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CODIGO : EI-GSG-R-67

CARGO DE RECEPCIÓN Y DEVOLUCIÓN DE EPP REVISION : 01


FECHA : 28/10/12

Obra/Servicio/Proyecto:

NOMBRE: UBICACIÓN:

AREA :

Persona que recibe el EPP:

NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI:
NOMBRE Y FIRMA DEL
FIRMA: RESPONSABLE DE SEGURIDAD

Descripción del EPP recibido:

FECHA DE DESCRIPCION CANTIDAD FECHA DE CAMBIOS FECHA DE OBSERVACIONES FIRMA


ENTREGA 1ER 2DO 3ER 4TO 5TO DEVOLUCION
CAMBIO CAMBIO CAMBIO CAMBIO CAMBIO

NOTA: EN CASO DE PERDIDA DE UN EPP COLOCARLO EN OBSERVACIONES Y GENERAR SU REGISTRO NUEVAMENTE.

Elaborado por: Gestor SGC Revisado por: Coordinador SIG Aprobado por: Gerencia General

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