FORMATO

ORDEN DE TRABAJO
FOR-SGSST-PRI-020

Versión: 01
Fecha de aprobación: 20/10/2021

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Luis Miguel Del Castillo Capcha Eduardo Rojas Hinostroza Wilfredo Mendoza Sanabria

Asistente de Seguridad Gerente SSOMA Gerente General

Fecha de Elaboración: Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación:
15/10/2021 18/10/2021 20/10/2021
 FORMATO
ORDEN DE TRABAJO
Código: FOR-SGSST-PRI-020 Revisión: 01
Fecha de Aprobación: 20/12/2021 Página: 01 de 01
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EMPRESA: M&P INGENIEROS SAC FECHA :

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES: FIRMA TURNO :

TRABAJOS A REALIZAR

ITEM UBICACIÓN Descripción del Trabajo Requerido

VERIFICACIÓN DE EQUIPO DE PROTECCION SITUACION EN LA QUE

CROQUIS
PERSONAL SE ENCUENTRA

ITEM DESCRIPCIÓN BUENO MALO

1 Protector de cabeza

2 Barbiquejo
Mameluco con cinta reflectiva (color
3
naranja)
4 Zapatos dieléctricos

5 Botas dieléctricas

6 Lentes de seguridad

7 Respirador

8 Guantes dieléctricos, anticorte, badana

9 Correa porta lampara

10 Protector de oído (tapón y/o auricular)

11 Lampara minera

13 Otros
RECOMENDACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR
EMPRESA M&P INGENIEROS SAC