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FICHA TÉCNICA
Criterios de aplicación:
1. Contar con el consentimiento informado de los padres o cuidadores legales
2. Contar con la voluntad de él/la adolescente para la aplicación de la escala
3. Que el usuario(a) no se encuentre al momento de la aplicación, bajo la influencia de sustancias
psicoactivas.
¿Se realizó firma del consentimiento informado, y en caso de ser menor de edad, se cuenta con autorización
y consentimiento firmado por representante legal? Si ____ No ____
Objetivo: El proposito del cuestionario es ser un filtro rápido para detectar consumo problemático de alcohol.
INFORMACIÓN
Nombres y apellidos:___________________________________________________________
Edad: ____ Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________
Documento de identidad: R.C ____________T.I _____________ C. C ___________
Seguridad Social: Contributivo: __ Subsidiado: __ E.P.S. _____________________
Dirección: ____________________________ Teléfono: ______________________
Barrio: _____________ Vereda: _____________ Corregimiento: _______________
Zona: Urbana: _____ Rural: ______
* ¿A qué edad fue la primera vez que consumió sustancias psicoactivas? (incluyendo alcohol y/o
cigarrillo? ___________
PREGUNTA NO SI
1. ¿Ha pensado en alguna ocasión que tenía que reducir o dejar la bebida? 0 1
2. ¿Le han molestado las observaciones de su familia, allegados,
conocidos, acerca de sus hábitos de bebida? 0 1
3. ¿Se ha sentido alguna vez a disgusto o culpable, por su manera de
beber? 0 1
4. ¿Alguna vez ha tenido que beber a primera hora de la mañana, para
sentirse bien y empezar de forma el día? 0 1
TOTAL
Calificación e interpretación:
Se otorga un punto por cada respuesta positiva; si el/a usuario/a ha contestado afirmativamente dos
o más respuestas, se establece como un consumo problemático de alcohol.
A partir de dos respuestas afirmativas, activación de ruta de atención para intervención consumo
problemático de alcohol. Es importante descartar en entrevista, uso o abuso de otras sustancias
psicoactivas (incluyendo tabaco) y de requerirse, aplicar otros instrumentos de tamizaje .