I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN (datos del niño). 16.
16. ¿El problema del niño tiene algún efecto sobre sus hermanos?
Nombre. Edad.
Fecha de nacimiento. Escolaridad.
Dirección. Tiempo de residencia.
Teléfono. Fuente de Información.
Fecha de aplicación. Entrevistador.
II. MOTIVO DE CONSULTA.
1. ¿Cuál es el motivo por el que acude a solicitar el servicio?
2. ¿Cuál se considera que es el problema más importante?
3. ¿Qué fue lo que provocó que iniciara su padecimiento?
4. ¿Quién y de qué manera se detectó el problema?
5. ¿ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente?
6. ¿De qué tipo?
7. ¿Durante cuánto tiempo?
8. ¿Cuál ha sido el diagnóstico que le han dado?
III. ÁREA FAMILIAR.
9. Personas que son los del sistema familiar en primer lugar, personas que viven en casa en
u apartado diferente que no son parte del sistema.
10. ¿Cómo se lleva el niño con su papá, mamá, hermanos?
11. ¿Con quién se lleva mejor de ustedes dos (padres)?
12. ¿De sus hermanos, con quién tiene una mejor relación?
13. ¿Hay alguna persona dentro de la casa con la que el niño no se la lleve bien?
14. ¿El niño es considerado como un problema dentro de la familia?
15. ¿El niño ha causado problemas en las relaciones familiares?
17. ¿Hay problemas en las relaciones familiares?
18. ¿Cómo tratan al niño sus hermanos?
19. ¿Cómo son las relaciones entre todos los miembros de la familia?
IV. ACTIVIDADES Y SOCIALIZACIÓN.
20. ¿Cómo ocupa el niño su tiempo libre?
21. ¿Cómo son sus amigos, más grandes que él, más pequeños o de su edad?
22. ¿Alguno de sus amigos tienen alguna deficiencia física o problema?
23. ¿Tiene amigos cercanos? ¿Con qué frecuencia están juntos?
24. ¿Invita a sus amigos a la casa, o lo invitan a él?
V. AUTOCONCEPTO.
25. ¿Cómo cree usted que el niño se percibe a sí mismo?
26. ¿Se acepta tal como es?
27. ¿Se da cuenta de que tiene algún problema?
28. ¿Se percibe diferente al resto de los niños?
29. ¿Piensa que su problema es permanente?
30. ¿Qué hace el niño cuando ve a otras personas con problemas?
31. ¿Se molesta porque no puede hacer lo que otros niños?
32. ¿Frecuentemente el niño intenta realizar actividades que no puede?
33. ¿Le ha dicho a usted qué le gustaría ser cuando crezca?
VI. ESCOLARIDAD
34. ¿En qué escuelas ha estado?
35. ¿Qué grado cursa? 49. COMUNICACIÓN. ¿Cómo es la comunicación del niño? (lenguaje, gestos, escribe)
¿Entiende lo que usted dice? ¿Habla claramente? ¿Cómo reacciona el niño cuando no se le
36. ¿A qué tipo de escuela asiste? Oficial – Educación especial – Particular – Otras
entiende? ¿Se molesta o insiste? ¿Participa en conversaciones familiares? ¿Pregunta que se
37. ¿Qué hace cuando está en la escuela? le diga lo que sucede?

38. ¿Le gusta al niño la escuela, o le ha dicho que no quiere ir a la escuela? 50. VISIÓN. ¿Se acerca mucho a los objetos para poder verlos bien? ¿Le duelen o lloran los
ojos? ¿Tiene dolor de cabeza frecuentemente? ¿Usa anteojos? ¿Desde cuándo? ¿Cómo se
39. ¿La maestra lo ha reportado por algún problema específico? siente el niño con sus anteojos?
40. ¿Cómo es su relación con la maestra? IX. NEUROMOTORES.
41. ¿En qué materias le va mejor y en cuál mal? (lectura – escritura, matemáticas, etc.) 51. ¿El niño tiene alguna conducta repetitiva, con qué frecuencia?
42. ¿ha reprobado algún grado? ¿Cuál y cuántas veces? 52. ¿Desde cuándo?
43. ¿Le gusta hacer sus tareas? 53. ¿Qué hace usted cuándo esto pasa?
44. ¿ha tenido dificultades con sus compañeros de clase? 54. ¿Hace alguna de las siguientes actividades?
45. ¿Usted le ayuda con las tareas? Se muerde las uñas / Golpea la cabeza / Jala el pelo / Huele objetos / Rechina los dientes /
46. ¿Asiste regularmente a las juntas en la escuela del niño? Fija la vista en la luz / Chupa el dedo / Hace ademanes / gestos o muecas / Balancea /
Muerde / Gira sobre sí mismo / Movimientos de las manos en los ojos / No hay buena
VII. INDEPENDENCIA. coordinación / Mueve sus manos o pies / Se arranca las cejas o pestañas involuntariamente.
47. ¿Qué actividades realiza por sí mismo? X. ASPECTO EMOCIONAL.
