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TÍTULO:

DOC. REF.: CTEL-CTE-GEN- REGISTRO:


SSM-PRO-00120Equipos de
Protección Personal - EPP
FICHA DE CONTROL Y ENTREGA DE EPP
REVISIÓN: 01

FECHA DE ADMISIÓN:
NOMBRE DEL INTEGRANTE: PROYECTO / CONTRATO:

FECHA DE DIMISIÓN:
CARGO / FUNCIÓN: ÁREA / SECTOR:

DESCRIPCIÓN DEL EPI – EQUIPO DE PROTECCIÓN FECHA DE FECHA DE


ÍTEM CANT. FIRMA FIRMA OBSERVACIÓN
INDIVIDUAL ENTREGA DEVOLUCIÓN

Declaro haber recibido del Proyecto / Contrato, entrenamiento para uso correcto, conservación y a mantenimiento de materiales de uso temporal antes mencionados y autorizo
que se descuente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en caso de que queden inutilizados o se extravíen por descuido de conservación, mal
mantenimiento, etc.

Lugar_____ / / Nombre completo del Integrante:


Firma del Integrante: Rúbrica del Integrante:

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TÍTULO:
DOC. REF.: CTEL-CTE-GEN- REGISTRO:
SSM-PRO-00120Equipos de
Protección Personal - EPP
FICHA DE CONTROL Y ENTREGA DE EPP
REVISIÓN: 01

DESCRIPCIÓN DEL EPI – EQUIPO DE PROTECCIÓN FECHA DE FECHA DE


ÍTEM CANT. FIRMA FIRMA OBSERVACIÓN
INDIVIDUAL ENTREGA DEVOLUCIÓN

Declaro haber recibido del Proyecto / Contrato, entrenamiento para uso correcto, conservación y a mantenimiento de materiales de uso temporal antes mencionados y autorizo
que se descuente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en caso de que queden inutilizados o se extravíen por descuido de conservación, mal
mantenimiento, etc.

Lugar_____ / / Nombre completo del Integrante:


Firma del Integrante: Rúbrica del Integrante:

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