Sindrome Coronario 2

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ARTÍCULO ESPECIAL
Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento

del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología
Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Jean-Pierre Bassand* (Coordinador, Francia), Christian W.
Hamm* (Co-coordinador, Alemania), Diego Ardissino (Italia), Eric Boersma (Países Bajos), Andrzej
Budaj (Polonia), Francisco Fernández-Avilés (España), Keith A.A. Fox (Reino Unido), David Hasdai
(Israel), E. Magnus Ohman (Estados Unidos), Lars Wallentin (Suecia) y William Wijns (Bélgica)
Comité de la ESC para la Guías de Práctica Clínica (CPG): Alec Vahanian (Coordinador, Francia), John Camm (Reino Unido), Raffaele
De Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein (Noruega), Gerasimos Filippatos (Grecia), Steen Dalby Kristensen
(Dinamarca), Petr Widimsky (República Checa), Keith McGregor (Francia), Udo Sechtem (Alemania), Michal Tendera (Polonia), Irene
Hellemans (Países Bajos), José Luis Zamorano Gómez (España), Sigmund Silber (Alemania) y Christian Funck-Brentano (Francia)
Revisores del documento: Steen Dalby Kristensen (Coordinador de la revisión de las CPG, Dinamarca), Felicita Andreotti (Italia),
Werner Benzer (Austria), Michel Bertrand (Francia), Amadeo Betriu (España), Raffaele De Caterina (Italia), Johan DeSutter (Bélgica),
Volkmar Falk (Alemania), Antonio Fernández Ortiz (España), Anselm Gitt (Alemania), Yonathan Hasin (Israel), Kurt Huber (Austria),
Ran Kornowski (Israel), José López-Sendón (España), João Morais (Portugal), Jan Erik Nordrehaug (Noruega), Sigmund Silber
(Alemania), Philippe Gabriel Steg (Francia), Kristian Thygesen (Dinamarca), Marco Tubaro (Italia), Alexander G.G. Turpie (Canadá),
Freek Verheugt (Países Bajos) y Stephan Windecker (Suiza)
ÍNDICE DE CONTENIDOS 4. Diagnóstico y evaluación del riesgo ......................8

4.1. Presentación clínica e historia .......................8
Preámbulo ..................................................................2
4.2. Herramientas diagnósticas .............................9
1. Introducción y definiciones ...................................4
4.2.1. Evaluación física ...................................9
2. Epidemiología e historia natural ...........................5
4.2.2. Electrocardiograma ................................9
3. Fisiopatología.........................................................6
4.2.3. Marcadores bioquímicos ......................10
3.1. La placa vulnerable.........................................6
4.2.4. Ecocardiografía e imagen miocárdica
3.2. Trombosis coronaria .......................................7
no invasiva ...........................................13
3.3. El paciente vulnerable.....................................7
4.2.5. Imagen de la anatomía coronaria .........13
3.4. Disfunción endotelial vasodilatadora .............7
4.3. Diagnóstico diferencial.................................13
3.5. Aterosclerosis acelerada..................................7
4.4. Clasificación del riesgo ................................14
3.6. Mecanismos secundarios ................................8
5. Tratamiento ..........................................................16
3.7. Daño miocárdico.............................................8
*Correspondencia:
Coordinador: J.P. Bassand.
Department of Cardiology. University Hospital Jean Minjoz.
Boulevard Fleming. 25000 Besançon. France.
Tel.: +33 381 668 539; Fax: +33 381 668 582.
Correo electrónico: jean-pierre.bassand@ufc-chu.univ-fcomte.fr
Co-coordinador: C.W. Hamm.

Kerckhoff Heart Center.
Benekestrasse, 2-8. 61231 Bad Nauheim. Germany.
Tel.: +49 6032 996 2202; Fax: +49 6032 996 2298.
Correo electrónico: c.hamm@kerckhoff-klinik.de
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adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con la persona responsable
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o dispositivos en el momento de la prescripción.
© The European Society of Cardiology 2007. Reservados todos los derechos. Para permisos, diríjase por correo electrónico a:
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Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traducción de las Guías han sido realizados por el Dr. Antonio Fernández-Ortiz (Madrid, España).
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Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80 1e

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST
5.1. Fármacos antiisquémicos .............................16 6.1.4. Impacto de la transfusión sanguínea ....46

5.1.1. Bloqueadores beta ................................16 6.2. Trombocitopenia ...........................................47
5.1.2. Nitratos .................................................16 6.2.1. Trombocitopenia inducida por heparina ...47
5.1.3. Bloqueadores de los canales de calcio .....17 6.2.2. Trombocitopenia inducida por los
5.1.4. Nuevos fármacos ..................................17 inhibidores de receptor de GP IIb/IIIa ..48
5.2. Anticoagulantes ............................................17 7. Poblaciones especiales y otras enfermedades .....48
5.2.1. Heparina no fraccionada.......................18 7.1. Los pacientes ancianos .................................48
5.2.2. Heparina de bajo peso molecular ........19 7.1.1. Evaluación diagnóstica precoz en
5.2.3. Inhibidores del factor-Xa .....................21 el anciano .............................................49
5.2.4. Inhibidores directos de la trombina .....22 7.1.2. Consideraciones terapéuticas ..............49
5.2.5. Antagonistas de la vitamina K..............24 7.2. Sexo ..............................................................51
5.2.6. Anticoagulantes durante los 7.2.1. Inhibidores del receptor de la
procedimientos de intervención glucoproteína IIb/IIIa en mujeres ........51
coronaria percutánea en los SCASEST ..24 7.2.2. Revascularización y estrategia invasiva
5.3. Fármacos antiplaquetarios ............................26 precoz en mujeres ................................51
5.3.1. Ácido acetilsalicílico (aspirina) ...........26 7.3. Diabetes mellitus .........................................52
5.3.2. Tienopiridinas.......................................27 7.4. Enfermedad renal crónica .............................54
5.3.3. Inhibidores del receptor de la 7.4.1. Enfermedad renal crónica como
glucoproteína IIb/IIIa ..........................29 marcador de riesgo de enfermedad
5.3.4. Resistencia a los fármacos arterial coronaria .......................................54
antiplaquetarios e interacciones 7.4.2. Nefropatía inducida por contraste .......54
farmacológicas .....................................33 7.4.3. Manejo de la enfermedad renal
5.3.5. Supresión de los fármacos crónica en pacientes con enfermedad
antiplaquetarios ....................................34 arterial coronaria .................................56
5.4. Revascularización coronaria ........................35 7.4.4. Biomarcadores en la enfermedad
5.4.1. Angiografía coronaria...........................35 renal crónica ........................................56
5.4.2. Estrategia invasiva frente a tratamiento 7.5. Anemia..........................................................56
conservador ..........................................36 7.6. Arterias coronarias normales ........................57
5.4.3. Intervención coronaria percutánea .......38 8. Estrategias de manejo...........................................58
5.4.4. Cirugía de derivación aortocoronaria ..39 8.1. Primer paso: evaluación inicial.....................58
5.4.5. Indicaciones para intervención 8.2. Segundo paso: validación del diagnóstico
coronaria percutánea o cirugía y evaluación del riesgo .................................59
de derivación aortocoronaria ................39 8.2.1. Validación del diagnóstico....................59
5.5. Manejo a largo plazo ....................................39 8.2.2. Evaluación del riesgo ...........................59
5.5.1. Estilo de vida........................................39 8.3. Tercer paso: estrategia invasiva ....................60
5.5.2. Reducción del peso...............................40 8.3.1. Estrategia conservadora........................60
5.5.3. Control de la presión arterial................40 8.3.2. Estrategia invasiva urgente ...................60
5.5.4. Manejo de la diabetes...........................40 8.3.3. Estrategia invasiva precoz ...................61
5.5.5. Intervenciones sobre el perfil lipídico....40 8.4. Cuarto paso: modalidades
5.5.6. Fármacos antiplaquetarios de revascularización .........................................61
y anticoagulantes ..................................41 8.5. Quinto paso: alta y manejo después del alta...61
5.5.7. Bloqueadores beta ................................41 9. Mediciones del desempeño ..................................62
5.5.8 Inhibidores de la enzima de 10. Abreviaturas .......................................................63
conversión de angiotensina ...................42 11. Acrónimos de estudios clínicos..........................63
5.5.9. Antagonistas del receptor de Agradecimientos ......................................................64
la angiotensina II ..................................42 Bibliografía ..............................................................65
5.5.10. Antagonistas del receptor
de aldosterona.....................................42
PREÁMBULO
5.6. Rehabilitación y retorno a la actividad
física..............................................................42 Las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de
6. Complicaciones y su manejo ...............................43 Consenso de Expertos tienen como objeti vo presentar
6.1. Complicaciones hemorrágicas ......................43 todas las e videncias relevantes sobre un tema particu-
6.1.1. Predictores de riesgo hemorrágico .......44 lar para ayudar a los médicos a escoger la mejor estra-
6.1.2. Impacto de las hemorragias en tegia de manejo posible para el tratamiento de un pa-
el pronóstico .........................................44 ciente indi vidual con una enfermedad concreta,
6.1.3. Manejo de las complicaciones teniendo en cuenta el impacto que v a a tener en el re-
hemorrágicas ........................................45 sultado clínico y también la relación entre los riesgos
2e Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80
y los benef icios de un determinado diagnóstico o pro- TABLA 1. Clases de recomendaciones

cedimiento terapéutico. Las Guías de Práctica Clínica Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado
no sustituyen a los libros de te xto. Las implicaciones tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y
legales de las Guías de Práctica Clínica ya han sido efectivo
comentadas. Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre
En los últimos años diferentes or ganizaciones han la utilidad o eficacia de un determinado tratamiento o
elaborado un gran número de guías de práctica clínica procedimiento
y documentos de consenso de e xpertos, como la Socie- Clase IIa El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su
dad Europea de Cardiología (ESC) y otras sociedades u utilidad o eficacia
organizaciones. Debido al impacto que tienen en la Clase IIb La utilidad o eficacia está peor establecida por la
evidencia o la opinión
práctica clínica, para el desarrollo de las guías se han
Clase III Evidencia o acuerdo general de que un determinado
establecido criterios de calidad que permiten tomar las tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y en
decisiones de forma transparente para el usuario. Las algunos casos puede ser perjudicial
recomendaciones para la elaboración de las Guías de
Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Ex-
pertos pueden consultarse en la página web de la ESC
(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules). TABLA 2. Niveles de evidencia
De forma resumida, se designa a una serie de e xper- Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples estudios
tos sobre el tema para que realicen una re visión clínicos aleatorizados o metaanálisis
exhaustiva de las e videncias publicadas sobre el trata- Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único estudio
miento y/o la pre vención de una enfermedad determi- clínico aleatorizado o de grandes estudios
nada. Se realiza una e valuación crítica de los procedi- no aleatorizados
mientos diagnósticos y terapéuticos que incluya la Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o
evaluación de la razón riesgo/benef icio. Cuando hay estudios pequeños, estudios retrospectivos
datos disponibles, se incluye también las estimaciones y registros
de los resultados de salud esperados en poblaciones
más grandes. El ni vel de evidencia y la clase de la re-
comendación de una opción terapéutica particular se
sopesa de acuerdo con escalas predef inidas, tal como nos sondeos han demostrado que los usuarios a los que
se esquematiza en las tablas 1 y 2. van dirigidas estas guías a menudo no conocen su
Los expertos de los comités de redacción han decla- existencia o simplemente no las ponen en práctica; por
rado por escrito cualquier posible relación que se pue- lo tanto, son necesarios los programas de implementa-
da considerar un conflicto de intereses real o poten- ción, que forman una parte importante de la disemina-
cial. Estas declaraciones escritas se conserv an en los ción del conocimiento. La ESC or ganiza reuniones di-
archivos de la Casa Europea del Corazón, la of icina rigidas a sus sociedades nacionales y a los líderes de
central de la ESC. Si durante el período de redacción opinión en Europa. También pueden lle varse a cabo
se produce una modificación en la relación que se pue- reuniones para la implementación nacional de estas
da considerar un conflicto de intereses, debe ser notifi- recomendaciones, una vez que las guías han sido apro-
cada a la ESC. El informe del Grupo de Trabajo está badas por las sociedades miembro de la ESC y tradu-
financiado en su totalidad por la ESC y se desarrolla cidas al idioma local. Los programas de implementa-
sin ninguna participación de la industria. ción son necesarios porque se ha demostrado que los
El Comité para las Guías de Práctica Clínica (GPC) resultados clínicos se benefician de la aplicación de las
de la ESC supervisa y coordina la preparación de nue- recomendaciones clínicas.
vas GPC y Documentos de Consenso de Expertos ela- En conjunto, la función de las GPC o los Documen-
borados por los Grupos de Trabajo, grupos de expertos tos de Consenso de Expertos es no sólo la inte gración
o paneles de consenso. El comité es responsable tam- de la investigación más reciente, sino también la crea-
bién de la aprobación de esos GPC y Documentos de ción de instrumentos educati vos y programas de im-
Consenso de Expertos o de sus comunicados. plementación de esas recomendaciones. El círculo de
Una vez que se ha finalizado el documento y ha sido investigación clínica, redacción de guías y su imple-
aprobado por todos los e xpertos que forman parte del mentación en la práctica clínica sólo puede completar-
Grupo de Trabajo, se en vía a especialistas e xternos se si se or ganizan sondeos y re gistros para v erificar
para su revisión. El documento se re visa, el Comité de que la práctica clínica actual se hace de acuerdo con lo
GPC da su aprobación final y después se publica. que se recomienda en las GPC. Este tipo de sondeos y
Después de su publicación, es primordial que se registros también posibilita la e valuación del impacto
produzca la difusión del mensaje. P ara ello, puede ser que la implementación estricta de sus recomendacio-
de ayuda la publicación de v ersiones de bolsillo o v er- nes tiene en el resultado clínico de los pacientes. Las
siones que puedan ser descar gables para PD A. Algu- GPC y las recomendaciones deben asistir a los profe-
sionales de la salud en la toma de decisiones clínicas tunas sobre el manejo f armacológico y las estrate gias
en su ejercicio diario; no obstante, el juicio último so- de revascularización miocárdicas a la medida de cada
bre el cuidado del paciente indi vidual debe tomarlo el paciente. El síntoma principal que pone en marcha la
médico encargado de sus cuidados. cascada diagnóstica y terapéutica es la aparición de
dolor torácico, pero la clasificación de los pacientes se
basa en el electrocardiograma (ECG). Se puede encon-
1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES (*)
trar dos categorías de pacientes:
Las enfermedades cardiovasculares son, en la actua-
lidad, la principal causa de muerte en los países indus- 1. Pacientes con dolor torácico agudo típico y ele va-
trializados y se espera que también lo sean en los paí- ción persistente (> 20 min) del se gmento ST. Esta enti-
ses en vías de desarrollo en el año 2020 1. Entre ellas, dad se denomina SCA con ele vación del se gmento ST
la enfermedad arterial coronaria (EA C) es la manifes- (SCACEST) y generalmente refleja una oclusión coro-
tación más pre valente y tiene una alta morbimortali- naria aguda total. En la mayoría de estos pacientes se
dad. Las presentaciones clínicas de la cardiopatía is- desarrollará en último término un IAM con ele vación
quémica incluyen la isquemia asintomática, la angina del se gmento ST (IAMCEST). El objeti vo terapéutico
de pecho estable, la angina inestable, el inf arto de es una reperfusión rápida, completa y sostenida median-
miocardio (IM), la insuf iciencia cardiaca y la muerte te angioplastia primaria o tratamiento fibrinolítico2.
súbita. Los pacientes con dolor torácico son una pro- 2. Pacientes con dolor torácico agudo pero sin ele-
porción muy importante de todas las hospitalizaciones vación persistente del se gmento ST. Suelen tener una
médicas agudas en Europa. La identif icación de los depresión persistente o transitoria del se gmento ST o
que tienen un síndrome coronario agudo (SCA) entre una inversión de las ondas T, ondas T planas, seudo-
los muchos con sospecha de dolor cardiaco supone un normalización de las ondas T o ausencia de cambios
reto diagnóstico, sobre todo en los casos en que no hay en el ECG cuando se presentan los síntomas. La estra-
síntomas claros o hallazgos electrocardiográf icos. A tegia inicial en estos pacientes es ali viar la isquemia y
pesar de los tratamientos modernos, las tasas de muer- los síntomas, monitorizar al paciente con ECG seria-
te, IM y readmisiones de los pacientes con SCA si- dos y repetir las determinaciones de los marcadores de
guen siendo altas. necrosis miocárdica. En el momento de la aparición de
Está bien establecido que los pacientes con SCA en los síntomas, el diagnóstico del SCA sin ele vación del
sus diferentes presentaciones clínicas comparten un segmento ST (SCASEST) se concretará, según el re-
sustrato fisiopatológico común. Las observ aciones pa- sultado obtenido a partir de la determinación de las
tológicas, angioscópicas y biológicas han demostrado troponinas, en IAM sin ele vación del se gmento ST
que la rotura o la erosión de la placa aterosclerótica, (IAMSEST) o angina inestable (fig. 1). En algunos pa-
con los distintos grados de complicaciones trombóti- cientes, se excluirá la cardiopatía isquémica como cau-
cas y embolización distal, que dan lugar a una infra- sa de los síntomas. El manejo terapéutico deberá estar
perfusión miocárdica son el mecanismo f isiopatológi- guiado por el diagnóstico final.
co básico de la mayoría de los SCA.
Como se trata de un estado de la enfermedad atero- El manejo de los pacientes con IAMCEST se descri-
trombótica que pone en riesgo la vida del paciente, se be en las GPC de la ESC sobre el manejo del IAM-
han desarrollado criterios para la estratif icación del CEST2. El presente documento aborda el manejo de
riesgo que permitan al clínico tomar decisiones opor- los pacientes con sospecha de SCASEST y reemplaza
el documento publicado en el año 2000 que fue actua-
lizado por última vez en 2002 3. Incluye toda la eviden-
*
( ) Estas nuevas guías que evalúan y resumen la información disponible
más reciente sobre el manejo de los pacientes con un síndrome coronario
cia científica publicada en forma de artículos que han
agudo sin elevación del ST (SCASEST), reemplazan también en su sido sometidos a re visión por pares en una re vista
versión traducida al castellano a las Guías publicadas por la Sociedad
Española de Cardiología en el año 20001 y actualizadas posteriormente
científica antes del 30 de abril de 2007.
en el año 20022. Es importante recordar una vez más que las guías no El nivel de recomendación de clase A de este docu-
son sustitutas de los libros de texto y que las decisiones se deben de mento se basa fundamentalmente en estudios del ta-
tomar de forma individualizada en base a las características de cada
paciente y también a las circunstancias del momento y lugar en que nos maño adecuado, aleatorizados y a doble cie go que uti-
encontremos. Por ello, tiene sentido conocer también algunos aspectos licen tratamientos actuales y v ariables de estudio que
propios de la realidad de nuestro país, y organizar la asistencia de estos
pacientes de tal forma que la mayor parte de ellos se puedan beneficiar no estén sometidas al sesgo del observador, tales como
de los tratamientos recomendados en las guías. IM y muerte. Se ha considerado que estos estudios re-
1. López Bescós L, Fernández-Ortiz A, Bueno Zamora H, Coma Canella I,
Lidón Corbi RM, Cequier Fillat A, et al. Guías de práctica clínica de la presentan la evidencia de mayor peso. Por el contrario,
Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin se ha considerado que los estudios aleatorizados sin
elevación ST. Rev Esp Cardiol. 2000; 53:838-50.
2. López Bescós L, Arós Borau F, Lidón Corbi RM, Cequier Fillat A, enmascaramiento cruzado y los estudios que han utili-
Bueno H, Alonso JJ, et al. Actualización (2002) de las Guías de zado variables menos rob ustas (como la isquemia re-
Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en angina
inestable/infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2002;
sistente al tratamiento o la necesidad de re vasculariza-
55:631-42. ción) conf ieren menos peso en la e videncia. Cuando
Ingreso Dolor torácico
Diagnóstico Sospecha de síndrome coronario agudo

de trabajo
Elevación ST Anomalías ECG normal o

ECG persistente ST/T indeterminado
Bioquímica Troponinas, Troponinas,

positivos negativos 2 veces
Estratificación Alto riesgo Bajo riesgo

del riesgo
Diagnóstico IAMCEST IAMSEST Angina inestable
Tratamiento Reperfusión Invasivo No invasivo
Fig. 1. El espectro de los sín-

