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com

CME
Cirujano traumatólogo 2021 124:651–665 https://
doi.org/10.1007/s00113-021-01042-2 Aceptado: 14 de
junio de 2021 Publicado en línea: 13 de julio de 2021

© Springer Medizin Verlag GmbH, parte de

Springer Nature 2021

gestión científica
P. Biberthaler, Múnich
Formación certificada
T. Gosling, Brunswick
T. Mittlmeier, Rostock

Fracturas abiertas

1
Mohamed Omar 1· Christian Zeckey 2Christian Krettek 1· Tilman Grisáceo
1Clínica de Cirugía de Trauma, Facultad de Medicina de Hannover, Hannover, Alemania
2Cirugía de Trauma y Ortopedia, RoMed Klinikum Rosenheim, Rosenheim, Alemania

resumen

Participa en líneaen: Las fracturas abiertas se asocian con una mayor tasa de infección y un retraso en la
www.springermedizin.de/cme consolidación de la fractura, por lo que la prevención de infecciones y el manejo de
los tejidos blandos son importantes además de la estabilización de la fractura. Los
Se otorgan 3 puntos por esta
antibióticos deben administrarse lo antes posible, entre 24 y 72 horas, según la
unidad de entrenamiento.
lesión. El desbridamiento inicial con evaluación de la extensión de la lesión decide
Contacto
sobre medidas adicionales. La estabilización de fracturas se basa en principios
Atención al cliente de Springer Medicine traumatológicos generales. Las formas simples de lesión pueden estabilizarse y
Tel. 0800 77 80 777 cerrarse principalmente. En caso de contaminación significativa, pérdida ósea o daño
(gratis en Alemania) Correo extenso de los tejidos blandos, se lleva a cabo una estabilización temporal con un
electrónico:
cierre temporal de los tejidos blandos. El tratamiento definitivo con cobertura de
kundenservice@springermedizin.de
partes blandas debe apuntar a un plazo de 72 horas para reducir las infecciones
asociadas a la fractura.
información
Para participación y certificación,
palabras clave
consulte el cuestionario CME al final del
Clasificación · Infección · Cicatrización de fracturas · Desbridamiento · Defecto segmentario
artículo.

metas de aprendizaje

Después de leer esta publicación...

– puede clasificar las fracturas abiertas según su gravedad,
– ¿Puede indicar las medidas perioperatorias para el tratamiento de
fracturas abiertas?
– ¿Sabes qué estrategia de cuidados se debe adoptar en función de la
gravedad de la lesión?
– tener conocimientos en el tratamiento de defectos segmentarios traumáticos.

El traumatólogo 8 · 2021651
CME resúmenes

epidemiología
Las fracturas abiertas son más frecuentes en hombres que en mujeres
(proporción 70:30). La edad media es de 41 años para los pacientes
masculinos y de 56 años para las mujeres. Las lesiones por
aplastamiento, las caídas desde el bipedestación y los accidentes de
tráfico son los mecanismos típicos del accidente, siendo especialmente
afectadas las extremidades. Por sus características anatómicas, el
tratamiento defracturas abiertas de la parte inferior de la pierna
representa el mayor desafío Aquí, la capa de tejido blando en la tibia es a
menudo el factor limitante. Aparte de las lesiones abiertas de los dedos,
las fracturas abiertas de la parte inferior de la pierna son las regiones
anatómicas más comúnmente afectadas con una incidencia de
3,4/100.000 habitantes y año, seguidas del radio distal con una incidencia
de 2,4/100.000 habitantes y año.1].
Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas se asocian con una mayor tasa de infecciones y retraso
en la consolidación de la fractura; por lo tanto, además de la fijación de la
fractura, también son importantes la prevención de infecciones y el manejo de
los tejidos blandos. La administración de antibióticos debe realizarse lo antes
posible y en un plazo de 24 a 72 horas, según la lesión. El desbridamiento
inicial y la evaluación de la gravedad de la lesión determinan la estrategia de
tratamiento. La fijación de fracturas sigue los principios traumatológicos
generales. Los patrones de lesiones simples pueden tratarse mediante fijación
primaria y cierre de la herida. Con contaminación sustancial, pérdida de hueso
o daño extenso de tejidos blandos, se llevan a cabo la fijación temporal y el
cierre temporal de la herida. El tratamiento definitivo con cobertura de tejidos
blandos debe realizarse dentro de las 72 horas para reducir el riesgo de
infecciones relacionadas con la fractura.
palabras clave

Clasificación Infección Curación de fractura Desbridamiento Defecto

clasificación
segmentario

Entre una variedad de clasificaciones diferentes, la clasificación

según Gustilo y Anderson es la más común (Pestaña.1).
En la versión completa delClasificación Gustilo-Anderson el desarrollo de unoinfecciónsubdivididos según el mecanismo del
son las fracturas con pronóstico decreciente en cuanto a accidente, la contaminación, la lesión de los tejidos blandos y la
complejidad de la lesión (Pestaña.2).
tabla 1Resumen de la Clasificación Gustilo-Anderson [2] La asignación precisa a un grado de fractura a veces puede ser
Grado Característica difícil y requiere una evaluación utilizando la versión completa de la
yo Herida <1 cm, sin contaminación clasificación Gustilo-Anderson. Todos los parámetros no siempre
II Herida > 1 cm, sin lesión significativa de tejidos blandos tienen que estar presentes en la constelación descrita, de modo que
IIIAun Lesión significativa de tejidos blandos con cobertura adecuada de tejidos haya espacio para la interpretación de la clasificación. En caso de
blandos duda, se debe seleccionar el tipo de grado superior para la
IIIB Lesión importante de tejidos blandos con desperiostización clasificación. Un ejemplo está enhigo1mostrado. El paciente, que
y hueso expuesto sufrió una fractura distal abierta de la parte inferior de la pierna en
IIIC Lesión arterial que requiere atención una caída de pie, tenía signos de una fractura abierta tanto en el II
unLas lesiones relacionadas con las aguas residuales o la agricultura se como en el III. grados En última instancia, a pesar de la presencia de
actualizarán y clasificarán como mínimo como fracturas de grado IIIA. un traumatismo de baja energía y baja contaminación, la fractura se
clasificó como una lesión de grado IIIA paradaño a los tejidos
blandosy eldesperiósticopara ser justo.
Tabla 2Versión completa de la clasificación Gustilo-Anderson.
(Gustillo y Anderson [2], Gustillo et al. [3,4])
Característica grado de fractura Una característica distintiva son las lesiones relacionadas con las
yo II IIIAun IIIB IIIC aguas residuales y la agricultura. Independientemente de los
tamaño de la herida (cm) <1 >1 >1 >1 >1 factores mencionados, estas son graduadas y clasificadas como

