Código: L4_O_SA(F)12

Versión 2.00
Mayo 2023

AUTORIZACIÓN PARA EXAMEN DE DROGAS Y ALCOHOL

FECHA: HORA: LUGAR:

Yo , de años de edad,
con documento de identidad N° , trabajador(a) de la Empresa
_______________________________ autorizo a LABORATORIO MUÑOZ y
SERVICIOS MÉDICOS INTEGRADOS S.A.C. para que se me realice el examen de alcohol en aliento,
drogas en saliva, drogas en orina según los protocolos establecidos y que los resultados se entreguen
directamente a la empresa.
Además, declaro que la información que brindaré a continuación es verdadera:

• ¿Sufre alguna enfermedad? NO SI

Si fuera SI, cuál (es):

• ¿Consume regularmente algún medicamento? NO SI

Si fuera SI, cuál (es):

• ¿Ha consumido bebidas alcohólicas? NO SI

¿Cuándo? Fecha: _____________ Hora: ___________

• ¿Consume regularmente mate de coca? NO SI

• ¿Ha consumido algún derivado de la hoja de coca

NO SI
(mate, infusión, caramelos, chocolates) en los últimos
10 días?
• ¿Cuándo consumió por última vez? Fecha: Hora:

• ¿Chaccha o mastica hoja de coca? NO SI

• ¿Cuándo consumió por última vez? Fecha: Hora:

• ¿Consume cannabis Medicinal? NO SI

Si fuera SI, ¿cuál es el motivo?: .

Firma y huella del trabajador evaluado.

NOTAS:

Firma del testigo o responsable de la toma de muestra.

Nombre:
DNI: