INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD SANTO TOMAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
No. de Expediente
Fecha

DATOS DE RIESGO:

INTERROGATORIO
DIRECTO INDIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: EDAD: SEXO:

DIRECCIÓN: CALLE No. COLONIA:

CIUDAD: C. P : TEL:

ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:

RESPONSABLE: RELACIÓN: TEL.

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PADECIMIENTO ACTUAL (BUCO-DENTAL)

 MOTIVO DE LA CONSULTA

EVOLUCIÓN

SINTOMATOLOGÍA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

APARATOS Y SISTEMAS
Diges vo

Respiratorio

Cardiovascular

Músculo esquelé co

Genitourinario

Endócrino
ti
ti
EXPLORACIÓN FÍSICA: Somatometría y signos vitales
Peso corporal Kgs. Talla mts. T.A.
F.C F.R Temp. corporal axilar
Peso corporal: Talla: T.A.
F.C. F.R. Temp. corporal axilar
EXAMEN EXTRAORAL
CRANEO:

CARA:

CUELLO:

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR:

EXAMEN INTRAORAL
LABIOS

CARRILLOS

VESTIBULO:

PALADAR DURO:

PALADAR BLANDO

LENGUA

PISO DE BOCA

ENCÍA LIBRE
 ENCÍA ADHERIDA

ÁREA RETROMOLAR

MAXILAR Y MANDIBULA

PROCESOS ALVEOLARES

PERMEABILIDAD DE CONDUCTOS Y SALIVA

ALTERACIONES DE ÓRGANOS DENTARIOS

ODONTOGRAMA
C P O D

ESPECIFICACIONES

OCLUSION (Las mediciones deben especi carse en milímetros)

Línea media:
Clasi cación Angle: MOLAR: Der Izq. CANINA: Der: Izq:
Sobremordida: Horizontal (over jet) Ver cal (over bite)
ti
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Mordida cruzada: Anterior Posterior Mordida abierta: Anterior Posterior

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFICOS

DIAGNOSTICO INICIAL DIAGNOSTICO POR ESPECIALIDADES

(Solo con los datos obtenidos en la Operatoria dental

elaboración de la historia clínica) Prótesis

Endodoncia
Periodontal
Disfunción temporomandibular
Cirugía oral

PRONÓSTICO:

CONTROL DE PAGO
FECHA COSTO DE CONCEPTO FIRMA DEL NOMBRE DEL NOMBRE Y FIRMA No. de FOLIO
TRATAMIENTO PACIENTE ALUMNO DEL ASESOR
 Nombre y rma del alumno(a) Fecha
Grupo:

USTED SERÁ TENDIDO POR UN ALUMNO DE LA CLÍNICA ESCOLAR, SU COOPERACIÓN AYUDARÁ A PLANEAR MEJOR SU
TRATAMIENTO DENTAL

FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL PACIENTE FIRMA DEL PROFESOR

ANEXOS

HOJA DE EVOLUCIÓN

En esta hoja de evolución deberán ser anotados todos los tratamientos y procedimientos realizados en cada cita,
describiendo el procedimiento de una manera clara y completa, u lizando lenguaje técnico médico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
Si el paciente falta a su cita previo aviso o sin él también debe registrarse en la hoja de evolución.
Todas las notas deberán ir acompañadas por la fecha y la hora en la que fue elaborada, los signos vitales obtenidos antes
de la consulta, así como contar con el nombre del alumno tratante y del profesor que lo revisó en esa cita.

NOTAS MÉDICAS

NOTA INICIAL
Es aquella nota que se realiza en el primer contacto con el paciente, debe contener una breve descripción del individuo,
el mo vo de la consulta, una nota de la exploración intraoral, un diagnós co dental, pulpar y periodontal (aplicando
todos los métodos del diagnós co clínico. Interrogatorio, inspección, palpación, percusión horizontal y ver cal, pruebas
térmicas frío y calor, movilidad dental y estudio radiográ co), así como un pronós co y un plan de tratamiento exclusivo
del diente o dientes de referencia de la semiología dada.