Energía- Pequeña cantidad moderado Alto Alto Alto fracturas al menos de grado IIIA, ya que el espectro esperado de
influencia gérmenes de unfuerte contaminaciónsalir. Además, las fracturas
contaminación Mínimo moderado Difícil Difícil Difícil conlesiones vasculares que requieren reconstrucciónclasificado
nación como grado IIIC debido a la alta tasa de complicaciones asociadas
Tejido suave Mínimo moderado Difícil Difícil Difícil con la vascularización comprometida.
daño
Fractura- Pocos Algunos Muchos Muchos Muchos 7Cueva
fragmentos Las lesiones relacionadas con las aguas residuales o la agricultura se
desperióstico no no Sí Sí Sí actualizarán y clasificarán como mínimo como fracturas de grado
Tejido suave Adecuado Adecuado Adecuado inada- inada- IIIA.
cubrir cuaternario cuaternario

neurovascular no no no no Sí algoritmo de terapia

lesión
Tasa de infección (%) 0-2 2-7 7 10-50 25-50 Las fracturas abiertas se caracterizan por una lesión en los huesos y
Las lesiones relacionadas con las aguas residuales o la agricultura se
un
tejidos blandos con ruptura de la superficie de la piel, lo que
actualizan y clasifican al menos como fracturas IIIA
conduce a una conexión directa de la fractura con el mundo exterior.

652El traumatólogo 8 · 2021

 Figura 19Hallazgos clínicos (lejos) e
imagen radiológica (C) de un paciente
que sufrió una fractura abierta distal
de la parte inferior de la pierna en una
caída desde una posición de pie
un b C

Fase preoperatoria
clasificación de fracturas

CME
Evaluación Clínica

Piperacilina/Tazobactam 3x4.5g iv o
Cefazolina 2g IV o Ampicilina/sulbactam 3x3g iv
• ¿Contaminación importante?
Cefuroxima 1.5g IV (penicilina G adicional 4x4 millones de
no • ¿Daño agrícola? Sí
unidades para lesiones agrícolas)
• III° lesión?
24 horas

72h

Fase operativa primaria

En 24 horas Atención quirúrgica primaria Tan pronto como sea posible

• Desbridamiento + irrigación
• Osteosíntesis definitiva
• Cierre definitivo de heridas.
• Desbridamiento + irrigación
• ¿Problema de cierre de heridas?
• An-bio-portadores locales
no • ¿pérdida de hueso? Sí
• estabilización temporal
• ¿Necrosis muscular extensa?
• Cierre temporal de heridas

Fase operatoria secundaria

Dentro de las 72 horas

Atención quirúrgica secundaria

no ¿Pérdida ósea extensa? Sí

• Desbridamiento + irrigación • Desbridamiento + irrigación

• Osteosíntesis definitiva • Tratamiento del defecto segmentario
• Cierre definitivo de heridas. • Cierre definitivo de heridas.

Figura 28Rutas de terapia para el tratamiento de fracturas abiertas según la gravedad de la lesión y otras circunstancias que la
acompañan. La dosis de antibióticos es la recomendada para un adulto de peso normal

Como resultado, la contaminación de la fractura es obligatoria. Junto
con los trastornos circulatorios relacionados con lesiones, existe un
mayor riesgo de infecciones ymala curación. Esto resulta en 3
importantes complejos de terapia:
– prevención de infecciones,
– estabilización de fracturas,
– cobertura de tejidos blandos.
El momento de las respectivas medidas es determinante en el
tratamiento. Se hace una distinción entre la fase preoperatoria, la fase
operatoria primaria y, si es necesario, la fase operatoria secundaria. Para
el tratamiento se deben tener en cuenta los siguientes factores:
– tipo de lesión y gravedad de la lesión,
– tipo y duración de la profilaxis antibiótica,
– tiempo de la terapia quirúrgica,
– estabilización primaria o secundaria y tipo de tratamiento de la
fractura,
– Cierre primario o secundario de heridas.
Basado en el algoritmo de terapia propuesto (higo2) la terapia
puede ser sistematizada. Como parte de la fase preoperatoria (higo2
sobre) se determina la forma de la terapia antibiótica y el momento
de la terapia quirúrgica. En la terapia quirúrgica primaria (higo2
centro) aplica que, si es posible, se debe realizar una restauración
definitiva. Los casos que no son aptos para esto se tratan como
parte de la terapia quirúrgica secundaria (higo2abajo)
definitivamente estabilizado y cubierto de partes blandas. Si es
necesario, se debe consultar la experiencia de un cirujano plástico. El
algoritmo enfatiza la importancia decierre de tejido blando afuera.
Múltiples revisiones con software temporal repetido

