UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

CASO CLINICO - NEUROCIRUGIA

DOCENTE: MARCEL CASTELO

ALUMNA: PAOLA SULLCAPUMA HUILLCAHUAMAN

 ANAMNESIS
FILIACION RELATO DE LA ENFERMEDAD
Familiar refiere que hace 14 días en circunstancias
• NOMBRE: M.A.C.S en que se encontraba en una yunza sufrió
traumatismo por impacto de árbol, quedando
• GENERO: Masculino inconsciente, evolucionando con dolor en la región
• EDAD: 31 años occipital, parietal derecha de intensidad 10/10
irradiado a la zona cervical y con dolor torácico de
• OCUPACION: Electricista intensidad 10/10, motivo por el cual es acudido por
• LUGAR DE PROCEDENCIA: Chincheros familiar y conducido al centro de salud de
chinchero para luego ser conducido a nuestro
• FECHA DE INGRESO: 01/03/2023 hospital.
• TIPO DE ANAMNESIS: Mixta Paciente ingresa por emergencia.

• T.E: 8 horas aproximadamente

• I.E: SUBITO ANTECEDENTES
• FORMA: TRAUMATICA
• EVOLUCION: ESTACIONARIA • Sin relevancia

• SINTOMAS:
o Dolor en la región parietal, cervical y
torácica
 EXAMEN FISICO DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

SIGNOS VITALES: • TEC

• PA:110/70 o D/C hipertensión endocraneana
• FC: 78 lpm o D/C hematoma epidural
• FR: 22 rpm o D/C fractura de cráneo
• T°: 36.4 °C
• Sd de lesión medular
o D/C fractura de vertebras
MINI EXAMEN NEUROLÓGICO:
• Vigilia PLAN DIAGNOSTICO
• AO: 4 RV: 5 RM: 6
• Pupilas isocóricas, fotorreactivas • TEM cerebral y torácico
• Simetría motora 5/5
SIGNOS DE TRAUMA:
• Cara: Equimosis periorbitario derecho y
edema bipalpebral
• Cuello: Dolor al lateralizar
 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

• Diagnostico topográfico: Frontal

derecha epidural + hueso frontal +
vertebras D4-D5
• Diagnostico nosológico: HED
laminar frontal derecha, fractura
frontal, fractura de vertebras D4-D6
• Diagnostico etiológico: Traumático

PLAN TERAPEUTICO

QUIRURGICO
1. Artrodesis dorsal  06-03-2023

EVOLUCION

• TEM de columna dorsal

• Con apoyo de cánula binasal
• Análisis de hemoglobina  360 cm3