dromes coronarios agudos.
sólo se ha contado con datos procedentes de estudios tiene en cuenta el uso de biomarcadores de muerte ce-
más pequeños, se han utilizado metaanálisis. Sin em- lular más específicos y sensibles 5. En este conte xto, la
bargo, incluso los estudios clínicos controlados más prevalencia relati va de SCASEST respecto a IAM-
grandes no cubren todos los aspectos que se puede ob- CEST se ha determinado a partir de di versos sondeos
servar en la vida real. Por lo tanto, algunas recomenda- y registros6-15. En conjunto, los datos señalan que la in-
ciones proceden de análisis de subgrupos de estudios cidencia anual de SCASEST es más alta que la de
más grandes, a f alta de estudios independientes con IAMCEST. La relación entre SCASEST e IAMCEST
suficiente poder estadístico. Además, la aparición de ha cambiado con el paso del tiempo, ya que la tasa de
nuevos estudios en un área que está cambiando tan rá- SCASEST ha aumentado respecto a la de IAMCEST ,
pidamente va a suponer un reto constante a las reco- sin que haya una e xplicación clara sobre las razones
mendaciones actuales. que han moti vado esa e volución16. Este cambio en el
Los costes sanitarios se están con virtiendo en un patrón del SCASEST puede estar ligado a los cambios
tema de importancia creciente en muchos países. Aun- en el manejo de la enfermedad y los mayores esfuer-
que este aspecto no debe formar parte de la toma de de- zos que se han realizado para la pre vención de la EAC
cisiones, es necesario tener presente el coste de los pro- en los últimos 20 años 17-20. En conjunto, se ha demos-
cedimientos que se emplean. Por lo tanto, se trado a partir de los registros y sondeos que la inciden-
proporciona también el número necesario de pacientes cia anual de admisiones hospitalarias por SCASEST
que hay que tratar (NNT) para pre venir un episodio en está en alrededor de 3 cada 1.000 habitantes. Hasta la
las opciones más importantes de tratamiento. El NNT fecha, no existen estimaciones claras para Europa con-
parece ser la aproximación más transparente para com- siderada como un todo, por la f alta de un centro co-
parar estudios de diferente tamaño y con v ariables de mún para realizar estadísticas sanitarias centralizadas.
estudio diferentes. Por ejemplo, un NNT = 50 para pre- Sin embar go, la incidencia de la enfermedad es muy
venir una muerte debe interpretarse de forma diferente variable entre los distintos países europeos y hay un
que un NNT = 50 para evitar una rehospitalización4. fuerte gradiente del oeste al este, con incidencias más
elevadas y mayores tasas de mortalidad en los países
del centro y el este de Europa.
2. EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL
En general, el pronóstico de SCASEST puede deri-
El diagnóstico de SCASEST es más difícil de esta- varse de los sondeos realizados en todo el mundo que
blecer que el de IAMCEST y , por lo tanto, su preva- hayan incluido a más de 100.000 pacientes. Los datos
lencia es más difícil de estimar . Además, recientemen- demuestran de forma constante que la tasa de mortali-
te se ha introducido una nue va def inición de IM que dad a 1 y a 6 meses son más altas en las poblaciones de
los sondeos que en los estudios clínicos aleatorizados. rias de tamaño mediano o grande, causada principal-
La mortalidad hospitalaria es más alta en los pacientes mente por una acumulación lipídica 26. La EA C incluye
con IAMCEST que en pacientes con SCASEST (el 7 y dos procesos distintos: un proceso constante y apenas
el 5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de reversible que produce un estrechamiento luminal (ate-
mortalidad de ambos cuadros son muy parecidas (el 12 rosclerosis) gradual y lento, en décadas, y un proceso
y el 13%, respectivamente)21,22. El se guimiento a lar go dinámico y potencialmente re versible que modif ica la
plazo de quienes sobre viven y lle gan al hospital de- progresión lenta hacia una forma súbita e impredecible
muestra que las tasas de mortalidad son más altas en y causa una rápida oclusión coronaria parcial o comple-
los pacientes con SCASEST que en los que presentan ta (trombosis, vasospasmo o ambos). Por lo tanto, las
SCACEST, y la diferencia es el doble a los 4 años 23. lesiones coronarias sintomáticas contienen una mezcla
Esta diferencia en la e volución a medio y lar go plazo variable de aterosclerosis crónica y trombosis aguda.
puede deberse a diferencias en el perf il de los pacien- Puesto que la naturaleza exacta de esta mezcla no se co-
tes, ya que los pacientes con SCASEST tienden a ser noce en cada paciente, a menudo se utiliza el término
más mayores, con más comorbilidades, especialmente aterotrombosis. Generalmente la aterosclerosis predo-
diabetes e insuf iciencia renal. La diferencia también mina en las lesiones que originan la angina estable cró-
puede deberse a un mayor grado de enfermedad v ascu- nica, mientras que la trombosis es el componente esen-
lar y arterial coronaria o a la persistencia de f actores cial de las lesiones que desencadenan los SCA27,28.
desencadenantes como la inflamación24,25. Los SCA son una manifestación de la aterosclerosis
Las implicaciones para el tratamiento son las si- que pone en riesgo la vida del paciente y normalmente
guientes: se precipita por la aparición de una trombosis aguda,
inducida por la rotura o la erosión de una placa ateros-
– Los SCASEST son más frecuentes que el IAM- clerótica, con o sin v asoconstricción concomitante,
CEST. que produce una reducción súbita y crítica del flujo
– Al contrario de lo que ocurre en el IAMCEST , en sanguíneo. En el complejo proceso de rotura de una
el que la mayoría de los episodios tienen lugar antes o placa, se ha demostrado que la inflamación es un ele-
poco después de la presentación, en los SCASEST los mento fisiopatológico clave. En casos esporádicos, los
episodios continúan durante días y semanas. SCA pueden tener una etiología no aterosclerótica,
– Las mortalidades del IAMCEST y el SCASEST a como en la arteritis, el traumatismo, la disección, la
los 6 meses son comparables. tromboembolia, las anomalías congénitas, la adicción
a la cocaína y las complicaciones del cateterismo car-
Esto implica que las estrate gias de tratamiento de diaco. Algunos de los elementos cla ve de la f isiopato-
los SCASEST tienen que dirigirse a los requerimien- logía de esta enfermedad se describen con más detalle
tos de la fase aguda y al tratamiento a largo plazo (*). porque son muy importantes para entender las estrate-
gias terapéuticas.
3. FISIOPATOLOGÍA
3.1. La placa vulnerable
La aterosclerosis es una enfermedad f ibroproliferati-
va, inmunoinflamatoria y multifocal crónica de las arte- La aterosclerosis no es un proceso lineal y continuo,
sino más bien una enfermedad con f ases alternati vas
de estabilidad e inestabilidad. Los síntomas súbitos e
*
( ) En nuestro país se han llevado a cabo varios registros sobre el
manejo y pronóstico de los pacientes que ingresan con un SCASEST,
imprevistos parecen estar relacionados con la rotura de
entre los que destaca por su cuidado diseño y resultados el estudio la placa. Las placas que tienen mayor propensión a la
DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios
Agudos en un Registro Temporal ESpañol)1. En este estudio, realizado en
inestabilidad y la rotura tienen un núcleo lipídico gran-
el año 2002, se incluyeron 1877 pacientes consecutivos con un de, baja densidad de células musculares lisas, alta
SCASEST ingresados en 52 hospitales españoles con distintos recursos concentración de células inflamatorias y una delgada
cardiológicos, seleccionados al azar y que cumplieron con los criterios de
control de calidad del estudio. En el DESCARTES se evidenció una cápsula fibrosa que recubre el núcleo lipídico, en con-
atención subóptima de los SCASEST respecto a lo recomendado en las traste con las placas estables 29. La vulnerabilidad de la
guías, con cifras de mortalidad del 3,7% a los 28 días y del 7,8% a los 6
meses de seguimiento. Además, con los resultados de este estudio placa puede depender también del estrés circunferen-
quedó bien patente que la infrautilización de los tratamientos cial de la pared, la localización y el tamaño de la placa
recomendados en las guías influía de forma determinante en el pronóstico
de los pacientes ingresados con un SCASEST en nuestro país2. y el impacto del flujo contra la superficie luminal de la
1. Bueno H, Bardaji A, Fernández-Ortiz A, Marrugat J, Marti H, Heras M. placa. Además de la rotura de la placa, la erosión de la
Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
en España. Estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los placa es otro de los mecanismos subyacentes en los
Sindromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español). Rev SCA. Cuando ocurre la erosión, el trombo se adhiere a
Esp Cardiol. 2005;58:244-52.
2. Heras M, Bueno H, Bardaji A, Fernández-Ortiz A, Marti H, Marrugat J,
la superficie de la placa, mientras que en los casos de
DESCARTES Investigators. Magnitude and consequences of rotura de la placa el trombo afecta a las capas más pro-
undertreatment of high-risk patients with non-ST segment elevation
acute coronary syndromes: insights from the DESCARTES Registry.
fundas que se encuentran bajo el núcleo lipídico. Este
Heart. 2006;9211:1571-6. fenómeno puede contribuir al crecimiento y la progre-
sión rápida de la placa cuando el trombo queda modi- produce la liberación de marcadores de necrosis mio-
ficado por el remodelado positivo. cárdica31,32.
Normalmente, la cápsula f ibrosa contiene una alta
concentración de colágeno de tipo I y puede resistir
3.3. El paciente vulnerable
grandes tensiones sin lle gar a romperse. A pesar de
esto, se trata de una estructura dinámica, que se en- Hay cada v ez más e videncia tanto e xperimental
cuentra en un equilibrio continuo entre la síntesis de como clínica de la naturaleza difusa de las placas ines-
colágeno modulada por f actores de crecimiento y su tables en los pacientes con SCA. En este tipo de pa-
degradación por proteasas procedentes de los macrófa- cientes se ha documentado la e xistencia de múltiples
gos activados. La apoptosis de las células musculares sitios de rotura de la placa con o sin trombosis intraco-
lisas también puede debilitar el tejido capsular y f avo- ronaria, junto con concentraciones ele vadas de v arios
recer la rotura de la placa. Está bien demostrada en marcadores sistémicos de inflamación y trombosis, así
estudios anatomopatológicos la inf iltración de macró- como una acti vación del sistema de coagulación 36-38.
fagos; la proporción de macróf agos en las placas rotas Se ha descrito que la hipercolesterolemia, el tabaquis-
es 6-9 veces mayor que en las placas estables y se ca- mo y el aumento de la concentración de f ibrinógeno
racteriza por la presencia de linfocitos T activados en contribuyen a la inestabilidad en estos pacientes, lo
el lugar de la rotura de la placa, que pueden liberar di- que conduce a las complicaciones trombóticas.
versas citocinas capaces de acti var los macróf agos y El concepto de inestabilidad generalizada tiene im-
promover la proliferación de las células musculares plicaciones terapéuticas importantes porque, más allá
lisas30. Estas células pueden producir proteasas que di- de las estrate gias de re vascularización focales, estos
gieren la matriz e xtracelular. In vitro, los macróf agos pacientes deberían recibir tratamiento sistémico para
inducen la digestión del colágeno obtenido a partir de estabilizar el perf il de alto riesgo que puede causar
cápsulas f ibrosas humanas, y los inhibidores de las episodios isquémicos recurrentes.
proteasas han demostrado ser capaces de bloquear este
proceso.
3.4. Disfunción endotelial vasodilatadora
Cambios menores en el tono coronario pueden afec-
3.2. Trombosis coronaria
tar de forma importante al rie go sanguíneo miocárdico
El papel fundamental de la trombosis en el desarro- y causar un flujo insuf iciente durante el ejercicio o el
llo de los SCA se ha demostrado ampliamente a partir reposo. El v asospasmo ocurre sobre todo en el lugar
de datos de autopsias 31,32 y por detección angiográf ica donde se encuentran las placas ateroscleróticas, en las
y angioscópica de los trombos en el lugar de la lesión que las plaquetas y los trombos intracoronarios liberan
causal33. Además, la detección de marcadores de la ge- localmente sustancias v asoconstrictoras como la sero-
neración de trombina y de la acti vación plaquetaria34 y tonina, el tromboxano A2 y la trombina. Se ha demos-
la evidencia de mejoría con los tratamientos antitrom- trado que el endotelio es un ór gano multifuncional
bóticos han contribuido a nuestra comprensión del pa- cuya integridad es esencial para la modulación normal
pel de la trombosis en los SCA. del tono. La disfunción endotelial está ligada al pro-
La trombosis coronaria en los SCA se suele desarro- nóstico y se desenmascara por la v asoconstricción in-
llar en el lugar de la placa vulnerable. El núcleo lipídi- ducida por acetilcolina y metacolina 39,40. El prototipo
co expuesto tras la rotura de la placa es muy trombo- de obstrucción coronaria dinámica como causa de
génico y tiene una ele vada concentración de f actor SCA es la angina v ariante de Prinzmetal, en la que el
tisular35. La trombosis se induce en el lugar de la rotura vasospasmo coronario es el principal determinante de
o erosión de la placa y puede conducir a cambios rápi- una abrupta reducción del flujo. Esto suele ocurrir en
dos en el grado de estenosis que pueden causar una los puntos de estenosis crítica o subcrítica41.
oclusión total o subtotal del v aso. El trombo es rico en
fibrina y completamente oclusi vo en los casos de
3.5. Aterosclerosis acelerada
IAMCEST, mientras que es rico en plaquetas y parcial
o intermitentemente oclusivo en los SCASEST. El daño endotelial se vero parece ser el episodio
La trombolisis espontánea puede explicar la intermi- crítico inicial que causa la proliferación de las células
tencia de episodios de oclusión/suboclusión v ascular musculares lisas en la aterosclerosis acelerada. Este
trombótica y la consecuente isquemia transitoria. Un fenómeno v a se guido por una intensa acti vación de
trombo rico en plaquetas en el lugar de la rotura de la las plaquetas y la formación de un trombo que con-
placa puede fragmentarse en partículas pequeñas que, duce a un estrechamiento coronario de progresión rá-
a su v ez, pueden embolizar y ser arrastradas hasta pida. Un estudio angiográf ico de pacientes que esta-
ocluir arteriolas y capilares. Estos émbolos plaqueta- ban en la lista de espera para re vascularización
rios pueden causar pequeñas áreas de necrosis en el coronaria percutánea ha demostrado que la progresión
miocardio irrigado por el v aso de origen, con lo que rápida de estenosis aterosclerótica pree xistente es re-
lativamente común, y que el riesgo derivado de las es- 4.1. Presentación clínica e historia
tenosis complicadas es mayor que el de las lesiones
no complicadas42. La presentación clínica de los SCASEST incluye
una gran v ariedad de síntomas. Tradicionalmente se
han distinguido varias presentaciones clínicas:
3.6. Mecanismos secundarios
Diversos mecanismos e xtracardiacos pueden causar – Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.
un aumento crítico en el consumo miocárdico de oxí- – Angina gra ve de nue va aparición (clase III de la
geno por encima del umbral de suministro, lo que faci- clasificación de la Canadian Cardio vascular Society 45
litaría la aparición de un episodio de SCA con o sin [CCS]).
estenosis coronaria preexistente. Los mecanismos rela- – Desestabilización reciente de una angina pre via-
cionados con un aumento del consumo miocárdico de mente estable con características de angina de clase ≥
oxígeno son la fiebre, la taquicardia, la tirotoxicosis, el III CCS (angina in crescendo) o
estado hiperadrenér gico, la aparición de un estrés – Angina post-IM.
emocional súbito y el aumento de la poscar ga v en-
tricular izquierda (hipertensión, estenosis aórtica), El dolor prolongado se observa en el 80% de los pa-
mientras que los relacionados con una disminución de cientes, mientras que la angina de no vo o acelerada se
la liberación de oxígeno en el miocardio son la ane- observa sólo en el 20% de los casos 46. Es importante
mia, la metahemoglobinemia y la hipox emia. Se ha subrayar que basándose en los síntomas no se puede
demostrado que algunos desencadenantes, como los establecer una diferenciación fiable entre SCACEST y
disgustos, el ejercicio físico vigoroso, la falta de sueño SCASEST.
o comer en e xceso, pueden precipitar el inico de un La presentación clínica típica de los SCASEST es la
SCA43. presión retroesternal o pesadez («angina») que irradia
hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandíb ula y
puede ser intermitente (normalmente dura v arios mi-
3.7. Daño miocárdico
nutos) o persistente. Este tipo de dolencia se puede
Los estudios anatomopatológicos en pacientes con acompañar de otros síntomas como diaforesis, náuse-
SCASEST muestran un amplio espectro de hallazgos en as, dolor abdominal, disnea y síncope. No obstante, no
el miocardio irrigado por el vaso afectado. El miocardio son infrecuentes las presentaciones atípicas de los
puede ser normal o puede haber di versos grados de ne- SCASEST47, como dolor epigástrico, indigestión de
crosis. En algunos pacientes se ha demostrado la e xis- aparición reciente, dolor torácico transf ixiante, dolor
tencia de áreas focales de necrosis celular en el miocar- torácico con características pleuríticas o disnea cre-
dio irrigado por la arteria afectada, lo que se ha ciente. Los síntomas atípicos se observan más frecuen-
atribuido a episodios repetidos de embolización trombó- temente en los pacientes más jóv enes (25-40 años) y
tica31,32. Se ha demostrado que la necrosis miocárdica en los de más edad (> 75 años), en las mujeres y en los
focal está rodeada por áreas de inflamación 44. En la pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica o
práctica clínica, este daño menor sólo puede detectarse demencia47,48. La ausencia de dolor torácico puede
por la elevación de la troponina T cardiaca (cTnT) o de conducir a que no se diagnostique la enfermedad o a
la troponina I (cTnI), y se ha clasificado como IM según un tratamiento insuf iciente49. Los retos diagnósticos y
el Documento de Consenso de la ESC/AHA/ACC5. Este terapéuticos se presentan sobre todo cuando el ECG es
concepto tiene importancia clínica, ya que de él se deri- normal o casi normal o, por el contrario, cuando el
van implicaciones prácticas en el pronóstico a corto pla- ECG es anormal en condiciones basales debido a en-
zo y la elección del tratamiento. fermedades subyacentes, como los defectos de con-
ducción intra ventriculares o la hipertrof ia v entricular
izquierda13.
4. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL
Hay algunas características relacionadas con los sín-
RIESGO
tomas que pueden apuntar al diagnóstico de EA C y
En los SCA, el diagnóstico y la estratif icación del guiar el manejo. La e xacerbación de los síntomas por
riesgo están estrechamente ligados. Durante el proceso el ejercicio físico o su ali vio con el reposo o después
diagnóstico de los SCA y la e xclusión de diagnósticos de la administración de nitratos indican isquemia. Los
diferenciales, el riesgo se evalúa repetidamente y sirve síntomas en reposo se acompañan de un peor pronósti-
como guía para el manejo terapéutico. Los pacientes co que los síntomas que aparecen sólo durante el ejer-
con SCASEST tienen un ele vado riesgo de IM, recu- cicio físico. En pacientes con síntomas intermitentes,
rrencia de IM o muerte. El riesgo no debe ser entendi- la aparición de un número creciente de episodios que
do como dicotomía, sino más bien como un continuo preceden el episodio principal también puede influir el
desde los pacientes de riesgo muy ele vado hasta los resultado clínico. La taquicardia, la hipotensión o la
pacientes de bajo riesgo. insuficiencia cardiaca durante la presentación indican
un mal pronóstico y requieren un diagnóstico y un tra- de pacientes con sospecha de SCASEST . Se debe rea-
tamiento rápidos. Es importante identificar las circuns- lizar en los primeros 10 min después del primer con-
tancias clínicas que pueden e xacerbar o precipitar la tacto médico desde la lle gada del paciente a ur gencias
aparición de SCASEST , como anemia, infección, in- y debe interpretarlo inmediatamente un médico cuali-
flamación, fiebre y trastornos metabólicos o endocri- ficado53. La ele vación persistente del se gmento ST (>
nos (sobre todo tiroideos). 20 min) indica IAMCEST, que requiere un tratamiento
Braunwald50 introdujo una clasif icación de angina diferente2. En ausencia de ele vación del se gmento ST,
inestable, basada en la intensidad del dolor , las cir- se debe obtener re gistros adicionales mientras el pa-
cunstancias en que tiene lugar y los f actores precipi- ciente está sintomático y compararlos con los re gistros
tantes de su aparición, que posteriormente se v alidó obtenidos durante la fase asintomática. Puede tener va-
como herramienta pronóstica 51. Sin embar go, su utili- lor la comparación con un ECG pre vio cuando esté
dad en el contexto clínico se limita a la observación de disponible, sobre todo en pacientes con trastornos car-
que los pacientes con dolor en reposo durante las últi- diacos concomitantes como la hipertrof ia v entricular
mas 48 h están en mayor riesgo, sobre todo si las tro- izquierda o un IM previo. Los registros de ECG deben
poninas están elevadas52. repetirse por lo menos a las 6 y a las 24 h y en caso de
Cuando el paciente está sintomático, hay varias ca- recurrencia de dolor torácico/síntomas. Se recomienda
racterísticas clínicas que aumentan la probabilidad de realizar un ECG antes del alta.
un diagnóstico de EA C y, por lo tanto, de SCASEST, Los cambios en el se gmento ST y en la onda T del
como la edad a vanzada, el sexo masculino y la ateros- ECG son indicios de EAC21,54. El número de derivacio-
clerosis conocida en territorios no coronarios, como en nes que demuestran la depresión ST y la magnitud de
el caso de la enfermedad periférica o la enfermedad la depresión ST indica el alcance y la gra vedad de la
arterial carotídea. La presencia de f actores de riesgo, isquemia y se correlaciona con el pronóstico 55. Una
en especial diabetes mellitus e insuf iciencia renal, así depresión del se gmento ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) en 2
como manifestaciones pre vias de EA C, por ejemplo o más deri vaciones contiguas en el conte xto clínico
IM previo, intervención coronaria percutánea (ICP) o apropiado indica SCASEST y está ligado al
cirugía de deri vación aortocoronaria, también aumen- pronóstico56. Una depresión del ST menor (0,5 mm)
tan la probabilidad de SCASEST . No obstante, todos puede ser difícil de medir en la práctica clínica. Es
estos f actores son no específ icos, de manera que se más relevante la depresión del ST ≥ 1 mm (0,1 mV),
debe sobrestimar su valor diagnóstico. que se relaciona con una tasa de mortalidad e IM al
año del 11% 54. Una depresión del ST ≥ 2 mm conlleva
un riesgo de muerte unas 6 v eces mayor 57. La depre-
4.2. Herramientas diagnósticas
sión del se gmento ST combinada con una ele vación
del ST transitoria también identif ica a un subgrupo de
4.2.1. Evaluación física
alto riesgo58.
La exploración física frecuentemente es normal. Los Los pacientes con depresión del segmento ST tienen
signos de insuf iciencia cardiaca o inestabilidad hemo- un riesgo de nue vos episodios cardiacos mayor que
dinámica deben instar al cardiólogo a acelerar el diag- quienes tienen una sola in versión de la onda T (> 1
nóstico y el tratamiento de los pacientes. Un objeti vo mm) en derivaciones con ondas R predominantes, que
importante de la e valuación física es e xcluir las causas a su vez tienen un riesgo mayor que quienes tienen un
no cardiacas del dolor torácico y los trastornos cardia- ECG normal al ingreso. Algunos estudios han arrojado
cos no isquémicos (p. ej, embolia pulmonar, disección dudas sobre el v alor pronóstico de la in versión aislada
aórtica, pericarditis, valvulopatía) o causas potencial- de la onda T. Sin embargo, la inversión profunda simé-
mente e xtracardiacas, como las enfermedades pulmo- trica de las ondas T en las deri vaciones torácicas ante-
nares agudas (p. ej., neumotórax, neumonía, efusión riores se relaciona a menudo con una estenosis proxi-
pleural). En este sentido, las diferencias en la presión mal significativa de la coronaria descendente anterior
arterial entre las e xtremidades superiores y las inferio- izquierda o del tronco principal59.
res o pulso irre gular, soplos cardiacos, roce, dolor a la Hay que subrayar que un ECG completamente nor-
palpación y masas abdominales son hallazgos físicos mal no excluye la posibilidad de SCASEST . En diver-
que pueden indicar un diagnóstico distinto del de SCA- sos estudios, alrededor de un 5% de los pacientes con
SEST. Otros hallazgos físicos como la palidez, la sudo- un ECG normal que fueron dados de alta de ur gencias
ración aumentada o el temblor deben orientar hacia presentaban un IAM o una angina inestable 60,61. En es-
causas precipitantes, como la anemia o la tirotoxicosis. pecial, la isquemia en el territorio de la arteria circun-
fleja a menudo escapa del ECG común de 12 deri va-
ciones, pero se puede detectarla en las deri vaciones
4.2.2. Electrocardiograma
V4R y V3R, así como en las V7-V9. Los episodios
El ECG de reposo de 12 deri vaciones es la herra- transitorios de bloqueo de rama ocurren ocasionalmen-
mienta diagnóstica de primera línea en la e valuación te durante los ataques isquémicos.
Monitorización continua del segmento ST sible, que normalmente resulta de la embolización dis-
El ECG estándar en reposo no refleja adecuadamente tal de trombos ricos en plaquetas desde el lugar de la
la naturaleza dinámica de la trombosis coronaria y la rotura de la placa. De acuerdo con esto, se puede con-
isquemia miocárdica. Casi dos tercios de todos los epi- siderar a las troponinas un marcador subrogado de la
sodios isquémicos en la f ase de inestabilidad no produ- formación activa de un trombo. En el contexto de la is-
cen signos clínicos y , por lo tanto, es poco probable quemia miocárdica (dolor torácico, cambios en el se g-
que se pueda detectarlos en un ECG con vencional. La mento ST), la elevación de las troponinas se debe en-
monitorización continua del se gmento ST con ECG 12 tender como inf arto de miocardio, de acuerdo con el
derivaciones asistida por ordenador es una herramienta Documento de Consenso de la ESC/A CC/AHA5 que
diagnóstica útil. Diversos estudios han revelado que en- se encuentra actualmente en revisión68.
tre el 15 y el 30% de los pacientes con SCASEST tie- Las troponinas son el mejor biomarcador para pre-
nen episodios transitorios de cambios del segmento ST, decir el resultado clínico a corto plazo (30 días) con
fundamentalmente depresión del se gmento ST . Estos relación al IM y la muerte 69-72. El v alor pronóstico de
pacientes tienen aumentado el riesgo de episodios car- las determinaciones de troponinas también se ha con-
diacos ulteriores. La monitorización del ST añade una firmado para el resultado a lar go plazo (1 año y más).
información pronóstica independiente al ECG en repo- El riesgo ele vado por el aumento de la concentración
so, troponinas y otros parámetros clínicos62-65. de troponinas es independiente y se suma a otros f ac-
tores de riesgo, como los cambios en el ECG en repo-
Ejercicio u otras pruebas de estrés so o en la monitorización continua y los marcadores
No se debe realizar ninguna prueba de estrés en pa- de la acti vidad inflamatoria 52,71. Además, la identifica-
cientes que siguen teniendo dolor torácico isquémico ción de pacientes con alta concentración de troponinas
típico. No obstante, la prueba de estrés tiene un v alor también es útil para seleccionar el tratamiento adecua-
predictivo y es útil antes del alta en los pacientes con do en pacientes con SCASEST73-75.
un ECG no diagnóstico, siempre que no haya dolor ni En pacientes con IM se produce un aumento inicial
signos de insuf iciencia cardiaca y los biomarcadores de las troponinas en la sangre periférica que ocurre a las
sean normales (v arias determinaciones). La prueba de 3-4 h. La concentración de troponinas puede permane-
esfuerzo precoz tiene un alto valor predictivo negativo. cer elevada hasta 2 semanas debido a la proteólisis del
Los parámetros que reflejan la funcionalidad del cora- aparato contráctil. En los SCASEST , una menor ele va-
zón aportan una información pronóstica por lo menos ción de las troponinas puede lle gar a medirse sólo du-
tan alta como los que reflejan isquemia, y la combina- rante 48-72 h (fig. 2). La alta sensibilidad de la determi-
ción de estos parámetros es lo que proporciona la me- nación de troponinas permite la detección de un daño
jor información pronóstica66. miocárdico indetectable por CK-MB en hasta un tercio
de los pacientes que presentan un SCASEST. Las eleva-
ciones de troponinas menores o moderadas conlle van el
4.2.3. Marcadores bioquímicos
mayor riesgo precoz en pacientes con SCASEST72.
Recientemente se ha investigado sobre diversos bio- Una única determinación de troponinas ne gativa
marcadores para utilizarlos en el diagnóstico y la es- cuando el paciente lle ga al hospital no es suf iciente
tratificación del riesgo. Estos marcadores reflejan dis- para descartar una elevación, ya que en muchos pacien-
tintos aspectos fisiopatológicos de los SCASEST, tales tes el aumento de las troponinas sólo se puede detectar
como el daño celular miocárdico menor , la inflama- en las horas siguientes. P ara demostrar o e xcluir el
ción, la acti vación plaquetaria o la acti vación neuro- daño miocárdico, se debe tomar muestras de sangre re-
hormonal. Para el pronóstico a lar go plazo, los indica- petidamente y realizar determinaciones a las 6-12 h del
dores de disfunción v entricular izquierda y renal o de ingreso y tras cualquier episodio posterior de dolor to-
diabetes también son importantes. rácico grave76. Se puede omitir una segunda muestra en
ausencia de otros hallazgos sospechosos sólo cuando el
Marcadores de daño miocárdico último episodio de dolor torácico tuv o lugar más de 12
La cTnT o la cTnI son los marcadores de daño mio- h antes de la determinación inicial de troponinas.
cárdico preferidos porque son más específ icos y más Es importante recalcar que otras afecciones que po-
sensibles que las enzimas cardiacas tradicionales, nen en riesgo la vida del paciente y cursan con dolor
como la creatincinasa (CK) o su isoenzima MB (CK- torácico, como el aneurisma disecante de la aorta o la
MB). En este conte xto, la mioglobina no es lo suf i- embolia pulmonar, pueden dar lugar a aumento de las
cientemente específica y sensible para permitir la de- troponinas, y se debe considerar siempre el diagnósti-
tección de daño celular miocárdico y , por lo tanto, no co diferencial. La ele vación de las troponinas cardia-
está recomendada para el diagnóstico habitual y la es- cas también ocurre en el conte xto de daño miocárdico
tratificación del riesgo67. no coronario (tabla 3). Este hecho refleja la sensibili-
Se considera que la ele vación de las troponinas car- dad del marcador al daño celular miocárdico y no se
diacas refleja una necrosis celular miocárdica irre ver- debe considerarlo un f also resultado positivo. Los ver-
Múltiplos del límite superior de referencia

3
cTnT
cTnl
2
Mioglobina
1
CK-MB
Fig. 2. Ejemplo de liberación de
marcadores cardiacos en un pacien- 0
te con síndrome coronario agudo sin 0 20 40 60 80 100
elevación del segmento ST (el área
sombreada indica el intervalo de Horas después del ingreso
normalidad).
daderos «falsos positivos» se han descrito en las mio- TABLA 3. Enfermedades no coronarias con elevación
patías esqueléticas o en la insuf iciencia renal crónica. de las troponinas68
La elevación de las troponinas se encuentra frecuente- Insuficiencia cardiaca congestiva grave: aguda y crónica
mente cuando la concentración de creatinina sérica es Disección aórtica, valvulopatía aórtica, o miocardiopatía hipertrófica
> 2,5 mg/dl (221 µmol/l) en ausencia probada de SCA, Contusión cardiaca, ablación, estimulación cardiaca, cardioversión
y también se asocia con un pronóstico adverso77,78. Los o biopsia endomiocárdica
aumentos de troponinas que no pueden e xplicarse son Enfermedades inflamatorias como, por ejemplo, miocarditis o
muy raros. extensión miocárdica de endocarditis/pericarditis
No hay una diferencia fundamental entre la troponi- Crisis hipertensiva
na T y la troponina I. Las diferencias entre los resulta- Taquiarritmias o bradiarritmias
Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa
dos de los diferentes estudios se e xplican fundamen-
Hipotiroidismo
talmente por la v ariación en los criterios de inclusión, Síndrome del apical ballooning
diferencias en los patrones de las muestras y el uso de Disfunción renal crónica o aguda
análisis con distintos puntos de corte diagnósticos. Los Enfermedad neurológica aguda, como accidente cerebrovascular o
puntos de corte para el IM cuando se usan troponinas hemorragia subaracnoidea
cardiacas deben basarse en el percentil 99 de la con- Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis,
centración obtenida en los controles sanos, tal como sarcoidosis o escleroderma
recomienda el Comité de Consenso. Una imprecisión Toxicidad farmacológica, como adriamicina, 5-fluorouracilo,
aceptable (coeficiente de v ariación) en el percentil 99 herceptina, venenos de serpiente
para cada análisis debe ser ≤ 10%5. Cada laboratorio Quemaduras, cuando afectan a más del 30% de la superficie
corporal
en particular debe evaluar regularmente el intervalo de
Rabdomiolisis
valores de referencia en su contexto específico. Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o
El diagnóstico de SCASEST no debe realizarse nun- sepsis
ca únicamente sobre la base de los biomarcadores car-
diacos, cuya elevación debe interpretarse en el conte x-
to de otros hallazgos clínicos.
inflamatorios, un proceso inflamatorio agudo inducido
Marcadores de actividad inflamatoria por daño miocárdico se superpone a una enfermedad in-
Entre los numerosos marcadores inflamatorios que se flamatoria crónica, y los dos procesos pueden influir el
estudió en la pasada década, la proteína C reacti va me- resultado clínico a largo plazo en los SCASEST.
dida por análisis de alta sensibilidad (PCRus) es la que Hay evidencia firme de que, incluso entre pacientes
se ha estudiado más ampliamente y la que tiene relación con SCASEST con troponinas ne gativas, la elevación
con las mayores tasas de episodios adv ersos. Sigue sin de la concentración de PCRus predice la mortalidad a
conocerse el origen e xacto de la ele vación de la PCRus largo plazo (> 6 meses) 37,71,79,80. El estudio FRISC ha
entre los pacientes con SCASEST . Dado que el daño confirmado que la mortalidad está asociada con la ele-
miocárdico también es uno de los principales estímulos vación de la concentración de PCRus en el momento
del episodio principal y sigue aumentando durante 4 grave88 (véase la sección 7.4 sobre enfermedad renal
años36. Esto se ha observado también en cohortes gran- crónica) (*).
des de pacientes sometidos a ICP planeada 81. Sin em- La cistatina C se considera un marcador subrogado
bargo, la PCRus no tiene utilidad en el diagnóstico de de la función renal mejor que la determinación del ACr
SCA. o la TFG93,94. La cistatina C es un inhibidor de la protei-
nasa de cisteína producido por todas las células nuclea-
Marcadores de activación neurohormonal das a tasa constante y e xcretado a la circulación sanguí-
La acti vación neurohormonal del corazón puede nea. Debido a su bajo peso molecular (13 kDa), se filtra
monitorizarse por la determinación de la concentra- libremente por el glomérulo y se reabsorbe y cataboliza
ción sistémica de péptidos natriuréticos se gregados casi en su totalidad, pero no se secreta por las células
por el corazón. Los péptidos natriuréticos, tales como tubulares. La concentración de cistatina C ha demostra-
los péptidos de tipo B (BNP) o su fragmento N-termi- do ser un b uen marcador del pronóstico 95, aunque toda-
nal prohormonal (NT -proBNP), son marcadores alta- vía no se encuentra ampliamente disponible.
mente sensibles y muy específicos para la detección de
la disfunción v entricular izquierda. Hay datos retros- Nuevos biomarcadores
pectivos muy sólidos en los SCASEST que demues- Todavía hay un número considerable de pacientes
tran que entre los pacientes con ele vación del BNP o que no se puede identificar como de alto riesgo por los
del NT-proBNP la tasa de mortalidad es 3-5 v eces la biomarcadores habitualmente empleados. Como con-
de los pacientes que tienen concentraciones más ba- secuencia de esto, en los últimos años se ha in vestiga-
jas82,83. La concentración tiene f irme relación con el do sobre un gran número de nue vos biomarcadores
riesgo de muerte incluso cuando se ajusta por la edad, que se pueda usar junto con los marcadores estableci-
la clase Killip y la fracción de e yección ventricular iz- dos, con el fin de explorar su utilidad como herramien-
quierda71. Las cifras obtenidas pocos días después del tas diagnósticas y de estratif icación de riesgo. Se ha
inicio de los síntomas parecen tener un v alor predicti- estudiado varios biomarcadores nuevos. Entre éstos se
vo superior cuando se las compara con las de determi- encuentran los marcadores de estrés oxidati vo (mielo-
naciones realizadas en el momento del ingreso 84,85. Los peroxidasa)96,97, los marcadores de trombosis e infla-
péptidos natriuréticos son marcadores útiles en la sala mación (p. ej., el ligando CD40 soluble) 98,99 o los mar-
de urgencias para evaluar el dolor torácico o la disnea, cadores involucrados en la parte superior de la cascada
y se ha demostrado su utilidad para diferenciar las inflamatoria, como los marcadores específ icos de in-
causas cardiacas de la disnea de las no cardiacas. Sin flamación vascular. Todos han demostrado su valor in-
embargo, son marcadores de pronóstico a lar go plazo cremental sobre las troponinas en los análisis retros-
y tienen poco v alor para la estratif icación inicial del pectivos, pero no han sido probados prospecti vamente
riesgo y, por lo tanto, para la elección de la estrate gia y no se encuentran disponibles para su uso habitual.
terapéutica inicial en los SCASEST86.
Aproximación con multimarcadores
Marcadores de función renal Dado que los SCASEST forman parte de un cuadro
La alteración de la función renal es un potente f ac- complejo, la utilización de di versos marcadores que re-
tor predictor independiente de la mortalidad a lar go flejen las respectivas vías fisiopatológicas puede ser ven-
plazo en los pacientes con SCASEST 71,87,88. La con- tajoso para la estratificación del riesgo. Es útil distinguir
centración de creatinina sérica es un indicador menos entre marcadores de riesgo agudo de IM y marcadores
fiable de la función renal que el aclaramiento de cre- de mortalidad a lar go plazo. El uso combinado de mar-
atinina (A Cr) o la tasa de f iltración glomerular
(TFG), porque la afectan múltiples f actores, como la
edad, el peso, la masa muscular , la raza y di versas *
( ) También en España ha quedado bien patente la influencia adversa de
medicaciones89. Se ha ideado v arias fórmulas para la insuficiencia renal sobre la mortalidad en los pacientes con un
SCASEST1. Más recientemente se ha demostrado que, incluso en
mejorar la precisión de la medida de creatinina sérica aquellos pacientes con cifras de creatinina sérica dentro de límites
como variable subrogada de la TFG, como las ecua- normales, el ACr estimado sigue siendo un marcador de riesgo
independiente de muerte durante la hospitalización2, y también de
ciones de Cockcroft-Gault 90 y la ecuación abre viada aparición de nefropatía por contraste tras la realización de una
de la Modificación de la Dieta en la Enfermedad Re- coronariografía3.
1. Fácila L, Núñez J, Boda V, Sanchos J, Bertomeu-González V,
nal (MDRD) 91. La mortalidad a lar go plazo está in- Consuegra L, et al. Valor pronóstico de la creatinina sérica en el
fluida por el grado de función renal, ya que aumenta síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Rev Esp Cardiol.
2006;59:209-16.
de forma e xponencial con la disminución de la 2. Carda Barrio R, De Agustín JA, Manzano MC, García-Rubira JC,
TFG/ACr. Cuando se comparó con la de los pacientes Fernández-Ortiz A, Vilacosta I, et al. Valor pronóstico intrahospitalario
del filtrado glomerular en pacientes con síndrome coronario agudo y
que tienen una función renal normal, la odds ratio creatinina normal. Rev Esp Cardiol. 2007;60:714-9.
(OR) para la muerte a 1 año fue de 1,76 en los casos 3. De Agustín JA, Carda R, Manzano MC, Ruiz-Mateos B, García-Rubira
JC, Fernández-Ortiz A, et al. Aclaramiento de creatinina y nefropatía
de disfunción renal le ve, OR = 2,72 en la disfunción por contraste en pacientes con creatinina normal. Rev Esp Cardiol.
renal moderada, y OR = 6,18 en la disfunción renal 2007; 60:772-6.

cadores de necrosis miocárdica, inflamación, disfunción nóstico diferencial de estenosis aórtica, disección aórti-
miocárdica y renal y acti vación neurohormonal puede ca, embolia pulmonar o miocardiopatía hipertróf ica105.
mejorar significativamente nuestra capacidad para iden- Por lo tanto, la ecocardiografía debe realizarse de for-
tificar correctamente a los pacientes que están en alto ma sistemática en los servicios de urgencias.
riesgo de episodios cardiovasculares futuros. Varios estu- La ecocardiografía de estrés es útil en pacientes es-
dios han demostrado que la aproximación con múltiples tables para obtener e videncia objeti va de isquemia y
marcadores mejora la estratificación del riesgo71,79,98. tiene las mismas indicaciones que otras pruebas es-
Actualmente se recomienda el uso de troponinas fuerzo106. De igual manera, también puede utilizarse la
(cTnT o cTnI) para la estratif icación del riesgo agudo escintigrafía de estrés 107,108 y la imagen por resonancia
cuando el paciente lle ga al hospital. En ese momento, o magnética109 cuando estén disponibles. La imagen por
durante los días siguientes, la determinación del ACr y el resonancia magnética es útil para e valuar la viabilidad
BNP o el NT-proBNP permite la estimación de cualquier miocárdica. La escintigrafía miocárdica en reposo ha
disfunción renal o miocárdica, con el impacto que eso demostrado ser útil para la selección inicial de pacien-
conlleva en el tratamiento y el pronóstico a lar go plazo. tes con dolor torácico sin cambios electrocardiográf i-
Actualmente sólo la determinación de PCRus está dispo- cos o evidencia de IM110.
nible habitualmente para la detección de la acti vidad in-
flamatoria subyacente a la mortalidad a largo plazo.
4.2.5. Imagen de la anatomía coronaria
Pruebas con biomarcadores a la cabecera del paciente Las técnicas de imagen proporcionan una información
Se debe realizar lo más rápidamente posible el diag- única sobre la EA C y su se veridad. El estándar sigue
nóstico de SCASEST y la asignación a un determinado siendo la angiografía coronaria invasiva convencional.
grupo de riesgo (véase la sección 8 sobre estrate gias de Los pacientes con enfermedad multi vaso y los que
tratamiento). En este sentido, las pruebas a la cabecera tienen una estenosis del tronco principal son los que
del paciente con marcadores bioquímicos son v entajosas presentan más riesgo de episodios cardiacos mayores 111.
para establecer el diagnóstico. Estas pruebas pueden rea- La evaluación angiográfica de las características y la lo-
lizarse directamente junto a la cama del paciente o en lo- calización de la lesión causal, así como otras posibles
calizaciones próximas a éste, como el servicio de ur gen- lesiones, es esencial cuando se considera la posibilidad
cias, las unidades de dolor torácico o la unidad de de re vascularización. Las lesiones complejas, largas y
cuidados intensi vos76,100,101. Las pruebas de troponinas a altamente calcif icadas, las angulaciones y las tortuosi-
la cabecera del paciente deben ser implementadas cuando dades e xtremas del v aso son indicadores de riesgo. El
el laboratorio central no pueda proporcionar normalmen- riesgo más alto se asocia a los defectos de llenado indi-
te los resultados en los primeros 60 min 102. No se requie- cadores de la formación de trombos intracoronarios.
ren habilidades especiales ni un entrenamiento prolonga- La tomografía computarizada (TC) cardiaca en su
do para leer los resultados de estos análisis. Por lo tanto, estado de desarrollo actual no puede recomendarse
estas pruebas pueden realizarlas diferentes miembros del como modalidad de imagen coronaria en los SCA-
equipo tras un entrenamiento adecuado 103. Sin embar go, SEST por su insuf iciente precisión diagnóstica. El rá-
la lectura de estas pruebas cualitati vas en su mayor parte pido desarrollo técnico puede dar lugar a un aumento
se realiza visualmente y, por lo tanto, depende del obser- de la precisión diagnóstica en un futuro próximo y lle-
vador. Algunas compañías ofrecen dispositivos ópticos de var a reconsiderar su uso en el proceso de toma de de-
lectura para la sala de ur gencias104. Estas pruebas suelen cisiones112. Además, debido a que la ICP es muy pro-
ser fiables cuando dan un resultado positivo. No obstante, bable, cuando se utiliza la TC como primera opción
cuando sigue habiendo sospecha de EA C inestable, las diagnóstica se pierde tiempo, y se expone al paciente a
pruebas negativas deben repetirse después de un tiempo y una radiación innecesaria y al medio de contraste.
un laboratorio central debe verificarlas. La resonancia magnética (RM) no está establecida
como una herramienta de imagen para las arterias co-
ronarias. Sólo puede ser útil en el curso de una hospi-
4.2.4. Ecocardiografía e imagen miocárdica no
talización para cuantif icar el daño miocárdico o e x-
invasiva
cluir la miocarditis 109. Sin embar go, tanto la TC como
La función sistólica v entricular izquierda es una v a- la RM pueden estar indicadas para el diagnóstico dife-
riable pronóstica importante en pacientes con cardiopa- rencial de la embolia pulmonar o la disección aórtica.
tía isquémica, y se puede determinar de forma fácil y
precisa mediante ecocardiografía. Cuando la determina
4.3. Diagnóstico diferencial
un equipo experimentado, puede detectar durante la is-
quemia una posible hipocinesia transitoria localizada o Diversas afecciones cardiacas y no cardiacas se pa-
acinesia en se gmentos de la pared v entricular izquier- recen a los SCASEST (tabla 4).
da, con una motilidad normal de la pared cuando se re- Algunas enfermedades cardiacas crónicas subyacen-
suelve la isquemia. Además, se puede realizar un diag- tes, como la miocardiopatía hipertróf ica y la v alvulo-
TABLA 4. Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar síndromes coronarios agudos sin
elevación del segmento ST
Cardiacas Pulmonares Hemáticas Vasculares Gastrointestinales Ortopédicas
Miocarditis Embolia pulmonar Anemia falciforme Disección aórtica Espasmo esofágico Discopatía
cervical
Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Esofagitis Fractura de
costilla
Miopericarditis Neumonía, pleuritis Coartación aórtica Úlcera péptica Daño o
inflamación
muscular
Miocardiopatía Neumotórax Enfermedad Pancreatitis Costocondritis
cerebrovascular
Valvulopatía Colecistitis
Apical ballooning
(síndrome
de Tako-Tsubo)
patía (p. ej., la estenosis aórtica y la insuf iciencia aór- cos116. Por el contrario, algunos síntomas atípicos, como
tica), pueden dar síntomas típicos de SCASEST, eleva- dolor de cabeza y vértigo, en raras ocasiones pueden ser la
ción de los biomarcadores cardiacos y cambios en el única presentación de la isquemia miocárdica.
ECG113. Como algunos pacientes con esas enfermeda-
des subyacentes también tienen EA C, el proceso diag-
4.4. Clasificación del riesgo
nóstico puede ser difícil.
La miocarditis, la pericarditis y la miopericarditis de Se han desarrollado y validado diversas clasificacio-
distintas etiologías pueden producir un dolor torácico nes para la estratificación del riesgo en grandes pobla-
que se parece a la angina típica o a los SCASEST y ciones de pacientes. En la práctica clínica sólo son úti-
pueden cursar con ele vación de la concentración de les las clasificaciones de riesgo simples.
biomarcadores cardiacos, cambios en el ECG y anoma- La clasif icación de riesgo GRA CE8,117,118 se basa en
lías en la motilidad de la pared. A menudo aparece un una población grande no seleccionada de un re gistro in-
estado febril similar al de un resfriado, con síntomas ternacional del espectro completo de pacientes con EAC.
que se puede atribuir al tracto respiratorio superior, que Los factores de riesgo se deri varon con un factor predic-
precede o acompaña a estas afecciones. No obstante, tor independiente para las muertes intrahospitalarias 118 y
las infecciones, especialmente las del tracto respirato- muertes después del alta a los 6 meses 8. En el cálculo se
rio superior , también preceden o acompañan con fre- han incluido variables clínicas, de ECG y de laboratorio
cuencia a los SCASEST 114. A menudo el diagnóstico fáciles de e valuar, como la edad, la frecuencia cardiaca,
definitivo de miocarditis o miopericarditis sólo puede la presión arterial sistólica, la concentración sérica de
establecerse durante el curso de la hospitalización. creatinina, la clase Killip en el momento del ingreso, la
Las enfermedades no cardiacas que ponen en peligro la depresión del segmento ST y la elevación de los biomar-
vida del paciente pueden semejarse a los SCASEST y se cadores cardiacos, así como la parada cardiaca. Los mo-
debe diagnosticarlas. Entre ellas se encuentra la embolia delos fueron v alidados en los estudios GRA CE y GUS-
pulmonar, que puede generar disnea, dolor torácico, cam- TO-2B, y externamente en una población de la Clínica
bios en el ECG y una ele vación de los biomarcadores car- Mayo, un registro canadiense de EAC y un re gistro por-
diacos similar a la que se produce en los SCASEST 115. Las tugués. Los modelos del estudio GRA CE tienen un muy
pruebas diagnósticas recomendadas son la radiografía de buen poder discriminativo. Sin embargo, su complejidad
tórax, la TC o la angiografía por RM de las arterias pulmo- requiere herramientas especiales (gráf icos, tablas o pro-
nares y determinación de la perfusión pulmonar y la con- gramas de ordenador) para establecer el riesgo a la cabe-
centración sanguínea del dímero D. La disección aórtica es cera del paciente. El programa de un nomograma simpli-
otra de las enfermedades que se debe considerar como un ficado para PDA u ordenador se encuentra disponible de
diagnóstico diferencial importante. Los SCASEST pueden forma gratuita en http://www .outcomes.org/grace. Se
ser una complicación de la disección aórtica cuando las ar- han desarrollado 3 categorías de acuerdo con la clasifica-
terias coronarias están in volucradas en la disección. En un ción de riesgo GRA CE (tabla 5). Sobre la base de las
paciente con disección aórtica no diagnosticada, el trata- comparaciones directas 119, la clasif icación de riesgo
miento actual para los SCASEST puede e xacerbar la en- GRACE está recomendada como la clasif icación de pre-
fermedad del paciente y dar lugar a un mal pronóstico. Los ferencia para aplicar en el momento del ingreso y del
accidentes cerebrovasculares pueden acompañarse de cam- alta en la práctica clínica diaria.
bios en el ECG, anomalías en la motilidad de la pared y un La clasificación de riesgo TIMI120 procede del estudio
aumento de la concentración de biomarcadores cardia- de población del TIMI-11B y se ha v alidado en los pa-
TABLA 5. Mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses tras el alta en las categorías de riesgo bajo, intermedio y
alto de los registros poblacionales según la clasificación de riesgo GRACE8,117
Categoría de riesgo (terciles) Clasificación de riesgo GRACE Muertes intrahospitalarias (%)
Bajo ≤ 108 <1

Intermedio 109-140 1-3
Alto > 140 >3
Categoría de riesgo (terciles) Clasificación de riesgo GRACE Muertes hasta 6 meses tras el alta (%)
Bajo ≤ 88 <3
Intermedio 89-118 3-8
Alto > 118 >8
Para los cálculos, véase http://www.outcomes.org/grace.
cientes de los estudios TIMI-11B y ESSENCE, y exter- Recomendaciones para el diagnóstico y la estratif ica-
namente a partir de las poblaciones de la Clínica Mayo, ción del riesgo
del TIMI-3 y de un re gistro portugués. La clasif icación – El diagnóstico y la estratif icación del riesgo a cor-
de riesgo TIMI se aplicó para analizar la ef icacia del tra- to plazo en los SCASEST deben basarse en la combi-
tamiento en v arios grupos de riesgo. Es menos precisa nación de la historia clínica, los síntomas, el ECG, los
para la predicción de episodios, pero su simplicidad la biomarcadores y los resultados de la clasif icación de
ha con vertido en una clasif icación útil y ampliamente riesgo (I-B).
aceptada. La clasificación FRISC se basa en variables si- – La e valuación del riesgo indi vidual es un proceso
milares y procede del resultado clínico a 1 año del estu- dinámico que debe ser actualizado a medida que e vo-
dio FRISC-2 121. Es la única clasif icación del riesgo que luciona la situación clínica.
ha demostrado repetidamente ser capaz de identif icar a
los pacientes que se benef ician a lar go plazo al recibir • Se debe obtener un ECG de 12 deri vaciones en los
una estrate gia in vasiva precoz en un estudio primeros 10 min después del primer contacto médico,
aleatorizado122. La clasif icación de riesgo PURSUIT se que debe ser interpretado inmediatamente por un mé-
basa en la población del estudio PURSUIT y se ha v ali- dico experto (I-C). Se debe re gistrar derivaciones adi-
dado externamente en el re gistro de SCA canadiense, la cionales (V3R y V4R, V7-V9). El ECG debe repetirse
población de la Clínica Mayo y el re gistro portugués 123. en caso de recurrencia de los síntomas, a las 6 y a las
Permite una estratif icación del riesgo separada de pa- 24 h y antes del alta hospitalaria (I-C).
cientes con angina inestable e IAMSEST . Es un modelo • Se debe hacer una extracción rápida de sangre para
complejo con un alto poder discriminati vo, pero con una la determinación de las troponinas (cTnT o cTnI). El
calibración pobre en el registro de SCA canadiense (*). resultado debe estar disponible en 60 min (I-C). La
prueba debe repetirse después de 6-12 h si el resultado
*
( ) La aplicabilidad clínica de las puntuaciones de riesgo en pacientes no
seleccionados con un SCASEST también se ha puesto de manifiesto en
de la primera prueba es negativo (I-A).
España1, donde se ha demostrado que es posible identificar correctamente la • Se debe implementar las clasif icaciones de riesgo
evolución clínica de más del 80% de los pacientes utilizando sencillas establecidas (como la clasif icación GRA CE) para la
variables clínicas, electrocardiográficas y bioquímicas dentro de las primeras
6 horas de inicio del cuadro clínico2. Pese a ello, en nuestro país es todavía evaluación inicial y posterior del riesgo (I-B).
relativamente frecuente limitar la valoración del riesgo a la presencia de • Se recomienda realizar un ECG para descartar o
troponina esté elevada o no, ya que se trata de un parámetro objetivo y fácil
de interpretar. Frecuentemente los cardiólogos somos consultados por los
confirmar un diagnóstico diferencial (I-C).
servicios de urgencias cuando el paciente presenta elevación de la troponina, • En pacientes sin recurrencia de dolor , con un
sin tener en cuenta que en muchos casos la valoración clínica inicial y la
correcta interpretación de un ECG pueden ser suficientes para evidenciar un
ECG normal y resultados ne gativos para la troponi-
riesgo elevado y actuar en consecuencia antes de que se eleven los na, se recomienda una prueba de estrés no in vasiva
marcadores de necrosis miocárdica3.
1. García Almagro FJ, Gimeno JR, Villegas M, Muñoz L, Sánchez E,
para la v aloración de isquemia inducible antes del
Teruel F, et al. Aplicación de una puntuación de riesgo coronario (TIMI alta (I-A).
Risk Score) en una población no seleccionada de pacientes que
consultan por dolor torácico en un servicio de urgencias. Rev Esp
Cardiol. 2005;58:775-81. – Se debe considerar los siguientes predictores de
2. Fernández Portales J, Pérez Reyes F, García Robles JA, Jiménez muerte o infarto de miocardio a largo plazo en la estra-
Candil J, Pérez David E, Rey Blas JR, et al. Estratificación de riesgo en
pacientes con dolor torácico sin ascenso persistente del segmento ST tificación del riesgo (I-B):
basado en variables clínicas, ECG y bioquímicas. ¿Cuánto tiempo
debemos esperar? Rev Esp Cardiol. 2003;56:338-45.
3. Bueno H, Bardaji A, Fernández-Ortiz A, Marrugat J, Marti H, Heras M. • Indicadores clínicos: edad, frecuencia cardiaca,
Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST presión arterial, clase Killip, diabetes, IM/EAC previos.
en España. Estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los
Sindromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español). Rev • Marcadores electrocardiográf icos: depresión del
Esp Cardiol. 2005;58:244-52. segmento ST.
• Marcadores de laboratorio: troponinas, tasa de malmente, son bien tolerados. En la mayoría de los
FG/ACr/cistatina C, BNP/NT-proBNP y PCRus. casos, el tratamiento oral es suf iciente. La frecuencia
• Hallazgos de imagen; fracción de e yección baja, cardiaca diana para un b uen efecto del tratamiento
lesión del tronco común o enfermedad de tres vasos. debe estar entre 50 y 60 lat/min. Los pacientes con
• Resultados de la clasificación de riesgo. una alteración signif icativa de la conducción auricu-
loventricular, historia de asma o disfunción v entricu-
lar izquierda aguda no deben recibir bloqueadores
5. TRATAMIENTO
beta.
Las opciones de tratamiento que se describen en
esta sección están basadas en la e videncia obtenida de
5.1.2. Nitratos
numerosos estudios clínicos o metaanálisis.
Se trata cuatro cate gorías de tratamiento agudo: El uso de nitratos en la angina inestable se basa
agentes antiisquémicos, anticoagulantes, antiplaqueta- fundamentalmente en consideraciones f isiopatológi-
rios y re vascularización coronaria. Normalmente, el cas y la e xperiencia clínica. Los benef icios terapéuti-
enfoque terapéutico se basa en si el paciente v a a reci- cos de los nitratos y otras clases similares de fárma-
bir únicamente tratamiento médico o además v a a ser cos como las sidnoniminas se relacionan con sus
referido a angiografía y re vascularización. Muchas de efectos en la circulación periférica y coronaria. El
las opciones de tratamiento han sido e valuadas más de principal benef icio terapéutico probablemente esté
2 décadas atrás o se han probado solamente en subgru- relacionado con los efectos v enodilatadores, que pro-
pos específicos de pacientes. Las recomendaciones tie- ducen una reducción en la precar ga miocárdica y el
nen en cuenta estas circunstancias. volumen telediastólico del v entrículo izquierdo, lo
que da lugar a una disminución en el consumo mio-
cárdico de oxígeno. Además, los nitratos producen
5.1. Fármacos antiisquémicos
dilatación tanto de las arterias coronarias normales
Estos fármacos reducen el consumo miocárdico de como de las ateroscleróticas y aumentan el flujo co-
oxígeno (disminuyen la frecuencia cardiaca, bajan la ronario colateral.
presión arterial o deprimen la contractilidad v entricu- Los estudios con nitratos en la angina inestable han
lar izquierda) y/o inducen vasodilatación. sido pequeños y observacionales128-130. No hay estudios
aleatorizados y controlados con placebo para conf ir-
mar los beneficios de esta clase de fármacos en el ali-
5.1.1. Bloqueadores beta
vio sintomático ni en la reducción de los principales
La evidencia de los efectos benef iciosos de los blo- eventos cardiacos adversos. Sólo hay unos pocos datos
queadores beta en la angina inestable se basa en un sobre la mejor ruta de administración de los nitratos
número limitado de datos procedentes de estudios ale- (intravenosa, oral, sublingual o tópica) y sobre la dosis
atorizados, junto con consideraciones f isiopatológicas óptima y la duración del tratamiento131,132.
y la e xtrapolación a partir de la e xperiencia en la an- En pacientes con SCASEST que requieren hospi-
gina estable y el IAMCEST . Los bloqueadores beta talización, puede considerarse la administración de
inhiben de forma competiti va los efectos miocárdicos nitratos intravenosos en ausencia de contraindicacio-
de las catecolaminas circulantes. En los SCASEST , nes. La dosis debe titularse al alza hasta que los sín-
los principales beneficios de los bloqueadores beta es- tomas (angina y/o disnea) se reduzcan, a menos que
tán relacionados con sus efectos en los receptores β1, se produzcan efectos secundarios (principalmente
que producen una disminución del consumo miocár- dolor de cabeza o hipotensión). Una de las limitacio-
dico de oxígeno. nes del tratamiento continuado con nitratos es el fe-
Dos estudios aleatorizados y a doble cie go han nómeno de tolerancia, que está relacionado tanto con
comparado los bloqueadores beta con placebo en la la dosis administrada como con la duración del trata-
angina inestable 124,125. Un metaanálisis ha señalado miento. Cuando se controlan los síntomas, los nitra-
que el tratamiento con bloqueadores beta se asocia- tos intravenosos deben reemplazarse por alternati vas
ba a un 13% de reducción relati va en el riesgo de no parenterales con interv alos adecuados sin admi-
progresión hacia IAMCEST 126. Aunque no se ha de- nistración de nitratos. Una alternati va es utilizar fár-
mostrado un efecto significativo en la mortalidad en macos parecidos a los nitratos, como las sidnonimi-
los SCASEST en estos estudios relati vamente pe- nas o los acti vadores de los canales de potasio. El
queños, los resultados pueden e xtrapolarse a partir tratamiento con donantes de óxido nítrico (nitratos y
de estudios clínicos aleatorizados de mayor tamaño sidnoniminas) está contraindicado en pacientes que
sobre bloqueadores beta en pacientes con IM no se- reciben inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildena-
leccionados127. filo, vardenafilo, tadalafilo) debido al riesgo de v a-
Los bloqueadores beta están recomendados en los sodilatación profunda y caída de la presión arterial
SCASEST en ausencia de contraindicaciones y , nor- en los casos de administración concomitante.
5.1.3. Bloqueadores de los canales de calcio utilizarse en pacientes con contraindicaciones para los
bloqueadores beta 141. La trimetazidina tiene efectos
Los bloqueadores de los canales de calcio son fárma- metabólicos sin cambios hemodinámicos 142. La ranola-
cos v asodilatadores. Además, algunos de ellos tienen zina tiene efectos antianginosos por su acción inhibi-
significativos efectos directos en la conducción auricu- dora de la corriente de sodio tardía 143. No ha sido efec-
loventricular y la frecuencia cardiaca. Existen 3 subcla- tiva para reducir los e ventos cardiovasculares mayores
ses de bloqueadores de los canales de calcio, que son en el estudio MERLIN-TIMI-36 92. El nicorandil tiene
químicamente distintos y tienen efectos farmacológicos propiedades parecidas a las de los nitratos. El nicoran-
diferentes: las dihidropiridinas (como nifedipino), los dil redujo significativamente la tasa de la principal v a-
benzotiacepínicos (como diltiazem) y las fenilalquila- riable de estudio compuesta (muerte coronaria, IM no
minas (como v erapamilo). Los fármacos de cada sub- fatal u hospitalización no pre vista por dolor cardiaco)
clase v arían en la v asodilatación que producen, la re- en los pacientes con angina estable crónica del estudio
ducción de la contractilidad miocárdica y el retraso de IONA144, pero nunca se ha probado en el conte xto de
la conducción auriculoventricular (AV). El bloqueo AV los SCASEST.
puede estar inducido por fármacos no dihidropiridíni-
cos. Nifedipino y amlodipino producen la v asodilata- Recomendaciones para los fármacos antiisquémicos
ción arterial periférica más acusada, mientras que el – Los bloqueadores beta están recomendados en au-
diltiazem es el que tiene un menor efecto vasodilatador. sencia de contraindicaciones, particularmente en pa-
Todas las subclases producen similar v asodilatación cientes con hipertensión o taquicardia (I-B).
coronaria. – Los nitratos orales o intra venosos son efecti vos
Sólo hay pequeños estudios aleatorizados que para el ali vio sintomático en el manejo agudo de epi-
prueben la ef icacia de los bloqueadores de los cana- sodios anginosos (I-C).
les de calcio en los SCASEST . Normalmente de- – Los bloqueadores de los canales de calcio reducen
muestran una ef icacia en el ali vio sintomático equi- los síntomas en pacientes que ya están recibiendo ni-
valente a la de los bloqueadores beta 133,134. El estudio tratos y bloqueadores beta; son útiles en pacientes con
HINT125, el estudio clínico aleatorizado más grande, contraindicaciones para el bloqueo beta y en el sub-
probó nifedipino y metoprolol en un diseño f actorial grupo de pacientes con angina vasospástica (I-B).
2 × 2. Aunque no se observ aron diferencias estadísti- – No se debe utilizar nifedipino u otros dihidropiri-
camente significativas, se produjo una tendencia ha- dínicos, a menos que se combinen con bloqueadores
cia un aumento del riesgo de IM o angina recurrente beta (III-B).
en relación con nifedipino (respecto a placebo),
mientras que el tratamiento con metoprolol o la com-
5.2. Anticoagulantes
binación de los dos fármacos se asoció a una reduc-
ción de estos episodios. Los anticoagulantes se utilizan para el tratamiento
El efecto beneficioso después del alta es algo con- de los SCASEST para inhibir la generación y/o acti vi-
trovertido135,136. Un metaanálisis de los efectos de los dad de la trombina y , de esta forma, reducir los episo-
bloqueadores de los canales de calcio en muerte o dios relacionados con la formación de trombos. Hay
IM no f atal en la angina inestable indica que esta evidencia clara de que la anticoagulación es efecti va
clase de fármacos no pre viene el desarrollo de IAM junto con la inhibición plaquetaria y que la combina-
ni reduce la mortalidad 137. En concreto, varios análi- ción de las dos estrate gias es más efecti va que cual-
sis con datos agrupados procedentes de estudios ob- quiera de ellas por separado 145,146. Con todos los anti-
servacionales señalan que el nifedipino de acción coagulantes se produce un aumento en el riesgo de
corta puede tener un efecto perjudicial dependiente hemorragias. Los f actores de riesgo de hemorragias
de la dosis en la mortalidad en pacientes con están bien def inidos (véase la sección 6.1 sobre las
EAC138,139. Por otra parte, hay evidencia de un efecto complicaciones hemorrágicas). Se ha estudiado di ver-
protector del diltiazem en el IAMSEST en un estu- sos anticoagulantes que actúan en diferentes f ases de
dio clínico140. la cascada de coagulación, para los SCASEST:
Los bloqueadores de los canales de calcio, sobre
todo las dihidropiridinas, son los fármacos de elección – Heparina no fraccionada (HNF) con infusión in-
en la angina vasospástica. travenosa.
– Heparina de bajo peso molecular (HBPM) con in-
yección subcutánea.
5.1.4. Nuevos fármacos
– Fondaparinux con inyección subcutánea.
En años recientes se ha in vestigado con nue vos fár- – Inhibidores directos de la trombina (IDT) con in-
macos antianginosos con mecanismos de acción dife- fusión intravenosa.
rentes. La i vabradina inhibe selecti vamente la princi- – Antagonistas de la vitamina K (AVK) como medi-
pal corriente marcapasos en el nódulo sinusal y puede cación oral.
5.2.1. Heparina no fraccionada tualmente porque es el que con más probabilidad puede
alcanzar los valores diana de TTPa145,146.
Farmacología Mantener una anticoagulación bien controlada es di-
La HNF es una mezcla de moléculas polisacáridas, fícil mediante la infusión de HNF en los pacientes con
con un peso molecular que v aría de 2.000 a 30.000 Da SCASEST, sobre todo porque el estado clínico mejora
(principalmente 15-18.000 Da). Una tercera parte de las normalmente durante las primeras 24 h, cuando los pa-
moléculas que se encuentran en una preparación están- cientes están a menudo mo vilizados o incluso en régi-
dar de HNF contiene la secuencia pentasacárida, que se men ambulatorio. El efecto anticoagulante de la HNF se
une a la antitrombina y acelera la v elocidad a la cual la pierde rápidamente a las pocas horas de interrumpir el
antitrombina inhibe el factor Xa. La inhibición del factor tratamiento. Durante las primeras 24 h después de haber
IIa precisa que la heparina se una tanto a la trombina terminado el tratamiento, hay riesgo de reacti vación del
como a la antitrombina para entrecruzarlas. Esto sólo proceso de coagulación y, por lo tanto, un aumento tran-
puede ocurrir si las cadenas que contienen la secuencia sitorio del riesgo de recurrencia a pesar del tratamiento
pentasacárida tienen por los menos 18 U de sacáridos y simultáneo con ácido acetilsalicílico (aspirina)147.
la longitud suf iciente para unirse al f actor IIa. La HNF
se absorbe mal por vía subcutánea, por lo que la infusión Efectos del tratamiento
intravenosa es la vía de administración preferida. La El análisis agrupado de 6 estudios clínicos que pro-
ventana terapéutica es estrecha, lo que hace necesaria baron el efecto a corto plazo de la HNF frente a place-
una monitorización frecuente del tiempo de tromboplas- bo y controles sin tratar , ha demostrado una reducción
tina parcial acti vado (TTP a), con una diana óptima de significativa del riesgo de muerte e IM del 33% (OR =
50-75 s, que corresponde a 1,5-2,5 v eces el límite supe- 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,45-0,99; p
rior. Con v alores más altos del TTPa aumenta el riesgo = 0,045)148. La reducción del riesgo de IM fue la causa
de complicaciones hemorrágicas sin que se produzcan de prácticamente todo el efecto benef icioso. Cuando
beneficios antitrombóticos adicionales. Con v alores del se añaden a este análisis agrupado los datos del estu-
TTPa < 50 s, el efecto antitrombótico es escaso y no se dio FRISC, que comparó la HBPM con placebo, la re-
reduce el número de episodios isquémicos. Se recomien- ducción del riesgo es incluso mayor (fig. 3). En los es-
da una dosis de HNF ajustada al peso, con un bolo ini- tudios que han comparado la combinación de HNF
cial de 60-70 U/kg hasta un máximo de 5.000 U, segui- más aspirina con aspirina sola en los SCASEST , se ha
do por una infusión de 12-15 U/kg/h hasta un máximo observado una tendencia hacia un benef icio con la
de 1.000 U/h. Este régimen es el que se recomienda ac- combinación de HNF y aspirina, pero al precio de un
Tamaño Muerte o IAM al final del tratamiento Hemorragias mayores
Theroux, 1988 243
Cohen, 1990 69 0
0 0
RISC, 1990 399 0