El traumatólogo 8 · 2021653
CME
un b C
las coberturas parciales afectan negativamente la curación y el desarrollo
de infecciones asociadas a fracturas. Solo casos condefectos
segmentarios óseosrequieren tratamiento quirúrgico adicional si es
necesario (consulte la sección "Tratamiento quirúrgico secundario y
tratamiento del defecto del segmento").
En pacientes politraumatizados, el tratamiento sigue los
principios de"control de daños"y puede diferir del algoritmo
propuesto. En principio, esto no debe entenderse como un
conjunto rígido de instrucciones, sino que pretende
proporcionar orientación.
fase preoperatoria
Evaluación Clínica
Deben determinarse el mecanismo y las circunstancias del
accidente. La clasificación según Gustilo y Anderson se basa en
la inspección, pero la clasificación final debe realizarse durante
el desbridamiento inicial. Unodocumentación fotográficade los
tejidos blandos puede reducir la pérdida de información al
trasladar al paciente de la situación prehospitalaria a la clínica.Si
los tejidos blandos ya están vendados, solo deben exponerse
como parte del tratamiento quirúrgico, ya que los exámenes
repetitivos aumentan el riesgo de infección. De hecho, el
vendaje no debe abrirse en la sala de emergencias.[5].
Si esto no ha sucedido ya en la situación preclínica, se
recomienda que los posiblesportador de contaminacióncomo
quitarse la ropa o ensuciarse mucho. Al eliminar la suciedad
gruesa, se puede evitar que entre en la herida durante una
maniobra de reposicionamiento. Las fracturas abiertas
desplazadas, al igual que las fracturas cerradas, deben reducirse
rápidamente y entablillarse temporalmente. Las heridas deben
cubrirse con compresas estériles [6].
lafunción neurovasculardebe registrarse antes y después
de la reducción y la ferulización. La exploración de pacientes
analgosados representa un reto relevante, en caso de duda se
debe forzar la determinación del estado vascular con la ayuda
de equipos para identificar la necesidad de intervención
quirúrgica vascular. Además de las medidas de orientación,
como la oximetría de pulso o la ecografía Doppler de la
extremidad afectada, se recomienda unangio computadora-
654El traumatólogo 8 · 2021
Fig. 39Hallazgo clínico (un) una
fractura abierta distal de la parte
inferior de la pierna, que se liberó de
la ropa en el lugar del accidente y
utilizando una férula con cámara de
aire (b) se ha estabilizado. En el
hospital se dejaban los vendajes
estériles y se realizaba una ecografía
Doppler si había sospecha clínica de
lesión vascular (C). El vendaje solo se
retira inmediatamente antes de la
operación en condiciones estériles.
tomografía(Puede estar indicada una TC) o una angiografía, ya que ello
conlleva un cambio en la estrategia asistencial ([6];higo3).
El diagnóstico adicional para la clasificación de fracturas se basa
en los generalesprincipios traumatológicose incluye radiografías y,
si es necesario, diagnósticos por TC.
La vigilancia particular se aplica a un inminente o manifiesto
síndrome compartimentaldar.La presencia de una fractura
abierta no excluye el desarrollo del síndrome compartimental.
Similar a la tasa de infección, la probabilidad de síndrome
compartimental se correlaciona con la gravedad de la lesión
según la clasificación de Gustilo-Anderson.7]. El síndrome
compartimental es un diagnóstico clínico y se caracteriza por
sensibilidad en los tejidos blandos, dolor refractario en reposo y,
en etapas posteriores, pérdida de la función neurovascular. Una
medida técnica para descartar un síndrome compartimental no
es suficiente. lamedición de la presión intracompartimentalse
puede usar para confirmar pero no descartar el síndrome
compartimental [8]. En caso de duda, la indicación de
compartimentaciónser generoso Al elegir la técnica, se deben
tener en cuenta las vías de acceso posteriores, por ejemplo,
para la osteosíntesis, pero la división completa es el objetivo
terapéutico agudo.
protección contra el tétanos
La profilaxis antitetánica sirve para proteger contra el germen
anaerobio grampositivoClostridium tetani. Básicamente, los
pacientes con protección vacunal incompleta o desconocida
reciben una inmunización. Si la última vacunación fue hace más
de 10 años, también se realiza una inmunización. En el caso de
heridas sucias, el intervalo desde la última vacunación se reduce
a 5 años. En el caso de heridas sucias y falta de protección
vacunal o estado de vacunación dudoso, una dosis im adicional
única deinmunoglobulina antitetánicaadministrado ([9, 10];
Pestaña.3). Ahora es común usar la vacuna triple contra los
patógenos tétanos, difteria y tos ferina. Los costos también
corren a cargo de la asociación comercial.
Terapia antibiótica preventiva
Alrededor del 70% de las fracturas abiertas están contaminadas con
gérmenes [2]. Se ha demostrado que la terapia antibiótica temprana
reduce la tasa de infección.11,12]. Cuanto antes el antibiótico
 Tabla 3actualización del tétanos
número de tétanos Pequeñas heridas limpias Todas las otras heridas
inmunizaciones difteria tétanos, inmune al tétanos difteria tétanos/ inmune al tétanos
toxoide de tos ferina globulina Toxoide de tos ferina globulina

Poco claro o <2 Sí no Sí Sí

2 Sí no Sí noun
≥3 nob no noC no
un Sí, si la herida tiene más de 24 horas
bSí, si la última vacunación fue hace más de 10 años
CSí, si la última vacunación fue hace más de 5 años

se inicia la terapia con medicamentos, menor es el riesgo de 7Nota

infección [11].Por lo tanto, la administración de antibióticos debe – Las fracturas abiertas se clasifican según Gustilo y
comenzar temprano en el algoritmo del departamento de Anderson.

emergencias.El área de acción del antibiótico debe estar enfocada
en el espectro grampositivo, por lo quecefalosporinasde la 1ª a la 2ª
generación. Con fracturas abiertas del III. Además, se recomienda
una cubierta antibiótica en elespectro gram negativo [3,10].
CME
– Las lesiones relacionadas con las aguas residuales y el trabajo
agrícola deben clasificarse al menos como fracturas de grado
IIIA.
– Las lesiones vasculares y un síndrome compartimental deben reflexionarse

Sustancias adecuadas son ampicilina+sulbactam o repetidamente y, si es necesario, abordarse dentro del proceso de diagnóstico.