Se viste solo / Come / Se baña / ¿Realiza tareas dentro de la casa? / ¿Anda solo por la 55. ¿Cómo expresa el niño sus sentimientos?
colonia? / Cruza calles solo / Usa camiones / ¿Usa el teléfono? / ¿Hace mandados? /
¿Maneja dinero? / ¿Se queda solo en casa? / ¿Utiliza la estufa? / ¿Avisa ante algún peligro? / 56. ¿Cómo es su carácter?
da sus datos personales (nombre, dirección, teléfono) / ¿Ayuda al quehacer en casa? / 57. ¿Le tiene miedo a algo?
¿Permanece sin llorar cuando lo deja? / ¿Necesita dormirlo alguien? / ¿Sale solo a la calle? /
¿Sale con amigos? / ¿Puede dormir fuera de casa? / ¿Sale de vacaciones con otras personas? 58. ¿Qué lo hace enojar?
/ ¿En qué cosas ocupa ayuda?
59. ¿Cómo expresa su enojo?
VIII. ASPECTOS SENSORIALES.
60. ¿Hace berrinches, de qué manera?
48. AUDICIÓN. ¿Ha presentado dificultades para escuchar adecuadamente? Si ( ) No ( )
61. ¿Qué es lo que usted hace cuando esto sucede?
¿Entiende instrucciones simples? Si ( ) No ( ) ¿Necesita ayuda para escuchar? Si ( ) No ( )
¿Desde cuándo y de qué tipo? Si ( ) No ( ) 62. ¿Se le pasa rápido?
63. ¿Se orina/evacúa en la cama? 80. ¿Puede describir cómo fue la infancia del niño brevemente? Alimentación, desarrollo,
enfermedades, traumatismos, desarrollo psicológico, etc. *LACTANCIA ¿De qué tipo?
XI. ASPECTO EMOCIONAL.
*ALIMENTO (carnes, verduras, huevos, fruta, atoles)
64. ¿Ha tenido algún padecimiento o enfermedad seria, hospitalizaciones, accidentes en los
81. ¿Tuvo algún accidente el niño durante los primeros tres meses de vida?
últimos años?
82. ¿Qué enfermedades ha padecido?
65. ¿Toma medicamentos, de qué tipo y en qué dosis?
83. ¿Fiebres altas o convulsiones?
66. ¿Tiene todas las vacunas?
84. ¿Qué tipo de medicamentos ha tomado y toma actualmente?
67. ¿ha padecido algún problema del corazón?
85. ¿Ha sufrido algún traumatismo? ¿Dónde? ¿Cómo?
68. ¿Qué tipo de medicamento ha recibido?
86. ¿Ha perdido el conocimiento, cuánto tiempo, requirió atención médica?
69. ¿Está usted satisfecho (a) con el desarrollo físico del niño?
XIII. FUTURO.
XII. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO.
87. ¿Hasta qué grado escolar cree que llegue?
70. ¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo?
88. ¿Lo ve independiente de los adultos?
71. ¿Su nacimiento fue planeado?
89. ¿Cómo valoran que el niño estudie en una escuela?
72. ¿Tuvo la madre control prenatal en el embarazo?
90. ¿Piensa que va a conseguir trabajo para ganarse la vida?
73. ¿Requirió algún tipo de medicamento?
91. ¿Piensa que va a quedarse en casa? ¿Por cuánto tiempo?
74. ¿Tuvo vómitos, náuseas o alguna otra molestia?
92. ¿Cree usted que se casará en algún momento?
75. ¿Cuántos embarazos ha tenido? ¿Cuántos abortos?
93. ¿Qué problema le gustaría que se atendiera primero?
76. ¿Cómo fue la relación de los padres durante el embarazo?
94. ¿Participaría en un programa que tenga como finalidad ayudar a su hijo?
77. PARTO: ( ) PREMATURO ( ) A TÉRMINO ( ) DEMORADO
XIV. DÍA TÍPICO.
78. ¿Qué tipo de atención tuvo? Institucional Particular Domicilio Otros.
95. ¿Qué hace cuando llega de la escuela?
79. ¿Cómo ocurrió el parto? (Normal, complicaciones, fórceps, cesáreas, tiempo que duró)
Complicaciones tales como: *Anoxia *Hipoxia *Llanto retardado *Incubadora *Tipo de 96. ¿Cuáles son sus hábitos de sueño, a qué hora se acuesta o se levanta?
anestesia *Oxígeno ¿cuánto tiempo? *Bajo peso al nacer *Sobrepeso