0
0
Cohen, 1994 214
Holdright, 1994 285
Gurfinkel, 1995 143 0
FRISC, 1996 1.506
Todos 2.859
Heparinas Control Heparinas Control Heparinas Control
0% 20% 40% 0,25 0,5 1 2 1 10 100 ∞ 100 10 1 0% 3% 6% 0,1 0,5 1 2 10

Incidencia Odds ratio e IC del 95% NNT e IC del 95% Incidencia Odds ratio e IC del 95%
4,7 frente a 7,4% 0,55 (0,39-0,77) 31 (23-62) 1,1 frente a 0,5% 2,3 (0,97-5,4)
Fig. 3. Muerte, infarto de miocardio y hemorragias mayores al final del tratamiento en estudio en los ensayos clínicos aleatorizados sobre heparina
no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular (barras beige) frente a control (barras rojas). IAM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confian-
za; NNT: número de pacientes que es necesario tratar para evitar un episodio.

aumento en el riesgo de hemorragia. La recurrencia de El tratamiento se puede prolongar sin necesidad de

episodios después de interrumpir el tratamiento con inmovilizar al paciente 153,157. Esto permite la continua-
HNF explica por qué este benef icio no se mantiene, a ción del tratamiento hasta que se tome una decisión
menos que el paciente se revascularice antes de la inte- sobre la necesidad de realizar una angiografía corona-
rrupción del tratamiento148-150 (fig. 3). ria precoz 153. Debido a que el tratamiento prolongado
no produce una protección mayor contra la recurrencia
de episodios isquémicos pero aumenta el riesgo de he-
5.2.2. Heparina de bajo peso molecular
morragias, se recomienda interrupir el tratamiento con
Farmacología HBPM en el momento del alta hospitalaria 157. El ries-
La HBPM forma parte de una clase de compuestos go de hemorragias con HBPM depende de la dosis y
derivados de heparina con pesos moleculares que v arían aumenta con la edad, en las mujeres y con el bajo peso
de 2.000 a 10.000 Da. Las HBPM presentan v entajas corporal, la reducción de la función renal y los proce-
farmacológicas sobre la HNF . Se unen a la antitrombi- dimientos intervencionistas146.
na a tra vés de la secuencia pentasacárida. Esta acción
es la base de su acti vidad anti-Xa. La actividad anti-IIa Efectos del tratamiento
es menor que la que presenta la HNF y depende de su La eficacia de las HBPM en pacientes tratados con
peso molecular, con una actividad anti-IIa mayor a me- aspirina con SCASEST se ha e valuado frente a place-
dida que aumenta el peso molecular . Las v entajas de bo en el estudio FRISC 157 con dalteparina a 120 U/kg
las HBPM son: una absorción casi completa después dos veces al día y en otro estudio más pequeño 158. Los
de la administración subcutánea, menor unión a proteí- resultados han demostrado una reducción sustancial
nas, menor activación plaquetaria y , como consecuen- del riesgo de muerte e IM junto con un aumento mo-
cia, una relación dosis-efecto más predecible 145,146
. desto en el riesgo de hemorragia. Di versos estudios
Además, con las HBPM hay menos riesgo de trombo- clínicos han evaluado la eficacia y la se guridad de va-
citopenia inducida por heparina (TIH) que con la HNF rias HBPM comparadas con HNF . La dalteparina y la
debido a su menor interacción con el f actor 4 plaqueta- nadroparina han demostrado eficacia y seguridad equi-
rio (PF4) (véase la sección 6.2 sobre la trombocitope- valentes a las de la HNF en pacientes tratados con as-
nia). Las HBPM se eliminan parcialmente por vía re- pirina155,159. La dalteparina ha demostrado mayor efica-
nal. Están contraindicadas en caso de insuf iciencia cia en pacientes con troponina positi va que en los
renal con ACr < 30 ml/min (en algunos países, como negativos160. Varios estudios clínicos han comparado la
Estados Unidos, se recomienda un ajuste de la dosis en enoxaparina con la HNF. En los estudios ESSENCE y
los casos de insuf iciencia renal. Véase la sección 7.4 TIMI-11B no se recomendaba la estrate gia invasiva y,
sobre enfermedad renal crónica). como consecuencia, la tasa de re vascularización fue
Las dosis de HBPM utilizadas en los SCASEST se baja en los dos estudios clínicos, comparada con la
deben ajustar por el peso corporal y son de la misma que se practica actualmente151,152.
magnitud que las que se emplean para el tratamiento de Un análisis de datos agrupados procedentes de los
la tromboembolia venosa (TEV), que son más altas que dos estudios clínicos ha demostrado una reducción
las dosis utilizadas para la prof ilaxis de la trombosis significativa del riesgo de muerte e inf arto de miocar-
venosa profunda (TVP). En los SCASEST , las HBPM dio al f inal del período de estudio, alcanzado a costa
se administran normalmente por vía subcutánea cada de aumentar significativamente las complicaciones he-
12 h, para evitar el riesgo de alcanzar inadecuadas con- morrágicas menores (pero no las mayores). En los es-
centraciones anti-Xa durante el tratamiento 149,151-155. Se tudios INTERACT y ACUTE-2, se comparó un régi-
ha propuesto la administración de un bolo inicial intra- men de enoxaparina más eptif ibatida o tirof ibán con
venoso en los pacientes de alto riesgo 151. El interv alo un régimen de HNF con eptif ibatida o tirofibán en pa-
terapéutico para una acti vidad anti-Xa obtenido de los cientes tratados con aspirina 161-163. Estos dos estudios
estudios de TEV es 0,6-1,0 U/ml, sin que haya una re- no tenían la suf iciente potencia estadística para obte-
lación clara entre la actividad anti-Xa y el resultado clí- ner conclusiones def initivas sobre si el régimen de
nico. No obstante, el riesgo de hemorragia aumenta enoxaparina tenía un perfil de eficacia/seguridad mejor
cuando la acti vidad anti-Xa está por encima de 1,0 que el régimen de HNF . El estudio de la A a la Z
U/ml145,146. En el estudio TIMI-11A, en el que la dosis demostró que enoxaparina más tirof ibán no es inferior
de enoxaparina fue de 1,5 mg/kg dos v eces al día, los al régimen de HNF más tirof ibán161. El estudio
pacientes con hemorragias mayores tenían una acti vi- SYNERGY es el estudio clínico más grande que haya
dad anti-Xa en 1,8-2 U/ml. El e xceso de sangrado con- evaluado la enoxaparina frente a la HNF en un conte x-
dujo a una reducción de la dosis 156. Con las dosis que to contemporáneo de ele vada tasa de procedimientos
se utilizan actualmente en la práctica clínica, la moni- invasivos, uso de ICP/revascularización, stents y trata-
torización de la acti vidad anti-Xa no es necesaria, ex- miento antiplaquetario activo con aspirina, clopidogrel
cepto en poblaciones especiales de pacientes, como los y alta tasa de inhibidores del receptor de la glucoprote-
que tienen insuficiencia renal y obesidad. ína (GP) IIb/IIIa. Este estudio incluyó a 10.027 pa-
Tamaño Muerte o IAM a los 30 días Hemorragias mayores
ESSENCE, 1997 3.171
TIMI-11B, 1999 3.910
ACUTE-II 2002 525
INTERACT 2003 746
A to Z, 2004 3.620
SYNERGY, 2004 9.974
Todos 21.946
HBPM HNF HBPM HNF HBPM HNF
0% 10% 20% 0,5 1 2 1 10 100 ∞ 100 10 1 0% 5% 10% 0,1 0,5 1 2 10

10,1 frente a 11% 0,91 (0,83-0,99) 113 (61-1.438) 3,9 frente a 3,7% 1,1 (0,96-1,3)
Fig. 4. Muerte, infarto de miocardio y hemorragias mayores a los 30 días en estudios aleatorizados sobre enoxaparina (barras beige) frente a hepa-
rina no fraccionada (barras rojas). IAM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confianza; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no
fraccionada; NNT: número de pacientes que es necesario tratar para evitar un episodio.
cientes de alto riesgo que se sometieron a e valuación 0,83-1,30) a los 7 días después de la aleatorización en
invasiva precoz/re vascularización, de los que el 76% la población general, ni tampoco en la población de
recibió tratamiento anticoagulante pre vio a la aleatori- pacientes que no recibieron tratamiento anticoagulante
zación. No se observ aron diferencias signif icativas en previo a la aleatorización (fig. 4).
la mortalidad ni el IM a los 30 días (el 14 frente al La enoxaparina se ha utilizado en combinación
14,5%; OR = 0,96; IC del 95%, 0,86-1,06; p = ns) con la aspirina y las tienopiridinas en muchos estu-
para la enoxaparina frente a HNF 164. Hubo más hemo- dios clínicos o estudios observ acionales recientes,
rragias en el grupo de enoxaparina, con un aumento aparentemente sin problemas de se guridad, en espe-
estadísticamente signif icativo en las hemorragias ma- cial complicaciones hemorrágicas 164,167. Sin embar-
yores TIMI (el 9,1 frente al 7,6%; p = 0,008), pero sin go, debido a que el riesgo hemorrágico deri vado es-
aumento significativo en las hemorragias gra ves GUS- pecíficamente de esta combinación f armacológica
TO (el 2,7 frente al 2,2%; p = 0,08) y las transfusiones antitrombótica no era el principal objeti vo de los es-
(el 17 frente al 16%; p = 0,16). tudios, es difícil e xtraer datos concretos sobre su
El metaanálisis de estos 6 estudios, con un total de seguridad. No obstante, se sabe por los datos de los
21.946 pacientes, no ha demostrado diferencias signi- registros que la combinación de fármacos antitrom-
ficativas entre los dos compuestos para la v ariable bóticos es un predictor del aumento del riesgo hemo-
muerte a los 30 días (el 3 frente al 3%; OR = 1; IC del rrágico168 (véase la sección 6.1 Complicaciones he-
95%, 0,85-1,17; p no significativo)165. Se ha observado morrágicas). La enoxaparina y otras HBPM se han
una reducción signif icativa en la v ariable de estudio probado también en combinación con los inhibidores
combinada muerte o IM a los 30 días a f avor de la del receptor de la GP IIb/IIIa en v arios estudios clí-
enoxaparina frente a HNF (el 10,1 frente al 11%; OR nicos y observ acionales, en la mayoría de ellos sin
= 0,91; IC del 95%, 0,83-0,99). El análisis post hoc de adaptación de la dosis. No se ha informado sobre un
subgrupos ha demostrado una reducción signif icativa aumento de las complicaciones hemorrágicas, excep-
en las v ariables muerte o IM a los 30 días en los pa- to en el estudio SYNERGY, en el que una tasa eleva-
cientes tratados con enoxaparina, que no recibieron da de administración de anticoagulantes pre via a la
HNF antes de la aleatorización, frente al grupo de aleatorización y el efecto de pasar de un grupo de
HNF (el 8 frente al 9,4%, respectivamente; OR = 0,81; tratamiento anticoagulante al otro pueden haber in-
IC del 95%, 0,70-0,94). No hubo diferencias en las fluido en el aumento de hemorragias observado en el
transfusiones sanguíneas (el 7,2 frente al 7,5%; OR = grupo de enoxaparina comparado con el de hepari-
1,01; IC del 95%, 0,89-1,14) o en las hemorragias ma- na161-165,169-171. En el estudio INTERACT, la combina-
yores (el 4,7 frente al 4,5%; OR = 1,04; IC del 95%, ción de eptif ibatida y enoxaparina en los pacientes
tratados con aspirina ha demostrado una mayor ef i- administrada a 1 mg/kg dos v eces al día, y fue selec-
cacia que la combinación de HNF y eptif ibatida, cionada como la dosis para los estudios posteriores en
aunque el tamaño muestral fue insuf iciente para e x- fase III 173. El fondaparinux también se ha probado en
traer conclusiones definitivas163. un estudio en f ase II en el conte xto de la ICP , a dosis
Los datos de los re gistros han demostrado que el de 2,5 o 5 mg, frente a la dosis estándar de HNF , y ha
uso de enoxaparina en una cohorte no seleccionada de demostrado tener ef icacia y se guridad comparables
pacientes con SCASEST puede conducir a una dismi- con las de la HNF 174. En este estudio se describió la
nución significativa del riesgo de muerte o IM cuando presencia de trombos en el catéter en los dos grupos,
se la compara con la HNF172. el de HNF y el de fondaparinux, aunque con mayor
frecuencia en el de fondaparinux. No se produjo nin-
gún impacto en la tasa de episodios clínicos, incluido
5.2.3. Inhibidores del factor Xa
el IM periprocedimiento, pero el estudio tuv o insuf i-
Farmacología ciente potencia estadística para detectar diferencias
El único inhibidor selecti vo del f actor Xa disponible significativas en la tasa de episodios174.
para su uso en la práctica clínica es el fondaparinux. Se En el estudio O ASIS-5175,176, se aleatorizó a 20.078
trata de un pentasacárido sintético diseñado a partir de la pacientes con SCASEST a recibir 2,5 mg de fondapari-
secuencia de HNF que se une a la antitrombina. Ejerce nux subcutáneo una v ez al día o enoxaparina subcutá-
una inhibición selecti va del f actor Xa mediada por anti- nea a 1 mg/kg dos veces al día durante un máximo de 8
trombina, una inhibición dependiente de dosis de la ge- días (medias, 5,2 y 5,4 días, respectivamente). La efica-
neración de trombina sin producir inhibición de la molé- cia primaria en el resultado de las v ariables muerte, IM
cula de trombina per se. Tiene una biodisponibilidad del o isquemia persistente a los 9 días fue del 5,7 con eno-
100% tras la in yección subcutánea y una vida media de xaparina frente al 5,8% con fondaparinux (RR = 1,01;
eliminación de 17 h, por lo que puede administrarse una IC del 95%, 0,90-1,3). El límite superior del interv alo
vez al día. Se elimina principalmente por vía renal. Está de confianza estaba muy por debajo del límite presta-
contraindicada cuando el ACr es < 30 ml/min. Es insen- blecido de 1.185 para la no inferioridad (p = 0,007).
sible a la inacti vación por proteínas neutralizadoras de Durante el mismo lapso, las hemorragias mayores se
heparina liberadas por plaquetas. Debido a que no indu- redujeron a la mitad con fondaparinux, el 2,2 frente al
ce la formación de complejos heparina-PF4, es muy 4,1% con enoxaparina (RR = 0,52; IC del 95%, 0,44-
poco probable que se produzca un cuadro de TIH como 0,61; p < 0,001), y la v ariable de estudio combinada
consecuencia del tratamiento con fondaparinux. No se muerte, IM, isquemia refractaria o hemorragias mayo-
ha informado de ningún caso de TIH con este fármaco, res también f avorecía al grupo de fondaparinux: el 7,3
incluso después de usarse ampliamente para la pre ven- y el 9% con fondaparinux y enoxaparina respecti va-
ción y el tratamiento del TEV. Por lo tanto, no es necesa- mente (RR = 0,81; IC del 95%, 0,73-0,89; p < 0,001).
rio realizar una monitorización del recuento de plaque- La hemorragia mayor resultó ser un predictor indepen-
tas. En los SCA se recomienda una dosis f ija de 2,5 mg. diente de la mortalidad a largo plazo, que se redujo sig-
No se requieren ajustes de dosis ni monitorización de la nificativamente con fondaparinux a los 30 días (el 2,9
actividad anti-Xa. El fondaparinux no tiene una influen- frente al 3,5%; RR = 0,83; IC del 95%, 0,71-0,97; p =
cia significativa en las v ariables normales que monitori- 0,02) y a los 6 meses (el 5,8 frente al 6,5%; RR = 0,89;
zan la actividad anticoagulante, como el TTPa, el tiempo IC del 95%, 0,8-1; p = 0,05). El resultado clínico com-
de coagulación acti vado (TCA) y los tiempos de propuesto por la v ariable combinada muerte, IM o acci-
trombina y trombina. dente cerebro vascular fue signif icativamente menor
Los estudios clínicos han demostrado los efectos ven- con fondaparinux a los 6 meses (el 11,3 frente al
tajosos de estos inhibidores comparados con la HNF y 12,5%; RR = 0,89; IC del 95%, 0,82-0,97; p = 0,007).
las HBPM en la pre vención de la TVP en la cirugía ge- En resumen, a los 30 días, se tuvo que tratar a 167 pa-
neral y ortopédica, en pacientes con enfermedad médica cientes para evitar 1 muerte o 1 muerte/IM, y a 53 para
aguda, y en el tratamiento del TEV. En dos estudios evitar 1 hemorragia mayor . En la población de pacien-
pequeños en fase II, el fondaparinux también mostró re- tes que se sometieron a ICP , se observó una tasa signi-
sultados prometedores como sustituto de la enoxaparina ficativamente menor de complicaciones hemorrágicas
o de la HNF en los SCASEST173 y en la ICP174. mayores (como complicaciones en la vía de acceso) en
el grupo de fondaparinux frente a enoxaparina a los 9
Efectos del tratamiento días, el 2,3 frente al 5,1%, respectivamente (RR = 0,45;
En un estudio a doble cie go de dosis v ariables de IC del 95%, 0,34-0,59; p < 0,001) 176. En los dos grupos
fondaparinux frente a la enoxaparina en los SCA- se observó formación de trombos en el catéter durante
SEST, que incluyó a 1.147 pacientes, la dosis de la ICP, aunque con una tasa signif icativamente mayor
2,5 mg de fondaparinux demostró tener el mejor perf il en el grupo de fondaparinux que en el de enoxaparina
de eficacia/seguridad cuando se comparó con las dosis (véase la sección 5.2.6 Anticoagulantes durante la
de 4, 8 y 12 mg de fondaparinux y con enoxaparina ICP). Sobre la base de los resultados del estudio
GUSTO-2B, 1995 12.142
OASIS pilot, 1997 909
OASIS, 1999 10.141
Klootwijk, 1999 300
ACUITY, 2006 9.207
Todos 32.699
IDT HNF IDT HNF IDT HNF
0% 10% 20% 0,5 1 2 1 10 102 ∞ 102 10 1 0% 3% 6% 0,1 0,5 1 2 10

7,7 frente a 8,3% 0,93 (0,85-1) 176 (89-∞) 2,3 frente a 2,3% 1,0 (0,89-1,2)
Fig. 5. Muerte, infarto de miocardio y hemorragias mayores a los 30 días en estudios aleatorizados sobre inhibidores directos de la trombina (ba-
rras beige) frente a heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular (barras rojas). Del estudio ACUITY, se presentan los grupos de he-
parina no fraccionada/heparinas de bajo peso molecular y bivalirudina con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa como tratamiento de base. Ade-
más, la variable isquémica combinada incluye la revascularización no planificada. IAM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confianza; IDT:
inhibidor directo de la trombina; HNF: heparina no fraccionada; NNT: número de pacientes que es necesario tratar para evitar un episodio.
OASIS-5, si se escoge fondaparinux como tratamiento cluido todos estos estudios, se observó una disminu-
anticoagulante, debe mantenerse hasta los 5 días o has- ción significativa en la tasa de episodios con hirudina
ta el alta hospitalaria, y no puede utilizarse como único frente a la infusión de HNF 149,177,178 (fig. 5). Sin embar-
tratamiento anticoagulante durante los procedimientos go, estas diferencias no se mantuvieron durante el se-
de ICP (véase la sección 5.2.6 Anticoagulantes durante guimiento a lar go plazo. Además, el uso de hirudina
la ICP). como tratamiento principal de los SCASEST se ha
asociado a una mayor tasa de hemorragias (el 1,7 fren-
te al 1,3%; OR = 1,28; IC del 95%, 1,06-1,55)177 y, por
5.2.4. Inhibidores directos de la trombina
lo tanto, no se ha aprobado su uso para esta indicación.
Farmacología En un estudio 179 en el contexto de la ICP, la bivalirudi-
Los IDT se unen directamente a la trombina (f actor na comparada con HNF se ha asociado a una reduc-
IIa) y, de esta forma, inhiben la conversión del fibrinóge- ción de la tasa de episodios cardiacos adv ersos mayo-
no a fibrina dependiente de trombina. Inacti van la trom- res (muerte, IM o re vascularización) (el 6,2 frente al
bina que está unida a la f ibrina y también la trombina 7,9%; OR = 0,78%; IC del 95%, 0,62-0,99; p = 0,039)
circulante. Como no se unen a las proteínas plasmáticas, y hemorragias (bivalirudina frente a HNF, el 3,5 frente
sus efectos anticoagulantes son más predecibles. A dife- al 9,3%; OR = 0,34; IC del 95%, 0,26-0,45; p < 0,001)
rencia de la heparina, los IDT no interaccionan con el a los 7 días. Más recientemente, la combinación de bi-
PF4. El compuesto modelo de este principio terapéutico valuridina con inhibidores del receptor de la GP
es la hirudina extraída de las sanguijuelas para uso médi- IIb/IIIa administrados de forma pro visional ha demos-
co (Hirudo medicinalis). Actualmente hay disponibles trado ser no inferior a la combinación de HNF con in-
varios IDT (hirudina, argatrobán, bivalirudina). La hiru- hibidores del receptor de la GP IIb/IIIa en la protec-
dina y sus derivados se eliminan por vía renal. La hirudi- ción contra los episodios isquémicos durante los
na y la bi valirudina prolongan el TTPa y el TCA. Las procedimientos de ICP, aunque con una tasa signif ica-
pruebas de coagulación se correlacionan bien con las tivamente menor de complicaciones hemorrágicas ma-
concentraciones plasmáticas. Por lo tanto, estas dos yores (bivalirudina frente a HNF más inhibidores del
pruebas pueden utilizarse para monitorizar la acti vidad receptor de la GP IIb/IIIa, el 2,4 frente al 4,1%; p <
anticoagulante de estos compuestos. 0,001)180,181. La bivalirudina se recomienda actualmen-
te como una alternati va anticoagulante para la ICP ur-
Efectos del tratamiento gente y electiva182. La hirudina, la bivalirudina y el ar-
Varios estudios clínicos aleatorizados de gran escala gatrobán se han utilizado para el tratamiento de la TIH
han comparado la inhibición directa de la trombina por complicada por episodios trombóticos183-185.
vía intra venosa con hirudina con la infusión de HNF El estudio ACUITY es un estudio aleatorizado sin
monitorizando el TTPa. En un metaanálisis que ha in- enmascaramientos que incluyó a 13.819 pacientes con
un riesgo de SCASEST moderado a elevado y selec- tor de la GP IIb/IIIa), pero se asoció a una tasa signi-
cionados para estrategia invasiva186,187. Se especifica- ficativamente menor de hemorragias mayores (el 3
ron previamente tres variables de estudio principales a frente al 5,7%; RR = 0,53; IC del 95%, 0,43-0,65; p <
los 30 días, algunas de ellas sin incluir componentes 0,001 para la bivalirudina sola frente a HNF/HBPM
suficientemente sólidos: isquemia compuesta (muerte más inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa). Por lo
por cualquier causa, IM o revascularización por isque- tanto, el resultado clínico neto a los 30 días fue signi-
mia no planeada), hemorragias mayores (no relaciona- ficativamente mejor (el 10,1 frente al 11,7%; RR =
das con la cirugía de derivación aortocoronaria), y el 0,86; IC del 95%, 0,77-0,94; p = 0,015) con bivaliru-
resultado clínico neto (isquemia compuesta o hemorra- dina sola frente a HNF/HBPM más inhibidores del re-
gias mayores). La definición de hemorragia mayor in- ceptor de la GP IIb/IIIa. Es importante destacar que
cluyó la hemorragia intracraneal o intraocular, hemo- en el estudio ACUITY alrededor del 41% de los pa-
rragia en el lugar de acceso que requirió intervención, cientes no presentaron elevación de las troponinas.
hematoma de diámetro > 5 cm, caída de la concentra- Por lo tanto, en los dos grupos en los que se combinó
ción de hemoglobina > 4 g/dl sin hemorragia manifies- HNF/HBPM con los inhibidores del receptor de la GP
ta o > 3 g/dl con hemorragia manifiesta, reoperación IIb/IIIa, el riesgo de hemorragias puede haber aumen-
por hemorragia o transfusión. Algunos elementos de la tado sin que se produjera ningún efecto beneficioso
definición, como el hematoma de diámetro > 5 cm, no en el aspecto isquémico de los pacientes con negativo
se usaron nunca en ninguna otra definición de hemo- a troponinas. Esto puede haber favorecido al grupo
rragia mayor y pueden haber dado lugar a un sesgo po- que recibió bivalirudina sola. Los efectos de la mono-
tencial en la evaluación en un estudio sin enmascara- terapia con bivalirudina en cuanto al resultado clínico
mientos. neto fueron coherentes entre la mayoría de los sub-
Los pacientes fueron aleatorizados sin enmascarar a grupos prestablecidos, incluidos los pacientes con
uno de los tres grupos de tratamiento: tratamiento con pruebas positivas a los biomarcadores, los que se so-
una combinación estándar con HNF o HBPM con un metieron a ICP, los que fueron asignados de forma
inhibidor del receptor de la GP IIb/IIIa (rama de con- aleatoria a recibir tratamiento inmediato o diferido
trol) (n = 4.603) o bivalirudina con un inhibidor del con inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa, los que
receptor de la GP IIb/IIIa (n = 4.604) o bivalirudina se sometieron a una angiografía precoz y los que no.
sola (n = 4.612). Se prestableció una hipótesis de no Sin embargo, en los pacientes no pretratados con clo-
inferioridad con un límite de 1,25 para comparar la pidogrel antes de la ICP, se observó un aumento signi-
eficacia relativa de las dos ramas de estudio frente a la ficativo de las variables compuestas de isquemia (el
de control en cuanto a la variable compuesta de isque- 9,1 frente al 7,1%; RR = 1,29; IC del 95%, 1,03-1,63)
mia. En los 2 grupos que recibieron inhibidores del para bivalirudina sola frente a HNF/HBPM más inhi-
receptor de la GP IIb/IIIa, los pacientes fueron aleato- bidores del receptor de la GP IIb/IIIa, con una interac-
rizados a recibir estos inhibidores antes de entrar en el ción que rayaba la significación estadística (p = 0,054)
laboratorio de cateterismo o después de la angiografía entre el pretratamiento con clopidogrel y el efecto de
cuando fuera necesario realizar una ICP. La aleatori- la bivalirudina sola. La falta de eficacia en los pacien-
zación se estratificó para el pretratamiento con clopi- tes no pretratados con clopidogrel indica que sigue
dogrel, que se administró previamente a la ICP en el siendo necesario un intenso tratamiento antiplaqueta-
62,3% de los pacientes. La angiografía coronaria se rio para la ICP. Esta observación concuerda con los
realizó en el 98,9% de los casos; la ICP, en el 56,3%, resultados del estudio ISAR-REACT 2 que demues-
y la cirugía de derivación aortocoronaria, en el 11,1%, tran que los inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa
mientras que un 32,6% de los pacientes no se some- junto con la aspirina más clopidogrel son beneficiosos
tieron a un procedimiento de revascularización. No en los pacientes con SCASEST con positivo a tropo-
hubo diferencias significativas entre el tratamiento es- ninas188. Retrospectivamente, los márgenes de no infe-
tándar de HNF/HBPM más inhibidores del receptor rioridad en cuanto a la variable compuesta de isque-
de la GP IIb/IIIa y la combinación de bivalirudina e mia pueden haber sido demasiado liberales y no
inhibores del receptor de la GP IIb/IIIa para la varia- cumplir con las recomendaciones de las autoridades
ble compuesta de isquemia a los 30 días (el 7,3 frente reguladoras189-197.
al 7,7%; respectivamente; RR = 1,07; IC del 95%, La reducción del riesgo de hemorragias con bivali-
0,92-1,23; p= 0,39) o para las hemorragias mayores rudina sola comparada con la HNF/HBPM más inhibi-
(el 5,7 frente al 5,3%; RR = 0,93; IC del 95%, 0,78- dores del receptor de la GP IIb/IIIa fue significativa en
1,10; p = 0,38). La bivalirudina sola no fue inferior al todos los subgrupos, excepto en los pacientes que se
tratamiento estándar de HNF/HBPM más inhibidores sometieron a cirugía de derivación aortocoronaria. La
del receptor de la GP IIb/IIIa para la variable com- reducción del riesgo de hemorragias con bivalirudina
puesta de isquemia (el 7,8 frente al 7,3%; RR = 1,08; sola no se tradujo en una reducción del riesgo de
IC del 95%, 0,93-1,24; p = 0,32 para la bivalirudina muerte o episodios isquémicos en el seguimiento a 30
sola frente a HNF/HBPM más inhibidores del recep- días como se observó en el estudio OASIS-5.
5.2.5. Antagonistas de la vitamina K tamiento antiplaquetario doble). En pacientes con