piperacilina+tazobactam [13]. Si existe sospecha de contaminación

con heces o clostridios (por ejemplo, accidentes agrícolas), se – La protección contra el tétanos debe solicitarse y refrescarse si es
recomienda la administración adicional de unopenicilinas[14]. Es – necesario. La terapia antibiótica preventiva debe comenzar lo antes
apto para alergias a cefalosporinas o penicilinasclindamicina como posible.
sustancia alternativa [15]. EnPestaña.4Se enumeran las dosis de – Las lesiones de grado I y II requieren una dosis única o un
antibióticos comunes utilizados en el tratamiento de fracturas máximo de 24 horas de terapia antibiótica.
abiertas. – Por lesiones III. grado, la terapia antibiótica debe extenderse a
Una dosis única o una duración máxima de la terapia de 24 horas 72 horas.
es suficiente para las fracturas abiertas de grado I y II.dieciséis].
Para fracturas abiertas III. Se recomienda una extensión a 72 horas, Terapia quirúrgica primaria
pero no más de 24 horas después del cierre de la herida. La terapia
más prolongada, especialmente en el caso de cubiertas temporales Ventana de tiempo

de tejidos blandos, solo promueve el desarrollo de resistencia y no
contribuye a reducir la tasa de infecciones asociadas a fracturas.17]
Élevaluación intraoperatoriapuede hacer que la fractura se
intensifique, lo que requiere un ajuste de la terapia antibiótica
preventiva.
La ventana de tiempo óptima para el desbridamiento primario se ha
dado durante mucho tiempo como 6 horas. Según la literatura
actual, esta regla está obsoleta. Es crucial que el desbridamiento sea
realizado por un centro de traumatología especializado dentro de
las 24 horas para las fracturas abiertas de grado I y II [18]. En el caso
de lesiones de mayor grado, el riesgo de infección aumenta en un
3% por hora, por lo que se debe intentar una operación lo antes
posible.19].

Tabla 4Dosis de antibióticos de uso común en el tratamiento de desbridamiento

fracturas abiertas El desbridamiento adecuado es la medida más importante para
antibiótico Dosis única estándar para la prevención de infecciones. Aquí es crucial resecar
adultos completamente el tejido no vital. Para lograr una exposición
Cefazolina (cefalosporina de 2g IV correspondiente, además de extirpar el borde de la herida, se
primera generación) expansión de la heridaen la dirección longitudinal de la
Cefuroxima (cefalosporina de 1,5 g por vía intravenosa
extremidad. Se debe evitar en la medida de lo posible socavar
segunda generación)
los tejidos blandos y dejar puentes de piel estrechos [6].
clindamicina 600 mg IV (hasta 3 veces al día)
Los extremos óseos vitales deben refrescarse y los fragmentos óseos
penicilina G 4 millones Unidades iv (hasta 4 veces al desprendidos deben eliminarse [20]. Fragmentos de hueso que pueden
día)
desprenderse del sitio sin resistencia y, por lo tanto, la"Buena prueba"(
piperacilina+tazobactam 4,5 g IV (hasta 3 veces al día)
Alemán: prueba de tracción) no debe pasar, debe desecharse. Los
ampicilina+sulbactam 3g IV (3 veces al día)
fragmentos óseos pediculados en el periostio y los fragmentos que
La dosis de antibióticos es la recomendada para un adulto soportan articulaciones deben conservarse si es posible. Los ejemplos
de peso normal
están enhigo4Hallazgos radiológicos de un abierto.

