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Guías de práctica clínica

2020 Sociedad Internacional de Hipertensión Global

Pautas de práctica de hipertensión
Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, Nadia A. Khan, Neil R. Poulter, Dorairaj
Prabhakaran, Agustin Ramirez, Markus Schlaich, George S. Stergiou, Maciej Tomaszewski,
Richard D. Wainford, Bryan Williams, Aletta E. Schutte

Tabla de contenido Sección 1 Introducción

Sección 1. Introducción........................................... ......
1334 Sección 2. Definición de hipertensión .........................
1336 Sección 3. Medición de la presión arterial y
Diagnóstico de la Hipertensión ......................... 1336
Sección 4. Pruebas Clínicas y de Diagnóstico .............. ...........
1337 Sección 5. Factores de riesgo cardiovascular .......................
1339 Sección 6. Daño de órganos mediado por hipertensión ...........
1340 Sección 7. Exacerbadores e inductores
de Hipertensión ............................................. 1341 Sección
8. Tratamiento de Hipertensión ......................... 1341 8.1 Modificación del
estilo de vida .................. .. 1341 8.2 Tratamiento
farmacológico ............... 1341 8.3 Adherencia al
tratamiento
antihipertensivo ......................... .......... 1341
Sección 9. Comorbilidades comunes y otras
de Hipertensión ............................................. 1342 Sección
10. Circunstancias Específicas .............................. 1346 10.1 Hipertensión
resistente ............... ... 1346 10.2 Hipertensión
Secundaria ................ 1346 10.3 Hipertensión en el
Embarazo ............ 1347 10.4 Urgencias
Hipertensivas ...... ....... 1348 10.5 Origen étnico, raza e
Contexto y propósito de esta declaración de mandato
de la guía Para alinearse
con su misión de reducir la carga global de la presión arterial (PA) elevada,
la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) ha desarrollado guías
prácticas mundiales para el manejo de la hipertensión en adultos mayores
de 18 años. años y mayores.
El Comité de Directrices de la ISH extrajo información basada en la evidencia
contenido presentado en guías recientemente revisadas ampliamente
y
publicadas y estándares de atención personalizados en un formato
práctico que es fácil de usar, particularmente en entornos de bajos pero
también de altos recursos, por médicos, pero también enfermeras y
trabajadores de salud comunitarios, según corresponda.
Aunque la distinción entre entornos de recursos bajos y altos a menudo se
refiere a países de ingresos altos (HIC) y bajos y medianos (LMIC), está
bien establecido que en HIC hay áreas con entornos de recursos bajos, y
viceversa.
En este documento, la atención óptima se refiere al estándar de
atención basado en evidencia articulado en pautas recientes1,2 y
resumido aquí, mientras que los estándares reconocen

hipertensión ........................................... 1350 Sección
11. Recursos .................................................. ..... 1350 Sección 12. Manejo
de la hipertensión de un vistazo ...... 1352
Agradecimientos .......................... .......................... 1354
Referencias ................ .................................................... ...... 1354
que los estándares no siempre serían posibles. Por lo tanto, las normas
esenciales se refieren a las normas mínimas de atención. Para permitir
la especificación de estándares esenciales de atención para entornos
de bajos recursos, el Comité a menudo se enfrentó a la limitación o
ausencia de evidencia clínica y, por lo tanto, aplicó la opinión de expertos.

Recibido el 6 de marzo de 2020; primera decisión 16 de marzo de 2020; revisión aceptada el 27 de marzo de 2020.
De CARIM – Escuela de Enfermedades Cardiovasculares, Universidad de Maastricht, Países Bajos (TU); Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad
de Bolonia, Italia (CB); Federación de la Universidad de Australia, Facultad de Ciencias de la Salud y la Vida, Ballarat, Australia (FC); Universidad de Melbourne,
Departamento de Fisiología, Melbourne, Australia (FC); Universidad de Leicester, Departamento de Ciencias Cardiovasculares, Reino Unido (FC); Universidad de Columbia
Británica, Vancouver, Canadá (NAK); Centro de Evaluación de la Salud y Ciencias de los Resultados, Vancouver, Canadá (NAK); Unidad Imperial de Ensayos Clínicos,
Imperial College London, Reino Unido (NRP); Fundación de Salud Pública de India, Nueva Delhi, India (DP); Centro para el Control de Enfermedades Crónicas, Nueva
Delhi, India (DP); Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido (DP); Unidad de Hipertensión y Metabolismo, Hospital Universitario, Fundación Favaloro,
Buenos Aires, Argentina (AR); Centro de Hipertensión Dobney, Facultad de Medicina, Unidad del Hospital Royal Perth, Universidad de Australia Occidental, Perth (MS);
Laboratorio de Hipertensión Neurovascular y Enfermedades Renales, Baker Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Victoria, Australia (MN); Centro de Hipertensión
STRIDE7, Facultad de Medicina, Tercer Departamento de Medicina, Hospital Sotiria, Universidad Nacional y Kapodistriana de Atenas, Grecia (GSS); División de Ciencias
Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Biología y Salud, Universidad de Manchester, Reino Unido (MT); División de Medicina y Centro Académico de Ciencias de la Salud
de Manchester, Fideicomiso de la Fundación NHS de la Universidad de Manchester Manchester, Reino Unido (MT); Departamento de Farmacología y Terapéutica
Experimental, Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, MA (RDW); El Instituto Cardiovascular Whitaker, Universidad de Boston, MA (RDW); Departamento de
Ciencias de la Salud, Boston University Sargent College, MA (RDW); University College London, NIHR University College London, Hospitals Biomedical Research Centre,
Londres, Reino Unido (BW); Facultad de Medicina, Universidad de Nueva Gales del Sur, Sydney, Australia (AES); el Instituto George para la Salud Global, Sydney, Australia
(AES); y Equipo de Investigación de Hipertensión en África (AES) y Unidad MRC de Sudáfrica para Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares (AES), Universidad del
Noroeste, Potchefstroom, Sudáfrica.

Este artículo ha sido coeditado en el Journal of Hypertension.

Correspondencia a Thomas Unger, CARIM­Maastricht University, PO Box 616, 6200 MD Maastricht, Países Bajos. Envíe un correo electrónico a thomas.unger@
maastrichtuniversity.nl
(Hipertensión. 2020;75:1334­1357. DOI: 10.1161/HIPERTENSIONAHA.120.15026.) © 2020 American
Heart Association, Inc.

Hipertensión está disponible en https://www.ahajournals.org/journal/hyp DOI: 10.1161/HIPERTENSIONAHA.120.15026

1334
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1335

abreviaturas ISR inhibidores de la recaptación de

ITB índice tobillo­brazo ISRS serotonina inhibidores selectivos de la recaptación de

s­UA serotonina ácido úrico sérico

Monitorización ambulatoria de la presión arterial ABPM

AS T4 tiroxina 4
Enzima convertidora de angiotensina

BRA AIT ataque isquémico transitorio

Bloqueador del receptor de angiotensina AT­1

ARNI TMA microangiopatía trombótica hormona

Inhibidores del receptor de angiotensina­neprilisina Índice

IMC TSH estimulante de la tiroides ecocardiograma

de masa corporal

PA TTE transtorácico bidimensional

Presión arterial

CANALLA Enfermedad de las arterias coronarias UACR cociente albúmina creatinina urinario

CCB bloqueadores de los canales de calcio

ERC enfermedad renal cronica

En las Directrices, la diferenciación entre estándares óptimos y
EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
esenciales no siempre fue posible, y se hizo en las secciones donde era
ECV enfermedad cardiovascular
más práctico y sensato. El Comité de Directrices también es consciente de
PAD presión arterial diastólica que algunas recomendaciones
Bloqueador de canales de calcio de dihidropiridina DHP­CCB los estándares esenciales pueden no ser factibles en entornos de bajos
MD diabetes mellitus recursos, por ejemplo, las mediciones de PA fuera del consultorio, el
IDR inhibidor directo de renina requisito de múltiples visitas para el diagnóstico de hipertensión o la
electrocardiograma
electrocardiograma tasa
recomendación del uso de una terapia de combinación de un solo comprimido.

eGFR Aunque su implementación es un desafío, estas pautas pueden ayudar en

de filtración glomerular estimada
las iniciativas locales para motivar cambios en las políticas y servir como
ESC­ESH Sociedad Europea de Cardiología, Sociedad Europea de
un instrumento para impulsar mejoras locales en los estándares de atención.
Hipertensión
Se debe hacer todo lo posible para lograr los estándares esenciales de
HBPM medición de la presión arterial en el hogar lipoproteína de
atención para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular inducida
HDL alta densidad
por la hipertensión.
Hemólisis HELLP, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas
Motivación
AF insuficiencia cardiaca

La PA elevada sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo,

HFpEF insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
y representa 10,4 millones de muertes por año.3 Al revisar las cifras
HFrEF insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
globales, se estima que 1390 millones de personas padecían hipertensión
HIC 4
países de ingresos altos en 2010. Sin embargo, las tendencias de la PA muestran un
HIIT entrenamiento interválico de alta cambio claro de las PA más altas de las regiones de ingresos altos a las
VIH intensidad virus de la inmunodeficiencia humana de ingresos bajos,5 con un estimado de 349 millones con hipertensión en
Daño orgánico mediado por hipertensión HMOD HIC y 1,04 mil millones
CMI espesor de la íntima media en LMICs.4 Las grandes disparidades en la carga regional de
IRD enfermedad reumática inflamatoria
hipertensión son acompañado de bajos niveles de concientización,

ISH
tratamiento y tasas de control en LMIC, en comparación con HIC. En
Sociedad Internacional de Hipertensión lactato
respuesta a la escasa concienciación mundial sobre la hipertensión
LDH deshidrogenasa colesterol de
(estimada en un 67 % en HIC y un 38 % en LMIC),4 la ISH lanzó una
C­LDL lipoproteínas de baja densidad
campaña mundial para aumentar la concienciación sobre la PA elevada, a
PIBM países de bajos y medianos ingresos saber, la iniciativa Mes de medición de
BT ventricular izquierdo
mayo.6,7 A pesar de varias iniciativas, la prevalencia de PA elevada y
HVI hipertrofia ventricular izquierda presión el impacto adverso sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular están
MAPA arterial media resonancia aumentando a nivel mundial, independientemente de los ingresos.4,5 Por
resonancia magnética
magnética síndrome metabólico lo tanto, es fundamental que se apliquen iniciativas basadas en la población
EM para reducir la carga global de PA elevada, como las actividades de
reducción de sal. y mejorar la disponibilidad de frutas y hortalizas frescas.
AINE medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Para mejorar el manejo de la hipertensión, la ISH publicó en 2014 con la
PWV pulso velocidad de onda sistema
Sociedad Estadounidense de Hipertensión, Pautas de práctica clínica para
RAAS renina angiotensina aldosterona sistema renina­
el manejo de la hipertensión en la comunidad (consulte la Sección 11:
RAS angiotensina ensayos controlados
Recursos). Recientemente, hemos observado una avalancha reciente de
ECA aleatorizados
pautas actualizadas basadas en evidencia que surgen principalmente de
PAS Inhibidores selectivos de la regiones y países de altos ingresos, incluidos los Estados Unidos de
SNRI recaptación de norepinefrina y serotonina para la presión arterial sistólica América, 2 Europa, 1 Reino Unido, 8 Canadá 9 y Japón . 10 Los nuevos
desarrollos incluyen la redefinición de la hipertensión, 2 iniciar el tratamiento
SPC terapia de combinación de una sola pastilla con una terapia de combinación de una sola pastilla, 1
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1336 Hipertensión junio 2020
Tabla 1. Clasificación de la hipertensión basada en la presión arterial (PA) en el consultorio
Medición
Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
PA normal <130 y <85
PA normal­alta 130–139 y/o 85–89
hipertensión de grado 1 140–159 y/o 90–99
hipertensión de grado 2 ≥160 y/o ≥100
aconsejando una medición de BP fuera de la oficina más amplia,2,10 y
objetivos de BP más
bajos.1,2,8,11,12 Las regiones de ingresos bajos y medios a menudo
siguen de cerca la publicación de las pautas de las regiones de ingresos
altos, ya que sus los recursos y los sistemas de salud para desarrollar e
implementar las pautas locales siguen siendo un desafío. En África, solo
el 25 % de los países tienen directrices sobre la hipertensión13 y, en
muchos casos, estas directrices se adoptan de las de las regiones de
altos ingresos. Sin embargo, la adopción de pautas de regiones de altos
ingresos a veces no es práctica, ya que los entornos de bajos recursos se
enfrentan a una cantidad considerable de obstáculos, que incluyen una
grave falta de profesionales de la salud capacitados, electricidad poco
confiable en clínicas rurales, bajo acceso a dispositivos básicos de PA de
oficina y capacidad limitada para realizar procedimientos de diagnóstico
básicos recomendados y acceso deficiente a medicamentos asequibles
de alta calidad. Tanto en las regiones de bajos como de altos ingresos,
las ambigüedades de las últimas pautas a menudo generan confusión
entre los proveedores de atención médica y ansiedad entre los
pacientes,14 y dieron como resultado un llamado a la armonización
global.15 Por lo tanto, es posible que las pautas de las regiones de altos
ingresos no adaptarse a un propósito global.16
Proceso de desarrollo de la guía Las
Pautas de práctica de hipertensión global de ISH 2020 fueron desarrolladas
por el Comité de pautas de hipertensión de ISH en base a criterios de
evidencia, (1) para ser utilizadas a nivel mundial; (2) ser apto para la
aplicación en entornos de bajos y altos recursos al asesorar sobre
estándares esenciales y óptimos; y (3) ser conciso, simplificado y fácil de
usar. Fueron revisados y evaluados críticamente por numerosos expertos
externos en hipertensión de HIC y LMIC con experiencia en el manejo
óptimo de la hipertensión y el manejo en entornos con recursos limitados.
Estas Directrices se desarrollaron sin ningún apoyo de la industria u otras
fuentes.
Composición del Comité de Pautas de Hipertensión de ISH
y Selección de Revisores Externos El Comité de Pautas
de Hipertensión de ISH estuvo compuesto por miembros del Consejo de
ISH; se incluyeron sobre la base de (1) experiencia específica en diferentes
áreas de hipertensión; (2) experiencia previa con la generación de pautas
de hipertensión, así como (3) representación de diferentes regiones del
mundo. Se siguió una estrategia similar con respecto a la selección de
revisores externos con especial consideración de los representantes de
los LMIC.
Sección 2: Definición de hipertensión • De acuerdo con la
mayoría de las pautas principales, se recomienda diagnosticar
hipertensión cuando la presión arterial sistólica (PAS) de una
persona en el consultorio o la clínica es ≥140 mm Hg y/o su presión
arterial diastólica.
Tabla 2. Criterios para la hipertensión basados en la medición de la presión arterial en el
consultorio, ambulatoria (MAPA) y en el hogar (MAPA)
PAS/PAD, mmHg
Oficina BP ≥140 y/o ≥90
MAPA
promedio de 24 horas ≥130 y/o ≥80
Promedio diurno (o despierto) ≥135 y/o ≥85
Promedio nocturno (o dormido) ≥120 y/o ≥70
HBPM ≥135 y/o ≥85
presión arterial (PAD) es ≥90 mm Hg después de exámenes
repetidos (ver más abajo, Sección 3). La Tabla 1 proporciona una
clasificación de la PA basada en la medición de la PA en el
consultorio, la Tabla 2 proporciona los valores de PA ambulatoria y
domiciliaria utilizados para definir la hipertensión; estas definiciones
se aplican a todos los adultos (>18 años). Estas categorías de PA
están diseñadas para alinear los enfoques terapéuticos con los
niveles de PA. • La
PA normal­alta tiene por objeto identificar a las personas que podrían
beneficiarse de las intervenciones en el estilo de vida y que
recibirían tratamiento farmacológico si existieran indicaciones
convincentes (consulte la Sección 9).
• La hipertensión sistólica aislada definida como PAS elevada (≥140
mmHg) y PAD baja (<90 mmHg) es común en personas jóvenes y
ancianas. En individuos jóvenes, incluidos niños, adolescentes y
adultos jóvenes, la hipertensión sistólica aislada es la forma más
común de hipertensión esencial. Sin embargo, también es
especialmente frecuente en ancianos, en los que refleja rigidez de
las grandes arterias con aumento de la presión del pulso (diferencia
entre PAS y PAD).
• Las personas identificadas con hipertensión confirmada (grado 1 y
grado 2) deben recibir el tratamiento farmacológico adecuado. •
Los detalles de las técnicas
de medición de la PA en el hogar, en el consultorio y ambulatoria se
abordan en la Sección 3.
Sección 3: Medición de la presión arterial y
Diagnóstico de Hipertensión
Diagnóstico de hipertensión: medición de la PA en el consultorio • La
medición de la PA en el consultorio o la clínica suele ser la base
para el diagnóstico y el seguimiento de la hipertensión. La PA
en el consultorio debe medirse de acuerdo con las
recomendaciones que se muestran en la Tabla 3 y la Figura
1.1,2,17,18 •
Siempre que sea posible, el diagnóstico no debe realizarse en una
sola visita al consultorio. Por lo general, se requieren de 2 a 3
visitas al consultorio en intervalos de 1 a 4 semanas
(dependiendo del nivel de PA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión.
El diagnóstico puede hacerse en una sola visita, si la PA es
≥180/110 mmHg y hay evidencia de enfermedad cardiovascular
(ECV)1,2,17,18.
• El manejo recomendado del paciente de acuerdo con los niveles
de PA en el consultorio se presenta en la Tabla
4. • Si es posible y está disponible, el diagnóstico de hipertensión
debe confirmarse mediante la medición de la PA fuera del
consultorio (ver más abajo) .1,2,19– 21
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1337

Tabla 3. Recomendaciones para la medición de la presión arterial en el consultorio

Condiciones • Habitación tranquila con temperatura confortable.

• Antes de las mediciones: Evite fumar, la cafeína y el ejercicio durante 30 min; vejiga vacía; permanecer sentado y relajado durante 3­5 min.

• Ni el paciente ni el personal deben hablar antes, durante y entre mediciones.

Posiciones • Sentado: brazo descansando sobre la mesa con el brazo medio a la altura del corazón; espalda apoyada en una silla; piernas sin cruzar y pies apoyados en el piso (Figura 1).

Dispositivo • Dispositivo de manguito electrónico (oscilométrico) validado para la parte superior del brazo. Las listas de dispositivos electrónicos precisos para la medición de la PA en el consultorio, el hogar

y ambulatoria en adultos, niños y mujeres embarazadas están disponibles en www.stridebp.org.22 (consulte también la Sección 11: Recursos)

• Como alternativa, utilice un dispositivo de auscultación calibrado (aneroid o híbrido, ya que los esfigmomanómetros de mercurio están prohibidos en la mayoría de los países) con el

primer sonido de Korotkoff para la presión arterial sistólica y el quinto para la diastólica con una tasa de deflación baja.22

Brazalete • Tamaño de acuerdo con la circunferencia del brazo del individuo (el manguito más pequeño sobrestima y el manguito más grande subestima la presión arterial).

• Para los dispositivos de auscultación manuales, la vejiga inflable del manguito debe cubrir entre el 75 % y el 100 % de la circunferencia del brazo de la persona.

Para dispositivos electrónicos, use brazaletes de acuerdo con las instrucciones del dispositivo.

Protocolo • En cada visita tomar 3 medidas con 1 min entre ellas. Calcule el promedio de las últimas 2 mediciones. Si BP de primera

la lectura es <130/85 mmHg, no se requieren más mediciones.

Interpretación • La presión arterial de 2 a 3 visitas al consultorio ≥140/90 mmHg indica hipertensión.

use el brazo con la PA más alta. Si la diferencia es >20

Diagnóstico de hipertensión: presión arterial en el consultorio mmHg, considere una mayor investigación.
Medición • Presión arterial de pie: Medir en hipertensos tratados al
• Evaluación inicial: Medir la PA en ambos brazos, cabo de 1 min y de nuevo a los 3 min cuando existan
preferiblemente simultáneamente. Si hay una diferencia síntomas sugestivos de hipotensión postural y en la
constante entre los brazos >10 mmHg en mediciones repetidas, primera visita en ancianos y diabéticos.

Figura 1. Cómo medir la presión arterial.

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1338 Hipertension junio 2020

• Presión arterial en el consultorio sin supervisión: Múltiples mediciones Tabla 5. Uso clínico de la monitorización de la presión arterial (PA) ambulatoria y en el hogar

automáticas de la PA tomadas mientras el paciente permanece solo Hogar Ambulatorio de 24 horas

en el consultorio brindan una evaluación más estandarizada pero Presión arterial Presión arterial
también niveles más bajos de PA que las mediciones habituales en
Supervisión Supervisión
el consultorio con un umbral incierto para el diagnóstico de
Condición En cuanto a la presión Día de trabajo rutinario.
hipertensión.17,18,23,24 La confirmación con BP fuera del
arterial en el consultorio (ver arriba).
consultorio es nuevamente necesaria para la mayoría de las decisiones de tratamiento.
Posición En cuanto a la oficina BP Evite la actividad
Diagnóstico de hipertensión: sangre fuera del consultorio (ver arriba). extenuante. Brazo quieto y
Medición de presión relajado durante cada

• Las mediciones de PA fuera del consultorio (por pacientes en el hogar medición.

o con monitoreo ambulatorio de la presión arterial [MAPA] las 24 Dispositivo Dispositivo de manguito electrónico (oscilométrico) validado
horas) son más reproducibles que las mediciones en el consultorio, para la parte superior del brazo (www.stridebp.org y Sección 11:
están más estrechamente asociadas con el daño orgánico inducido Recursos)

por la hipertensión y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. e

Brazalete Tamaño según la circunferencia del brazo del
identificar los fenómenos de bata blanca e hipertensión enmascarada individuo.
(ver más abajo). • La medición de la PA fuera del consultorio
Protocolo de Antes de cada visita al • Monitoreo de 24 horas a
suele ser necesaria para el diagnóstico preciso de la hipertensión y para
medición profesional de la salud: • intervalos de 15 a 30
las decisiones de tratamiento. En sujetos tratados o no tratados con
Seguimiento de 3 a 7 días minutos durante el día y la
PA en el consultorio clasificada como PA normal­alta o hipertensión
por la mañana (antes de la noche. • Se
de grado 1 (sistólica 130­159 mmHg y/o diastólica 85­99 mmHg), el requieren al menos 20
toma del fármaco si se trata)
nivel de PA debe confirmarse mediante el control de la PA en casa o y por la noche. • Dos lecturas de PA
ambulatorio ( Tabla 5).1,2,17,21 • Las recomendaciones para mediciones en cada ocasión válidas durante el día y 7
realizar la medición de la PA en el hogar y de forma ambulatoria se después de 5 min de durante la noche. Si es

presentan en la Tabla 5. reposo sentado y 1 min entre menor, se debe repetir

mediciones. la prueba.