SCA en tratamiento acti vo con AVK, no se debe ini-
Los AVK producen su efecto anticoagulante interf i- ciar el tratamiento anticoagulante recomendado duran-
riendo con el metabolismo hepático de la vitamina K, te la f ase aguda (HNF, HBPM, fondaparinux o bi vali-
lo que da lugar a la producción de proteínas parcial- rudina) hasta que se conozca el INR, y no se debe
mente carboxiladas y descarboxiladas con una acti vi- empezar antes de que sea < 2. No está recomendada la
dad coagulante reducida. Sus efectos terapéuticos no reversión de la anticoagulación con suplementos de vi-
se observan hasta después de 3-5 días de tratamiento. tamina K, a menos que sea necesario por complicacio-
Por lo tanto, este tratamiento no es útil en la f ase agu- nes hemorrágicas.
da de los SCASEST . P ara mantener la ef icacia anti-
coagulante sin que se produzca un riesgo e xcesivo de
5.2.6. Anticoagulantes durante los procedimientos
hemorragias, se requiere una monitorización de labo-
de intervención coronaria percutánea en los
ratorio del tiempo de protrombina con el objeti vo de
SCASEST
alcanzar una razón internacional normalizada (INR)
de 2-3 en el conte xto del IM 198. Conocer el grado de El uso de inhibición plaquetaria con aspirina y anti-
anticoagulación requiere una monitorización continua coagulación sistémica con HNF ha sido el tratamiento
porque está influida por di versas interacciones ali- estándar en la ICP desde el inicio 182. Las recomenda-
mentarias y f armacológicas. El tratamiento con AVK, ciones actuales, basadas en la e videncia empírica, son
especialmente cuando se realiza en combinación con administrar HNF en forma de bolo intra venoso de 100
aspirina, ha demostrado ser más efectivo que la aspiri- U/kg o 50-60 U/kg si se administran inhibidores del
na sola en la pre vención a lar go plazo de la muerte, receptor de la GP IIb/IIIa 182. La ef icacia de la HNF se
reinfarto y accidente cerebro vascular199, aunque al debe monitorizar mediante el TCA. Sin embar go, si-
precio de un mayor riesgo de hemorragias 200. Las me- gue siendo contro vertida la relación entre el TCA y la
jores ef icacia y se guridad de los AVK más aspirina tasa de episodios clínicos, y la utilidad real de la moni-
que con aspirina sola se puede obtener sólo cuando torización del TCA.
hay una buen cumplimiento trapéutico 201. En la época La inhibición directa de la trombina con bi valirudina
actual, en la que se combina la aspirina con el clopi- y una infusión pro visional con un inhibidor del recep-
dogrel para el tratamiento de los SCASEST , los AVK tor de la GP IIb/IIIa ha demostrado ser por lo menos
se utilizan sobre todo cuando se producen otros cua- igual de efecti va y con menor riesgo de hemorragias
dros en está indicada la anticoagulación, como la f i- que la HNF/HBPM más inhibidores del receptor de la
brilación auricular o tras implantar una válvula car- GP IIb/IIIa en el conte xto de la ICP programada 181.
diaca mecánica. Además, en el estudio ACUITY se ha comparado la bi-
Sigue sin def inirse cuál es el tratamiento antitrom- valirudina durante los procedimientos de ICP con la
bótico óptimo después de una ICP en pacientes que HNF/HBPM o con bi valirudina más inhibidores del
están recibiendo anticoagulación, por ejemplo, por fi- receptor de la GP IIb/IIIa. Como ya se ha mencionado,
brilación auricular. La administración conjunta de as- se observó una reducción signif icativa del riesgo de
pirina y clopidogrel en pacientes que están recibiendo hemorragias con la bi valirudina sola respecto a
AVK aumenta el riesgo de hemorragias, mientras que HNF/HBPM o bi valirudina con inhibidores del recep-
la supresión del tratamiento antiplaquetario aumenta el tor de la GP IIb/IIIa, con una tasa signif icativamente
riesgo de episodios trombóticos, sobre todo cuando se mayor de episodios isquémicos en los pacientes que no
ha implantado un stent. La interrupción del tratamien- fueron pretratados con clopidogrel187.
to con AVK, a su v ez, aumenta el riesgo de episodios Debido a que la mayor parte de los datos y las e vi-
tromboembólicos. No existen datos procedentes de es- dencias en el conte xto de la ICP proceden hasta ahora
tudios clínicos aleatorizados que ayuden a clarif icar de la HNF y la bi valirudina, incluidos los SCASEST ,
cuál es el tratamiento óptimo en estos pacientes, y la cualquiera de estos dos fármacos puede recomendarse
factilidad de este tipo de estudios es cuestionable. Por como primera opción cuando el paciente se remite in-
lo tanto, todavía hay que decidir el tratamiento indi vi- mediatamente al laboratorio de cateterismo por un
dualmente, y debe incluir información sobre ciertos proceso con riesgo vital, isquemia refractaria y/o angi-
factores clave, como las hemorragias y el riesgo trom- na (véase la sección 8 Estrategias de manejo).
boembólico. Se gún la e xperiencia procedente de la Las HBPM se han usado en el conte xto de la ICP ,
práctica clínica, parece ser que la combinación de anti- pero la mayoría de los datos se han obtenido con eno-
plaquetarios y AVK produce sólo un aumento modesto xaparina164,203. Hasta muy recientemente, debido a la
del riesgo de hemorragias en pacientes ancianos, siem- ausencia de estudios clínicos, se recomendaba añadir
pre que se realice un control estricto de la INR 200,202 HNF a pacientes que estaban siendo tratados con eno-
(véase la sección 5.3.4 Resistencia a los fármacos anti- xaparina y que iban a ser sometidos a ICP 152. Los da-
plaquetarios e interacciones f armacológicas, para las tos más recientes han demostrado que no se requiere
recomendaciones de la combinación de AVK y el tra- HNF adicional si la ICP se realiza dentro de las prime-
ras 6-8 h después de la última dosis subcutánea de dio OASIS-6 mediante la administración de HNF an-
enoxaparina. Después de las 6-8 h, se recomienda un tes o durante la ICP. La adición de HNF al fondapari-
bolo adicional de enoxaparina intra venosa de 0,3 nux no aumentó el riesgo de hemorragias en el estu-
mg/kg204. dio O ASIS-5, aunque será necesario un número
En el estudio SYNERGY se comparó la enoxapari- mayor de pacientes para conf irmar la se guridad de
na (1 mg/kg dos veces al día) con la HNF como agente esta asociación 206. Hasta que se disponga de nue vos
antitrombótico en el conte xto de la ICP en 4.587 pa- datos, se requiere una dosis estándar de HNF (un bolo
cientes con SCASEST . Los resultados durante o desde 50-100 UI/kg) 182 junto con fondaparinux en el mo-
pués de la ICP con cualquiera de los dos fármacos mento de la ICP , si el fondaparinux se inició pre via-
(enoxaparina o HNF) utilizados durante el cateterismo mente al procedimiento.
fueron iguales. No obstante, se produjo una marcada
tendencia hacia mayor frecuencia de hemorragias (he- Recomendaciones para la anticoagulación
morragias mayores TIMI no relacionadas con la ciru- – La anticoagulación está recomendada en todos los
gía) con la enoxaparina, cuando se comparó con la pacientes además del tratamiento antiplaquetario (I-
HNF, posiblemente aumentadas por las reacciones cru- A).
zadas del tratamiento antitrombótico después de la – La anticoagulación debe seleccionarse de acuerdo
aleatorización164. Un estudio reciente (STEEPLE) que con el riesgo de episodios isquémicos y de episodios
incluyó a 3.258 pacientes sometidos a ICP electi va in- hemorrágicos (I-B) (véase también la sección 6.1.
dica que dosis más bajas de enoxaparina pueden ser Complicaciones hemorrágicas, la sección 7.4. Enfer-
favorables para reducir las hemorragias205. medad renal crónica y la sección 7.5. Anemia).
En el estudio OASIS-5 se utilizó enoxaparina y fon- – Existen di versos anticoagulantes disponibles,
daparinux en el conte xto de la ICP en 6.239 pacien- principalmente HNF, HBPM, fondaparinux y bivaliru-
tes176. Se produjo un aumento signif icativo del riesgo dina. La elección depende de la estrategia inicial (véa-
de complicaciones en el lugar del acceso v ascular (el se la sección 8 Estrate gias de manejo: estrategias in-
8,1 frente al 3,3%; RR = 0,41; IC del 95%, 0,33-0,51; vasivas urgentes, invasivas precoces o conserv adoras)
p < 0,001) con enoxaparina respecto a fondaparinux. (I-B).
La presencia de trombos en el catéter fue signif icativa- – En una estrate gia invasiva urgente, debe iniciarse
mente más común con fondaparinux (el 0,4 frente al inmediatamente el tratamiento con HNF (I-C), enoxa-
0,9%; RR = 2,25; IC del 95%, 1,64-7,84; p = 0,001 parina (IIa-B) o bivalirudina (I-B).
para enoxaparina frente a fondaparinux). Siguiendo el – En una situación no ur gente, mientras se toma la
protocolo del OASIS-5, los pacientes que fueron lleva- decisión entre una estrate gia invasiva precoz o una es-
dos al laboratorio de cateterismo más de 6 h después trategia conserv adora (véase la sección 8 Estrate gias
de la última in yección de enoxaparina recibieron una de manejo):
dosis adicional de HNF . En el grupo de fondaparinux
no se administró dosis adicional de HNF. Esta diferen- • El fondaparinux está recomendado sobre la base
cia puede haber generado un efecto protector contra la de un perf il de ef icacia/seguridad más f avorable (I-A)
formación de trombos en el catéter en el grupo de eno- (véase las secciones 5.2.3. Inhibidores del f actor Xa y
xaparina. El e xceso de trombos en el catéter no tuv o 6.1. Complicaciones hemorrágicas).
impacto en la tasa de complicaciones relacionadas con • La enoxaparina, con un perf il de ef icacia/seguri-
la ICP (enoxaparina frente a fondaparinux, el 8,6 fren- dad menos f avorable que el fondaparinux, sólo debe
te al 9,5%; RR = 1,11; IC del 95%, 0,94-1,29; p = usarse cuando el riesgo hemorrágico sea bajo (IIa-B).
0,21) ni tampoco en los episodios clínicos a los 9 días. • Como no se conoce el perf il de ef icacia/seguridad
Las complicaciones periprocedimiento (muerte, IM, de las HBPM (aparte de la enoxaparina) o de la HNF ,
accidentes cerebro vasculares y hemorragias mayores) respecto al fondaparinux, no se debe recomendar estos
fueron signif icativamente más frecuentes en el grupo anticoagulantes en lugar del fondaparinux (IIa-B).
de enoxaparina que en el de fondaparinux (el 20,6 • En los procedimientos de ICP , los anticoagulantes
frente al 16,6%; RR = 0,81; IC del 95%, 0,73-0,9; p = iniciales deben mantenerse también durante el proce-
0,001) a los 9 días y también a los 30 días (enoxapari- dimiento, independientemente de si el tratamiento es
na frente a fondaparinux, el 11,7 frente al 9,5%; RR = con HNF (I-C), enoxaparina (IIa-B) o bi valirudina (I-
0,81; IC del 95%, 0,7-0,93; p = 0,004). B), mientras que debe administrarse una dosis adicio-
El fondaparinux también se ha usado en el conte xto nal estándar de HNF (bolo de 50-100 UI/kg) en caso
de la ICP en los estudios ASPIRE y OASIS-6 además de tratamiento con fondaparinux (IIa-C).
del estudio O ASIS-5166,174,176. La formación de trom- • La anticoagulación puede interrumpirse en las pri-
bos en el catéter también se observó en la ICP prima- meras 24 h después de un procedimiento in vasivo (IIa-
ria en los pacientes con IAMCEST en el estudio O A- C). En caso de estrate gia conserv adora, el fondapari-
SIS-6166. La formación de trombos en el catéter se nux, la enoxaparina u otra HBPM pueden mantenerse
redujo en el estudio O ASIS-5 y se eliminó en el estu- hasta el alta hospitalaria (I-B).
5.3. Fármacos antiplaquetarios la tasa de episodios vasculares209. Este metaanálisis se-

ñaló que una dosis de 75-150 mg de aspirina era tan
La activación plaquetaria desempeña un papel f isio- efectiva como las dosis mayores. No se ha demostrado
patológico crítico en los SCASEST . Una vez que se ha una relación firme entre la dosis y la ef icacia. Se reco-
realizado el diagnóstico, el curso temporal de los episo- miendan dosis iniciales de 160-325 mg de aspirina
dios que siguen a la presentación de los SCASEST re- masticable no entérica para minimizar el retraso en la
quiere un tratamiento inmediato con fármacos antipla- inhibición de la COX-1209. En otro metaanálisis que in-
quetarios. La acti vación plaquetaria tiene que ser cluyó cuatro estudios, la reducción en la tasa de episo-
considerada no sólo en el conte xto de la rotura aguda dios vasculares fue del 53% (f ig. 6). La aspirina intra-
de una placa, sino también como uno de los f actores venosa es una forma alternati va de aplicación, pero
que contribuyen a los episodios aterotrombóticos pos- nunca ha sido validada en estudios clínicos.
teriores en pacientes con inflamación activa en la pared El efecto secundario más común de la aspirina es
arterial y la circulación sistémica. Por lo tanto, el trata- la intolerancia gastrointestinal, que se produce en un
miento antiplaquetario es necesario para el episodio 5-40% de los pacientes tratados. Las hemorragias
agudo y para el posterior mantenimiento terapéutico. gastrointestinales aumentan con las dosis más altas.
Hay tres estrategias relacionadas pero complementa- En el estudio CAPRIE, la tasa de hemorragias gas-
rias que proporcionan un tratamiento antiplaquetario trointestinales que condujo a la interrupción del trata-
efectivo: la inhibición de la ciclooxigenasa (CO X) 1 miento con aspirina fue del 0,93% 210. La hipersensi-
(aspirina), la inhibición de la agre gación plaquetaria bilidad («aler gia») a la aspirina es rara, pero su
mediada por difosf ato de adenosina (ADP) con tieno- prevalencia depende de la manifestación clínica. La
piridinas (ticlopidina y clopidogrel), y los inhibidores desensibilización puede ser una de las opciones a se-
del receptor de la GP IIb/IIIa (tirof ibán, eptifibatida, guir en pacientes seleccionados 211. La más frecuente
abciximab). es la enfermedad respiratoria e xacerbada por aspiri-
na. Los sarpullidos o las manifestaciones cutáneas
ocurren en un 0,2-0,7% de la población general. Las
5.3.1. Ácido acetilsalicílico
reacciones más graves como el shock anafiláctico son
La aspirina inhibe irre versiblemente la CO X-1 en extremadamente raras212,213.
plaquetas y , de esta forma, limita la formación de En el estudio CURE, la aspirina se administró en
tromboxano A2, con lo que se inhibe la agregación pla- combinación con el clopidogrel a una dosis que v aria-
quetaria. Tres estudios clínicos han demostrado de for- ba desde 75 a 325 mg 167. La incidencia de hemorragias
ma consistente que la aspirina reduce la muerte o el mayores aumentó en función de la dosis de aspirina,
IM en pacientes con angina inestable 147,207,208. En el tanto en pacientes tratados con aspirina sola como en
metaanálisis del Antithrombotic Trialists Collabora- pacientes tratados con la combinación de aspirina y
tion, se puso de manif iesto una reducción del 46% en clopidogrel. El menor riesgo de hemorragia se produjo
Tamaño Muerte o IAM al final del tratamiento Hemorragias mayores
VA, 1983 1.266
Cairns, 1985 555
Theroux,1988 479
RISC, 1990 796 0
Todos 3.096
Aspirina Control Aspirina Control Aspirina Control
0% 10% 20% 0,25 0,5 1 2 1 10 100 ∞ 100 10 1 0% 3% 6% 0,1 0,5 1 2 10

6,2 frente a 12,2% 0,47 (0,37-0,61) 17 (14-23) 1,2 frente a 0,9% 1,4 (0,68-2,7)
Fig. 6. Muerte, infarto de miocardio y hemorragias mayores al final del tratamiento en estudio en cuatro ensayos clínicos aleatorizados sobre aspi-
rina (barras beige) fdrente a control (barras rojas). IAM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confianza; NNT: número de pacientes que es necesa-
rio tratar para evitar un episodio.

con dosis de hasta 100 mg de aspirina, y no hubo e vi- El estudio CHARISMA incluyó a 15.603 pacientes,
dencia de mayor eficacia con dosis más altas214. de los que 12.153 tenían enfermedad cardio vascular
documentada, un 10,4% de ellos con IM pre vio. En
ese estudio, el clopidogrel se añadió a una dosis baja
5.3.2. Tienopiridinas
de aspirina (75-160 mg diarios). No hubo diferencias
Tanto la ticlopidina como el clopidogrel son antago- en cuanto a la v ariable principal de estudio (muerte
nistas de los receptores de ADP y bloquean la vía de cardiovascular, IM o accidente cerebro vascular)217. En
activación plaquetaria inducida por ADP mediante una los subgrupos prestablecidos de pacientes con enfer-
inhibición específ ica del receptor P2Y 12 del ADP. El medad cardio vascular documentada, la v ariable com-
tratamiento con ticlopidina en los SCASEST se ha in- binada se redujo signif icativamente con el tratamiento
vestigado en un único estudio clínico, en el que se do- antiplaquetario doble respecto al de aspirina (el 6,9
cumentó una reducción signif icativa (46%) del riesgo frente al 7,9%; RR = 0,88; IC del 95%, 0,77-0,99; p =
de muerte y de IM a los 6 meses 215. Sin embar go, el 0,046). Hubo un aumento no signif icativo del riesgo
uso de ticlopidina se ha reducido debido a los impor- de complicaciones hemorrágicas mayores GUST O (el
tantes efectos secundarios potenciales, en especial los 1,7 frente al 1,3%; RR = 1,25; IC del 95%, 0,97-1,61;
gastrointestinales, y por el riesgo de neutropenia o p = 0,09). Aunque el clopidogrel no puede recomen-
trombocitopenia, y un inicio más lento de su efecto. darse para el tratamiento a lar go plazo en el espectro
Como consecuencia, la ticlopidina ha sido reemplaza- completo de pacientes in vestigados en el estudio
da por el clopidogrel desde hace tiempo. CHARISMA, los análisis adicionales señalan que los
En el estudio CURE, se administró clopidogrel du- beneficios pueden ser mayores que los riesgos entre
rante 9-12 meses junto con aspirina (75-325 mg) o as- los pacientes con enfermedad cardio vascular docu-
pirina sola a 12.562 pacientes con SCASEST . Los pa- mentada.
cientes recibieron placebo o una dosis de car ga de Los datos disponibles sobre la combinación de aspi-
clopidogrel de 300 mg seguida por 75 mg diarios, ade- rina, clopidogrel e inhibidores del receptor de GP
más del tratamiento con vencional. Se observó una re- IIb/IIIa en el conte xto de los SCASEST son escasos.
ducción signif icativa del riesgo de muerte por causas En el estudio CURE, la necesidad de inhibidores del
cardiovasculares, IM no f atal o accidente cerebro vas- receptor de GP IIb/IIIa se consideró un marcador su-
cular en el grupo de tratamiento (el 9,3 frente al brogado de la ef icacia antiisquémica. En conjunto, el
11,4%; RR = 0,8; IC del 95%, 0,72–0,90; p < 0,001). 5,9% de los pacientes recibieron inhibidores del recep-
La reducción del riesgo fue signif icativa para IM y se tor de GP IIb/IIIa junto con clopidogrel más aspirina,
produjo una tendencia hacia la reducción de muerte y comparados con el 7,2% del grupo placebo (RR =
accidentes cerebrovasculares. La reducción del riesgo 0,82; IC del 95%, 0,72-0,93; p = 0,003). No hay datos
fue constante en todos los grupos de riesgo (bajo, mo- específicos sobre la seguridad y la eficacia de esta aso-
derado o alto) y entre todos los subgrupos de pacientes ciación triple. Los análisis post hoc de los estudios
(ancianos, con desviación ST , con o sin ele vación de ICP e ISAR-REA CT-2 han demostrado que el trata-
los biomarcadores cardiacos, diabéticos). El benef icio miento antiplaquetario triple es superior para pre venir
se produjo precozmente, con una reducción significati- episodios isquémicos sin comprometer la se guri-
va del riesgo del 34% de muerte cardio vascular, IM, ac- dad188,218,219 (véase la sección 5.3.3. Inhibidores del re-
cidentes cerebrovasculares o isquemia gra ve a las 24 h ceptor de la GP IIb/IIIa).
en el grupo de clopidogrel (el 1,4 frente al 2,1%; OR = Actualmente se están e valuando inhibidores P2Y 12
0,66; IC del 95%, 0,51-0,86; p < 0,01) y en los 12 me- nuevos con una af inidad al receptor más potente y un
ses del período de estudio167,216). comienzo más rápido de su efecto (p. ej., prasugrel,
Otros dos grandes estudios clínicos han e valuado el cangrelor y AZD6140).
clopidogrel contra la aspirina en situaciones no
agudas210 y el clopidogrel más aspirina frente a place- Riesgo de hemorragias
bo más aspirina 217. En el estudio CAPRIE, se comparó En el estudio CURE se observó un aumento en la
clopidogrel a una dosis de 75 mg una v ez al día con tasa de hemorragias mayores en los pacientes tratados
aspirina a dosis de 325 mg una v ez al día en una po- con clopidogrel (el 3,7 frente al 2,7%; RR = 1,38; IC
blación de 19.185 pacientes con enfermedad ateroscle- del 95%, 1,13-1,67; p = 0,001), pero sin que el aumen-
rótica documentada, manifestada como accidente is- to fuera signif icativo en hemorragias f atales o que
quémico reciente, IM reciente o enfermedad arterial ponen en riesgo la vida del paciente 167. Las tasas de
periférica sintomática. El seguimiento medio fue de 23 hemorragia fueron más altas en pacientes que se some-
meses. Se observó una reducción significativa del ries- tieron a cirugía de deri vación aortocoronaria, aunque
go relati vo del 8,7% a f avor del clopidogrel (IC del este efecto sólo rayaba la signif icación estadística en
95%, 0,3-16,5; p = 0,043). No hubo diferencias signi- 912 pacientes sometidos a cirugía a los 5 días o menos
ficativas en la tasa de hemorragias mayores, particular- después de la interrupción del tratamiento con clopi-
mente intracraneales o gastrointestinales210. dogrel (el 9,6 frente al 6,3%; RR = 1,53; IC del 95%,
0,97-2,40; p = 0,06). En los que se operaron después SCASEST. No obstante, la e xperiencia en otros con-
de los 5 días de la interrupción del tratamiento con textos clínicos indica que la inhibición plaquetaria más
clopidogrel, no hubo un aumento significativo del ries- rápida con dosis de car ga más altas ( ≥ 600 mg) puede
go de hemorragias 220. No e xiste un antídoto conocido ser más efecti va para reducir las v ariables clínicas de
para el clopidogrel u otros antagonistas de los recepto- estudio221-225. La e videncia def initiva del riesgo frente
res de ADP (véase la sección 6.1. Complicaciones he- al beneficio van a proporcionarla los estudios clínicos
morrágicas). a gran escala que están en marcha.
No obstante, para la cohorte completa de pacientes, El pretratamiento de pacientes no seleccionados con
el beneficio del tratamiento con clopidogrel, incluidos clopidogrel antes de la angioplastia produce un mejor
los pacientes que fueron sometidos a revascularización resultado de la ICP 218,219,226. El enfoque de posponer la
mediante ICP o cirugía, fue mayor que el riesgo hemo- administración de clopidogrel hasta que se conozca la
rrágico, ya que en conjunto el tratamiento de 1.000 pa- anatomía coronaria en pacientes sometidos a angiogra-
cientes resultó en 21 muertes cardio vasculares menos, fía invasiva muy precoz no se basa en ninguna e viden-
IM o accidente cerebro vascular, al precio de 7 pacien- cia. La v entaja potencial de esta estrate gia es e vitar el
tes que requirieron transfusión, y una tendencia en 4 aumento en el riesgo hemorrágico en pacientes que re-
pacientes a e xperimentar hemorragias con peligro quieran cirugía inmediata. No obstante, esta situación
vital220. es rara y , a menudo, la cirugía puede retrasarse unos
En conjunto, el beneficio del tratamiento con clopi- días. Por lo tanto, no se debe recomendar posponer el
dogrel es mayor que el riesgo en todos los pacientes tratamiento con clopidogrel hasta después de la angio-
con SCASEST, incluidos los que se someten a cirugía grafía, debido a que se producen tasas más altas de
de revascularización. El aumento del riesgo de hemo- episodios en la f ase inicial de los SCASEST . En los
rragia en pacientes sometidos a cirugía puede atenuar- pacientes a quienes no se pueda administrar clopido-
se o eliminarse interrumpiendo el tratamiento con clo- grel antes de la interv ención coronaria percutánea, se
pidogrel 5 días antes de la interv ención. Sin embar go, les debe dar inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa.
no se ha in vestigado si esto puede resultar en un au-
mento de la tasa de complicaciones durante la f ase de Recomendaciones para los fármacos antiplaquetarios
aclaramiento. orales (tabla 6)
– La aspirina está recomenda en todos los pacientes
Dosis y pauta de administración del clopidogrel con SCASEST sin contraindicaciones, a una dosis de
Numerosos estudios han empleado dosis de car ga carga inicial de 160-325 mg (no entérica) (I-A), ya
más altas de clopidogrel (normalmente 600 mg) y han una dosis de mantenimiento a lar go plazo de 75-100
demostrado una inhibición más rápida de la agre ga- mg (I-A).
ción plaquetaria que la alcanzada con 300 mg. Sin em- – En todos los pacientes se recomienda una dosis de
bargo, ningún gran estudio clínico de resultados ha carga inmediata de 300 mg de clopidogrel, seguida por
probado las dosis más altas de clopidogrel en los 75 mg diarios de clopidogrel (I-A). El clopidogrel
TABLA 6. Uso clínico del tratamiento antitrombótico
Tratamiento antiplaquetario oral Dosis inicial de aspirina: 160-325 mg formulación no entérica, seguida por 75-100 mg diarios
Clopidogrel 75 mg/día después de una dosis de carga de 300 mg (600 mg cuando se quiere tener
un inicio rápido de su acción)
Anticoagulantes Fondaparinux* 2,5 mg/día subcutáneo
Enoxaparina*, 1 mg/kg/12 h subcutánea
Dalteparina*, 120 U/kg/12 h
Nadroparina*, 86 U/kg/12 h
HNF, bolo intravenoso 60-70 U/kg (máximo 5.000 UI) seguido por infusión de 12-15 U/kg/h
(máximo 1.000 U/h) titulado a un TTPa 1,5-2,5 veces el control
Bivalirudina*, bolo intravenoso de 0,1 mg/kg e infusión de 0,25 mg/kg/h. Bolos intravenosos
adicionales de 0,5 mg/kg e infusión aumentada a 1,75 mg/kg/h antes de la ICP
Inhibición de la GP IIb/IIIa* Abciximab, 0,25 mg/kg bolo intravenoso seguido de infusión de 0,125 µg/kg/min (máximo 10 µg/min)
durante 12-24 h
Eptifibatida, 180 µg/kg bolo intravenoso (segundo bolo a los 10 min para ICP) seguido de infusión
de 2 µg/kg/min durante 72-96 h
Tirofibán, 0,4 µg/kg/min intravenoso durante 30 min seguido de infusión de 0,10 µg/kg/min durante
48-96 h. Algunos estudios clínicos están probando un régimen de dosis más altas
(bolo de 25 µg/kg e infusión de 0,15 µg/kg/min durante 18 h)
HNF: heparina no fraccionada; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.
*Véase la sección 7.4 para las normas específicas de prescripción en caso de insuficiencia renal.