El traumatólogo 8 · 2021655
CME
un b C
fracturas III. Se muestran los grados del fémur distal y la tibia
proximal. Como parte del desbridamiento primario, los fragmentos
que soportan la articulación se reposicionaron de forma aproximada
y se estabilizaron temporalmente con agujas de Kirschner. La
articulación de la rodilla se unió con un fijador de articulaciones
cruzadas y los tejidos blandos se cubrieron temporalmente con una
esponja de vacío.
Los fragmentos contaminados deben limpiarse y
decorarse si es necesario. La vitalidad del hueso se mide
mediante el sangrado puntiforme del hueso, el llamado
Signo de pimentón, juzgado [21]. Esto requiere la renuncia
de un torniquete. No hay una recomendación general para
usar un torniquete. Asimismo, no hay mayores tasas de
complicaciones al usarlos [22].
Si el desbridamiento no permite la reconstrucción
posterior debido a la destrucción significativa de tejido y
hueso, se puede considerar la amputación primaria. Existen
varios sistemas de puntuación como base para la toma de
decisiones, pero solo son de ayuda limitada y no se
explicarán con más detalle en este contexto [23].
enjuagar
La irrigación extensa debe ser parte de la terapia quirúrgica
primaria. La recomendación es usar solución isotónicasin
aditivos, ya que las sustancias antisépticas pueden perjudicar la
cicatrización de heridas [24]. La solución de lavado puede estar
en forma delavado a presión pulsátilcon diferente intensidad
un b C
656 El traumatólogo 8 · 2021
Figura 49Representación radiológica
de una fractura abierta III. Grados del
fémur distal y tibiaima proximal.p.(un
)y trayectoria lateral del haz (b). Los
fragmentos articulares se
estabilizaron con agujas de Kirschner (
es decir
C,es decir)
sidades tienen lugar. En general, existe la idea de que la presión
destruye el tejido y empuja los gérmenes hacia capas de tejido
más profundas, pero no hay pruebas suficientes para ello.25,26
]. Con respecto a la cantidad de rubor, solo hay opiniones de
expertos que recomiendan un ajuste a la gravedad de la lesión.
Se recomienda un volumen de descarga entre 3 y 9 litros.
Diagnóstico microbiológico
Según la situación del estudio, el diagnóstico microbiológico ha pasado a
un segundo plano [27]. Por un lado, los resultados del cultivo de
gérmenes generalmente solo están disponibles después del final de la
duración recomendada de la terapia con antibióticos. Por otro lado, los
patógenos detectados inicialmente no reflejan el espectro de infecciones
posteriores asociadas a fracturas.5,28,29]. Por lo tanto, si se ha realizado
un diagnóstico microbiológico, la terapia no debe basarse en este.
Tratamiento antibiótico local y gestión del espacio muerto
Se recomienda el uso de portadores de antibióticos locales a menos que
se pueda lograr el cierre primario de la herida. Conducen a una reducción
demostrable en la tasa de infección[30]. Entre varios productos
disponibles en el mercado se encuentra elcemento óseo que contiene
gentamicinahechos de metacrilato de metilo polimérico (PMMA) son los
más comunes. Se puede personalizar según sea necesarioespaciadores
ser modelado en defectos óseos [31,32]. Alternativamente, también
puede ser en forma depatatas fritascolocado en el tejido blando. Un
ejemplo correspondiente se puede encontrar enhigo5. en el
Figura 59Hallazgos radiológicos
de una fractura abierta III. Grados
de contaminación de tejidos
blandos y huesos que requieren
resección segmentaria (un,b).
Después de la resección
segmentaria de la tibia, el defecto
se rellenó con cemento óseo y el
peroné se ferulizó con un alambre
es decir
intramedular.
Una fractura abierta III ocurrió como parte de un
accidente. grados con contaminación de tejidos blandos
y hueso; esto requirió una resección segmentaria. Se
insertó un espaciador de PMMA en el defecto. Además,
no se requirió un fijador adicional debido a la ferulización
intramedular del peroné.
cobertura de tejidos blandos
debería ser unocierre primario de heridasestar destinado a14,33].
Las fracturas abiertas de grado I y II no se asocian con un mayor
riesgo de infección. Incluso con fracturas abiertas III. No hay
pruebas suficientes para una obligatoriedadcobertura temporal de
tejidos blandos. Sin embargo, una contraindicación para la oclusión
primaria es la lesión de grado IIIC con lesión vascular que requiere
atención, ya que el síndrome compartimental puede desarrollarse
después de la reperfusión.34]. En el caso de tejidos blandos
contaminados con heces, una cubierta temporal de los tejidos
blandos puede crear un ambiente aeróbico que tenga un efecto
favorable en la erradicación de gérmenes.
Si el cierre primario de la herida no es posible o existen
contraindicaciones, se debe realizar un cierre secundario, posiblemente
con cierre local o libre de la herida.plásticos de tejido blandoestar
dirigido dentro de las 72 horas.El cierre más de 5 días después del
traumatismo aumenta la probabilidad de infección asociada a la fractura.
La razón es que los tejidos blandos bien vascularizados ofrecen una mejor
protección contra las infecciones.14].
El cierre temporal de tejido blando puede tener la forma de un
terapia de heridas con presión negativatener lugar. Sin embargo,
cabe señalar que la gran superficie de las esponjas para heridas
favorece la proliferación bacteriana. Junto con la terapia con
antibióticos, forman la base para una selección de gérmenes
multirresistentes. En general, el uso a largo plazo de la terapia de
vacío tiene un efecto desfavorable sobre el desarrollo posterior de
infecciones asociadas a fracturas.35,36].
manejo de fracturas
El cuidado de las fracturas se basa en principios traumatológicos
generales. La presencia de una fractura abierta no debe tentar a
uno a desviarse de las recomendaciones osteosintéticas que se
aplican a las fracturas cerradas. El tratamiento depende
principalmente de las características morfológicas y de la
localización de la lesión. Es decir, tanto internos como externos.
estabilizacionesestán permitidos en el tratamiento. Las
lesiones asociadas con defectos óseos se tratan de manera
diferente. Estos son los procedimientos para restaurar la
continuidad óseaaplicar.
El tratamiento es análogo al tratamiento del daño del tejido
blando. Las fracturas abiertas de grado I y II pueden ser
primarias con una definitivaosteosíntesisGran parte de la
fractura abierta III. los grados se estabilizan principalmente [37].
Bajo ciertas circunstancias, sin embargo, con una fractura
abierta III. Es preferible un abordaje en dos etapas.Esto se aplica
a las lesiones con pérdida ósea extensa, daño extenso a los
tejidos blandos, lesiones asociadas con el trabajo agrícola o
lesiones que requieren reparación vascular.
Los clavos intramedulares, las placas y los fijadores se
pueden utilizar para la osteosíntesis definitiva primaria.
Si se adopta un enfoque en dos etapas, la atención
primaria es unfijador externocon puente de la fractura
es preferible.
La estabilización temporal de acuerdo con el principio de
"control de daños" también es preferible en el caso de pacientes
politraumatizados en los que la estabilización primaria no es
posible debido al patrón de lesión [38]. Si la capacidad
quirúrgica no se puede restaurar rápidamente, el tipo de
osteosíntesis definitiva debe decidirse de forma individual. En
caso de duda, se puede considerar el tratamiento en el fijador.
Salvamento de extremidades frente a amputación
La cuestión de si la recuperación de la extremidad es 1. posible y 2.
CME
sensata se examinó en los estudios del Grupo de Estudio del
Proyecto de Evaluación de las Extremidades Inferiores (LEAP). Desde
2001 resultados de fractura abierta III. Grados, lesiones por
subamputación y amputación recopiladas y evaluadas. El parámetro
de resultado principal es la puntuación del perfil de impacto de la
enfermedad (Puntuación SIP), que cuantifica la restricción en
diferentes ámbitos de la vida. Como hallazgos clave [39,40,41,42,43]
resulta que
– la extensión de la lesión muscular/tejido blando es crítica
para el resultado funcional, mientras que la extensión de
la destrucción ósea no lo es, las puntuaciones existentes
– son inadecuadas para diferenciar adecuadamente una
decisión entre amputación primaria e intento de rescate
primario,
– el resultado del tratamiento está influenciado por cofactores
específicos del paciente, como el abuso de nicotina y alcohol, el
estado del seguro y los aspectos sociales,
– una sensibilidad ya no es un factor decisivo para la
estrategia de terapia,
– desde una perspectiva socioeconómica, el costo total de por vida de la
amputación es 3 veces mayor que el del rescate de la extremidad, y
– el resultado general de ambas estrategias de terapia es muy
limitado.
7Nota
– Las fracturas abiertas de grado I y II deben tratarse
definitivamente dentro de las 24 horas.
– Fracturas abiertas III. Los grados requieren un enfoque de dos etapas,
especialmente en el caso de daño extenso de huesos y tejidos blandos.
– El tipo de aporte óseo depende de los principios
generales de la osteosíntesis.
– No se recomiendan los diagnósticos microbiológicos debido a
la falta de consistencia.
– La cobertura de tejidos blandos debe completarse dentro de las 72 horas.
Terapia quirúrgica secundaria y tratamiento del
defecto segmentario
Si se elige un procedimiento en dos tiempos, la cobertura de tejidos blandos y
la osteosíntesis definitiva deben completarse dentro de las 72 horas.
El traumatólogo 8 · 2021657
CME

camino asepiano Camino de Sep-sh

defecto de segmento

situación de los tejidos blandos

no Sí
problema-sh?

• Situación de los tejidos blandos

por tiempo indefinido

• ¿Es posible acortar? no Sí
Sí no no actualizable?
• quería acortamiento? • problemas de alineación?

espaciadores

fijador externo
acortamiento

Erend Persis
no problemático Sí
Situación de los tejidos blandos?