Seguimiento a largo plazo de la

Bata Blanca e Hipertensión Enmascarada
hipertensión tratada: • 1­2
• El uso de oficina y fuera de oficina (domicilio o ambulatorio)
mediciones por semana o
Las mediciones de PA identifican a las personas con hipertensión de
mes.
bata blanca, que tienen PA elevada solo en el consultorio (PA ambulatoria
Interpretación • La presión arterial • La presión arterial ambulatoria
o domiciliaria no elevada), y aquellas con hipertensión enmascarada,
promedio en el de 24 horas ≥130/80
que tienen PA no elevada en el consultorio pero PA elevada fuera del
hogar después de mmHg indica
consultorio (ambulatoria o domiciliaria ) .1,2,17–21,25–27 Estas
excluir las lecturas del hipertensión (criterio principal).
condiciones son comunes entre los sujetos no tratados y los tratados
primer día ≥135 u 85
por hipertensión. Alrededor del 10% al 30% de los sujetos que asisten mmHg indica • Presión arterial
a las clínicas debido a la presión arterial alta tienen hipertensión de bata hipertensión. ambulatoria durante el
blanca y el 10% al 15% tienen hipertensión enmascarada. • Hipertensión día (despierto) ≥135/85

de bata blanca: estos sujetos mmHg y durante la noche

tienen un riesgo cardiovascular intermedio entre normotensos e hipertensos (dormido) ≥120/70

sostenidos. El diagnóstico necesita confirmación con mediciones mmHg indica

repetidas de PA en el consultorio y fuera del consultorio. Si su riesgo
cardiovascular total es bajo y no hay daño orgánico mediado por
hipertensión (HMOD), no se puede prescribir tratamiento farmacológico.
Sin embargo, deben seguirse con modificaciones en el estilo de vida, ya
que
Tabla 4. Plan de medición de la presión arterial según los niveles de presión arterial en el
consultorio
Niveles de presión arterial en el consultorio (mmHg)
hipertensión
puede desarrollar hipertensión sostenida que requiera tratamiento
farmacológico.1,2,17–21,25–27
• Hipertensión enmascarada: estos pacientes tienen un riesgo de eventos
cardiovasculares similar al de los hipertensos sostenidos. El diagnóstico
necesita confirmación con mediciones repetidas en el consultorio y fuera
del consultorio. La hipertensión enmascarada puede requerir tratamiento
farmacológico para normalizar la PA fuera del consultorio.1,2,17–21,25–
27

<130/85 130–159/85–99 >160/100

Sección 4: Pruebas de diagnóstico/clínicas
Volver a medir dentro de Si es posible confirmar con Confirmar en unos días o

los 3 años (1 año en aquellos toma de presión arterial semanas

con otros factores de riesgo)
fuera del consultorio (alta Antecedentes médicos
posibilidad de hipertensión
Los pacientes con hipertensión a menudo son asintomáticos, sin embargo,
de bata blanca o enmascarada).
los síntomas específicos pueden sugerir hipertensión secundaria o
complicaciones hipertensivas que requieren una mayor investigación. Se
Alternativamente, confirme
recomienda una historia médica y familiar completa que debe incluir1 :
con visitas repetidas al
consultorio.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1339
• Presión arterial: Hipertensión de nueva aparición, duración, niveles
previos de PA, medicación antihipertensiva actual y anterior, otros
medicamentos/medicamentos de venta libre que pueden influir en la
PA, antecedentes de intolerancia (efectos secundarios) a los
medicamentos antihipertensivos, adherencia a tratamiento
antihipertensivo, hipertensión previa con anticonceptivos orales o
embarazo. • Factores de riesgo: antecedentes personales de
ECV (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca [IC], accidente
cerebrovascular, ataques isquémicos transitorios [AIT], diabetes,
dislipidemia, enfermedad renal crónica [ERC], tabaquismo, dieta,
consumo de alcohol, actividad física, aspectos psicosociales, historia
de depresión). Antecedentes familiares de hipertensión, ECV
prematura, hipercolesterolemia (familiar), diabetes.
• Evaluación del riesgo cardiovascular global: En línea
con las pautas/recomendaciones locales (consulte las puntuaciones
de riesgo en la Sección 11 al final del documento). • Síntomas/
signos de hipertensión/enfermedades coexistentes: Dolor torácico,
dificultad para respirar, palpitaciones, claudicación, edema periférico,
dolores de cabeza, visión borrosa, nicturia, hematuria, mareos. •
Síntomas que sugieren hipertensión secundaria:
debilidad muscular/tetania, calambres, arritmias (hipopotasemia/
aldosteronismo primario), edema pulmonar repentino (estenosis de
la arteria renal), sudoración, palpitaciones, dolores de cabeza
frecuentes (feocromocitoma), ronquidos, somnolencia diurna (apnea
obstructiva del sueño ), síntomas sugestivos de enfermedad de la
tiroides (consulte la Sección 10 para obtener una lista completa de
los síntomas).
Examen físico Un examen físico
completo puede ayudar a confirmar el diagnóstico de hipertensión y la
identificación de HMOD y/o hipertensión secundaria y debe incluir: •
Circulación y corazón: Frecuencia del pulso/ritmo/carácter, pulso/presión
venosa
yugular, latido del vértice, Ruidos cardíacos adicionales, crepitantes
basales, edema periférico, soplos (carótideos, abdominales,
femorales), retraso radiofemoral. • Otros órganos/sistemas: Riñones
agrandados, circunferencia del cuello >40 cm (apnea
obstructiva del sueño), tiroides agrandada, aumento del índice de masa
corporal (IMC)/circunferencia de la cintura, depósitos de grasa y
estrías coloreadas (enfermedad/síndrome de Cushing).
Investigaciones de Laboratorio y ECG • Exámenes de
sangre: Sodio, potasio, creatinina sérica y tasa de filtración glomerular
estimada (eGFR). Si está disponible, perfil lipídico y glucosa en
ayunas. • Prueba de orina: prueba de orina con tira
reactiva. • ECG de 12 derivaciones:
Detección de fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
cardiopatía isquémica.
Pruebas de diagnóstico adicionales Se
pueden realizar investigaciones adicionales cuando estén indicadas para
evaluar y confirmar la sospecha de HMOD, enfermedades coexistentes o
hipertensión secundaria.
Técnicas de Imagen •
Ecocardiografía: HVI, disfunción sistólica/diastólica, dilatación auricular,
coartación aórtica.
• Ultrasonido carotideo: Placas (aterosclerosis),
estenosis.
• Imágenes de riñones/arteria renal y suprarrenales: Ultrasonido/dúplex
de arteria renal; Angiografía por TC/RM: enfermedad del parénquima
renal, estenosis de la arteria renal, lesiones suprarrenales, otras
patologías abdominales. • Fundoscopia: Cambios
retinales, hemorragias, papilas
edema, tortuosidad, mordiscos.
• TAC/RM cerebral: lesión cerebral isquémica o hemorrágica por
hipertensión.
Pruebas funcionales e investigaciones de laboratorio adicionales •
Índice tobillo­brazo:
enfermedad arterial periférica (extremidad inferior). • Pruebas adicionales
de hipertensión
secundaria si se sospecha: relación aldosterona­renina, metanefrinas
libres en plasma, cortisol salival nocturno u otras pruebas de
detección de exceso de cortisol. • Relación albúmina/creatinina en
orina • Niveles séricos de ácido
úrico (s­UA) • Pruebas de función hepática
Sección 5: Factores de riesgo cardiovascular
Enfoque diagnóstico • Más del
50 % de los pacientes hipertensos tienen
factores de riesgo cardiovascular.28,29
• Los factores de riesgo adicionales más comunes son la diabetes
(15%­20%), trastornos lipídicos (colesterol de lipoproteínas de baja
densidad [LDL­C] elevado y triglicéridos [30%]), sobrepeso­obesidad
(40%), hiperuricemia (25%) y síndrome metabólico ( 40%), así como
hábitos de vida poco saludables (p. ej., tabaquismo, alto consumo de
alcohol, sedentarismo).28–30 • La presencia de uno o más factores
de riesgo cardiovascular adicionales aumenta proporcionalmente el riesgo
de enfermedades coronarias, cerebrovasculares y renales en pacientes
hipertensos.1
• Una evaluación de factores de riesgo adicionales debe ser parte del
diagnóstico en pacientes hipertensos, particularmente en presencia
de antecedentes familiares de ECV.
• El riesgo cardiovascular debe evaluarse en todos los pacientes
hipertensos mediante puntajes fáciles de usar basados en los niveles
de PA y factores de riesgo adicionales de acuerdo con una versión
simplificada del enfoque propuesto por las Pautas ESC ESH (Tabla
6).1
• Se puede obtener una estimación fiable del riesgo cardiovascular
sostenido en la práctica diaria al incluir:
• Otros factores de riesgo: edad (>65 años), sexo (masculino>femenino),
frecuencia cardíaca (>80 latidos/min), aumento de peso corporal,
diabetes, LDL­C/triglicéridos altos, antecedentes familiares de ECV,
antecedentes familiares de hipertensión, menopausia precoz,
tabaquismo, factores psicosociales o socioeconómicos. HMOD: LVH
(LVH con ECG), CKD moderada­grave (CKD; eGFR <60 ml/ min/1,73
m2 ), cualquier otra medida disponible de daño orgánico. Enfermedad:
cardiopatía coronaria (CHD) previa, IC, ictus, enfermedad vascular
periférica, fibrilación auricular, CKD estadio 3+.
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1340 Hipertensión junio 2020

Tabla 6. Clasificación simplificada del riesgo de hipertensión según factores de Aspectos específicos de HMOD y evaluación
riesgo adicionales, daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD) y
• Cerebro: AIT o accidentes cerebrovasculares son manifestaciones comunes de
enfermedad previa*
PA elevada. Los cambios subclínicos tempranos se pueden detectar con
Otro riesgo
mayor sensibilidad mediante resonancia magnética nuclear (RMN) e
factores, Alto­Normal Grado 1 Grado 2
incluyen lesiones de sustancia blanca, microinfartos silenciosos,
HMOD, o PAS 130−139 PAS 140–159 PAS ≥160
microhemorragias y atrofia cerebral. Debido a los costos y la disponibilidad
Enfermedad PAD 85−89 PAD 90−99 PAD ≥100
limitada, la resonancia magnética cerebral no se recomienda para la práctica
Ningún otro factor
Bajo Bajo Moderado Alto habitual, pero debe considerarse en pacientes con trastornos neurológicos,
de riesgo
deterioro cognitivo y pérdida de memoria. • Corazón: se recomienda un
1 o 2 factores ECG de 12 derivaciones para el estudio de rutina de pacientes con hipertensión
Bajo Moderado Alto
de riesgo y criterios simples (índice de Sokolow­Lyon: SV1+RV5 ≥35 mm, índice de

≥3 factores de riesgo Bajo Moderado Alto Alto

Cornell: SV3+RaVL >28 mm para hombres o >20 mm para mujeres y
producto de duración de voltaje de Cornell: >2440 mm•ms) están disponibles
HMOD, CKD
para detectar la presencia de HVI. La sensibilidad del ECG­HVI es muy
grado 3,
Alto Alto Alto limitada y un ecocardiograma transtorácico (ETT) bidimensional es el método
diabetes
de elección para evaluar con precisión la HVI (índice de masa ventricular
mellitus, ECV
izquierda [IMVI]: hombres >115 g/m2; mujeres >95 g/ m2 ) y parámetros
*Ejemplo basado en un paciente masculino de 60 años. Las categorías de riesgo variarán
relevantes, incluida la geometría del VI, el volumen de la aurícula izquierda,
según edad y sexo.
la función sistólica y diastólica del VI y otros. • Riñones: el daño renal puede
ser una causa y una consecuencia de la hipertensión y se evalúa mejor de
forma rutinaria mediante parámetros simples de la función
• La estrategia terapéutica debe incluir cambios en el estilo de vida, el control de
renal (creatinina sérica y eGFR) junto con la investigación de albuminuria (tira
la PA al objetivo y el tratamiento eficaz de los demás factores de riesgo para
reducir el riesgo cardiovascular residual. reactiva o cociente de albúmina creatinina en orina [UACR]) en el spot
temprano en la mañana. orina). • Arterias: comúnmente se evalúan tres
lechos vasculares para detectar HMOD arterial: (1) las arterias carótidas
• El tratamiento combinado de la hipertensión y factores de riesgo cardiovascular
adicionales reduce la tasa de CVD ser mediante ecografía carotídea para detectar la carga/estenosis de la placa
aterosclerótica y el grosor de la
más allá del control de la PA.
íntima media (IMT); (2) evaluación de la aorta mediante la evaluación de la
Otros factores de riesgo adicionales • velocidad de la onda del pulso (PWV) carótido­femoral para detectar la
rigidez de las arterias grandes; y (3) las arterias de las extremidades
El ácido úrico sérico elevado (s­UA) es común en pacientes con
inferiores mediante la evaluación del índice tobillo­brazo (ABI). Si bien existe
hipertensión y debe tratarse con dieta, medicamentos que
evidencia que indica que los tres brindan un valor agregado más allá de los
influyen en el urato (losartán, fibratos, atorvastatina) o
factores de riesgo tradicionales, actualmente no se recomienda su uso de
medicamentos para reducir el nivel de u en pacientes
rutina a menos que esté clínicamente indicado, es decir, en pacientes con
sintomáticos (gota con s­). AU >6 mg/dl [0,357 mmol/L]).
• Se debe considerar un aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con síntomas neurológicos, hipertensión sistólica aislada o sospecha de
enfermedad arterial periférica, respectivamente. • Ojos: la fundoscopía es
hipertensión y enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedad pulmonar
una prueba clínica simple al lado de la cama para detectar la retinopatía
obstructiva crónica (EPOC), trastornos psiquiátricos, estresores psicosociales
hipertensiva, aunque la reproducibilidad interobservador e intraobservador
donde se justifique un control eficaz de la PA.1
es limitada.