PRISM, 1998 3.232
PRISM-PLUS, 1998 1.915
PARAGON-A, 1998 2.282
PURSUIT, 1998 10.948
GUSTO-IV, 2001 7.800
PARAGON-B, 2002 5.225
Todos 31.402
GP IIlb/IIIa + Control GP IIlb/IIIa + Control GP IIlb/IIIa + Control
0% 10% 20% 0,5 1 2 1 10 100 ∞ 100 10 1 0% 3% 6% 0,1 0,5 1 2 10

10,8 frente a 11,8% 0,91 (0,85-0,98) 111 (63-549) 1,6 frente a 1% 1,6 (1,3-2)
Fig. 7. Muerte, infarto de miocardio y hemorragias mayores a los 30 días en estudios clínicos aleatorizados sobre inhibidores del receptor de la
glucoproteína IIb/IIIa (barras beige) frente a control (barras rojas) en una estrategia conservadora. IAM: infarto de miocardio; IC: intervalo de con-
fianza; NNT: número de pacientes que es necesario tratar para evitar un episodio.
debe mantenerse durante 12 meses a menos que haya Los resultados obtenidos con los inhibidores del re-
excesivo riesgo de hemorragias (I-A). ceptor de la GP IIb/IIIa han diferido se gún se los utili-
– En todos los pacientes con contraindicación de as- zara en una estrategia conservadora o en otra invasiva.
pirina se debe administrar clopidogrel en su lugar (I-
B). Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa en
– En los pacientes que se considere para estrate gia la estrategia conservadora
invasiva/ICP, debe usarse una dosis de car ga de clopi- Los tres inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa se
dogrel de 600 mg para alcanzar una inhibición más rá- han probado en estudios clínicos en los que no estaba
pida de la función plaquetaria (IIa-B). recomendada una estrate gia invasiva. Un metaanálisis
– En el caso de pacientes pretratados con clopido- que incluyó a 31.402 pacientes con SCASEST tratados
grel que se tenga que someter a cirugía de deri vación con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa ha demos-
aortocoronaria, la cirugía debe posponerse a 5 días trado una reducción signif icativa del 9% del riesgo de
después de la interrupción del tratamiento con clopi- muerte e IM a los 30 días con el tratamiento (el 11,8
dogrel cuando sea factible clínicamente (IIa-C). frente al 10,8%; OR = 0,91; IC del 95%, 0,84-0,98; p
= 0,015) 229. Esta reducción del riesgo tuv o concordan-
cia entre los múltiples subgrupos y fue particularmente
5.3.3. Inhibidores del receptor de la glucoproteína
evidente en los pacientes de alto riesgo (diabéticos,
IIb/IIIa
con depresión del se gmento ST y positi vos a troponi-
Se ha aprobado tres inhibidores del receptor de la nas) y en los sometidos a ICP durante la hospitaliza-
GP IIb/IIIa para uso clínico: abciximab, eptifibatida y ción inicial. Los inhibidores del receptor de GP
tirofibán. Actúan bloqueando la vía f inal común de la IIb/IIIa no tuvieron efecto en los pacientes ne gativos a
activación plaquetaria uniéndose al f ibrinógeno y, en troponinas ni en las mujeres. Sin embar go, la mayoría
condiciones de estrés por cizallamiento, al f actor de de ellas tenían las troponinas ne gativas229 y las que te-
Von Willebrand, con lo que inhiben la formación de nían troponinas positivas obtuvieron los mismos bene-
puentes entre las plaquetas acti vadas. El abciximab es ficios que los pacientes v arones. El uso de inhibidores
un fragmento de un anticuerpo monoclonal, eptifibati- del receptor de GP IIb/IIIa se asoció a un aumento de
da es un péptido cíclico y tirof ibán es un inhibidor las complicaciones hemorrágicas mayores, aunque no
peptidomimético. Hubo que interrumpir los estudios se produjo un aumento signif icativo en las hemorra-
clínicos con inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa gias intracraneales229 (fig. 7).
debido a un aumento de los episodios isquémicos y Un metaanálisis posterior que incluyó a 29.570 pa-
hemorrágicos227,228. cientes analizó el resultado clínico como una función
de la utilización de inhibidores del receptor de GP hemorragias intracraneales. La trompocitopenia (defi

IIb/IIIa en pacientes que recibieron tratamiento médico nida como un recuente plaquetario < 100.000 µl o una
inicial y lue go fueron sometidos a ICP 230. Se conf irmó determinación valle < 50% del v alor basal) ocurrió en
una reducción general del riesgo del 9%, pero el bene- una tasa similar en los dos grupos de tratamiento (el
ficio no fue signif icativo en los pacientes que recibie- 6,8% con eptifibatida frente al 6,7% con placebo). L
ron exclusivamente tratamiento médico y fueron trata- tasa de trombocitopenia profunda (def inida como un
dos con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa frente a recuento plaquetario < 20.000 µl) fue baja en los dos
placebo, con tasas de muerte e IM a los 30 días del 9,3 grupos de tratamiento (el 0,2 frente al 0,1%; p no sig-
y el 9,7% (OR = 0,95; IC del 95%, 0,86-1,04; p = nificativo).
0,27). El único efecto benef icioso signif icativo se ob-
servó cuando los inhibidores de GP IIb/IIIa se mante- Tirofibán. El tirof ibán se ha e valuado en dos estu-
nían durante la ICP (el 10,5 frente al 13,6%; OR = dios aleatorizados independientes 236,237. En el estudio
0,74; IC del 95%, 0,57-0,96; p = 0,02). Estos resulta- PRISM, se aleatorizó a 3.231 pacientes con SCASEST
dos confirman las observ aciones obtenidas en estudios a recibir tirofibán o HNF durante 48 h. Se observó una
previos que demostraban una reducción del riesgo de reducción significativa en la variable combinada muer-
episodios isquémicos en pacientes pretratados con inhi- te, IM o isquemia persistente a las 48 h, que se mante-
bidores del receptor de GP IIb/IIIa antes de someterse a nía a los 30 días, pero no después (a las 48 h, el 3,8
una ICP 231,232. Un metaanálisis ha demostrado que en frente al 5,6%; RR = 0,67; IC del 95%, 0,48-0,92; p =
los pacientes diabéticos se produce una reducción muy 0,01). La tasa de trombocitopenia (definida como u
significativa del riesgo de muerte a los 30 días de trata- recuento plaquetario < 90.000 µl) fue signif icativa-
miento con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa 233, mente más frecuente en el grupo de tirof ibán que en el
especialmente acusada cuando los pacientes eran so- de HNF (el 1,1 frente al 0,4%; p = 0,04). En el estudio
metidos a ICP . Estos resultados conf irman los datos PRISM-PLUS, se aleatorizó a 1.915 pacientes de ries-
previos que se había obtenido en este contexto229,231,233. go más alto que los del estudio PRISM a tres grupos
de tratamiento: tirofibán solo, tirofibán más HNF o
Abciximab. El abciximab se ha e valuado en el estu- HNF sola. El grupo de tirof ibán solo se interrumpió
dio GUSTO-4-ACS234. En ese estudio no estaba reco- poco después del inicio del estudio debido al aumento
mendada la estrate gia invasiva y revascularización du- de episodios adversos. Se obtuvo una reducción signi-
rante la f ase aguda. Se aleatorizó a 7.000 pacientes ficativa del riesgo de muerte, IM e isquemia persisten-
que recibían aspirina y HNF a uno de los siguientes te a los 7 días (el 12,9 frente al 17,9%; RR = 0,68; IC
tres regímenes farmacológicos: placebo, bolo de abci- del 95%, 0,53-0,88; p = 0,004) que se mantuv o a los
ximab más una infusión de 24 h o bolo de abciximab 30 días y a los 6 meses en el grupo de tirof ibán más
más una infusión de 48 h. No se demostró ningún be- HNF, comparada con el grupo de HNF sola. Las he-
neficio significativo en los dos grupos tratados con ab- morragias mayores (se gún los criterios TIMI) no fue-
ciximab, y se observó un aumento del riesgo hemorrá- ron estadísticamente más frecuentes en el grupo de ti-
gico. Se produjo trombocitopenia (def inida como un rofibán, a pesar de que se produjo una tendencia al
recuento plaquetario < 50.000/ µl) en el 1,5% de los alza (el 1,4 frente al 0,8%; p = 0,23).
pacientes que recibieron abciximab frente al 1% del
grupo placebo. Por lo tanto, el abciximab no puede ser Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa en
recomendado en pacientes con SCASEST , excepto en la estrategia invasiva
el contexto de la ICP (que se comenta más adelante). Tres metaanálisis diferentes que han e xplorado el
impacto de los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa
Eptifibatida. El estudio PURSUIT 235 incluyó a en el conte xto de la ICP han obtenido resultados con-
10.948 pacientes que se aleatorizó a tres grupos. Ade- cordantes. En dos metaanálisis se demostró una reduc-
más del tratamiento con vencional que incluía aspirina ción signif icativa del riesgo de muerte e IM a los 30
y HNF, se aleatorizó a los pacientes a recibir placebo o días cuando los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa
2 re gímenes diferentes de infusión con eptif ibatida, se administraban antes de lle var al paciente al labora-
después del mismo bolo inicial. La dosis baja de epti- torio de cateterismo y se mantenían durante la
fibatida se interrumpió debido a la f alta de eficacia. La ICP230,231. Kong et al 238 han descrito una reducción sig-
comparación incluyó el régimen de eptifibatida a dosis nificativa del riesgo de mortalidad a los 30 días en un
alta frente a placebo. Se observó una reducción signifi- total de 20.186 pacientes (el 0,9 frente al 1,3%; OR =
cativa a los 30 días de la v ariable combinada muerte o 0,73; IC del 95%, 0,55-0,96; p = 0,024). Es importante
IM no fatal (eptifibatida frente a placebo el 14,2 fren- indicar que las tienopiridinas y los stents normalmente
te al 15,7%; p = 0,04). El beneficio se mantenía a los 6 no se usaron en estos estudios clínicos.
meses. Este benef icio se obtuv o al precio de un au-
mento del riesgo de hemorragias mayores TIMI (el Abciximab. El abciximab se ha e valuado en tres es-
10,6 frente al 9,1%; p = 0,02), pero sin aumento de las tudios clínicos como tratamiento adyuv ante de la ICP
en el conte xto de los SCA 239-241. En total se incluyó a Posteriormente, se evaluó frente a placebo en el estu-
7.290 pacientes en estos tres estudios, que demostra- dio ESPRIT, en el que la dosis se aumentó a un bolo
ron de forma con vincente una reducción signif icativa doble de 180 µg/kg se guido de una infusión de 2
en la combinación de muerte e IM o necesidad de re- µg/kg/min durante 18-24 h 247. En ese estudio, se de-
vascularización urgente a los 30 días. Los datos agru- mostró una reducción signif icativa a las 48 h, que se
pados de estos tres estudios clínicos han demostrado mantuvo a los 30 días y a los 6 meses, en el riesgo de
un benef icio signif icativo sobre la mortalidad tardía muerte, infarto de miocardio y re vascularización ur-
(RR = 0,71; IC del 95%, 0,57-0,89; p = 0,003) 242. En gente del v aso tratado (el 6,6 frente al 10,5%; RR =
el estudio CAPTURE, el abciximab se evaluó también 0,63; IC del 95%, 0,47-0,84; p = 0,0015) y la utilidad
en pacientes con SCASEST programados para ICP del uso de los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa
que fueron pretratados con abciximab durante 24 h y a como fármacos de rescate. La v ariable combinada se-
los que se mantuv o el tratamiento durante 12 h. En cundaria muerte, IM o necesidad de re vascularización
este estudio, en el que no se utilizaron habitualmente urgente del v aso tratado también se redujo signif icati-
stents ni tratamiento con clopidogrel, el abciximab re- vamente para el mismo tiempo (el 6 frente al 9,3%;
dujo significativamente la tasa de muerte, IM y necesi- RR = 0,65; IC del 95%, 0,47-0,87; p = 0,0045). Sin
dad de interv ención urgente por isquemia recurrente a embargo, en ese estudio se incluyó una proporción
los 30 días respecto a placebo (el 11,3 frente al 15,9%; (46%) de pacientes con SCASEST reciente o agudo en
p = 0,012) 243. El benef icio estuvo restringido a los pa- el momento del estudio menor que la incluida en el es-
cientes con ele vación de las troponinas 74. Más recien- tudio TARGET.
temente, en el estudio ISAR-REACT-2, se aleatorizó a
2.022 pacientes de alto riesgo con SCASEST a recibir Tirofibán. Se ha e valuado en el estudio REST ORE,
abciximab o placebo después del pretratamiento con que incluyó a 2.139 pacientes con SCASEST reciente.
aspirina y con 600 mg de clopidogrel 188. Hubo una En ese estudio se observó una reducción signif icativa
proporción similar de pacientes diabéticos en cada del 38% del riesgo relati vo de la v ariable principal
grupo (media, 26,5%); el 52% de los pacientes presen- combinada muerte, IM, necesidad de repetir la revascu-
taban troponinas ele vadas y el 24,1% había tenido un larización o isquemia recurrente a las 48 h y a los 7
IM previo. La variable combinada muerte, IM o revas- días, pero no a los 30 días 248. El tirof ibán se usó a la
cularización urgente del v aso tratado a los 30 días se misma dosis en los estudios TARGET y REST ORE.
redujo significativamente en los pacientes tratados con Viéndolo de forma retrospecti va, la dosis utilizada
abciximab respecto al grupo a placebo (el 8,9 frente al puede haber sido demasiado baja. Estudios clínicos
11,9%; RR = 0,75; IC del 95%, 0,58-0,97; p = 0,03). posteriores han e xplorado el efecto de dosis más altas
La mayor parte de la reducción del riesgo asociada al de tirofibán en diversos contextos clínicos. En un estu-
tratamiento con abciximab se debió a una reducción en dio pequeño que incluyó a 202 pacientes, un bolo a
las muertes y los IM. Este efecto fue más pronunciado dosis alta (25 µg/kg) e infusión (0,15 µg/kg/min du-
en algunos subgrupos prestablecidos, especialmente en rante 24-48 h) redujo la incidencia de complicaciones
los pacientes positi vos a troponinas (el 13,1 frente al trombóticas isquémicas durante la ICP de alto riesgo
18,3%; RR = 0,71; IC del 95%, 0,54-0,95; p = 0,02). respecto a placebo 249. El estudio TENACITY, un estu-
La duración del pretratamiento con clopidogrel no dio clínico a gran escala diseñado para probar el efecto
tuvo influencia en el resultado y no se produjo un de dosis altas de tirof ibán frente a abciximab, se inte-
efecto detectable en los pacientes con ne gativo a tro- rrumpió por razones económicas después de incluir a
poninas ni en los diabéticos. No obstante, el número tan sólo 383 pacientes.
de pacientes diabéticos incluidos en este estudio puede
haber sido insuficiente para obtener un poder estadísti- Uso de inhibidores del receptor de la glucoproteína
co capaz de detectar diferencias. El estudio TARGET IIb/IIIa antes de revascularización
evaluó abciximab mediante una comparación frente a Inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa e ICP. Dos
frente con tirofibán; dos tercios de los pacientes habían inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa (tirofibán y ep-
tenido recientemente o tenían en el momento del estu- tifibatida) han demostrado ser ef icaces en la reduc-
dio un SCASEST . A dosis estándar , el abciximab de- ción de episodios isquémicos en los SCASEST , sobre
mostró ser superior que el tirof ibán para reducir el todo en los subgrupos de alto riesgo, como en el caso
riesgo de muerte, IM y revascularización urgente a los de los pacientes diabéticos o con positi vo a troponi-
30 días, pero esta diferencia no fue significativa a los 6 nas, y en los pacientes que se someten a re vasculari-
meses y al año244,245. zación73,235. Por lo tanto, pueden utilizarse como trata-
miento de primera elección junto con otros fármacos
Eptifibatida. Se la ha e valuado en pacientes que antitrombóticos antes de realizar la e valuación invasi-
iban a someterse a ICP , un 38% de ellos con angina va del paciente. Este uso de los inhibidores del recep-
inestable (estudio IMPACT-2), y no se ha demostrado tor de GP IIb/IIIa pre vio a la re vascularización ha de-
que de un beneficio significativo respecto a placebo 246. mostrado reducir el riesgo de muerte e IM a los 30
días, según algunos metaanálisis, cuando se prescri- las precauciones adecuadas para ase gurar la hemosta-
ben antes y durante el procedimiento de ICP 230,231. No sia. Se debe interrumpir el tratamiento con inhibidores
obstante, este aspecto se está e valuando en el estudio del receptor de GP IIb/IIIa en el momento de la cirugía
clínico actualmente en marcha (EARL Y-ACS)250. En cardiaca. Eptif ibatida y tirof ibán tienen una vida me-
el estudio ACUITY-TIMING, se evaluó el efecto de la dia corta, por lo que la función plaquetaria debe recu-
administración diferida frente a la sistemática admi- perarse al final de la cirugía. Abciximab tiene una vida
nistración pre via de inhibidores del receptor de GP media efectiva más larga, por lo que puede ser necesa-
IIb/IIIa, según un diseño factorial 2 × 2. Los inhibido- rio interrumpir el tratamiento antes. Si el sangrado es
res del receptor de GP IIb/IIIa se usaron en un 55,7% excesivo, se puede administrar transfusiones de pla-
de los pacientes durante 13,1 h en el grupo diferido y quetas frescas (véase la sección 6.1. Complicaciones
en un 98,3% de los pacientes durante 18,3 h en el gru- hemorrágicas). También se puede considerar la posibi-
po que recibió el pretratamiento sistemático 251. La es- lidad de administrar suplementos de f ibrinógeno con
trategia diferida se asoció a una reducción en la tasa plasma congelado en fresco o crioprecipitado, solos o
de hemorragias mayores a los 30 días (el 4,9 frente al en combinación con transfusión plaquetaria, para res-
6,1%; RR = 0,80; IC del 95%, 0,67-0,95), aunque los tablecer el potencial hemostático y manejar las com-
episodios isquémicos no cumplieron los criterios de plicaciones hemorrágicas mayores asociadas a la ad-
no inferioridad, con una tendencia hacia una tasa más ministración de inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa
alta (el 7,9 frente al 7,1%; RR = 1,12; IC del 95%, de molécula pequeña254.
0,97-1,29; p = 0,13). Las tasas de hemorragias mayo-
res TIMI no fueron signif icativamente distintas en los Tratamiento adyuvante
dos grupos (el 1,6 frente al 1,9%; p = 0,20) para la es- Todos los estudios clínicos realizados con inhibido-
trategia diferida frente a la estrate gia previa de rutina, res del receptor de GP IIb/IIIa han utilizado HNF . Ac-
mientras que la tasa de hemorragias menores TIMI tualmente, el uso de HBPM, sobre todo enoxaparina,
fue significativamente más baja (el 5,4 frente al 7,1%; está más e xtendido. Diversos estudios en el campo de
p < 0,001) con la estrate gia diferida que con trata- los SCASEST, así como estudios observ acionales so-
miento previo sistemático. La v ariable combinada de bre ICP, han demostrado que las HBPM, sobre todo la
isquemia se alcanzó con más frecuencia en los pa- enoxaparina, se pueden utilizar de forma se gura con
cientes sometidos a ICP con inhibidores del receptor los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa sin compro-
de GP IIb/IIIa que recibieron la estrate gia diferida (el meter su ef icacia162-172,255,256. En el estudio O ASIS-5,
9,5 frente al 8%; RR = 1,19; IC del 95%, 1-1,42; p = los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa se usaron
0,05). Considerando todos estos resultados, se puede con aspirina, clopidogrel y fondaparinux en 1.308 pa-
concluir que el uso más frecuente y más prolongado cientes o con enoxaparina en 1.273 pacientes. En con-
de inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa usando una junto, las complicaciones hemorrágicas fueron meno-
estrategia de tratamiento previo a la intervención con- res con fondaparinux que con enoxaparina (véase la
duce a un aumento en el riesgo de hemorragias mayo- sección 5.2. Anticoagulantes).
res, aunque conf iere una protección potencialmente Las tienopiridinas no se utilizaron en los primeros
mayor contra los episodios isquémicos en los pacien- estudios que evaluaron el efecto de los inhibidores del
tes sometidos a ICP. En la práctica habitual, tal como receptor de GP IIb/IIIa. Por lo tanto, la ef icacia y la
se demuestra en di versos registros252,253, a menudo se seguridad de la triple combinación de aspirina, clopi-
lleva al laboratorio de cateterismo a los pacientes sin dogrel e inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa no se
una infusión previa de inhibidores del receptor de GP definió claramente. Recientemente, el estudio ISAR-
IIb/IIIa. En este conte xto, si se requiere realizar una REACT-2 ha confirmado que se puede obtener un me-
ICP inmediata, se recomienda administrar los inhibi- jor resultado clínico en el contexto de pacientes de alto
dores del receptor de GP IIb/IIIa en el propio labora- riesgo con SCASEST sometidos a ICP con abciximab
torio de cateterismo como estrate gia alternati va, con añadido al pretratamiento con aspirina y una dosis de
base en los resultados del estudio ISAR-REA CT-2 carga de clopidogrel de 600 mg, comparado con el ré-
que, sin embar go, no ha demostrado la superioridad gimen doble de aspirina y clopidogrel 188. Hay otros es-
de esta estrate gia respecto a la administración pre via tudios clínicos en marcha que están probando la mis-
al procedimiento. ma hipótesis (p. ej., el Early-ACS)250.
En el estudio ACUITY, la bi valirudina y las
Inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa y cirugía de HNF/HBPM han demostrado tener se guridad y ef ica-
derivación aortocoronaria. La inhibición de la agrega- cia equivalentes cuando se usan con el tratamiento an-
ción plaquetaria puede producir complicaciones hemo- tiplaquetario triple que incluya inhibidores del recep-
rrágicas, ya sean espontáneas o en el momento de la tor de GP IIb/IIIa. Sin embar go, la bivalirudina sola se
cirugía cardiaca. Sin embargo, la cirugía en los pacien- ha asociado a un menor riesgo hemorrágico cuando se
tes que están recibiendo un inhibidor del receptor de compara con cualquier otra combinación con inhibido-
GP IIb/IIIa ha demostrado ser se gura cuando se toman res del receptor de GP IIb/IIIa257.
Recomendaciones para los inhibidores del receptor de ninguno de los fármacos usados en el tratamiento de
la glucoproteína IIb/IIIa (tabla 6) la aterotrombosis258,259.
– En pacientes con riesgo intermedio a alto, particu- Además, las interacciones f armacológicas pueden
larmente pacientes con elevación de las troponinas, de- producir una inhibición parcial o total de la acti vidad
presión del se gmento ST o diabetes, se recomienda el de un compuesto determinado. Debido a que la lista de
uso de eptif ibatida o tirof ibán para el tratamiento pre- fármacos que se puede prescribir a los pacientes con
coz inicial, en conjunción con los fármacos antipla- SCASEST durante la f ase aguda y para el tratamiento
quetarios orales (IIa-A). a lar go plazo incluye di versas clases f armacológicas
– La elección de combinar fármacos antiplaqueta- distintas, se debe tener precaución a la hora de decidir
rios con anticoagulantes debe realizarse en función del una prescripción polif armacológica. Sólo se conoce
riesgo de episodios isquémicos y hemorrágicos (I-B). unas pocas interacciones f armacológicas en este con-
– Los pacientes que reciban un tratamiento inicial texto. Las interacciones más serias se han sospechado
con eptifibatida o tirof ibán previo a la angiografía de- recientemente con los fármacos antiinflamatorios no
ben mantener el mismo tratamiento durante y después esteroideos (AINE) y la aspirina (que se comenta más
de la ICP (IIa-B). adelante).
– En pacientes de alto riesgo no pretratados con in-
hibidores del receptor de GP IIb/IIIa que v ayan a so- Resistencia a la aspirina e interacciones f armacológi-
meterse a ICP , se recomienda administrar abciximab cas
inmediatamente después de la angiografía (I-A). El La resistencia a la aspirina describe un conjunto de
uso de eptif ibatida y tirof ibán en este conte xto está fenómenos, como incapacidad para prote ger a los pa-
menos establecido (IIa-B). cientes de las complicaciones trombóticas, prolongar
– Los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa deben el tiempo de sangría, reducir la producción de trombo-
combinarse con un anticoagulante (I-A). xano A2 y fallo en la producción del efecto anticipado
– La bivalirudina puede utilizarse como una alterna- en una o más pruebas in vitro de función plaquetaria,
tiva a los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa más en particular la agre gometría, la acti vación inducida
HNF/HBPM (IIa-B). por estrés de cizallamiento y la e xpresión de f actores
– Cuando se conoce la anatomía coronaria y la ICP plaquetarios de superficie259. En una proporción de los
se va a realizar en las siguientes 24 h con inhibidores pacientes tratados para cualquiera de las manifersta-
del receptor de GP IIb/IIIa, la evidencia más segura es ciones de la aterotrombosis, EAC, enfermedad cere-
la que se ha obtenido con abciximab (IIa-B). brovascular o enfermedad arterial periférica, con el
tiempo puede desarrollarse un f allo en la respuesta al
tratamiento, incluso cuando se aumenta las dosis260-266.
5.3.4. Resistencia a los fármacos
No obstante, sólo unos pocos estudios han demos-
antiplaquetarios e interacciones farmacológicas
trado que la resistencia a la aspirina puede conducir a
La resistencia a los fármacos antiplaquetarios des- un f allo en el tratamiento. Un subestudio del HOPE
cribe el f allo parcial o total de un fármaco antipla- demostró que diferentes grados de inhibición del trom-
quetario para producir la inhibición esperada de la boxano A 2 se asociaban a una diferencia signif icativa
función plaquetaria y , por lo tanto, se debería deno- en la tasa de episodios. Sin embar go, estas diferencias
minarla con más propiedad respuesta escasa o hipo- pueden reflejar diferentes grados de adhesión al trata-
rrespuesta. El término se ref iere a la v ariabilidad en miento267,268.
la magnitud de la inhibición de la agre gación plaque- Existen por lo menos tres mecanismos que pueden
taria medida e x vivo y obtenida en una población de conducir a una resistencia a la aspirina, principalmente
pacientes tratados. La resistencia a los fármacos anti- la expresión transitoria de COX-2 en plaquetas de nue-
plaquetarios se confunde a menudo con la recurren- va formación269, la existencia de fuentes extraplaqueta-
cia de episodios a pesar del tratamiento antiplaqueta- rias de tromboxano A2270 y la interferencia con los
rio. Esto no implica necesariamente que la resistencia AINE. La administración concomitante de AINE,
a los fármacos antiplaquetarios sea el fenómeno cau- como el ib uprofeno, puede interferir con la inacti va-
sal, ya que la aterotrombosis es una afección multi- ción de COX-1 debido a una acción competiti va sobre
factorial y la recurrencia de los episodios puede de- el lugar de unión de la aspirina en el canal de la
berse a otros mecanismos que no sean la resistencia COX271. Esta posible interacción no se observ a con los
al tratamiento. La resistencia a los fármacos antipla- inhibidores selecti vos de la CO X-2 u otros fármacos
quetarios puede medirse mediante v arias pruebas de antiinflamatorios, como el diclofenaco. Sin embar go,
función plaquetaria. La magnitud de la resistencia en algunos estudios se ha demostrado que los pacien-
real a los fármacos antiplaquetarios sigue sin def inir- tes tratados con esta combinación f armacológica pue-
se claramente. No hay ninguna prueba sencilla que se den presentar más episodios 258,272,273. Recientemente,
haya podido v alidar de forma f iable para medir el un análisis retrospecti vo de una gran cohorte de pa-
grado de inhibición de la función plaquetaria para cientes dados de alta después de un IM, ha demostrado
que el uso de cualesquiera inhibidores selecti vos de la Los metabolitos del clopidogrel pueden inhibir la
COX-2 y AINE no selecti vos durante el período post- actividad enzimática del citocromo P4502C9 in vitro y
infarto aumenta el riesgo de muerte 274. También se ob- conducir a un aumento de las concentraciones plasmá-
servó un aumento del riesgo de hospitalización por IM ticas de AINE, que este citocromo metaboliza. Esto
con los inhibidores selecti vos de la CO X-2 y los puede dar lugar a un aumento del riesgo de hemorra-
AINE. Ese y otros estudios indican que los fármacos gias gastrointestinales en los casos de administración
antiinflamatorios deben e vitarse en el período postin- concomitante de clopidogrel y AINE (sobre todo na-
farto, cualquiera que sea el mecanismo por el que se proxeno)281.
produce el aumento de riesgo de muerte e IM. Por último, no se recomienda combinar clopidogrel
y AVK, ya que puede aumentar el riesgo hemorrágico.
Resistencia al clopidogrel e interacciones farmacológi- Esta combinación puede ser necesaria en el conte xto
cas de las válvulas cardiacas mecánicas o en caso de ries-
El clopidogrel es un compuesto inacti vo que tiene go alto de episodios tromboembólicos, situaciones en
que ser oxidado por el citocromo P450 hepático para las que los AVK no pueden ser interrumpidos y el clo-
generar un metabolito acti vo. El CYP3A4 y el pidogrel es imprescindible. En estos casos, se debe
CYP3A5 son las isoformas de P450 encar gadas de la buscar como objeti vo la INR ef icaz más baja y la mí-
oxidación del clopidogrel que, por una vía de degrada- nima duración en el tratamiento. Se necesita realizar
ción metabólica que comprende v arias f ases, produce un control estricto de la INR.
la forma acti va del fármaco. La dosis estándar de clo-
pidogrel produce, a partir del antagonismo del receptor Recomendaciones para la resistencia al tratamiento an-
plaquetario P2Y12 del ADP, un 30-50% de inhibición tiplaquetario y las interacciones farmacológicas
de la agregación plaquetaria inducida por ADP275. – No se recomienda la e valuación sistemática de la
«Resistencia a clopidogrel» es un término inade- inhibición de la agre gación plaquetaria en pacientes
cuado que se refiere, en realidad, a la variabilidad en que reciban tratamiento con aspirina, clopidogrel o
la inhibición de la agre gación plaquetaria inducida ambos (IIb-C).
por clopidogrel. La agre gometría con transmisión de – Los AINE (inhibidores selecti vos de la CO X-2 y
luz es la prueba que se usa con más frecuencia para AINE no selectivos) no deben administrarse junto con
medir la inhibición plaquetaria. Sin embar go, no hay aspirina o clopidogrel (III-C).
unanimidad sobre cómo def inir la resistencia al clo- – El clopidogrel puede administrarse con todas las
pidogrel en función de su v alor de corte. Con estas estatinas (I-B).
restricciones, la resistencia al clopidogrel se ha de- – La combinación triple de aspirina, clopidogrel y
mostrado en un 4-30% de los pacientes 258,275. Se está AVK sólo debe administrarse cuando la indicación sea
investigando sobre los mecanismos de la resistencia ineludible, en cuyo caso el objeti vo debe ser la INR
al clopidogrel. A pesar de los resultados procedentes eficaz más baja y la menor duración posible del trata-
de pequeños estudios que han mostrado mayor tasa miento (IIa-C).
de episodios por baja inhibición de la agre gación
plaquetaria, existe poca e videncia real que demues-
5.3.5. Supresión de los fármacos antiplaquetarios
tre que la resistencia al clopidogrel produzca un fra-
caso del tratamiento 276-278. Se están haciendo esfuer- Algunos estudios recientes han demostrado que en
zos para subsanar este problema aumentando la pacientes con EA C la supresión de los fármacos anti-
dosis de clopidogrel o ajustándola de forma indi vi- plaquetarios, cualquiera que sea la razón, puede pro-
dual a cada caso concreto. Nue vos antagonistas de ducir un aumento de la tasa de recurrencia de episo-
los receptores del ADP (como prasugrel, cangrelor o dios282. En un estudio multicéntrico y prospecti vo que
AZD6140) se encuentran actualmente en f ase de in- incluyó una cohorte de 1.521 pacientes con IM recien-
vestigación clínica. te, 184 pacientes interrumpieron las tres medicaciones
En algunos casos se puede producir una reducción recomendadas (aspirinas, bloqueadores beta y estati-
de la biodisponibilidad por un mecanismo de interac- nas), 56 pacientes interrumpieron dos medicaciones y
ción f armacológica, sobre todo con algunas estatinas 272 pacientes interrumpieron una de las medicaciones
que se metabolizan por el CYP3A4 y el CYP3A5. En durante un período de se guimiento de 12 meses. Los
algunos estudios in vitro se ha demostrado que pueden pacientes que interrumpieron las tres medicaciones tu-
limitar el 90% de la de gradación de clopidogrel hacia vieron la tasa de supervi vencia a los 12 meses más
su forma de metabolito acti vo258,275. No obstante, este baja (el 88,5 frente al 97,7%; log-rank, p < 0,001)
mecanismo no se ha traducido en ningún efecto ne ga- comparados con los pacientes que mantuvieron al me-
tivo demostrable en la práctica clínica 279. De hecho, en nos una medicación. En el análisis multivariable, la in-
el registro GRACE, se indica un efecto benef icioso y terrupción de la medicación se asoció de forma inde-
aditivo en el resultado clínico con la combinación de pendiente a tasas más ele vadas de mortalidad (RR =
clopidogrel y estatinas280. 3,81; IC del 95%, 1,88-7,72). Los resultados concor-
daron al evaluar de forma separada la aspirina, los blo- 5.4. Revascularización coronaria
queadores beta y las estatinas283.
La interrupción del tratamiento antiplaquetario do- La re vascularización en los SCASEST se realiza
ble poco después de implantar un stent aumenta el para aliviar la angina y la isquemia miocárdica y pre-
riesgo de trombosis aguda en el lugar del stent, que venir la progresión a IM o muerte. Las indicaciones
tiene un pronóstico especialmente adv erso, con una para revascularización miocárdica y el enfoque prefe-
mortalidad que oscila entre el 15 y el 45% a 1 mes 284-286. rido (ICP o cirugía de re vascularización) dependen del
Además, la interrupción de los fármacos antiplaqueta- grado y la severidad de las lesiones tal como se identi-
rios mucho tiempo después de implantar un stent far- fican por angiografía coronaria, el estado clínico del
macoactivo puede exponer al paciente a una trombosis paciente y las comorbilidades.
tardía del stent285,287-289. De forma similar , la interrup-
ción del tratamiento antiplaquetario doble poco des-
5.4.1. Angiografía coronaria
pués de la f ase aguda de un SCASEST puede e xponer
al paciente a un riesgo ele vado de recurrencia de epi- La angiografía coronaria in vasiva sigue siendo fun-
sodios, incluso en pacientes que no lle van stent, aun- damental para determinar la f actibilidad de la revascu-
que hay pocos datos disponibles para a valar este con- larización percutánea y/o quirúr gica. Está recomenda-
cepto. No obstante, puede ser razonable interrumpir el do realizar angiogramas después de la administración
tratamiento antiplaquetario doble en caso de necesidad intracoronaria de v asodilatadores (nitratos) para ate-
de interv ención quirúr gica al cabo de más de 1 mes nuar la v asoconstricción y compensar el componente
después del SCA en pacientes que no lle ven implanta- dinámico que frecuentemente hay en los SCA 292. En
do un stent farmacoactivo. pacientes con deterioro hemodinámico (edema pulmo-
Cuando la interrupción del tratamiento antiplaque- nar, hipotensión, arritmias con gra ve riesgo vital), es
tario doble sea imprescindible, como en el caso de aconsejable realizar un e xamen después de colocar el
tener que realizar cirugía ur gente o cuando hay he- balón de contrapulsación intraaórtico, reducir el núme-
morragias mayores que no se puede controlar con tra- ro de in yecciones coronarias y e vitar la angiografía
tamiento local, no e xiste una alternati va terapéutica ventricular izquierda.
con ef icacia probada que pueda proponerse como Los datos de los estudios TIMI-3B293 y FRISC-2 294
sustituta. Se han propuesto diferentes alternati vas al muestran que un 30-38% de los pacientes con síndro-
tratamiento antiplaquetario doble dependiendo del me coronario inestable tienen enfermedad de un solo
contexto clínico, el tipo de stent y la fecha de su im- vaso y un 44-59%, enfermedad multivaso (estenosis >
plantación y el tipo de cirugía. Ninguna de ellas ha 50% de su diámetro). La incidencia de estenosis del
demostrado ser ef icaz previamente y todas están ba- tronco común varía de un 4 a un 8%. Aunque la severi-
sadas en la opinión de consenso de e xpertos. Se ha dad de la estenosis se puede determinar bien por
propuesto el uso de HBPM sin ninguna prueba real angiografía, en algunas ocasiones pueden ser útil la ul-
de su eficacia290,291. trasonografía intravascular295. Normalmente, la angio-
grafía coronaria, junto con los hallazgos en el ECG y
Recomendaciones para la supresión del tratamiento las anomalías de la motilidad de la pared, permite
antiplaquetario identificar la estenosis causal, que suele mostrar e x-
– Está desaconsejada la interrupción temporal del centricidad, bordes irregulares, ulceración, imagen bo-
tratamiento antiplaquetario doble (aspirina y clopido- rrosa y defectos de llenado, lo que indica un trombo
grel) en los primeros 12 meses después del episodio intracoronario296. Sin embar go, algunas v eces puede
inicial (I-C). ser difícil identificar la lesión de origen porque las ca-
– Es obligatorio interrumpir de forma temporal el racterísticas mencionadas aparecen en más de un v aso
tratamiento antiplaquetario en caso de hemorragias o no están. Hay inf iltración aterosclerótica difusa sin
mayores o hemorragias que pongan en peligro la vida estenosis signif icativa en un 14-19% de los casos 253.
del paciente o porque se v aya a realizar una interv en- Se está in vestigando sobre la capacidad de algunas de
ción quirúrgica en la que incluso una hemorragia me- las nue vas herramientas diagnósticas in vasivas para
nor podría tener consecuencias gra ves (cirugía cere- identificar si hay uno o más se gmentos vulnerables,
bral o espinal) (IIa-C). monitorizar los cambios que tienen lugar espontánea-
– La interrupción prolongada o permanente de aspi- mente o por efecto del tratamiento médico y relacionar
rina, clopidogrel o ambos está desaconsejada a menos estos marcadores de vulnerabilidad de la placa con el
que haya una indicación clínica. Se debe tener en estado clínico del paciente 297,298. La acumulación focal
cuenta el riesgo de recurrencia de episodios isquémi- de componentes específ icos de la placa, como un nú-
cos que dependen (entre otros f actores) del riesgo ini- cleo lipídico necrótico y el debilitamiento de la cápsu-
cial, el implante y el tipo de stent implantado y el lap- la f ibrosa, se asocian a inestabilidad 299,300. En el mo-
so entre la interrupción propuesta y el episodio y/o mento actual, sigue sin conocerse si se debe someter
revascularización (I-C). los se gmentos coronarios no causales que muestran
Tamaño Muerte o IAM a 1 año
FRISC-II, 2000 2.453
TRUCS, 2000 148
TIMI-18, 2001 2.220
VINO, 2002 131
RITA-3, 2002 1.810
ICTUS, 2005 1.200