• problemas de alineación?
Sí no
• ¿Diáfisis afectada?

Posiblemente secundaria asep-ella Hueso- mascarada Sep-sche

renovación distracción del callo* trasplante* Tecnología* distracción callo

Figura 68Algoritmo para el manejo de defectos de segmento.asteriscoLa elección depende del tamaño del defecto (Pestaña.5) y de la región del defecto. Se
prefiere la distracción del callo para los defectos diafisarios, mientras que el injerto óseo o el procedimiento de masquelet también son posibles para los defectos
metafisarios y epifisarios.

tener lugar. En el caso de los defectos de los tejidos blandos son séptico no se relaciona directamente con la presencia de infección,
reconstrucciones plásticaspara ser apuntado por colgajos locales o pero tiene en cuenta la evaluación clínica de la situación de los
libres. Esto requiere la participación temprana de un cirujano tejidos blandos y la preferencia por un procedimiento externo para
plástico si es necesario. La importancia de la cobertura con tejido la estabilización ósea y el transporte óseo. La decisión de un
blando bien vascularizado se destaca por el mayor riesgo de procedimiento depende no sólo de la situación de los tejidos
infección resultante del cierre tardío del tejido blando más allá de los blandos, sino también de la tamaño del defectoy elalineaciónlejos.
5 días posteriores al trauma.14]. De ahí la restauración de la Básicamente, la alineación puede hacerlo mejor.procedimiento de
continuidad del tejido blandoun hito importante en el tratamiento distracción de callosSer dirigido. En la vía aséptica, además del
de las fracturas abiertas, independientemente de la situación ósea. acortamiento primario, existen las opciones de distracción aséptica
Sin un caparazón vital, la cicatrización ósea también se ve afectada. de callo, trasplante óseo yTécnica de masquelet.
Si es posible, se debe realizar una osteosíntesis definitiva Un factor de éxito esencial para el tratamiento del defecto
que, como se ha descrito anteriormente, debe seguir las segmentario es el estado del manto de partes blandas. Esto está
normas generales de traumatología. Si ya existe un defecto determinado por factores específicos y no específicos del trauma.
óseo o si se requiere un desbridamiento óseo extenso como
parte de la intervención secundaria, la prioridad es el Tabla 5Posibilidades de regeneración ósea, según la sección
tratamiento posterior del defecto del segmento. del defecto

Hay varias opciones disponibles según el tamaño del defecto del línea defectuosa procedimiento

segmento y la situación del tejido blando. Cabe mencionar que no Reconstrucción de defectos primarios

existen recomendaciones basadas en la evidencia que favorezcan <3cm acortamiento

claramente un procedimiento en función de la longitud del defecto. <5cm injerto óseo avascular
Las ventajas y desventajas individuales de los procedimientos > 5cm Injerto Óseo Vascularizado
respectivos deben sopesarse junto con los factores específicos del Reconstrucción de defectos secundarios
paciente y, a partir de esto, debe identificarse la solución adecuada > 3cm distracción callo
para el paciente [44,45]. La falta de evidencia requiere un alto nivel > 5cm Técnica de masquelet
de experiencia en el tratamiento de defectos segmentarios, por lo Los injertos óseos son más adecuados para las regiones metafisaria y
que debe reservarse para centros especializados. Un posible epifisaria, mientras que la distracción del callo debe considerarse para
algoritmo de terapia está en higo6mostrado. Se hace una distinción defectos diafisarios incluso con defectos de tamaño pequeño. Las secciones
entre un aséptico (higo6 de defectos deben entenderse como pautas y no como límites rígidos.

Izquierda) y una vía séptica (higo6A la derecha). la terminología

658El traumatólogo 8 · 2021

un b C

CME
Figura 79Reconstrucción del defecto
primario en forma de acortamiento.
Representación radiológica de la fractura (un
,es decir), después del acortamiento de la
tibia y el peroné (b,mi) y después de la
es decir mi F curación (C,F)

Figura 89Puentear un defecto óseo

usando el procedimiento Masquelet.
Representación radiológica de un
defecto óseo en el fémur (un), tras la
colocación de cemento óseo y
osteosíntesis de doble placa (b),
después de la implantación de
esponjosa (C) así como imágenes de
seguimiento con eventual
un b C es decir mi consolidación ósea (es decir,mi)