Sección 6: Órgano mediado por hipertensión

Daños (HMOD)
Definición y función de HMOD en el tratamiento de la La fundoscopia es particularmente importante en las urgencias y emergencias

hipertensión El hipertensivas para detectar hemorragia retiniana, microaneurismas y

papiledema en pacientes con hipertensión acelerada o maligna. La
daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD) se define como la
alteración estructural o funcional de la vasculatura arterial y/o de fundoscopia se debe realizar en pacientes con hipertensión de grado 2,
idealmente por examinadores experimentados o técnicas alternativas para
los órganos que irriga, causada por una PA elevada.
visualizar el fondo de ojo (cámaras de fondo de ojo digitales) cuando estén
Los órganos terminales incluyen el cerebro, el corazón, los riñones, las arterias
disponibles.
centrales y periféricas y los ojos.
Si bien la evaluación del riesgo cardiovascular general es importante para el

manejo de la hipertensión, es poco probable que la detección adicional de HMOD

cambie el manejo de aquellos pacientes ya identificados como de alto riesgo (es Las siguientes evaluaciones para detectar HMOD deben realizarse de forma
decir, aquellos con ECV establecida, accidente cerebrovascular, diabetes, ERC o rutinaria en todos los pacientes con hipertensión: • Creatinina sérica
enfermedad familiar). hipercolesterolemia). Sin embargo, puede proporcionar una y eGFR
guía terapéutica importante sobre (1) el manejo de pacientes hipertensos con • Prueba de orina con tira reactiva
riesgo general bajo o moderado a través de la reclasificación debido a la presencia • ECG de 12 derivaciones

de HMOD, y (2) la selección preferencial de tratamiento farmacológico en función

del impacto específico en HMOD.1 Todas las demás técnicas mencionadas anteriormente pueden agregar valor
para optimizar el manejo de la hipertensión en las personas afectadas.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines
Tabla 7. Exacerbadores e inductores de hipertensión de drogas/sustancias
Comentarios sobre medicamentos específicos y
Sustancias*
Droga/Sustancia32­43
Medicamentos Sin diferencia o aumento de hasta 3/1 mmHg con
antiinflamatorios no celecoxib Aumento de 3/1
esteroideos (AINE) mmHg con no selectivo
AINE
Sin aumento de la presión arterial con aspirina
Los AINE pueden antagonizar los efectos de
Inhibidores de RAAS y bloqueadores beta
Píldora Aumento de 6/3 mmHg con dosis altas de
anticonceptiva oral combinada estrógeno (>50 mcg de estrógeno y 1–4 mcg de
progestágeno)
antidepresivos Aumento de 2/1 mmHg con IRSN (inhibidores
selectivos de la recaptación de norepinefrina y
serotonina)
Aumento de la razón de posibilidades
de 3,19 de hipertensión con el uso de antidepresivos
tricíclicos No aumenta la presión arterial con ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Paracetamol Aumento del riesgo relativo de 1,34 de
hipertensión con el uso casi diario de
paracetamol
Otros medicamentos esteroides
Terapia antirretroviral: resultados de estudio
inconsistentes para el aumento de la presión arterial
Simpaticomiméticos: pseudoefedrina, cocaína,
anfetaminas
Serotonérgicos antimigrañosos
Eritropoyetina humana recombinante
Inhibidores de la calcineurina
Antiangiogénesis e inhibidores de la cinasa
Inhibidores de la 11 ß­hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2
Hierbas y otras Alcohol, ma­huang, ginseng en dosis altas, regaliz,
sustancias44­45 hipérico, yohimbina
*Aumento medio de la presión arterial o riesgo de hipertensión. Sin embargo, el efecto de estos
medicamentos/sustancias sobre la presión arterial puede variar mucho entre individuos.
y debe considerarse cuando esté clínicamente indicado y esté disponible.
La evaluación seriada de HMOD (HVI y albuminuria) para monitorear la
regresión con tratamiento antihipertensivo puede ser útil para determinar
la eficacia del tratamiento en pacientes individuales, pero esto no ha sido
suficientemente validado para la mayoría de las medidas de HMOD.
Sección 7: Exacerbadores e Inductores de
Hipertensión
Antecedentes
Varios medicamentos y sustancias pueden aumentar la PA o anular los
efectos reductores de la PA de la terapia antihipertensiva en individuos (Tabla
7). Es importante señalar que el efecto individual de estas sustancias sobre
la PA puede ser muy variable, observándose mayores aumentos en los
ancianos, aquellos con PA basal más alta, que usan terapia antihipertensiva
o con enfermedad renal.
1341
• Evaluar a todos los pacientes (hipertensos y en riesgo de hipertensión)
en busca de sustancias que puedan aumentar la PA o interferir
con el efecto reductor de la PA de los medicamentos antihipertensivos.
• Cuando corresponda, considere reducir o eliminar las sustancias que
elevan la PA. Si estas sustancias son requeridas o preferidas,
entonces trate la PA para alcanzar el objetivo independientemente.
(Consulte el recurso 31 sobre posibles terapias antihipertensivas
que se dirijan a los mecanismos subyacentes al aumento de la
PA inducido por estas sustancias).
Sección 8: Tratamiento de la hipertensión 8.1 Modificaciones
del estilo de vida Las opciones de estilo
de vida saludables pueden prevenir o retrasar la aparición de PA alta y
pueden reducir el riesgo cardiovascular.46 La modificación del estilo de vida
también es la primera línea de tratamiento antihipertensivo.
Las modificaciones en el estilo de vida también pueden potenciar los efectos
del tratamiento antihipertensivo. Las modificaciones del estilo de vida deben
incluir lo siguiente (Tabla 8).47–64
Variación estacional de la
PA65 La PA muestra una variación estacional con niveles más bajos a
temperaturas más altas y más altos a temperaturas más bajas. Cambios
similares ocurren en personas que viajan de lugares con temperatura fría a
caliente, o al revés. Un metanálisis mostró una disminución promedio de la
PA en verano de 5/3 mmHg (sistólica/diastólica). Los cambios de la PA son
mayores en los hipertensos tratados y deben tenerse en cuenta cuando
aparecen síntomas que sugieren un tratamiento excesivo con el aumento de
la temperatura, o cuando la PA aumenta durante el clima frío. Se debe
considerar una PA por debajo del objetivo recomendado para una posible
reducción de la titulación, particularmente si hay síntomas que sugieran sobretratamiento.
8.2 Tratamiento farmacológico Los datos
contemporáneos de más de 100 países66,67 sugieren que, en promedio,
menos del 50 % de los adultos con hipertensión reciben medicamentos para
reducir la presión arterial, con pocos países con mejores resultados y
muchos peores. Esto a pesar de que una diferencia de PA de 20/10 mmHg
se asocia con una diferencia del 50% en el riesgo cardiovascular68.
Las estrategias de tratamiento farmacológico recomendadas aquí
(Figuras 2­4) son en gran medida compatibles con las elaboradas en las
guías más recientes de EE. UU.2 y Europa.1,8
8.3 Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo Antecedentes El
cumplimiento
se define como la medida en que los comportamientos de una persona,
como tomar un medicamento, seguir una dieta o realizar cambios en el estilo
de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas por un
proveedor de atención médica.74 El incumplimiento del tratamiento
antihipertensivo afecta al 10% – 80% de los pacientes hipertensos y es uno
de los impulsores clave del control subóptimo de la PA.75–77 La mala
adherencia al tratamiento antihipertensivo se correlaciona con la magnitud de
la elevación de la PA y es un indicador de mal pronóstico en los pacientes
hipertensos.78–81 La etiología de la no adherencia al tratamiento
antihipertensivo es multifactorial e incluye causas asociadas al sistema de
salud, la terapia farmacológica, la enfermedad, los pacientes y su nivel
socioeconómico74.
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1342 Hipertensión junio 2020

Cuadro 8. Modificaciones en el estilo de vida

Reducción de sal Existe una fuerte evidencia de una relación entre el alto consumo de sal y el aumento de la presión arterial.47 Reduzca la sal añadida al preparar los alimentos y en la mesa. Evite o limite el
consumo de alimentos con alto contenido de sal, como la salsa de soya, las comidas rápidas y los alimentos procesados, incluidos los panes y los cereales con alto contenido de sal.

Dieta saludable Llevar una dieta rica en cereales integrales, frutas, verduras, grasas poliinsaturadas y productos lácteos y reducir los alimentos con alto contenido de azúcar, grasas saturadas y
grasas trans, como la dieta DASH (http://www.dashforhealth.com).48 Aumente la ingesta de verduras con alto contenido de nitratos que se sabe que reducen la PA, como las verduras de hoja
y la remolacha. Otros alimentos y nutrientes beneficiosos incluyen aquellos ricos en magnesio, calcio y potasio, como aguacates, nueces, semillas, legumbres y tofu.49

Bebidas saludables Consumo moderado de café, té verde y negro.50 Otras bebidas que pueden ser beneficiosas incluyen té karkadé (hibisco), jugo de granada, jugo de remolacha y cacao.49

Moderación del consumo de Existe una asociación lineal positiva entre el consumo de alcohol, la presión arterial, la prevalencia de hipertensión y el riesgo de ECV51. El límite diario recomendado para el consumo de
alcohol alcohol es de 2 bebidas estándar para hombres y 1,5 para mujeres (10 g de alcohol/bebida estándar). Evite los atracones de bebida.

Reducción de peso El control del peso corporal está indicado para evitar la obesidad. En particular, se debe controlar la obesidad abdominal. Deben utilizarse valores de corte específicos para cada grupo étnico
para el IMC y la circunferencia de la cintura.52 Como alternativa, se recomienda una relación cintura­estatura <0,5 para todas las poblaciones.53,54

Dejar de fumar Fumar es un factor de riesgo importante para ECV, EPOC y cáncer. Se recomienda dejar de fumar y derivar a programas para dejar de fumar.55

Actividad física regular Los estudios sugieren que el ejercicio aeróbico y de resistencia regular puede ser beneficioso tanto para la prevención como para el tratamiento de la hipertensión.56–58
El ejercicio aeróbico de intensidad moderada (caminar, trotar, andar en bicicleta, yoga o nadar) durante 30 minutos, de 5 a 7 días a la semana o HIIT (entrenamiento de intervalos de
alta intensidad) que consiste en alternar ráfagas cortas de actividad intensa con períodos de recuperación posteriores de actividad más ligera. El entrenamiento de fuerza también puede
ayudar a reducir la presión arterial. Realización de ejercicios de resistencia/fuerza 2­3 días a la semana.