Fig. 8. Muerte o infarto de miocar-
dio en seis estudios clínicos alea-
Todos 7.962 torizados contemporáneos que
Invasivo Conservador Invasivo Conservador comparan la estrategia invasiva
precoz (barras beige) con la estra-
0% 10% 20% 30% 0,25 0,5 1 2 1 10 100 ∞ 100 10 1 tegia conservadora (barras rojas).
Incidencia Odds ratio e IC del 95% NNT e IC del 95%
IAM: infarto de miocardio; IC: in-
9,5 frente a 11,1% 0,84 (0,73-0,97) 63 (36-368) tervalo de confianza; NNT: número
de pacientes que es necesario tra-
tar para evitar un episodio.
características vulnerables a una interv ención mecáni- 12,2 frente al 14,4%; odds ratio [OR] = 0,82; IC del
ca301. 95%, 0,72-0,93; p = 0,001) con la estrate gia in vasiva
sistemática frente a la in vasiva selectiva306. En el mis-
mo período se produjo una tendencia no signif icativa
5.4.2. Estrategia invasiva frente a tratamiento
hacia un menor número de muertes (el 5,5 frente al
conservador
6%; OR = 0,92; IC del 95%, 0,77-1,09) y una reduc-
Elección de la estrategia ción significativa del IM (el 7,3 frente al 9,4%; OR =
La angiografía coronaria debe planificarse lo antes po- 0,72; IC del 95%, 0,65-0,88; p < 0,001). Estos resulta-
sible (estrategia invasiva urgente) en pacientes con angi- dos se obtuvieron a pesar de que se observó un riesgo
na severa, cambios importantes en el ECG o dinámicos, precoz durante la hospitalización inicial en el grupo a
arritmias mayores o inestabilidad hemodinámica en el invasiva sistemática, en el que se notó más riesgo de
momento del ingreso o después. Estos pacientes son un muerte y de muerte e IM (muerte, el 1,8 frente al 1,1%;
2-15% de los ingresados con SCASEST 302-304. En pa- OR = 1,6; IC del 95%, 1,14-2,25; p = 0,007; muerte e
cientes con características de riesgo intermedio a alto IM, el 5,2 frente al 3,8%; OR = 1,36; IC del 95%, 1,12-
pero sin las características antes mencionadas y con ries- 1,66; p = 0,002). De hecho, el efecto beneficioso se al-
go vital, se han probado como estrate gias alternativas la canzó en el período comprendido desde el momento
angiografía coronaria precoz (en las primeras 72 h) se- del alta hospitalaria hasta el final del seguimiento, en el
guida de revascularización cuando sea posible y esté in- que se observó una reducción signif icativa del riesgo
dicado, o la estabilización médica inicial y la realización de muerte y de muerte e IM (muerte, el 3,8 frente al
selectiva de angiografía coronaria basada en el curso clí- 4,9%; OR = 0,76; IC del 95%, 0,62-0,94; p = 0,01;
nico. En pacientes de bajo riesgo, la evaluación no inva- muerte e IM, el 7,4 frente al 11%; OR = 0,64; IC del
siva de isquemia inducible debe realizarse antes del alta. 95%, 0,55-0,75; p < 0,001). Durante un se guimiento
Si es positi va, se debe realizar una angiografía corona- medio de 17 meses, la angina recurrente se redujo un
ria305 (véase la sección 8 Estrategias de manejo). 33% y la rehospitalización, un 34% en el grupo a in va-
Un metaanálisis de siete estudios clínicos aleatoriza- siva sistemática. En otro metaanálisis que incluyó seis
dos (que incluye los estudios iniciales pre vios a la ge- estudios clínicos contemporáneos, la OR fue de 0,84
neralización del uso de los stents y del tratamiento ad- (IC del 95%, 0,73-0,97) para la estrate gia invasiva pre-
yuvante multif armacológico) que ha comparado la coz frente a la estrategia conservadora (fig. 8). El bene-
angiografía sistemática (n = 4.608) se guida de revascu- ficio de la estrate gia invasiva sistemática se produjo en
larización con una estrate gia más conservadora (cuida- pacientes con troponinas basales ele vadas, pero no
dos invasivos sólo en pacientes con isquemia recurrente en pacientes con ne gativo a troponinas (a partir del
o inducible, n = 4.604) ha demostrado una reducción análisis de los tres estudios clínicos más recientes con
en la tasa de muerte e IM al f inal del se guimiento (el datos disponibles sobre las troponinas) 122,307,308. Un me-
60
estrategias invasivas frente a conservadoras (%)

