ENTREVISTA A PADRES

Lugar y Fecha de aplicación:

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Lugar de nacimiento:
Escuela: Gdo – Gpo:
Dirección
Teléfono:
Nombre del Padre: Edad: Ocupación
Nombre de la Madre: Edad Ocupación:
Fuente de información:
Entrevistador:
N.E.E. ASOCIADA A:

II. MOTIVO DE LA ENTREVISTA

1. ¿Considera que su hij@ tiene alguna dificultad en el aprendizaje?

¿Por qué?

2. ¿Cómo se dio cuenta?

3. ¿Ha recibido algún tipo de ayuda anteriormente? Sí ( ) No ( )

De qué tipo

4. ¿Por cuánto tiempo?

5. ¿Qué diagnóstico le dieron?

III. AREA FAMILIAR

Personas que viven en su casa:

Nombre: Edad: Ocupación: Escolaridad: Salud: Relación

¿Cómo se lleva el alumno con su papá, mamá y hermanos?

 USAER PUERTO VALLARTA
14FUA0019H

IV. ACTIVIDADES Y SOCIALIZACIÓN

¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?

¿Qué actividades realizan en familia?

¿Ayuda en las labores de casa?

¿Ve la tele., qué programas son sus favoritos?

V. AUTOCONCEPTO

¿Se da cuenta de que tiene una dificultad o limitación?

¿Se percibe diferente al resto de sus compañeros?

¿Frecuentemente intenta realizar actividades que le representan dificultad?

¿Qué habilidades considera que tiene su hij@, y que aspectos se le dificultan más?

FORTALEZAS DEBILIDADES

VI. ESCOLARIDAD

NIVEL CICLO GRADO EDAD DE

ESCOLAR INGRESO

¿Le gusta la escuela y hacer sus tareas?

 USAER PUERTO VALLARTA
14FUA0019H

¿Los maestros lo han reportado por alguna situación específica?

¿Ha reprobado algún grado? ¿Cuál, cuántas veces?

¿Quién le ayuda con sus tareas?

VII. INDEPENDENCIA

¿Qué actividades realiza por si mism@? SI NO Observaciones

¿Anda solo por la colonia?

¿Usa camiones?

¿Maneja computadora o nintendos?

¿Usa el teléfono? Tipo?

¿Hace mandados?

¿Maneja dinero?

¿Se queda solo en la casa

¿Utiliza la estufa?

¿Avisa ante algún peligro?

¿Da sus datos personales?

¿Sale solo a la calle?

¿Sale con amigos?

¿Puede dormir fuera de la casa?

¿Sale de vacaciones con otras personas?

¿En qué cosas ocupa ayuda?

VIII. ASPECTOS SENSORIALES

 COMUNICACIÓN

¿Cómo la adquisición y desarrollo del lenguaje?¿Cómo se comunica? ¿Habla claramente?

¿Entiende lo que usted le dice?

 VISIÓN

¿Se acerca mucho a los objetos para poder verlos bien? ¿Le duelen o lloran los ojos?

¿Usa anteojos? ¿Desde cuándo? ¿Cómo se siente con ellos?

 USAER PUERTO VALLARTA
14FUA0019H
 NEUROMOTORES
¿Cómo fue su desarrollo motor?

¿Muestra alguna conducta repetitiva, con qué frecuencia? ¿Desde cuándo?

Hace alguna de las siguientes actividades:

Actividad SI NO Actividad SI NO
Se muerde las uñas Golpea la cabeza
Jala el pelo Huele los objetos
Rechina los dientes Fija la vista en la luz
Se chupa el dedo Hace además
Tics Hace gestos o muecas
Se balancea Muerde
Gira sobre sí mismo Movimientos de las manos o pies
No tiene buena coordinación Muerde sus manos o pies
Se arranca las cejas o pestañas Otra:
Agrede a otros compañeros Se le dificulta estar sentado y
concentrase?

X. ASPECTO EMOCIONAL

¿Cómo expresa sus sentimientos?

¿Cómo expresa su enojo?

¿Hace berrinches, de qué manera? ¿Qué es lo que usted hace cuando esto sucede?

¿Se orina o evacua en la cama?

XI. DESARROLLO

 ESTADO FÍSICO

¿Ha tenido algún padecimiento o enfermedad recientemente?

¿Toma actualmente algún medicamento (tipo, dosis)?

XII. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO

Estado de la madre durante el embarazo

Nacimiento planeado Control prenatal

Medicamentos durante el embarazo

Relación de los padres durante el embarazo

 USAER PUERTO VALLARTA
14FUA0019H
PARTO

Prematuro A término
Demorado
Institución donde se atendió:
¿Cómo se dio el parto?

Complicaciones:

Fórceps Hipoxia
Cesárea Anoxia
Incubadora Llanto retardado
Peso Apgar
Talla
Inducción

Describa de forma breve cómo fue la infancia del alumno (alimentación, desarrollo psicológico,
etc.)

Lactancia

Alimento

Accidentes durante los primeros tres meses de vida

A qué edad:

Sostuvo la cabeza Se sentó gateo Camino

Balbuceo Primeras palabras

Controló esfínteres:

Diurno Nocturno

XIII. FUTURO

Expectativas:

XIV. DÍA TÍPICO

¿Qué hace cuando llega de la escuela?

¿Cuáles son sus hábitos de sueño?

¿Come todo lo que usted le prepara?

¿Qué es lo que más le gusta hacer al alumno?

 USAER PUERTO VALLARTA
14FUA0019H

XV. SEXUALIDAD

¿Qué información le ha dado acerca de la sexualidad?

OBSERVACIONES

_____________________________________________________________________

FIRMA DEL ENTREVISTADO