Reducir el estrés e inducir la El estrés crónico se ha asociado con presión arterial alta más adelante en la vida.59 Aunque se necesita más investigación para determinar los efectos del estrés crónico en la presión arterial,
atención plena los ensayos clínicos aleatorios que examinan los efectos de la meditación trascendental/atención plena en la presión arterial sugieren que esta práctica reduce la presión arterial. presión.60
Se debe reducir el estrés e introducir la atención plena o la meditación en la rutina diaria.

Medicinas complementarias, alternativas o Una gran proporción de pacientes hipertensos utilizan medicamentos complementarios, alternativos o tradicionales (en regiones como África y China)61,62, pero se requieren ensayos
tradicionales clínicos apropiados y a gran escala para evaluar la eficacia y la seguridad de estos medicamentos. Por lo tanto, el uso de dicho tratamiento aún no está respaldado.

Reducir la exposición a la contaminación La evidencia de los estudios respalda un efecto negativo de la contaminación del aire sobre la presión arterial a largo plazo.63,64
del aire y la temperatura fría.

Figura 2. Tratamiento farmacológico de la hipertensión: esquema general. Consulte la Tabla 2 (Sección 2) para conocer los niveles de PA equivalentes basados en registros de PA ambulatorios o domiciliarios.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1343

Figura 3. Objetivos de presión arterial en el consultorio para la hipertensión tratada.

Figura 4. Estrategia central de tratamiento de drogas de ISH. Datos de las referencias 69–73. Características ideales del tratamiento farmacológico (ver Tabla 9).

Tabla 9. Características ideales del tratamiento farmacológico

1. Los tratamientos deben basarse en la evidencia en relación con la prevención de la morbilidad/mortalidad.

2. Use un régimen de una vez al día que proporcione control de la presión arterial durante las 24 horas.

3. El tratamiento debe ser asequible y/o rentable en relación con otros agentes.

4. Los tratamientos deben ser bien tolerados.

5. Evidencia de los beneficios del uso del medicamento en las poblaciones a las que se va a aplicar.
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1344 Hipertensión junio 2020
Recomendaciones: Adherencia a la Terapia Antihipertensiva
• Evaluar la adherencia al tratamiento antihipertensivo según corresponda
en cada visita y antes de escalar un tratamiento antihipertensivo. •
Considere las siguientes
estrategias para mejorar la atención médica
adherencia a la
ción82­87 a. reducción de la polifarmacia: uso de combinaciones de
una sola pastilla
b. dosificación una vez al día sobre dosificación varias veces al día c.
vincular el comportamiento de adherencia con los hábitos
cotidianos d. Proporcionar información sobre la adherencia
a los pacientes e. control de la
presión arterial en el hogar f. recordatorio de
envases de medicamentos g. Consejería basada en el empoderamiento
para la autogestión h. ayudas electrónicas para la adherencia, como
teléfonos móviles o servicios
de mensajes cortos i. enfoque de equipo de atención médica
multidisciplinario (es decir, farmacéuticos) para mejorar el seguimiento de la adherencia
• Los métodos objetivos indirectos (es decir, revisión de registros de
farmacia, conteo de píldoras, dispositivos electrónicos de monitoreo)
y directos (es decir, ingesta de medicamentos con testigos, detección
bioquímica de medicamentos en orina o sangre) son generalmente
preferibles a los métodos subjetivos para diagnosticar la falta de
adherencia a los antihipertensivos. tratamiento.80,85 • Los
métodos más efectivos para el manejo de la no adherencia requieren
intervenciones complejas que combinen el asesoramiento, el
autocontrol, los refuerzos y la supervisión.
Sección 9: Comorbilidades Comunes y Otras
y Complicaciones de la Hipertensión
Antecedentes • Los
pacientes hipertensos tienen varias comorbilidades comunes y otras que
pueden afectar el riesgo cardiovascular y
estrategias de tratamiento.
• El número de comorbilidades aumenta con la edad, con la prevalencia de
hipertensión arterial y otras enfermedades. • Las comorbilidades
comunes incluyen la enfermedad de las arterias coronarias
(CAD), accidente cerebrovascular, ERC, IC y EPOC.
• Las comorbilidades poco comunes incluyen enfermedades reumáticas
y enfermedades psiquiátricas. •
Las comorbilidades poco frecuentes se subestiman en gran medida en las
guías y, con frecuencia, se tratan con medicamentos que a menudo se
recetan a sí mismos y que posiblemente interfieren con el control de
la PA. • Las comorbilidades comunes y poco comunes deben identificarse y
manejarse de acuerdo con la evidencia disponible.
Comorbilidades y complicaciones comunes
Hipertensión y Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD)
• Existe una fuerte interacción epidemiológica entre la EAC y la hipertensión
que representa del 25% al 30% de los infartos agudos de miocardio.88
• Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dejar de fumar,
dieta y ejercicio).
• La PA debe reducirse si es ≥140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo
<130/80 mmHg (<140/80 en pacientes de edad avanzada). • Los
bloqueadores de RAS, los bloqueadores beta independientemente de los
niveles de PA con o sin bloqueadores de los canales de calcio (CCB) son
fármacos de primera línea en pacientes hipertensos.1
• Tratamiento hipolipemiante con objetivo de cLDL < 55 mg/
dL (1,4 mmol/L).89
• Se recomienda de forma rutinaria el tratamiento antiplaquetario con ácido
acetilsalicílico.1
Hipertensión y accidente cerebrovascular
previo • La hipertensión es el factor de riesgo más importante para la isquemia
ictus mic o hemorrágico.90 • El ictus
se puede prevenir en gran medida mediante el control de la PA. •
La PA debe reducirse si es ≥140/90 mmHg y debe tratarse hasta un objetivo
<130/80 mmHg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).1 • Los
bloqueadores del SRA, los BCC y los diuréticos son fármacos de primera
línea.1 • el tratamiento de reducción es obligatorio con un objetivo de C­LDL
<70 mg/dL (1,8 mmol/L) en el accidente cerebrovascular isquémico.1
accidente cerebrovascular hemorrágico solo en presencia de una fuerte
indicación.1
Hipertensión e Insuficiencia Cardíaca (IC)
• La hipertensión arterial es un factor de riesgo para el desarrollo de IC con
fracción de eyección reducida (ICFEr) y con fracción de eyección
conservada (ICFEp). La evolución clínica es peor y la mortalidad aumenta
en los pacientes hipertensos con IC2.
• Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). • El
tratamiento de la hipertensión tiene un gran impacto en la reducción del
riesgo de IC incidente y hospitalización por IC. La PA debe reducirse si es
≥140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo <130/80 mmHg pero >120/70
mmHg. • Los bloqueadores del SRA, los betabloqueantes
y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son todos
efectivos para mejorar el resultado clínico en pacientes con HFrEF
establecida, mientras que para los diuréticos, la evidencia se limita a la
mejoría sintomática.1 Los BCC están indicados en caso de mal control
de la PA . • El inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina
(ARNI; sacu bitril­valsartan) está indicado para el tratamiento de la HFrEF
como una alternativa a los inhibidores de la ECA o los ARB también en
poblaciones hipertensas. La misma estrategia de tratamiento se puede
aplicar a pacientes con HFpEF incluso si no se conoce la estrategia de
tratamiento óptima.91
Hipertensión y Enfermedad Renal Crónica (ERC)
• La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la
progresión de la albuminuria y cualquier forma de ERC.92 • Una TFGe
más baja se asocia con hipertensión resistente, hipertensión enmascarada y
valores elevados de PA nocturna.92
• Los efectos de la reducción de la PA sobre la función renal (y la albuminuria)
están disociados del beneficio cardiovascular.1 • La PA debe reducirse si
es ≥140/90 mmHg y debe tratarse hasta un objetivo <130/80 mmHg (<140/80
en pacientes de edad avanzada). ).1 • Los inhibidores de RAS son
fármacos de primera línea porque reducen la albuminuria además del control
de la PA. Se pueden agregar BCC y diuréticos (diuréticos de asa si la
TFGe <30 ml/min/1,73 m2 ) .1 • Se debe monitorear la TFGe, la
microalbuminuria y los electrolitos en sangre.1
Hipertensión y Obstructiva Crónica
Enfermedad Pulmonar (EPOC)
• La hipertensión arterial es la comorbilidad más frecuente en pa
pacientes con EPOC.
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• La PA debe reducirse si es ≥140/90 mm Hg y tratarse hasta un objetivo
<130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).
• Los cambios en el estilo de vida (dejar de fumar) son obligatorios.93 •
La contaminación ambiental (del aire) debe ser considerada y evitada si
es posible.93 los
bloqueadores ( selectivos del receptor ß1) pueden usarse en pacientes
seleccionados (p. ej., CAD, HF). • Los factores de riesgo cardiovascular
adicionales deben ser hombre
Edad según perfil de riesgo cardiovascular.
VIH/SIDA •
Las personas que viven con el VIH tienen un mayor riesgo cardiovascular
riesgo.40
• Puede haber una interacción farmacológica con CCB en la mayoría de
de las terapias antirretrovirales.
• El manejo de la hipertensión debe ser similar al ge
poblaciones hipertensas generales.
Manejo de Comorbilidades
• Además del control de la PA, la estrategia terapéutica debe incluir
cambios en el estilo de vida, el control del peso corporal y el
tratamiento eficaz de los demás factores de riesgo para reducir el
riesgo cardiovascular residual.1
• Cambios en el estilo de vida como en la
Tabla 8. • El colesterol LDL debe reducirse según el perfil de riesgo:
(1) >50 % y <70 mg/dL (1,8 mmol/L) en hipertensión y ECV, ERC,
DM o sin ECV y alto riesgo; (2) >50 % y <100 mg/dl (2,6 mmol/l)
en pacientes de alto riesgo; (3) <115 mg/dL (3 mmol/L) en
pacientes de riesgo moderado.1,89 • Los niveles de glucosa sérica
en ayunas deben reducirse a
126 mg/dL (7 mmol/L) o HbA1c por debajo del 7 % (53). mmol/mol).1
• El s­UA se debe mantener por debajo de 6,5 mg/dL (0,387 mmol/L)
y <6 mg/dL (0,357 mmol/L) en pacientes con gota.94 • Se debe
considerar la
terapia antiplaquetaria en pacientes con ECV (prevención secundaria) .
solamente).95
Diabetes •
La PA debe reducirse si es ≥140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo
<130/80 mmHg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).96 • La
estrategia de
tratamiento debe incluir un inhibidor de RAS (y un BCC y/o o diurético tipo
tiazida). • El tratamiento debe incluir una estatina
en prevención primaria si C­LDL >70 mg/dL (1,8 mmol/L) (diabetes con
daño de órganos diana) o >100 mg/dL (2,6 mmol/L) (diabetes no
complicada) . • El tratamiento debe incluir la reducción de glucosa y
lípidos según las pautas
actuales (consulte la Sección 11: Recursos).
Trastornos de
lípidos • La PA debe reducirse como se hace en la población general,
preferentemente con inhibidores de RAS (ARB, ACE­I) y BCC.97 •
Las estatinas
son el tratamiento hipolipemiante de elección con o sin ezetimiba y/o
inhibidor de PCSK9 (en la configuración óptima).98
• Se debe considerar la reducción de los triglicéridos séricos si >200 mg/
dL (2,3 mmol/L), especialmente en pacientes con hipertensión y DM.
Posibles beneficios adicionales al usar fenofibrato en el subgrupo de
HDL bajo/triglicéridos altos.
Síndrome Metabólico (SM)
• Los pacientes con hipertensión y EM tienen un alto riesgo
perfil.
• El diagnóstico de EM debe hacerse mediante una evaluación separada.
ación de componentes individuales.
• El tratamiento de la EM se basa en cambios en el estilo de vida
(dieta y ejercicio).
• El tratamiento de la hipertensión y la EM debe incluir el control de la PA
como en la población general y el tratamiento de los factores de riesgo
adicionales según el nivel y el riesgo cardiovascular global
(calculadora SCORE y/o ASCVD).
Otras Comorbilidades (Ver
Tabla 10).
Hipertensión y Enfermedades Reumáticas Inflamatorias (ERI) • Las EIR
(artritis reumatoide, psoriasis­artritis, etc.) se asocian con una mayor
prevalencia de hipertensión arterial subdiagnosticada y mal
controlada.99,100 • Las EIR muestran un aumento del
riesgo cardiovascular solo parcialmente relacionado con la factores de
riesgo.99 • La artritis reumatoide es predominante entre
las ERI. • La presencia de IRD debería aumentar 1 escalón de
riesgo cardiovascular99. • La PA debería reducirse como en la población
general,
preferentemente con inhibidores del RAS (evidencia de un SRAA
hiperactivo)100 y BCC. • Las enfermedades subyacentes deben
tratarse eficazmente reduciendo
la inflamación y evitando las dosis altas de AINE.
• Los fármacos hipolipemiantes deben utilizarse de acuerdo con el perfil
de riesgo cardiovascular (calculador SCORE/ASCVD) considerando
también los efectos de los fármacos biológicos.100
Hipertensión y Enfermedades Psiquiátricas
• La prevalencia de hipertensión aumenta en pacientes con trastornos
psiquiátricos y en particular depresión.101,102 • Según las guías, el
estrés psicosocial y
los trastornos psiquiátricos mayores aumentan el riesgo cardiovascular. •
La depresión se ha asociado con morbilidad y mortalidad
cardiovascular, lo que sugiere la importancia del control de la PA.101
• La PA debe reducirse como en la población general, preferentemente
con inhibidores del RAS y diuréticos con menor tasa de interacciones
farmacológicas que con antidepresivos. Los BCC y los bloqueadores
alfa1 deben usarse con cuidado en pacientes con hipotensión
ortostática (p. ej., SRI).
• Se debe considerar el riesgo de interacciones farmacológicas,
anormalidades en el ECG y cambios en la PA postural. •
Deben usarse bloqueadores beta (no metoprolol) en presencia de
taquicardia inducida por fármacos (antidepresivos, fármacos
antipsicóticos).103
• Los factores de riesgo adicionales deben manejarse de acuerdo con el
perfil de riesgo cardiovascular (calculadora SCORE/ASCVD, consulte
la Sección 11: Recursos).
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1346 Hipertensión junio 2020
Cuadro 10. Esquema del manejo basado en la evidencia de otras comorbilidades
e hipertensión
Adicional
comorbilidad Medicamentos recomendados
Trastornos • RAS­inhibidores y Altas dosis de AINE
reumáticos BCC±diuréticos • Se
deben preferir los
medicamentos biológicos que no
afectan la presión arterial
(donde estén disponibles)
Desórdenes • Inhibidores del RAS y Evite los BCC
psiquiátricos diuréticos. si hay hipotensión
• Betabloqueantes (no ortostática (SRI)
metoprolol) si la
taquicardia es inducida por
fármacos
(antidepresivos,
antipsicóticos). • Medicamentos
hipolipemiantes/
antidiabéticos según perfil de riesgo
Sección 10: Circunstancias específicas 10.1
Hipertensión resistente Antecedentes
La hipertensión
resistente se define como PA en el consultorio sentado >140/90 mmHg en
un paciente tratado con tres o más medicamentos antihipertensivos en
dosis óptimas (o máximas toleradas), incluido un diurético y después de
excluir la pseudorresistencia ( mala técnica de medición de la PA, efecto
de bata blanca, falta de adherencia y opciones subóptimas en la terapia
antihipertensiva)104,105, así como la hipertensión inducida por sustancias/
fármacos y la hipertensión secundaria.79 La hipertensión resistente afecta
alrededor del 10% de los individuos hipertensos, tiene un impacto negativo
en ­106 y aumenta el riesgo de arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca
crónica, accidente cerebrovascular, enfermedad renal en etapa terminal y
mortalidad por cualquier causa.107 Aproximadamente el 50 % de los
pacientes diagnosticados con hipertensión resistente tienen
pseudorresistencia en lugar de hipertensión resistente verdadera.104,105,108
Recomendaciones
• Si la PA en el consultorio sentado es >140/90 mmHg en pacientes
tratados con tres o más medicamentos antihipertensivos en las
dosis óptimas (o máximas toleradas), incluido un diurético,
primero descarte las causas de pseudorresistencia (técnica de
medición de PA deficiente, efecto de bata blanca, incumplimiento
y elecciones subóptimas en la terapia antihipertensiva) y
aumentos de la PA inducidos por sustancias. • Considere
evaluar a los pacientes por causas secundarias según corresponda
(consulte la Sección 10.2). • Optimizar el
régimen de tratamiento actual, incluido el cambio de comportamiento
de salud y el tratamiento basado en diuréticos (dosis máximas
toleradas de diuréticos y elección óptima del diurético: uso de
tiazidas en lugar de tiazidas).
diuréticos de asa e inicio de diuréticos de asa para eGFR <30 ml/
min/1,73 m2 o sobrecarga de volumen clínico).109 • Agregar
una dosis baja de espironolactona como agente de cuarta línea en
aquellos cuyo potasio sérico es <4,5 La TFGe es >45 ml/min/
1,73 m2 para alcanzar los objetivos de PA.8,71,110 Si la
espironolactona está contraindicada o no
tolerados, la amilorida, la doxazosina, la eplerenona, la clonidina
y los bloqueadores beta son alternativas, o cualquier clase de
antihipertensivo disponible que aún no esté en uso.1,111–114
Advertencia
• La hipertensión resistente debe ser manejada en centros
especializados con suficiente experiencia y recursos necesarios
para diagnosticar y tratar esta condición.115
10.2 Hipertensión Secundaria 116­121
Antecedentes
Puede identificarse una causa específica de hipertensión secundaria en el
5­10% de los pacientes hipertensos (Tabla 11). El diagnóstico precoz de
la hipertensión secundaria y la institución del tratamiento dirigido adecuado
tienen el potencial de curar la hipertensión en algunos pacientes o mejorar
el control de la PA/reducir el número de medicamentos antihipertensivos
prescritos en otros. Los tipos más comunes de hipertensión secundaria en
adultos son la enfermedad del parénquima renal, la hipertensión
renovascular, el aldosteronismo primario, la apnea crónica del sueño y la
inducida por sustancias/fármacos.
Recomendaciones
• Considere la detección de hipertensión secundaria en (1) pacientes
con hipertensión de inicio temprano (<30 años de edad), en
particular en ausencia de factores de riesgo de hipertensión
(obesidad, síndrome metabólico, antecedentes familiares, etc.),
(2) aquellos con hipertensión resistente , (3) individuos con
deterioro súbito en el control de la PA, (4) urgencia y emergencia
hipertensiva, (5) aquellos que presentan una alta probabilidad
de hipertensión secundaria basada en fuertes indicios clínicos.
• En pacientes con hipertensión resistente,
las investigaciones de hipertensión secundaria generalmente deben
estar precedidas por la exclusión de hipertensión
pseudorresistente e hipertensión inducida por fármacos/
sustancias. • La detección básica de hipertensión
secundaria debe incluir una evaluación exhaustiva de la historia
clínica, examen físico (consulte las pistas clínicas), bioquímica
sanguínea básica (que incluye sodio sérico, potasio, eGFR,
TSH) y análisis de orina con tira reactiva.
• Las investigaciones adicionales para la hipertensión secundaria
(bioquímica/imágenes/otras adicionales) deben elegirse
cuidadosamente en función de la información de la historia, el
examen físico y las investigaciones clínicas básicas. • Considere
derivar para una mayor investigación y manejo de la sospecha de
hipertensión secundaria a un centro especializado con acceso a
la experiencia y los recursos apropiados.
10.3 Hipertensión en el embarazo122­126 La
hipertensión en el embarazo es una condición que afecta al 5%–10% de
los embarazos en todo el mundo. Los riesgos maternos incluyen
desprendimiento de placenta, accidente cerebrovascular, insuficiencia
orgánica múltiple (hígado, riñón), coagulación vascular diseminada. Los
riesgos fetales incluyen retraso del crecimiento trauterino, parto prematuro
y muerte intrauterina. La hipertensión en el embarazo incluye las siguientes
condiciones:
• Hipertensión preexistente: comienza antes del embarazo o <20
semanas de gestación y dura >6 semanas después del parto con
proteinuria.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1347