El traumatólogo 8 · 2021 659

CME
un b C es decir
mi F GRAMO
H
Figura 98Transporte de segmento interno asistido por placa Imagen radiológica con
espaciador de cemento aún colocado (un), después del comienzo del transporte del
segmento a través del pasador de transporte (b), después de salvar la sección del
defecto (C) y en el curso de la consolidación ósea (es decir). Reconstrucción del
defecto con el fijador de Ilizarov. Representación radiológica de las imágenes del
accidente (mi), previa aplicación del fijador y resección del segmento (F), después de
salvar la sección defectuosa (GRAMO)y en el curso de la consolidación ósea(H)
Los factores no traumáticos incluyen los factores de riesgo
conocidos como la arteriosclerosis, la enfermedad oclusiva
periférica, la diabetes mellitus, etc.
Básicamente, la situación de los tejidos blandos decide la
posibilidad de utilizar un procedimiento interno (placa, clavo). En
caso de duda, se debe dar preferencia a un procedimiento externo
(fijador) si la situación de los tejidos blandos es tensa, para prevenir
infecciones y fallas en la regeneración ósea.
Independientemente del tipo de estabilización, existen varias posibilidades
para la reconstrucción del defecto, dependiendo de la sección del defecto y
región defectuosapuede ser usado (Pestaña.5). Debe mencionarse aquí que
la especificación de las distancias de defecto debe verse como un valor
orientativo aproximado. Por ejemplo, una distracción de callo puede ser útil
incluso con longitudes de defecto más cortas,
660El traumatólogo 8 · 2021
si un problema de alineación existente se va a abordar al mismo
tiempo.
En principio, se pueden distinguir dos grupos, el grupo de
reconstrucción de defectos primarios y secundarios. la
reconstrucción de defectos primariosse caracteriza por un
procedimiento de un solo paso. Los defectos de hasta 3 cm se
pueden acortar principalmente si se desea. Hay uno potencialmente
crítico a tener en cuenta perfusióna través del acortamiento. Las
ventajas del acortamiento son la falta de morbilidad por remoción y
la naturaleza de un solo paso del procedimiento.Es posible un
alargamiento secundario después de la consolidación. Se puede
encontrar un caso de estudio enhigo7. Después de una fractura
abierta y resección del segmento, surgió un defecto de 3 cm. Se
acortó a favor de una solución rápida con cierre de tejido blando sin
necesidad de cobertura plástica. El peroné también fue acortado y
estabilizado en la cantidad correspondiente. El acortamiento resultó
en un exceso de tejido blando, lo que permitió el cierre.
Hasta un rango de defecto de 5 cm, el tratamiento es por
vía autógena o alogénica.injertos óseosconsiderar. Sin
embargo, se debe considerar el riesgo de reabsorción del
trasplante.44]. Para defectos más grandes, se puede
considerar el uso de injertos óseos vascularizados. Sin
embargo, a menudo es eltransporte de segmento
justificado. Las técnicas más nuevas con opciones de
transporte interno compiten con los procedimientos
externos, por lo que la selección del paciente debe hacerse
individualmente.
En el contexto de la reconstrucción de defectos secundarios,
se hace una distinción entre el masquelet y el método de
transporte óseo (distracción del callo). En el procedimiento de
masquelet, el defecto se acondiciona primero con un
espaciador. La membrana defectuosa resultante está muy
vascularizada y proporciona una buena base para la
regeneración ósea. Durante la segunda intervención, el defecto
se rellena con esponjosa. La literatura describe longitudes de
defectos de hasta 24 cm que podrían salvarse de esta manera.
Enhigo8se presenta un estudio de caso en el que una fractura
abierta de fémur distal resultó en pérdida ósea en la región
metafisaria/diafisaria. había unoosteosíntesis de doble placa
con relleno del defecto con cemento óseo. A pesar de la
localización diafisaria parcial del defecto, se prefirió el
procedimiento de Masquelet a la distracción del callo, ya que de
todos modos se requería osteosíntesis con placa para estabilizar
el componente articular. Después de rellenar con esponjosa, el
defecto se consolidó con el tiempo.
Varios procedimientos internos y externos están disponibles
para el transporte óseo [44,46,47,48,49,50,51,52]. Comparado
con el método masquelet, se produce un hueso biológicamente
superior. Además, los errores de alineación también pueden
compensarse secundariamente por el método. Una desventaja,
sin embargo, es la duración del proceso. Aquí también, la
calidad de la situación de los tejidos blandos decide si se utiliza
un procedimiento interno o externo. Una ventaja del
procedimiento externo es que se puede iniciar un transporte
segmentario incluso con tejido blando comprometido.
 El ejemplo de un transporte de segmento interno asistido
por placa está enhigo9anunciomostrado. Por defecto
segmentario con pérdida de la parte tibial del tobillo tras
fractura abierta distal de pierna III. Se creó una sección de
reconstrucción de unos 8 cm. por untrasplante de colgajo libre
los tejidos blandos estaban cerrados. La sección del defecto
óseo fue reemplazada por unaosteosíntesis de placa de tobillo
puenteado Para el segmento el transporte era unenclavado
intramedularelegido. Después de la osteotomía del segmento
de transporte, se movió distalmente 0,5 mm/día hasta que se
pudo puentear la sección del defecto. Como parte de la
operación de acoplamientose refrescó la superficie articular
del astrágalo y se fusionó el segmento de transporte con el
astrágalo incorporando el segmento de transporte en la placa
de osteosíntesis. En el curso posterior, el defecto se consolidó.
En el caso ejemplo dehigo9ehhubo una situación de defecto
de la parte inferior de la pierna distal después de una fractura
abierta III. grados antes. Debido a la tensa situación de los
tejidos blandos con suministro simultáneo de un solo vaso y
múltiples factores de riesgo del paciente, no se suponía que la
situación mejoraría en un futuro próximo. En consecuencia, se
tomó la decisión de utilizar la reconstrucción del defectofijador
de Ilizarov. Luego de la aplicación del fijador, osteotomía y
transporte de 0,5 mm/día se pudo lograr una fusión y posterior
consolidación.
conclusión para la práctica
5 En las fracturas abiertas existe un riesgo significativo de curación
tardía de la fractura e infección. El riesgo aumenta con la gravedad de
la lesión.
5 En la fase temprana del tratamiento, también es importante identificar el
síndrome compartimental o el daño neurovascular.
5La profilaxis antibiótica debe administrarse lo antes posible.
y debe apuntar principalmente a los gérmenes grampositivos.
Para fracturas abiertas III. Según la clasificación de Gustilo-
Anderson, se recomienda ampliar el espectro a gérmenes
gramnegativos.
5 Para las fracturas abiertas de grado I y II, el tratamiento quirúrgico primario
debe realizarse dentro de las 24 horas. Se debe apuntar a un suministro y
cobertura de tejidos blandos.
5 Las fracturas abiertas de tercer grado a menudo requieren un
procedimiento de dos etapas que debe completarse dentro de las
72 horas con estabilización ósea y cobertura de tejidos blandos.
5Si una estabilización ósea en el contexto de la segunda
no es posible, la terapia del defecto del segmento está en
primer plano.
Dirección de Correspondencia
PDDr. Mohamed Omar, MHBA
Clínica de Cirugía de Trauma, Facultad de Medicina de Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, Alemania
CME
omar.mohamed@mh-hannover.de
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– B. Intereses no financieros: Cirujano traumatólogo empleado, Clínica de Cirugía Traumatológica,
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empleado asalariado. Ä.: AO Alemania, AO Internacional, AE Alemania. – B. Intereses no
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traumatología geriátrica de la DGU.C. Krettek: A. Intereses financieros: Consultores:
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Cuestionario de CME
Fracturas abiertas
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?Trabajas en los servicios de emergencia. en
Usted diagnostica clínicamente a un
motociclista con una fractura abierta en la
parte inferior de la pierna. Tras la
inspección y el vendaje de la herida,
observe una herida de 3 cm sin daños
significativos en los tejidos blandos. ¿Cuál
es el grado de la fractura según la
clasificación de Gustilo-Anderson?
◯ Grado I
◯ Grado II
◯ Grado IIIA
◯ Grado IIIB
◯ Grado IIIC
?Como parte de la atención primaria
una fractura abierta representa una
lesión en el Aa. tibial anterior y
posterior fijos. Se realiza una
reconstrucción quirúrgica vascular de
la arteria tibial posterior para
restablecer el flujo sanguíneo. ¿Cuál es
el grado de la fractura según la
clasificación de Gustilo-Anderson?
◯ Grado I
◯ Grado II
◯ Grado IIIA
◯ Grado IIIB
◯ Grado IIIC
?La clasificación Gustilo-Anderson
se asocia con la tasa de infección.
¿Cuál es la tasa de fracturas de
grado IIIC?
Información sobre la formación certificada
Esta formación avanzada fue reconocida por la Asociación
Médica de Renania del Norte para el "Certificado de
Formación Avanzada de la Asociación Médica" de acuerdo
con el § 5 de sus reglamentos de formación avanzada. 3
puntos(Categoría D) y, por lo tanto, también es elegible para
el reconocimiento de otras asociaciones médicas.
664El traumatólogo 8 · 2021
◯ 5-10% ?¿Cuánto tiempo debe durar la duración del antibiótico?
◯ 10-20% dosis tika para fracturas abiertas de
◯ 25-50% primer y segundo grado?
◯ 50-70% ◯ 24 horas
◯ 80-90% ◯ 48 horas
◯ 72h
?Estás tratando a un paciente. ◯ Una semana
una fractura abierta de tercer grado del ◯ hasta que la herida haya sanado
fémur con ensuciamiento macroscópico. El
paciente refiere que ha tenido una ?Realizan la operación principal
primovacunación completa contra el Tratamiento de una fractura abierta de tercer
tétanos, pero la última vacunación fue grado de la parte inferior de la pierna. ¿Qué
hace 7 años. ¿A qué te dedicas? paso quirúrgico es más probable que realice?
◯ La protección contra el tétanos es suficiente,
no es necesaria la vacunación de refuerzo. ◯ Una división compartimental en el área
◯ Administración de toxoide tetánico del muslo.
◯ Administración subcutánea de inmunoglobulina ◯ El desbridamiento adecuado es la medida más
antitetánica importante para la prevención de infecciones.
◯ Administración intramuscular de ◯ Los fragmentos óseos desviados deben
inmunoglobulina antitetánica conservarse en la medida de lo posible, ya que
◯ Administración subcutánea de toxoide tetánico e pueden utilizarse como referencia para la
inmunoglobulina antitetánica reducción durante la estabilización.
◯ Debe darse prioridad a la
?Usted está tratando a un paciente con estabilización intramedular.
ner tiene una fractura abierta de muslo ◯ Si es posible, la herida se ensancha en la
de primer grado sin contaminación dirección transversal de la extremidad.
significativa y le gustaría administrarle
un antibiótico. ¿Cuál sería el más ?En un paciente, el resultado es
adecuado? una fractura abierta en el área de la
◯ Cefalosporina de 1ra o 2da generación tibia un defecto segmentario
◯ quinolona traumático. ¿Qué procedimiento
◯ carbapenem quirúrgico es el más adecuado?
◯ penicilina ◯ Se puede utilizar un espaciador de cemento
◯ aminoglucósido óseo como marcador de posición local en
presencia de un defecto segmentario.
Reconocimiento en Austria:Para el Notas sobre la participación: - Solo una respuesta por pregunta es
programa de formación continua del – La participación en el curso certificado correcta.
diploma (DFP), el alemán solo es posible en línea en – Para una participación exitosa, se debe
Los puntos de educación continua reconocidos por las www.springermedizin.de/cme. responder correctamente el 70% de las
Asociaciones Médicas Estatales se reconocen en la – El período de participación es de 12 meses. preguntas.
misma medida que los puntos DFP debido a su Puede encontrar la fecha límite de – Pueden participar los suscriptores de esta
equivalencia (§ 14, Sección 1, Ordenanza sobre inscripción en línea en el curso. revista y los suscriptores de e.Med.
Educación Médica Continua, Asociación Médica de – Las preguntas y sus posibles – Los suscriptores de “Der Orthopäde” o
Austria (ÖÄK) 2013). respuestas asociadas se “Der Unfallchirurg” pueden tomar cursos
compilan en línea en orden de CME en ambas revistas de forma
aleatorio. gratuita.
Participa en líneaen www.springermedizin.de/cme
◯ Las duchas vaginales con soluciones
antisépticas muestran una clara
ventaja sobre las soluciones isotónicas
y se realizan en días alternos.
◯ Los antibióticos locales no reducen la tasa
de infección y, por lo tanto, solo deben
administrarse sistémicamente.
◯ Cuando se utiliza la terapia de heridas con presión