NOTA OPERTORIA
Es aquella nota que se realiza después de haber llevado a cabo cualquier procedimiento clínico y en donde se redacta
una descripción, clara, completa y concisa de los hechos realizados durante la consulta. También se indica la fecha de la
próxima cita, medicamentos recetados, así como indicaciones dadas al paciente.

Ejemplo:
Se presenta la paciente a su cita el día de hoy, se procede a lo siguiente:

Se realiza bloqueo del nervio dentario inferior izquierdo con lidocaína al 2% con epinefrina 1:100 000 UI u lizando
técnica de bloqueo regional mandibular izquierda. Se realiza técnica de aislado absoluto u lizando dique de hule y grapa
#7. Se procede a la apertura y diseño de la cavidad clase II compuesta en órgano dentario 36 con las fresas indicadas, se
desinfecta la cavidad con clorhexidina al 0.20% durante un minuto. Se coloca como base hidróxido de calcio pasta-pasta,
así como, óxido de zinc con eugenol. Se obtura la cavidad con amalgama de fase II dispersa.
Se coloca barniz de copal para evitar ltración. Se cita a la paciente el 21 de febrero para con nuar su tratamiento.

NOTA QUIRÚRGICA

Nota Preoperatoria:

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos den stas

Describirá lo siguiente:

■ Datos del paciente.

■ Fecha de la Cirugía

■ Diagnós co.
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 ■ Plan quirúrgico.

■ Tipo de intervención quirúrgica

■ Riesgo quirúrgico

■ Cuidados y Tratamientos preoperatorios.

■ Pronós co.

Ejemplo:

31/07/06 , 09:00 hrs.

Nota Preoperatoria:

Se presenta a ésta clínica paciente masculino de 18 años de edad, con diagnós co de retención de o.d. 48 mesioangular,
posición C, clase II, re ere disfagia por dolor en área retromolar sin datos de infección, se encuentra en buenas
condiciones generales de salud y signos vitales dentro de los parámetros normales TA. 120/80, FC. 78/min., FR. 22/min y
Temp. 36°c, por lo que no existe contraindicación de realizar tratamiento quirúrgico el día de hoy consistente en la
extracción por disección de dicho órgano dental bajo anestesia local.

Nombre, rma, ________

Nota post-operatoria

Deberá de elaborarla el cirujano que intervino al paciente, inmediatamente al termino de la cirugía y cons tuye un
resumen de la operación prac cada.

Deberá contener:

1. Diagnós co Preoperatorio.

2. Operación planeada.

3. Operación realizada.

4. Diagnós co Post-operatorio.

5. Descripción de la técnica quirúrgica

6. Hallazgos transoperatorios.

7. Reporte de gasas y compresas

8. Incidentes y accidentes

9. Cuan cación de sangrado.

10. Estudios auxiliares de Diagnós co

11. Ayudantes, instrumen stas, anestesiólogo y circulante.

12. Estado postoperatorio inmediato.

13. Plan de tratamiento postoperatorio.

14. Envío de piezas o biopsias para examen histopatológico.

15. Nombre completo y rma del responsable de la cirugía.

Ejemplo:
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 31/07/06, 10:00 hrs.

Bajo asepsia y anestesia local con técnica de bloqueo regional de los nervios dentario inferior derecho, lingual y bucal,
previa an sepsia intra y extraoral,se procede a realizar incisión po Magnus modi cada con bisturí hoja #15 , así como
levantamiento de colgajo mucoperiós co hasta exponer zona quirúrgica, se realiza osteotomía con fresa quirúrgica #702
y pieza de baja velocidad y su ciente irrigación con solución siológica, se realiza odontosección y se procede a realizar la
extracción con elevadores, se realiza tratamiento de la herida cureteando con cucharilla de Lucas , se lava el alveolo y
nalmente se sutura por medio de 4 puntos simples con Seda 3-0, se veri ca que no existan datos de sangrado y se
colocan 2 gasas para realizar compresión directa pidiendo al paciente que muerda y se da por terminado el acto
quirúrgico sin complicaciones.