Tabla 11. Características de la Hipertensión Secundaria

Secundario Historia Clínica y Física Bioquímica Básica y

Hipertensión Examen Análisis de Orina Más pruebas de diagnóstico

Enfermedad del parénquima renal • Antecedentes personales/familiares de ERC • Proteinuria, hematuria, leucocituria en el análisis • Ultrasonido renal

de orina con tira reactiva •

Disminución de la TFG estimada

aldosteronismo primario • Síntomas de hipopotasemia (debilidad muscular, • Hipopotasemia espontánea o • Pruebas de confirmación (p. ej., prueba de supresión

calambres musculares, tetania) hipopotasemia inducida por diuréticos en la con solución salina intravenosa) •

bioquímica sanguínea (50% a 60% de los Imágenes de las glándulas suprarrenales

pacientes son normopotasémicos). • (tomografía computarizada

Relación elevada de actividad de aldosterona­ suprarrenal) • Muestra de la vena suprarrenal

renina en plasma

Estenosis de la arteria renal • Soplo abdominal • • Disminución de la TFG estimada • Imágenes de las arterias renales (ecografía

Soplos sobre otras arterias (es decir, arterias dúplex, tomografía computarizada abdominal

carótidas y femorales) • o angiografías por resonancia magnética según

Descenso de la TFG estimada >30 % después de la disponibilidad y el nivel de función

la exposición a inhibidores de la ECA/ARB • renal del paciente)

Ante sospecha de RAS aterosclerótica, antecedentes

de edema pulmonar súbito o antecedentes de

enfermedad o presencia aterosclerótica de

factores de riesgo cardiovascular • Para

sospecha

de fibromuscular

displasia, mujeres jóvenes con inicio de

hipertensión <30 años

Feocromocitoma • Dolores de • Aumento de los niveles plasmáticos • Tomografía computarizada abdominal/pélvica

cabeza • de metanefrinas • o resonancia magnética

Palpitaciones • Aumento de la excreción fraccional urinaria de 24

Sudoración horas de metanefrinas y catecolaminas

• Palidez • Antecedentes de hipertensión lábil

Síndrome y enfermedad de Cushing • Obesidad central • • Hipopotasemia • • Pruebas de supresión con dexametasona118 •

Estrías moradas • Aumento del cortisol salival nocturno Cortisol libre en orina de 24 horas •
Rubor facial • Imágenes abdominales/hipofisarias

Signos de atrofia de la piel •

Fácil formación de

hematomas • Almohadilla de grasa dorsal y

supraclavicular • Debilidad de los músculos proximales

Coartación de la aorta • Presión arterial más alta en las extremidades • Ecocardiograma •

superiores que en las inferiores Angiografía por tomografía computacional

• Pulsos femorales retrasados o ausentes • Angiografía

por resonancia magnética

Apnea obstructiva del sueño • Aumento del IMC • • Prueba de apnea del sueño en el hogar (p. ej.,