negativa, se recomienda una duración de más de 7

Cuestionario de CME
días.

◯ La amputación primaria de la parte inferior de la

pierna tendría sentido.

?¿Qué debe cubrir el tejido blando?

una fractura abierta de tercer
grado?
◯ La cobertura de tejidos blandos solo debe realizarse

después de que se disponga de cultivos negativos.

◯ Deben evitarse los colgajos locales y libres para la

cobertura de partes blandas.

◯ La estabilización de la fractura y la cobertura del

tejido blando no deben realizarse en el mismo

procedimiento.

◯ Cuando se utiliza la terapia de heridas con

presión negativa, no se espera el
desarrollo de gérmenes multirresistentes.

◯ La cobertura de tejidos blandos debe realizarse

dentro de las 72 horas si es posible.

?¿Qué procedimiento quirúrgico es para el

¿El tratamiento de un defecto de segmento es
el más adecuado?

◯ Manteca con una sección defectuosa de 5

cm.
◯ Injerto óseo con injerto avascular
en un defecto de longitud <5 cm
en la diáfisis tibial
◯ Distracción del callo en un defecto de 1 cm
de longitud en la epífisis femoral distal
◯ Procedimiento de Masquelet para un defecto
diafisario del fémur de <2 cm
◯ Distracción de callo con procedimiento interno en
situación de tensión de partes blandas e infección
a nivel de epífisis tibial distal

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