Consentimiento informado para prueba Antidoping

Por medio del presente documento, Yo ___________________________________________

con número de empleado ___________ del departamento de ________________________
estoy informado sobre la prueba a la que me someterme el día ____________________
con el fin de cumplir con los requerimientos de la empresa. Por lo que declaro que me fue
explicado el procedimiento a realizar.

Prescripción Médica (Si Aplica)

¿Actualmente consume medicamento que pueda alterar el resultado de la prueba?

Sí No

¿Cuál? (Especificar el nombre y dosis del medicamento).

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Motivo de Aplicación de Prueba

Nuevo ingreso Reincorporación laboral Aleatoria

Sospecha razonable Post-accidente Seguimiento

Examen anual

Tipo de muestra:

Resultado
Sustancia Positivo Negativo Invalida
COC
THC
AMP
MET
OPI
BNZ
Certifico que el espécimen que he proporcionado de mi orina, de ninguna manera está
adulterada. Así como, que cada recipiente que ha sido utilizado para mi espécimen fue sellado
utilizando un sello único y que se selló en mi presencia. También certifico que la información
proporcionada en esta forma y en la etiqueta colocada en cada recipiente utilizado para el
espécimen de orina que he proporcionado, es correcta.

Firma del colaborador al que se aplica la prueba

Recolecto
r Nombre Firma