Ronquidos • estudio del sueño

Somnolencia diurna • Jadeo de nivel 3) • Prueba de polisomnografía durante la noche

o asfixia por la noche • Presencia de

apneas durante el sueño • Nicturia

Enfermedad de tiroides • Síntomas de hipertiroidismo: intolerancia al calor, • TSH, T4 libre

pérdida de peso, temblores, palpitaciones •

Síntomas de

hipotiroidismo: resfriado

intolerancia, aumento de peso, cabello seco y quebradizo

• Hipertensión gestacional: comienza >20 semanas de gestación enfermedad autoinmune (LES). Los riesgos son restricción
y dura <6 semanas después del parto. del crecimiento fetal, parto
• Hipertensión preexistente más gesta superpuesta prematuro. • Eclampsia: Hipertensión en el embarazo con
hipertensión arterial con proteinuria. convulsiones, fuertes dolores de cabeza, alteraciones
• Preeclampsia: Hipertensión con proteinuria (>300 mg/24 ho visuales, dolor abdominal, náuseas y vómitos, bajo gasto
ACR >30 mg/mmol [265 mg/g]). urinario: Requiere tratamiento inmediato y parto.
Los factores predisponentes son hipertensión preexistente, • Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
enfermedad hipertensiva durante el embarazo anterior, plaquetas bajas): Se requiere tratamiento y parto inmediatos.
diabetes, enfermedad renal, primer embarazo o embarazo múltiple,
Machine Translated by Google
1348 Hipertensión junio 2020
Medición de la presión arterial en el embarazo
Medición de PA en consultorio siguiendo pautas
generales. Realice la medición de la PA en el consultorio utilizando un
dispositivo de auscultación manual o un dispositivo automático de manguito
para la parte superior del brazo que haya sido validado específicamente
en el embarazo y la preeclampsia (lista de dispositivos validados en www.stridebp.org).
MAPA o monitorización domiciliaria de la PA mediante
dispositivos validados específicamente en embarazo y preeclampsia para
evaluar hipertensión de bata blanca, DM, nefropatía.
Investigación de la hipertensión en el embarazo
Análisis de orina, hemograma completo, enzimas
hepáticas, hematocrito, creatinina sérica y s­UA. Prueba de proteinuria en
el embarazo temprano (enfermedad renal preexistente) y en la segunda
mitad del embarazo (preeclampsia). Una prueba con tira reactiva >1+ debe
ser seguida con UACR en una sola gota de orina; UACR <30 mg/mmol
excluye proteinuria.
Ultrasonido de riñones y glándulas suprarrenales,
metanefrinas plasmáticas libres (si presenta características clínicas de
feocromocitoma); La ecografía Doppler de las arterias uterinas (después de
las 20 semanas de gestación es útil para detectar aquellas con mayor
riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia y retraso del crecimiento
intrauterino).
Prevención de la preeclampsia
Mujeres de alto riesgo (hipertensión en embarazo anterior, ERC, enfermedad
autoinmune, diabetes, hipertensión crónica) o riesgo moderado (primer
embarazo en mujer >40 años, intervalo entre embarazos >10 años, IMC >35
kg/m2 , antecedentes familiares de preeclampsia, embarazos múltiples): 75–
162 mg de aspirina en las semanas 12–36. Se recomienda la administración
de suplementos de calcio por vía oral de 1,5 a 2 g/día en mujeres con una
ingesta dietética baja (<600 mg/día).
Manejo de la Hipertensión en el Embarazo • Hipertensión
leve: Tratamiento farmacológico ante PA persistente >150/95 mmHg en
todas las mujeres. Tratamiento farmacológico con PA persistente
>140/90 mmHg en hipertensión gestacional, hipertensión preexistente
con hipertensión gestacional superpuesta; hipertensión con HMOD
subclínica en cualquier momento durante el embarazo. Primeras
opciones: metildopa, bloqueadores beta (labetalol) y bloqueadores de
los canales de calcio de dihidropiridina (DHP­CCB) (nifedipina [no cap
sular], nicardipina). Contraindicados: bloqueadores de RAS (ACE­I,
ARB, inhibidores directos de renina [DRI]) debido a resultados fetales
y neonatales adversos.
• Hipertensión severa: Con PA >170 mmHg sistólica y/o >110 mmHg
diastólica: está indicada hospitalización inmediata (emergencia).
Tratamiento con labetalol intravenoso (nicardipina intravenosa
alternativa, esmolol, hidralazina, urapidil), metildopa oral o DHP­CCB
(nifedipina [no capsular] nicardipina). Agregar magnesio (crisis
hipertensivas para prevenir la eclampsia). En edema pulmonar: infusión
intravenosa de nitroglicerina. El nitroprusiato de sodio debe evitarse
debido al peligro de envenenamiento fetal por cianuro con un
tratamiento prolongado. • Parto en hipertensión gestacional o
preeclampsia: En la semana 37 en mujeres asintomáticas.
Acelerar el parto en mujeres con alteraciones visuales, trastornos
hemostáticos. • Presión arterial posparto: Si la hipertensión persiste,
cualquiera de los medicamentos recomendados excepto metildopa
(depresión posparto).
• Lactancia: Todos los antihipertensivos se excretan en la leche materna
en bajas concentraciones. Evitar atenolol, propranolol, nifedipina (alta
concentración en leche). Prefiere los BCC de acción prolongada.
Consulte la información de prescripción. • Consecuencias a largo
plazo de la hipertensión gestacional: mayor riesgo de hipertensión y ECV
(accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica) en etapas
posteriores de la vida.
Ajuste de estilo de vida
Ajuste de estilo de vida y chequeos anuales (PA,
factores metabólicos)
10.4 Emergencias hipertensivas Definición de
emergencias hipertensivas y su presentación clínica
Una emergencia hipertensiva es la
asociación de PA sustancialmente elevada con HMOD aguda. Los órganos
diana incluyen la retina, el cerebro, el corazón, las grandes arterias y los
riñones.127 Esta situación requiere un diagnóstico rápido y una reducción
inmediata de la PA para evitar la insuficiencia orgánica progresiva. Por lo
general, se requiere terapia intravenosa. La elección del tratamiento
antihipertensivo está determinada predominantemente por el tipo de daño
orgánico. Las presentaciones clínicas específicas de emergencias hipertensivas
incluyen: • Hipertensión maligna: Elevación severa de la PA (comúnmente
>200/120 mmHg)
asociada con retinopatía bilateral avanzada (hemorragias, manchas
algodonosas, papiledema). • Encefalopatía hipertensiva: Elevación
severa de la PA asociada con letargo, convulsiones, ceguera cortical y
coma en ausencia
de otras explicaciones. • Microangiopatía trombótica hipertensiva: Elevación
grave de la PA asociada a hemólisis y trombocitopenia en ausencia de
otras causas y mejora con tratamiento hipotensor. •
Otras presentaciones de emergencias hipertensivas incluyen elevación
grave de la PA asociada con hemorragia cerebral, accidente
cerebrovascular agudo, síndrome coronario agudo, edema pulmonar
cardiogénico, aneurisma/disección
aórtica y preeclampsia y eclampsia graves.
Los pacientes con PA sustancialmente elevada que carecen de HMOD
aguda no se consideran una emergencia hipertensiva y, por lo general, pueden
tratarse con terapia antihipertensiva oral.128
Presentación clínica y estudio diagnóstico La presentación
clínica de una emergencia hipertensiva puede variar y está determinada
principalmente por el órgano u órganos gravemente afectados. No existe un
umbral de PA específico para definir una emergencia hipertensiva.
Los síntomas incluyen dolores de cabeza, alteraciones visuales, dolor
torácico, disnea, síntomas neurológicos, mareos y presentaciones más
inespecíficas.
Antecedentes médicos: hipertensión preexistente, inicio y duración de
los síntomas, posibles causas (falta de adherencia a los fármacos
antihipertensivos prescritos, cambios en el estilo de vida, uso concomitante
de fármacos que elevan la PA [NSAIDS, esteroides, inmunosupresores,
simpaticomiméticos, cocaína, terapia antiangiogénica]).
Examen físico completo: evaluación cardiovascular y
neurológica. Análisis de laboratorio: hemoglobina,
Machine Translated by Google

Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1349

Tabla 12. Urgencias hipertensivas que requieren descenso inmediato de la PA

Presentación clínica Cronología y PA objetivo Tratamiento de primera línea Alternativa

Hipertensión maligna con o sin Varias horas, MAP −20% a −25% Labetalol nitroprusiato
MAT o insuficiencia renal aguda
nicardipino urapidil

Encefalopatía hipertensiva Inmediato, MAP −20% a −25% Labetalol nitroprusiato

nicardipino

Accidente cerebrovascular isquémico agudo y 1 h, PAM −15 % Labetalol nitroprusiato

PAS > 220 mmHg o PAD > 120 mmHg nicardipino

Accidente cerebrovascular isquémico agudo 1 h, PAM −15 % Labetalol nitroprusiato

con indicación de tratamiento trombolítico y PAS nicardipino
> 185 mmHg o PAD > 110 mmHg

Accidente cerebrovascular hemorrágico agudo y PAS > Inmediato, 130<PAS<180 mmHg Labetalol urapidil
180 mmHg nicardipino

evento coronario agudo Inmediato, PAS <140 mmHg Nitroglicerina urapidil

Labetalol

Edema pulmonar cardiogénico agudo Inmediato, PAS <140 mmHg Nitroprusiato o nitroglicerina (con Urapidil (con diurético de asa)
diurético de asa)

Enfermedad aórtica aguda Inmediata, PAS < 120 mmHg y frecuencia Esmolol y nitroprusiato o nitroglicerina o nicardipina Labetalol o metoprolol
cardiaca < 60 lpm

Eclampsia y preeclampsia severa/ Inmediata, PAS <160 mmHg y Labetalol o nicardipina y sulfato de magnesio
INFIERNO PAD <105 mmHg

Adaptado de van den Born et al.127

plaquetas, creatinina, sodio, potasio, lactato deshidrogenasa (LDH),
haptoglobina, análisis de orina para proteínas, sedimento de orina.
Exámenes: Fundoscopía, ECG.
Es posible que se requieran e indiquen investigaciones
adicionales según la presentación y los hallazgos clínicos, y pueden ser
esenciales en el contexto: troponinas (dolor torácico), radiografía de tórax
(congestión/sobrecarga de líquidos), ecocardiograma transtorácico
(estructura y función cardíaca), TC/RM cerebro (hemorragia cerebral/
accidente cerebrovascular), angio­TC de tórax/abdomen (enfermedad
aórtica aguda).
Las causas secundarias se pueden encontrar en 20% a 40% de los
pacientes que presentan hipertensión maligna118 y se indica un estudio
de diagnóstico adecuado para confirmar o excluir las formas secundarias.
Pruebas diagnósticas y manejo terapéutico agudo El objetivo
terapéutico general en pacientes que presentan emergencias hipertensivas
es una reducción controlada de la PA a niveles más seguros para prevenir o
limitar el daño hipertensivo adicional mientras se evita la hipotensión y las
complicaciones relacionadas. Hay una falta de datos de ensayos controlados
aleatorios para proporcionar una guía clara sobre los objetivos de PA y los
tiempos dentro de los cuales se deben alcanzar. La mayoría de las
recomendaciones se basan en el consenso de expertos. El tipo de HMOD
agudo es el principal determinante de la elección del tratamiento preferido.
La línea de tiempo y la magnitud de la reducción de la PA dependen en gran
medida del contexto clínico. Por ejemplo, el edema pulmonar agudo y la
disección aórtica requieren una reducción rápida de la PA, mientras que los
niveles de PA que no exceden los 220/120 mmHg generalmente se toleran
en el accidente cerebrovascular isquémico agudo durante ciertos períodos.
son generalmente seguros para usar en todas las emergencias hipertensivas
y deben estar disponibles dondequiera que se manejen emergencias
hipertensivas. La nitroglicerina y el nitroprusiato son especialmente útiles
en emergencias hipertensivas que incluyen el corazón y la aorta.
Situaciones Específicas
• Hiperreactividad simpática: Si se sospecha intoxicación por anfetaminas,
simpaticomiméticos o cocaína como causa de presentación de una
emergencia hipertensiva, se debe considerar el uso de benzodiazepinas
previo al tratamiento antihipertensivo específico. La fentolamina, un
agente bloqueador competitivo de los receptores alfa, y la clonidina,
un agente simpaticolítico central con propiedades sedantes
adicionales, son útiles si se requiere una terapia adicional para reducir
la PA. La nicardipina y el nitroprusiato son alternativas adecuadas. •
Feocromocitoma: el impulso adrenérgico asociado con el
feocromocitoma
responde bien a la fentolamina. Los bloqueadores beta solo deben usarse
una vez que se hayan introducido los bloqueadores alfa para evitar
la aceleración de la hipertensión. Urapidil y nitroprusiato son opciones
adecuadas adicionales. • Preeclampsia/eclampsia: Consulte la
Sección 10.3: Hipertensión en el embarazo.
Seguimiento
Los pacientes que experimentaron una emergencia hipertensiva tienen un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y renal.129,130 Es obligatoria