Se receta Dicloxacilina 500 mg. Vo. 1C/8 hrs por 8 días y Ketorolaco 10 mg.Vo. 1c/8 hrs. por 3 días, así como
indicaciones de dieta, higiene y cuidados domiciliarios. Se cita el 08 de agosto para valoración P.O. Y re ro de puntos.

Nombre y rmas

(Cirujano, ayudante y circulante)

Nota de interconsulta (Solicitud)

Solicitud formal para el aporte de consejos y/o par cipación ac va de otro doctor o servicio de apoyo en la evaluación y
manejo del paciente.

(Respuesta en las primeras 24 hrs.)

Solicitud

Se deberá de elaborar por el Médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

Contenido:

1. Fecha y hora en que se solicita el servicio.

2. Signos vitales.

3. Mo vo de la solicitud.

4. Resumen del interrogatorio y exploración sica.

5. Diagnós cos o problemas clínicos.

6. Resultados de estudios auxiliares de diagnós co

7. Plan de tratamiento.

8. Sugerencias para el Tratamiento

Ejemplo 1:

31/julio/06 09:00 hrs.

Nota de IC. a endodoncia:

Se envía paciente masculino de 23 años de edad, en buenas condiciones generales de salud, signos vitales dentro de los
parámetros normales TA. 125/80, FC.82 /min, FR. 18 / min y Temp. 36.5 °C, para valoración de OD. 21 y 23 los cuales
presentan caries de 3er grado, así como movilidad dental de 2do. Grado, con el obje vo de rehabilitarlos y u lizarlos
como dientes pilares de prótesis ja de 4 unidades, valoración para tratamiento de conductos o exodoncia . Por su
atención gracias.

Nombre, rma, ________

(Especialidad de prótesis ja)

Ejemplo 2:

31/julio/06, 09:00 hrs.

Nota de Interconsulta a Medicina Interna:

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 Se envía paciente femenino de 56 años de edad, en regulares condiciones generales de salud, Diagnos co de base
diabetes Mellitus I e Hipertensión arterial sistémica, controlada con Glibenclamida 10 mg. VO c/12 hrs y Captopril 20 mg.
VO c/ 12 hrs. presenta resultados de hiperglicemia de 330 mg/dl del 28/07/06 así como hipertensión arterial sistémica
no controlada con 140/90 mmHg el día de hoy, La paciente presenta Dolor intenso en resto radicular de OD. 38 con inicio
de proceso infeccioso con edema (+) en región maseterina , la cual requiere de tratamiento quirúrgico consistente en
extracción quirúrgica de dicho OD. A la brevedad, por lo que se envía a su servicio para valoración y control de Diabetes e
hipertensión, para posteriormente del control e indicaciones, realizar tratamiento quirúrgico se receta Clindamicina 300
mg. Via oral 1 capsula c/ 8 hrs. por 8 días. Por su atención gracias.

Nombre, rma, ________

(Especialidad CMF)

NOTA DE INTERCONSULTA (Contestación)

La deberá elaborar el Médico consultado y quedará asentada en el expediente clínico.

Contenido:

1. Fecha y hora en que se otorga el servicio.

2. Signos vitales.

3. Mo vo de consulta.

4. Resumen del interrogatorio y exploración sica.

5. Diagnós cos o problemas clínicos.

6. Resultados de estudios auxiliares de diagnós co

7. Tratamiento.

8. Pronós co.

9. Criterios diagnós cos.

10. Plan de estudios.

11. Sugerencias en el diagnós co y tratamiento

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 BIBLIOGRAFÍA:

1. Norma técnica 52 del expediente clínico. Diario O cial de la Federación 20 de agosto de 1986.
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14. Genco. Periodoncia. Editorial Interamericana. 1993.
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