La Tabla 12 proporciona una descripción general de los plazos y los una investigación minuciosa de las posibles causas subyacentes y la
objetivos de PA, así como las opciones preferidas de fármacos evaluación de HMOD para evitar presentaciones recurrentes con
antihipertensivos con las presentaciones clínicas más comunes. Es probable emergencias hipertensivas.
que la disponibilidad de medicamentos y la experiencia local con Del mismo modo, el ajuste y la simplificación de la terapia antihipertensiva
junto con el asesoramiento para la modificación del estilo de vida
medicamentos individuales influyan en la elección de los medicamentos. Labetalol y nicardipino
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1350 hipertensión junio 2020
ayudará a mejorar la adherencia y el control de la PA a largo plazo. Se
recomienda un seguimiento regular y frecuente (mensual) hasta que
se logre la PA objetivo e idealmente la regresión de HMOD.
10.5 Origen étnico, raza e hipertensión Las tasas de
prevalencia, tratamiento y control de la hipertensión varían
significativamente según el origen étnico. Tales diferencias se atribuyen
principalmente a diferencias genéticas, pero el estilo de vida y el nivel
socioeconómico posiblemente se filtren en comportamientos de salud
como la dieta, que parecen ser los principales contribuyentes.
Poblaciones de ascendencia africana •
Las poblaciones negras, ya sea que residan en África, el Caribe,
Estados Unidos o Europa, desarrollan hipertensión y daño
orgánico asociado a edades más tempranas, tienen una mayor
frecuencia de hipertensión resistente y nocturna, y un mayor
riesgo de enfermedad renal. enfermedades,131 accidentes
cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y mortalidad,132 que
otros grupos
étnicos. • Este mayor riesgo cardiovascular puede deberse a
diferencias fisiológicas que incluyen un SRAA suprimido,133,134
manejo renal alterado de sodio,135 reactividad cardiovascular
aumentada,136 y envejecimiento vascular temprano (rigidez de
las arterias
grandes).137 • Manejo de la
hipertensión: – Siempre que sea posible, Se recomienda un
examen anual de hipertensión para adultos mayores de 18 años.
– La modificación del estilo de vida debe centrarse adicionalmente
en la restricción de sal, el aumento de la ingesta de verduras
y frutas (ingesta de potasio), el control del peso y la reducción
de la ingesta de alcohol.
– Se recomienda la terapia farmacológica de primera línea como
una combinación de una sola píldora que incluye un diurético
similar a la tiazida más BCC o BCC más ARB (consulte las
Secciones 8
y 12 ) .71,138 probable que ocurra con los inhibidores de la ECA
entre los pacientes de raza negra.139
Poblaciones de Asia • Se
reconocen características étnicas específicas para las poblaciones
de Asia oriental. Los pacientes hipertensos tienen una mayor
probabilidad de sensibilidad a la sal acompañada de obesidad
leve. En comparación con las poblaciones occidentales, las
personas de Asia oriental presentan una mayor prevalencia de
accidente cerebrovascular (en particular, accidente
cerebrovascular hemorrágico) e insuficiencia cardíaca no isquémica.1
• La hipertensión matutina y la hipertensión nocturna140 también
son más
comunes en Asia, en comparación con las poblaciones europeas. •
Las poblaciones del sur de Asia originarias del subcontinente
indio tienen un riesgo particularmente alto de enfermedades
cardiovasculares y metabólicas, incluidas la CAD y la DM tipo 2.
Con grandes poblaciones hipertensas que residen en India y
China, se requieren ensayos clínicos en estas poblaciones para
asesorar si los enfoques de tratamiento
actuales son ideales.141,142 • Manejo
de la hipertensión: – Sudeste asiático: se recomienda el
tratamiento estándar como se indica en estas pautas, hasta
que haya más evidencia estar disponible.138
Sección 11: Recursos •
Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea
de Hipertensión de 2018 [Williams B, Mancia G, Spiering W, et
al. Directrices ESC/ESH 2018 para el manejo de la hipertensión
arterial: Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión
arterial de la Sociedad Europea de Cardiología y Sociedad
Europea de Hipertensión: Grupo de trabajo para el manejo de la
hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Cardiología y la
Sociedad Europea de Hipertensión. J Hypertens 2018; 36(10):
1953–2041.]: estas pautas integrales y basadas en evidencia
forman un recurso completo y detallado.
• Directrices ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/AphA/ASH/ASPC/
NMA/PCNA de 2017 [Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al.
2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/
PCNA Pautas para la prevención, detección, evaluación y manejo
de la presión arterial alta en adultos: un informe del Colegio
Americano de Cardiología/ American Grupo de trabajo de la
Heart Association sobre guías de práctica clínica. Hipertensión
2017; 71(6):e13– e115.]: Las Directrices de los Estados Unidos
de América, que atrajeron muchos comentarios sobre la
redefinición de la hipertensión, son muy completas y están
basadas en evidencia, y en gran medida están de acuerdo con
las directrices europeas de 2018. • Weber MA, Poulter NR,
Schutte AE, et al. ¿Es hora de reevaluar los umbrales y objetivos
de presión arterial?
Declaración de la Sociedad Internacional de Hipertensión: una
perspectiva global. Hipertensión 2016; 68:266–268. • Pautas de
práctica clínica para el manejo de la hipertensión en la comunidad
Declaración de la Sociedad Estadounidense de Hipertensión y la
Sociedad
Internacional de Hipertensión. [Weber MA, Schiffrin EL, White WB et
al. El Diario de Hipertensión Clínica 2014; 16(1):14–26]. • Guía
NICE: Hipertensión en adultos: diagnóstico y manejo. Publicado:
28 de agosto de 2019 www.nice.org. Reino Unido/orientación/
ng136.
• Directrices para el manejo de la hipertensión de la Sociedad
Japonesa de Hipertensión (JSH 2019). Hipertens Res 2019;
42:1235–1481 https://doi.org/10.1038/s41440­019­0284­9.
• Directrices chinas para la prevención y el tratamiento de la
hipertensión de 2018: un informe del Comité de revisión de las
Directrices chinas para la prevención y el tratamiento de la
hipertensión. Liu LS, Wu ZS, Wang JG, Wang W. J Geriatr Cardiol
(2019) 16: 182–241. • Lineamientos sobre
el manejo de la hipertensión arterial y comorbilidades relacionadas
en América Latina. Tarea
Fuerza de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión. J
Hypertens 2017, 35:1529–1545.
• Guía ESC/EAS 2019 para el manejo de las dislipidemias:
modificación de lípidos para reducir el riesgo cardiovascular.
[Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. Eur Heart J 2020;41:111–
188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455]. • Directrices ESC
2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares
desarrolladas en colaboración con
Machine Translated by Google
Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines
la EASD: El grupo de trabajo sobre diabetes, prediabetes y
enfermedades cardiovasculares de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) y la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes (EASD). [Cosentino F, Peter J, Grant PJ, Aboyans V et
al. Eur Heart J 2020; 41:255–323, https://doi.org/10.1093/eurheartj/
ehz486]. • La Red HOPE Asia contribuye en gran
medida a la evidencia de esta región: [Kario K et al. Red HOPE Asia
(Evidencia y prevención de los resultados cardiovasculares de la
hipertensión en Asia). La Red HOPE Asia para eventos
cardiovasculares “cero” en Asia. J Clin Hipertensos 2018; 20:212–
214].
• Organización Mundial de la Salud, paquete técnico HEARTS: [https://
www.who.int/cardiovascular_diseases/hearts/en/]: El paquete
HEARTS contiene módulos gratuitos (en inglés, francés, español
y ruso) sobre, por ejemplo, , asesoramiento sobre estilos de vida
saludables; Gráficos basados en el riesgo, pero en particular para
la atención basada en equipos, que es particularmente relevante
en entornos de bajos recursos donde el intercambio de tareas es
muy relevante: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/
10665/260424/WHO­NMH­ NVI 18.4­
eng.pdf;jsessionid=7AC6EC215FEB390CBD93 898B69C4705C?
sequence=1.
• Puntuaciones de riesgo cardiovascular: hay varios sistemas de
puntuación disponibles. Algunos se basan únicamente en
poblaciones europeas, por ejemplo, SCORE.
– PUNTUACIÓN: http://www.heartscore.org/en_GB/access Las
siguientes puntuaciones también tienen en cuenta el origen
étnico.
– QRISK2: https://qrisk.org/2017/index.php – ASCVD:
https://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estima
tor/index.html#!/calulate/estimator/ • La
Hoja de ruta para el manejo y control de la presión arterial elevada de
la Federación Mundial del Corazón brinda orientación para lograr
el objetivo de una reducción relativa de la prevalencia de la
presión arterial elevada en un 25 % para 2025: https://www.world­
heart­federation.org/cvd­roadmaps/whf­global­roadmaps/
hypertension/
1351
– Sobre la base de esta hoja de ruta, también se desarrolló una
hoja de ruta específica para África: [Dzudie A, Rayner B, Ojji
D, Schutte AE, et al. Hoja de ruta para lograr un control de la
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1352 Hipertensión junio 2020

Sección 12: Manejo de la hipertensión de un vistazo

Figura 5. ISH 2020 recomendaciones (estándares mínimos de atención).

Machine Translated by Google

Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1353

Figura 6. ISH 2020 recomendaciones (estándares de atención basados en la evidencia).

Machine Translated by Google
1354 Hipertensión junio 2020
Revisores de documentos Hind
Beheiry (Sudán), Irina Chazova (Rusia), Albertino Damasceno
(Mozambique), Anna Dominiczak (Reino Unido), Anastase Dzudie
(Camerún), Stephen Harrap (Australia), Hiroshi Itoh (Japón), Tazeen
Jafar (Singapur) , Marc Jaffe (Estados Unidos), Patricio Jaramillo
Lopez (Colombia), Kazuomi Kario (Japón), Giuseppe Mancia (Italia),
Ana Mocumbi (Mozambique), Sanjeevi N.Narasingan (India), Elijah
Ogola (Kenia), Srinath Reddy ( India), Ernesto Schiffrin (Canadá), Ann
Soenarta (Indonesia), Rhian Touyz (Reino Unido), Yudah Turana
(Indonesia), Michael Weber (Estados Unidos), Paul Whelton (Estados
Unidos), Xin Hua Zhang, (Australia), Yuqing Zhang (China).
Agradecimientos Los autores
agradecen a Elena Kaschina y Michél Strauss Kruger por su ayuda
en la preparación y edición de este artículo.
Divulgaciones
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar,
pero declaran honorarios por conferencias o honorarios de consultoría
de la siguiente manera: TU, Bayer, Boehringer Ingelheim, Hexal, Vifor
Pharma; CB, Servier, Menarini, Merck Pharma, Novartis, Egis, Daichy
Sankyo, Gilead; NRP, Servier, Pfizer, Sanofi, Eva Pharma; DP,
Productos Farmacéuticos Torrent; MS, Medtronic, Abbott, Novartis,
Servier, Pfizer, Boehringer­Ingelheim; GSS, AstraZeneca, Menarini,
Pfizer, Servier; BW, Vascular Dynamics USA, Inc, Relypsa, Inc, EE.
UU.; Daiichi Sankyo, Pfizer, Servier, Novartis, Menarini, Omron; AES,
Omron, Novartis, Takeda, Servier, Abbott.
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