50
Beneficio relativo en la mortalidad:

40 GUSTO IV-ACS
Análisis de base
30 de datos
TACTICS FRISC II
20
TIMI IIIb -TIMI 18
10
RITA 3
0
Fig. 9. La capacidad para demos- 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
–10 ICTUS
trar un beneficio relativo en la
mortalidad con la estrategia de re- Diferencia en la tasa de revascularización: estrategias invasiva-conservadora (%)
–20
vascularización depende del gra-
diente de las tasas de revasculari- –30
zación entre los dos grupos de VANQWISH
–40
aleatorización. Modificado de Can-
non et al316.
taanálisis más reciente que ha incluido siete estudios 95%, 0,87-1,33; p = 0,33) con la estrate gia in vasiva
clínicos con 8.375 pacientes ha demostrado que, tras un precoz frente a la selecti va. Estos resultados se mantu-
seguimiento medio de 2 años, se produjo una reducción vieron durante un se guimiento a 3 años 315. De acuerdo
significativa del riesgo de mortalidad por cualquier con los estudios pre vios, la interv ención sistemática
causa (el 4,9 frente al 6,5%; RR = 0,75; IC del 95%, implicó un riesgo precoz signif icativo. El IM fue signi-
0,63-0,9; p = 0,001) con la estrate gia invasiva precoz ficativamente más frecuente en el grupo a in vasiva pre-
frente a la estrate gia conserv adora, sin aumento de la coz (el 15 frente al 10%; RR = 1,5; IC del 95%, 1,1-
mortalidad a 1 mes (RR = 0,82; IC del 95%, 0,5-1,34; 2,04; p = 0,005). La mayoría (67%) de los IM
p = 0,43). A los 2 años de seguimiento, la incidencia de (definidos como un aumento ≥ 1-3 veces el límite supe-
IM no f atal fue del 7,6 frente al 9,1% (RR = 0,83; IC rior de CK-MB) se asoció con los procedimientos de
del 95%, 0,72-0,96; p = 0,012), sin aumento de la mor- revascularización. La discrepancia entre este estudio y
talidad a 1 mes (RR = 0,93; IC del 95%, 0,73-1,19; p = los previos puede atribuirse en parte a las pequeñas di-
0,57)309. La reducción de la mortalidad a lar go plazo se ferencias en las tasas de re vascularización entre los dos
ha confirmado en el se guimiento del estudio RIT A-3 a grupos de estudio y a la ele vada tasa general de re-
los 5 años 310 y en el estudio FRISC-2 a los 2 y a los 5 vascularización antes del alta (el 76% en el grupo a in-
años122,308. Muchos de los estudios clínicos analizados vasiva sistemática y el 40% en el grupo a selecti va).
en el metaanálisis de Mehta et al 306 no eran contempo- Además, el criterio para el diagnóstico de IM (cual-
ráneos. En cuatro de los estudios, TIMI-3B, VANQ- quier elevación de CK-MB por encima del límite supe-
WISH, MATE y FRISC-2, el uso de stents e inhibido- rior, a diferencia de un aumento > 3 v eces el límite su-
res del receptor de GP IIb/IIIa era escaso o perior) lo diferencia de los otros estudios. Por otra
inexistente293,311,312. Más recientemente, una revisión de parte, la selección de los pacientes puede haber estado
los estudios clínicos más contemporáneos por la Coch- sesgada, ya que algunos estudios incluyeron a todos los
rane Collaboration ha conf irmado las observ aciones pacientes consecuti vos admitidos, mientras que otros
iniciales obtenidas por Mehta et al. Ese metaanálisis ha excluyeron a los pacientes inestables graves.
confirmado una tendencia hacia el aumento preocoz de En todos los estudios aleatorizados, una gran pro-
la mortalidad con la estrate gia invasiva (RR = 1,59; IC porción de los pacientes del grupo de conservador aca-
del 95%, 0,96-2,54), pero con un benef icio significati- bó por recibir re vascularización («entrecruzamiento»),
vo a lar go plazo en las muertes (RR = 0,75; IC del de tal forma que se subestima el benef icio real de la
95%, 0,62-0,92) y los IM (RR = 0,75; IC del 95%, revascularización316. Cuando se compara el benef icio
0,62-0,91) a los 2-5 años de se guimiento313. El recien- relativo en la mortalidad de la estrate gia de re vascula-
temente publicado estudio ICTUS no fue incluido en rización sistemática y la selecti va con la diferencia ac-
ese metaanálisis, aunque sus resultados ponen en entre- tual en las tasas de revascularización entre los distintos
dicho el paradigma de un mejor resultado clínico con la brazos, aparece una relación directa: a mayor diferen-
estrategia invasiva sistemática 314. En ese estudio se ale- cia en las tasas de re vascularización, mayor beneficio
atorizó a 1.200 pacientes a estrate gia invasiva precoz o en la mortalidad (fig. 9).
un enfoque más conservador (selectivo). No hubo dife-
rencias en la incidencia de la v ariable principal combi- Momento de la intervención invasiva
nada muerte, IM o rehospitalización por angina el pri- Con excepción de las indicaciones para angiografía
mer año (el 22,7 frente al 21,2%; RR = 1,07; IC del de ur gencia y re vascularización, sigue siendo contro-
vertido cuál es el momento óptimo entre el ingreso bótico y antiplaquetario actual. El riesgo de complica-
hospitalario, el inicio del tratamiento médico y la e vaciones hemorrágicas debe sopesarse en función de la
luación in vasiva. En 410 pacientes consecuti vos de severidad de la isquemia y el perf il de riesgo del pa-
alto riesgo y con depresión del se gmento ST (65%) o ciente. La elección del lugar de acceso depende de la
con elevación de las cTnT (67%) que se incluyó en el experiencia del hemodinamista y las preferencias loca-
estudio ISAR-COOL, el aplazamiento de la interv en- les. Las estrate gias no f armacológicas para reducir las
ción no mejoró el resultado clínico 317. Por el contrario, complicaciones hemorrágicas en el lugar de acceso in-
los pacientes aleatorizados a ICP inmediata (media, cluyen el uso de dispositivos de cierre y el abordaje ra-
2,4 h después del ingreso) presentaron una menor inci- dial. El abordaje femoral se pref iere en los pacientes
dencia de muerte o IM a los 30 días que los pacientes con deterioro hemodinámico para permitir el uso de un
aleatorizados a interv ención coronaria percutánea más balón intraaórtico de contrapulsación. En estos pacien-
tardía (86 h después del ingreso y tratamiento médico) tes, igual que los demás pacientes sometidos a ICP , la
(el 5,9 frente al 11,6%; RR = 1,96; IC del 95%, 1,01- implantación de un stent ayuda a reducir la amenaza
3,82; p = 0,04). De igual manera, no se observó un de un cierre abrupto y reestenosis. La se guridad y la
riesgo precoz en el estudio TACTICS-TIMI-18 (la me- eficacia de los stents liberadores de fármacos (o stents
dia en el retraso de la ICP fue de 22 h) con tratamiento farmacoactivos) no se ha evaluado de manera prospec-
previo al procedimiento con inhibidores del receptor tiva en esta población específ ica, a pesar de que los
de GP IIb/IIIa73. pacientes con SCASEST son hasta el 50% de los in-
Contrariamente a estos hallazgos, en el estudio IC- cluidos en la mayor parte de los estudios sobre ICP .
TUS, el tratamiento in vasivo precoz y sistemático se Los stents farmacoactivos aprobados parecen tener la
asoció a un aumento en la tasa de IM en el 56% de los misma efectividad para reducir la reestenosis en estos
casos en las primeras 48 h de aleatorización y en el pacientes, tal como se ha demostrado a partir del análi-
76% durante la hospitalización inicial (el 15 frente al sis de subgrupos de los estudios aleatorizados y de los
10%; RR = 1,5; IC del 95%, 1,1-2,04; p = 0,005). datos de la práctica clínica 321. Aunque la incidencia de
Adelantar el cateterismo también se asoció a un peor trombosis (sub)aguda del stent es más alta en los pa-
resultado clínico en el estudio FRISC-2 y en los re gis- cientes con SCASEST, cuando se la compara con la de
tros GRACE y CRUSADE318-320. los pacientes estables que se someten a ICP , el uso de
De acuerdo con estos resultados, la evidencia dispo- stents farmacoactivos no parece conlle var mayor ries-
nible actualmente no e xige un enfoque sistemático de go de trombosis (sub)aguda del stent en este conte xto
angiografía inmediata en los pacientes con SCASEST específico287. A la vista de las consecuencias potencial-
estabilizados con el tratamiento f armacológico con- mente gra ves de la trombosis aguda o subaguda por
temporáneo. De manera similar , no es obligatorio stent, es aconsejable utilizar un stent de metal no recu-
practicar sistemáticamente un traslado inmediato de bierto en pacientes en los que se va a realizar interven-
los pacientes estabilizados ingresados en hospitales ciones e xtracardiacas o cirugía que puede requerir la
que no tengan las instalaciones para realizar cateteris- interrupción del tratamiento con clopidogrel en el pri-
mo, aunque debe or ganizarse dentro de las primeras mer año después de implantarlo 322,323. Esta estrate gia
72 h (*). también debe considerarse en pacientes que requieran
un tratamiento a largo plazo con AVK. Además, se han
planteado dudas acerca del riesgo de trombosis del
5.4.3. Intervención coronaria percutánea
stent y seguridad a lar go plazo de los stents farmaco-
Los resultados obtenidos después de una ICP en los activos en cuanto a muerte e IM, sobre todo cuando su
SCASEST han mejorado considerablemente con el uso en situaciones complejas no está considerado en
uso de stents intracoronarios y el tratamiento antitrom- las indicaciones aprobadas 324. Hay indicios recientes
de que el tratamiento antiplaquetario doble se debe
mantener durante 1 año en los casos de implantación
*
( ) De nuevo vemos que la determinación de realizar o no realizar
precozmente una coronariografía es clave en el manejo de los pacientes de un stent liberador de fármacos, independientemente
con un SCASEST. En este sentido y en nuestro medio hay mucho que de cuál sea el fármaco acti vo (sirolimus o paclita-
mejorar. Baste recordar que tan sólo el 48% de los pacientes con
alteraciones en el ECG y marcadores de necrosis miocárdica elevados xel)325,326. Mientras no se esclarezcan estas dudas com-
incluidos en el DESCARTES fueron manejados con coronariografía pletamente, la elección entre stents no recubiertos o
durante el ingreso hospitalario1. Reconocer en nuestro entorno la escasa
utilización de medidas altamente recomendadas en las guías es ya un stents farmacoactivos debe basarse en la e valución in-
primer gran paso, y debe servirnos para organizar planes concretos y dividual del beneficio y el riesgo potencial325,326.
factibles de mejora en la atención de estos pacientes. Por ejemplo, cada
hospital español debería organizar su red de contactos para garantizar la El principal aspecto que hay que considerar con res-
realización de una coronariografía precoz y eventual revascularización en pecto a la ICP para el tratamiento de los SCASEST si-
los pacientes con un SCASEST y datos clínicos de alto riesgo.
1. Heras M, Bueno H, Bardaji A, Fernández-Ortiz A, Marti H, Marrugat J,
gue siendo la incidencia relativamente alta de IM peri-
DESCARTES Investigators. Magnitude and consequences of procedimiento, hasta un 10% en el estudio ICTUS 314.
undertreatment of high-risk patients with non-ST segment elevation
acute coronary syndromes: insights from the DESCARTES Registry.
El uso de tratamiento antiplaquetario ha reducido sig-
Heart. 2006;92:1571-6. nificativamente la incidencia de inf arto periprocedi-
miento327). No obstante, la embolización de los debris cardiaca, arritmias con riesgo vital o inestabilidad he-
o fragmentos de la placa no se puede pre venir comple- modinámica (I-C).
tamente mediante el tratamiento adyuv ante antitrom- – Se recomienda la angiografía coronaria precoz
bótico y antiplaquetario adecuados 328. Se ha probado (antes de 72 h) se guida por re vascularización (ICP o
una amplia variedad de f iltros y/o dispositivos de pro- cirugía de derivación aortocoronaria) en pacientes con
tección distal que no han podido mejorar el resultado características de riesgo intermedio a alto (I-A).
clínico, con la excepción del subgrupo de interv encio- – No se recomienda la e valuación invasiva sistemá-
nes en los injertos de vena safena329. tica en pacientes que no tengan características de
Actualmente no hay datos que respalden la ICP sis- riesgo intermedio a alto (III-C), pero es aconsejable
temática en las obstrucciones coronarias con lesiones realizar una e valuación no in vasiva de la isquemia in-
no significativas o las estenosis coronarias no relacio- ducible (I-C).
nadas con el evento, tal y como se analiza mediante la – No está recomendada la ICP de las lesiones que
angiografía, incluso con el uso de los stents farmaco- no son significativas (III-C).
activos («sellado de la placa»)301. – Se debe considerar el tipo más adecuado de stent
(de metal no recubierto o f armacoactivo) que conviene
implantar después de realizar una evaluación crítica de
5.4.4. Cirugía de derivación aortocoronaria
la relación riesgo/benef icio y dependiendo de las co-
La proporción de pacientes con SCASEST que se morbilidades conocidas y la necesidad potencial de
someten a cirugía de derivación aortocoronaria durante realizar cirugía no cardiaca a corto/medio plazo (p. ej.,
la hospitalización inicial es un 10% 314. Es importante una interv ención planif icada u otras enfermedades)
tener en cuenta el riesgo de complicaciones hemorrá- que requiera la interrupción temporal del tratamiento
gicas en pacientes que se v an a someter a cirugía de antiplaquetario doble (I-C).
bypass, aunque hayan recibido tratamiento intensi vo
antiplaquetario inicial 330,331. En general, el pretrata-
5.5. Manejo a largo plazo
miento con un régimen antiplaquetario triple o incluso
uno doble debe considerarse sólo como una contrain- Después de la f ase inicial, los pacientes con SCA-
dicación relativa a la cirugía de bypass precoz, pero no SEST tienen un alto riesgo de recurrencias de los epi-
requiere medidas quirúr gicas específicas para minimi- sodios isquémicos. Por lo tanto, la prevención secunda-
zar el sangrado y las transfusiones plaquetarias (véan- ria acti va es un elemento esencial del manejo a lar go
se las secciones 5.3.3. Inhibidores del receptor de la plazo. Diversas estrategias y tratamientos han reducido
GP IIb/IIIa y 6.2. Trombocitopenia). de forma efectiva el riesgo de recurrencia de episodios
después de un SCASEST en estudios clínicos aleatori-
zados y en estudios observ acionales y re gistros. Sin
5.4.5. Indicaciones para intervención coronaria
embargo, varios registros han demostrado que las me-
percutánea o cirugía de derivación
didas sobre el estilo de vida y los tratamientos f arma-
aortocoronaria
cológicos están infrautilizados. El papel del médico es
Con la excepción de los procedimientos ur gentes, la asegurarse que los pacientes con SCASEST reciben el
elección de la técnica de re vascularización en los tratamiento apropiado y los consejos adecuados sobre
SCASEST es la misma que la empleada para los pro- el estilo de vida para mejorar el resultado clínico a lar-
cedimientos electivos de re vascularización. Se gún los go plazo. Va más allá de los objetivos de este documen-
datos de los estudios clínicos controlados y aleatoriza- to hacer una re visión detallada de todas las medidas y
dos que comparan la ICP con implantación de múlti- todos los tratamientos que deben implementarse para la
ples stents con la cirugía de deri vación aortocoronaria, prevención secundaria, aunque se hace especial hinca-
no ha habido interacción entre el SCASEST, la estrate- pié en las estrategias que sean de vital importancia. Las
gia terapéutica y el resultado clínico331,332. recomendaciones detalladas sobre la pre vención secun-
En pacientes con enfermedad multi vaso, cualquier daria se han descrito extensamente en otras GPC333-335.
estenosis signif icativa debe tratarse rápidamente. Se
puede considerar un procedimiento gradual en el que
5.5.1. Estilo de vida
se realice una ICP de la lesión causal y lue go se reeva-
lúe la necesidad de tratar otras lesiones. Se ha demostrado la efecti vidad de di versas inter-
venciones sobre el estilo de vida, descritas e xtensa-
Recomendaciones para la e valuación invasiva y re vas- mente en otros informes, para reducir el riesgo de re-
cularización (véase también la sección 8 sobre estrate- currencia de episodios a lar go plazo en pacientes con
gias de manejo) EAC, como los que presentan un SCASEST333-336.
– Está recomendada la angiografía coronaria ur gen- El abandono del tabaquismo es difícil de conse guir
te en pacientes con angina resistente o recurrente junto a largo plazo. La reanudación del hábito tabáquico es
con cambios dinámicos del segmento ST, insuficiencia frecuente. Es necesario realizar una labor de orienta-
ción activa, además de las intervenciones farmacológi- una gran importancia. En pacientes con alteraciones de
cas adyuvantes, tales como la sustitución de la nicotina la concentración de glucosa en ayunas o con alteracio-
y el tratamiento con bupropión333-335. nes de la tolerancia a la glucosa, no e xiste un trata-
Debe animarse a los pacientes a realizar una acti vi- miento específico que pueda recomendarse excepto los
dad física re gular. Se recomienda realizar 30 min de cambios en el estilo de vida340.
actividad aeróbica de intensidad moderada, si es posi-
ble todos los días, o por lo menos 5 v eces por semana.
5.5.5. Intervenciones sobre el perfil lipídico
Puede ser necesario un programa médico de supervi-
sión en el caso de pacientes de alto riesgo333-335. Las interv enciones sobre el colesterol de las lipo-
Es esencial una dieta saludable, pobre en sal y con proteínas de baja densidad (cLDL), el de las lipopro-
bajo aporte de grasas saturadas. Se debe animar a con- teínas de alta densidad (cHDL) y los triglicéridos son
sumir de forma re gular frutas y v erduras. Puede ser componentes importantes del manejo a lar go plazo de
beneficioso el consumo moderado de alcohol337. los SCASEST. La mayor parte de la e videncia se ha
obtenido en el campo de la reducción del cLDL, que
es la que mejor se puede conse guir con el tratamiento
5.5.2. Reducción del peso
con estatinas o una combinación de estatinas y otros
Se debe alentar a perder peso a los pacientes obesos fármacos hipolipemiantes. En algunos pacientes pue-
o con sobrepeso. Volver a practicar ejercicio físico den ser necesarias otras intervenciones para corregir la
puede ayudar a perderlo. Es difícil conse guir una pér- baja concentración de cHDL o las altas concentracio-
dida significativa de peso y, hasta la fecha, no se puede nes de triglicéridos, aunque está peor establecido el
recomendar con f irmeza ninguna f armacoterapia, aun- impacto que tienen estas medidas en el resultado clíni-
que algunos fármacos específ icos que interaccionan co a largo plazo.
con el sistema endocanabinoideo han demostrado ser
capaces de producir una pérdida sostenida de peso con Estatinas
pocos efectos secundarios338,339. La pérdida de peso tie- El tratamiento a lar go plazo con estatinas mejora el
ne un impacto f avorable en el perf il lipídico y el con- resultado clínico en todas las formas de EA C, después
trol glucémico. El objeti vo teórico es conse guir un ín- de un SCASEST o en pacientes con manifestaciones
dice de masa corporal (IMC) < 25 o un diámetro crónicas de EAC341-344. Este efecto beneficioso se ha de-
abdominal < 102 cm en los v arones y < 88 cm en las mostrado en todos los subgrupos: varones, mujeres, an-
mujeres. Aunque estos son los objeti vos a largo plazo, cianos, fumadores, diabéticos, hipertensos y con enfer-
un primer paso puede ser una pérdida de peso del 10% medad renal crónica. Las guías recientes recomiendan
del peso de partida. Se puede intentar una reducción combinar las intervenciones dietéticas con la farmacote-
de peso adicional si se consigue y se mantiene de for- rapia con estatinas o una combinación de estatinas con
ma satisfactoria el 10% de pérdida inicial. otros fármacos hipolipemiantes para reducir el cLDL a
menos de 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l). Sin embar go, hay
dos aspectos de la reducción del cLDL que merecen co-
5.5.3. Control de la presión arterial
mentario aparte: la prescripción precoz de estatinas en
El objetivo es alcanzar una presión arterial < 140/90 la f ase aguda de un SCASEST y el impacto del trata-
mmHg en pacientes no diabéticos y < 130/80 mmHg miento hipolipemiante agresi vo, para alcanzar v alores
en pacientes con diabetes o disfunción renal crónica. de cLDL < 70 mg/dl (< 1,81 mmol/l)333-335.
Las intervenciones sobre el estilo de vida son un méto- Las razones para el inicio precoz del tratamiento
do importante de conseguir el control de la presión ar- con estatinas después de un SCASEST son la posibili-
terial, sobre todo la acti vidad física, además de la pér- dad de estabilizar la placa, sus efectos antiinflamato-
dida de peso y la farmacoterapia333-335. rios y la restauración de la función endotelial. Además,
un SCASEST puede servir como impulso para iniciar
y mantener un tratamiento a lar go plazo, mientras que
5.5.4. Manejo de la diabetes
en la fase crónica puede ser que el tratamiento se tome
Se debe buscar de forma activa en cada paciente con de forma más laxa.
SCASEST probado anomalías en el equilibrio glucé- Hasta ahora, sólo se ha obtenido un benef icio pe-
mico (alteraciones de la concentración de glucosa en queño o ningún benef icio en los estudios clínicos, re-
ayunas, alteraciones de la tolerancia a la glucosa o glu- gistros, metaanálisis y anásis post hoc cuando el trata-
cemia alta en ayunas). En pacientes con diabetes esta- miento con estatinas se ha iniciado de forma precoz en
blecida, el objeti vo es alcanzar una concentración de la f ase aguda de los SCASEST 14,345-349. Algunos estu-
glucohemoglobina (HbA 1C) ≤ 6,5%. Se debe aconsejar dios clínicos aleatorizados más recientes que han abor-
la opinión de un endocrinólogo. Las medidas sobre el dado directamente esta cuestión han demostrado que
estilo de vida, además de la pérdida de peso en los pa- el tratamiento hipolipemiante agresivo y precoz produ-
cientes obesos, y la f armacoterapia adecuada tienen ce una caída rápida e importante del cLDL, aunque
aparentemente este efecto no tiene impacto en el resul- de cHDL puede pre venir el desarrollo de EA C. Cada
tado clínico a corto plazo 350-352. Un metaanálisis más incremento de cHDL de 1 mg/dl (0,03 mmol/l) sobre el
reciente, que ha incluido 13 estudios clínicos y a valor basal implica un 6% de reducción del riesgo de
17.963 pacientes, ha revelado que el inicio precoz del muerte por EA C o IM 355,356. Se ha demostrado que el
tratamiento con estatinas es se guro y tiene un impacto ácido nicotínico es capaz de ele var signif icativamente
positivo en el resultado clínico, con efectos benef icio- la concentración de cHDL. Las e videncias procedentes
sos en la tasa de muerte y los episodios cardio vascula- de estudios antiguos o pequeños señalan que el aumen-
res más allá de los 2 años de se guimiento (RR = 0,81; to de la concentración de cHDL puede reducir signif i-
IC del 95%, 0,77-0,87; p < 0,001). El benef icio en la cativamente el riesgo de episodios coronarios 357. Ac-
supervivencia fue aparente sólo después de 4 meses y tualmente está en marcha un gran estudio clínico que
alcanzó significación estadística a los 12 meses353. explora esta posibilidad terapéutica. Ese estudio
El estudio PR OVE-IT354 ha comparado el benef icio (AIM-HIGH) e valúa el potencial que tiene la combi-
potencial del tratamiento hipolipemiante agresi vo con nación de una estatina y ácido nicotínico (niacina)
el tratamiento hipolipemiante moderado en un amplio para reducir la tasa de episodios cardio vasculares res-
espectro de pacientes con SCASEST . Ese estudio in- pecto a una estatina sola en una población de pacientes
cluyó a pacientes con SCASEST y con SCACEST con con enfermedad aterosclerótica establecida y un perf il
concentraciones de colesterol total < 240 mg/dl (6,2 lipídico aterogénico. Otras aproximaciones terapéuti-
mmol/l). El tratamiento con pravastatina 40 mg o ator- cas dirigidas a aumentar la concentración de cHDL
vastatina 80 mg se inició en los primeros 10 días del han fracasado358.
ingreso y el se guimiento se continuó durante 18-36 Además, el ejercicio aeróbico crónico ha demostra-
meses. Al final del estudio, la concentración de cLDL do ser capaz de aumentar la concentración de cHDL y
se redujo un 21% en el grupo a pra vastatina (hasta una debe recomendarse siempre que sea posible 359 (véase
concentración mediana de 95 mg/dl [2,46 mmol/l]), la sección 5.6. Rehabilitación y el retorno a la acti vi-
frente al 49% de reducción en el grupo de atorv astati- dad física).
na (hasta un valor mediano de 62 mg/dl [1,6 mmol/l]),
y la mayor parte del efecto del tratamiento se produjo Recomendaciones para el tratamiento hipolipemiante
los primeros 30 días. La v ariable de estudio principal – Las estatinas están recomendadas en todos los pa-
combinada (muerte, IM, angina inestable que requiere cientes con SCASEST (en ausencia de contraindica-
rehospitalización, revascularización o accidente cere- ciones), independientemente de la concentración de
brovascular) se redujo un 16% en el grupo de trata- colesterol, y el tratamiento debe iniciarse pronto (los
miento intensi vo respecto al grupo de tratamiento no primeros 1-4 días) después del ingreso, con el objetivo
intensivo. Las diferencias en los resultados clínicos de alcanzar una concentración de cLDL < 100 mg/dl
fueron aparentes en los primeros 30 días de aleatoriza- (< 2,6 mmol/l) (I-B).
ción. Los pacientes que alcanzaron una concentración – Es aconsejable realizar un tratamiento hipolipe-
de cLDL < 70 mg/dl (1,81 mmol/l) tuvieron una tasa miante intensivo con el objeti vo de alcanzar una con-
de episodios menor que los que tenían una concentra- centración de cLDL < 70 mg/dl (< 1,81 mmol/l), y se
ción mayor . Se observó una diferencia similar entre debe iniciarlo en los primeros 10 días después del in-
los que alcanzaron una concentración de PCRus greso (IIa-B).
< 2 mg/l después del tratamiento con estatinas y los que
tenían una concentración > 2 mg/l. Por lo tanto, el trata-
5.5.6. Fármacos antiplaquetarios
miento hipolipemiante intensivo combinado con una re-
y anticoagulantes
ducción de las concentraciones de cLDL hasta valores <
70 mg/dl (1,81 mmol/l) o PCRus < 2 mg/l conduce a un Véanse las secciones 5.2. Anticoagulantes y 5.3.
mejor resultado clínico después de un SCA. Fármacos antiplaquetarios.
Otros fármacos hipolipemiantes

5.5.7. Bloqueadores beta
Los datos disponibles sobre los benef icios de los f i-
bratos, el ácido nicotínico y ezetimiba en el conte xto El tratamiento con bloqueadores beta debe iniciarse
de los SCASEST son escasos. La combinación entre en todos los pacientes y mantenerse indef inidamente
una estatina y ezetimiba ha demostrado tener una ca- en caso de función ventricular izquierda reducida, con
pacidad considerable de reducir el cLDL, y se está o sin síntomas de insuf iciencia cardiaca, a menos que
evaluando su efecto respecto al tratamiento convencio- haya contraindicaciones formales. En otros pacientes,
nal con estatinas en un gran estudio clínico sobre pa- los bloqueadores beta pueden ser útiles, aunque no se
cientes con SCA (IMPR OVE-IT). La concentración ha establecido e videncia sobre su benef icio a lar go
baja de cHDL ha demostrado ser un f actor de riesgo plazo. Los metaanálisis y los datos de los re gistros
de EAC y muerte por EA C. Los estudios epidemioló- han demostrado que el tratamiento a lar go plazo con
gicos también indican que aumentar la concentración bloqueadores beta en pacientes con SCASEST puede
producir una reducción signif icativa del riesgo de con inf arto agudo de miocardio con función sistólica
muerte360. ventricular izquierda reducida 370,371. Pueden usarse en
lugar de los IECA o en combinación con ellos. A dife-
Recomendaciones sobre el uso de bloqueadores beta rencia de los IECA, no hay datos f irmes sobre su uso
– Los bloqueadores beta deben administrarse a to- como agentes antiaterogénicos. En los pacientes con
dos los pacientes con función v entricular izquierda re- función sistólica ventricular izquierda reducida, el tra-
ducida (I-A). tamiento con ARA-II debe iniciarse el primer día des-
pués del ingreso, en ausencia de contraindicaciones.
5.5.8. Inhibidores de la enzima de conversión de
Recomendaciones sobre el uso de ARA-II
la angiotensina
– Se debe considerar el tratamiento con ARA-II en
Los IECA son beneficiosos para reducir el remodela- pacientes que no toleran los IECA y/o que tengan insu-
do y mejorar la supervivencia de los pacientes con fun- ficencia cardiaca o inf arto de miocardio con una frac-
ción sistólica v entricular izquierda reducida (con o sin ción de eyección ventricular izquierda < 40% (I-B).
insuficiencia cardiaca clínica) después de un IM 361-363.
Por lo tanto, su uso inicial en el conte xto de los SCA
5.5.10. Antagonistas del receptor de aldosterona
estuvo limitado a los pacientes con función sistólica
ventricular izquierda reducida. Posteriormente, varios La espironolactona ha demostrado ser benef iciosa
estudios clínicos indicaron que los IECA tenían efecto para el tratamiento de pacientes con disfunción sistóli-
antiaterogénico en pacientes con f actores de riesgo de ca ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca severa
aterosclerosis o enfermedad aterosclerótica establecida, crónica (clases III y IV de la NYHA) 372. El uso cróni-
independientemente de la función v entricular izquierda co de espironolactona conlle va, en una minoría de pa-
y más allá de su efecto en la presión arterial 268,364,365. cientes, el desarrollo de ginecomastia relacionada con
Los metaanálisis de los mayores estudios clínicos reali- la unión del fármaco a los receptores de progesterona.
zados con el objeti vo principal de demostrar el efecto La eplerenona es un nue vo antagonista del receptor de
antiaterogénico de los IECA han demostrado una re- aldosterona, con una af inidad por el receptor de pro-
ducción del riesgo de muerte a los 4 años de un 14% en gesterona 1.000 v eces menor que la espironolactona.
este contexto clínico 366-368. Hasta la fecha, sólo ramipril La eplerenona se ha e valuado en un estudio clínico
y perindopril han demostrado su ef icacia. La prescrip- aleatorizado y controlado por placebo de pacientes que
ción de IECA en esta indicación debe restringirse a los habían sufrido un IM (con o sin ele vación del segmen-
fármacos y las dosis de ef icacia probada 369. La aplica- to ST) y disfunción sistólica v entricular izquierda con
bilidad de estos hallazgos, aunque se ha documentado insuficiencia cardiaca sintomática o diabetes melli-
en el contexto de la EAC estable, se ha extendido a to- tus373. El uso agudo de eplerenona oral, junto con un
dos los pacientes con SCASEST . En el caso de los pa- tratamiento médico e in vasivo óptimos, se asoció a un
cientes con función sistólica ventricular izquierda redu- mejor resultado clínico (morbilidad y mortalidad). Los
cida, el uso de un IECA oral debe iniciarse en el primer antagonistas del receptor de aldosterona no deben
día después del ingreso, en ausencia de contraindica- usarse en caso de insuf iciencia renal severa (creatinina
ciones. P ara los demás pacientes, el tratamiento debe sérica > 2,5 mg/dl [221 µmol/l] en v arones y > 2
iniciarse durante la hospitalización. mg/dl [177 µmol/l] en mujeres), hiperpotasemia o im-
posibilidad de realizar exámenes seriados para monito-
Recomendaciones sobre el uso de IECA rizar la concentración de potasio.
– Los IECA están indicados para el tratamiento a
largo plazo de todos los pacientes con fracción de Recomendaciones para los antagonistas del receptor
eyección ventricular izquierda ≤ 40% y pacientes con de aldosterona
diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica, a – El bloqueo del receptor de la aldosterona debe
menos que estén contraindicados (I-A). considerarse en pacientes con IM que ya están siendo
– Los IECA deben considerarse para todos los de- tratados con IECA y bloqueadores beta, que presenten
más pacientes para pre venir la recurrencia de los epi- una fracción de e yección ventricular izquierda < 40%
sodios isquémicos (IIa-B). Están recomendados los y que tengan diabetes o insuficiencia cardiaca, siempre
fármacos y las dosis de eficacia probada (IIa-C). en ausencia de disfunción renal signif icativa o hiper-
potasemia (I-B).
5.5.9. Antagonistas del receptor de
la angiotensina II 5.6. Rehabilitación y retorno a la actividad
física
Los estudios clínicos recientes han documentado de
forma clara que los antagonistas del receptor de la an- Después de un SCASEST es preciso realizar una eva-
giotensina II (ARA-II) pueden utilizarse en pacientes luación de la capacidad funcional y de la capacidad del
paciente para las acti vidades diarias o trabajar . Esta ca- cuenta los parámetros cardiacos mencionados anterior-
pacidad está influida, entre otros factores, por la función mente y otros factores, como el estado del lugar de pun-
cardiaca, extensión de la EAC, la posible isquemia resi- ción arterial para el cateterismo cardiaco. En todos los
dual y su magnitud y la propensión a las arritmias car- casos, es importante que haya estrecha colaboración en-
diacas. Después de un SCASEST , todos los pacientes tre el cardiólogo y el médico de cabecera.
deben someterse a una prueba de esfuerzo guiada por
ECG (u otra prueba no in vasiva si no se puede realizar Recomendaciones para la rehabilitación y el retorno a
ejercicio físico o si el ECG es difícil de interpretar) en la actividad física
las primeras 4-7 semanas después del alta hospitala- – Está recomendado realizar una e valuación de la
ria374-376. Como re gla general, la actividad física (acti vi- capacidad funcional después de un SCASEST (I-C).
dad durante el ocio, actividad profesional y acti vidad – Todos los pacientes que han tenido un SCASEST
sexual) debe reanudarse al 50% de la capacidad máxi- deben someterse a una prueba de esfuerzo guiada por
ma de ejercicio, expresada como equivalentes metabóli- ECG (cuando sea técnicamente f actible) o a una prue-
cos (METS), y aumentarla gradualmente con el tiempo. ba equivalente no invasiva para valorar la isquemia en
Un paciente que tenga la función sistólica v entricular las primeras 4-7 semanas después del alta hospitalaria
izquierda preservada (fracción de eyección > 0,40) y no (IIa-C).
presente isquemia inducible o arritmias en una prueba – Sobre la base del estado cardio vascular y los re-
de esfuerzo puede v olver a su acti vidad profesional. Si sultados de la evaluación de la capacidad física funcio-
el trabajo es de oficina, se puede reanudar una actividad nal, los pacientes deben ser informados sobre el mo-
de 8 h diarias. Si el trabajo es manual, la carga de traba- mento y la forma en que pueden reanudar su acti vidad
jo no debe e xceder el 50% de la capacidad máxima de física, incluidas las acti vidades de ocio, de trabajo y
ejercicio evaluada en la prueba de esfuerzo. La jornada sexuales (I-C).
laboral no debe e xceder las 4 h el primer mes, con pro-
gresivos aumentos mensuales de 2 h. Un paciente que
6. COMPLICACIONES Y SU MANEJO
presente disfunción sistólica v entricular izquierda mo-
derada (fracción de eyección entre 0,30 y 0,40) o con is-
6.1. Complicaciones hemorrágicas
quemia leve en una prueba de esfuerzo puede reanudar
el trabajo de of icina, pero su acti vidad debe limitarse a Las complicaciones hemorrágicas son las complica-
trabajo manual estático. Un paciente con disfunción sis- ciones no isquémicas más frecuentemente observ adas
tólica ventricular izquierda severa (fracción de eyección en el manejo de los SCASEST . Se usan di versas defi-
< 0,30) o isquemia signif icativa en una prueba de es- niciones para calif icar la gra vedad de la hemorragia,
fuerzo puede lle var a cabo trabajo de of icina siempre desde sus aspectos clínicos (localización e efecto en
que la capacidad de ejercicio sea > 5 METS sin sínto- los parámetros hemodinámicos) o la necesidad de
mas. Si no es así, el paciente debe abstenerse de traba- transfusión sanguínea hasta la magnitud de la caída de
jar. Para las otras acti vidades físicas, incluida la acti vi- hemoglobina (tabla 7) 377. Las hemorragias se clasif i-
dad se xual, las pruebas no in vasivas también pueden can en graves, cuando ponen en peligro la vida, mayo-
guiar el consejo del médico. En general, un paciente res o menores. No obstante, el mismo término puede
con una capacidad de ejercicio físico de > 5 METS pue- significar un grado diferente de se veridad hemorrágica
de reanudar su acti vidad sexual habitual. El f acultativo dependiendo de la def inición que se use. Este aspecto
debe informar al paciente sobre el momento en que pue- implica que dentro de la misma población de estudio
de reanudar su acti vidad física y se xual, teniendo en se puede observ ar distintas tasas de complicaciones
TABLA 7. Elementos de las definiciones de hemorragia TIMI380 y GUSTO381
Clasificación de hemorragia TIMI

Mayor Hemorragia intracraneal o hemorragia clínicamente manifiesta (incluida imagen) con disminución
≥ 5 g/dl de la concentración de hemoglobina
Menor Hemorragia clínicamente manifiesta (incluida imagen) con disminución 3 a < 5 g/dl
de la concentración de hemoglobina
Mínima Hemorragia clínicamente manifiesta (incluida imagen) con disminución < 3 g/dl de la concentración
de hemoglobina
Clasificación de hemorragia GUSTO
Grave o que pone en peligro la vida Hemorragia intracraneal o hemorragia que produce deterioro hemodinámico y requiere intervención
Moderada Hemorragia que requiere transfusión sanguínea pero no produce deterioro hemodinámico
Leve Hemorragia que no cumple los criterios de hemorragia grave o moderada
Todas las definiciones TIMI tienen en cuenta las transfusiones sanguíneas, de manera que los valores de hemoglobina están ajustados por 1 g/dl por cada unidad
de concentrado de hematíes que se transfunde.

TABLA 8. Modelo multivariado para hemorragias mayores en pacientes con infarto de miocardio sin elevación
del segmento ST379
Variable OR ajustada IC del 95% p
Edad (cada 10 años de aumento) 1,22 1,1-1,35 0,0002

Sexo femenino 1,36 1,07-1,73 0,0116
Historia de insuficiencia renal 1,53 1,13-2,08 0,0062
Historia de hemorragias 2,18 1,14-4,08 0,014
Presión arterial media (cada 20 mmHg de reducción) 1,14 1,02-1,27 0,019
Diuréticos 1,91 1,46-2,49 < 0,0001
Sólo HBPM 0,68 0,5-0,92 0,012
HBPM y HNF* 0,72 0,52-0,98 0,035
Sólo inhibidores de GP IIb/IIIa 1,86 1,43-2,43 < 0,0001
Trombolíticos e inhibidores de GP IIb/IIIa 4,19 1,68-10,4 0,002
Fármacos inotrópicos intravenosos 1,88 1,35-2,62 0,0002
Cateterización derecha 2,01 1,38-2,91 0,0003
IC: intervalo de confianza; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; OR: odds ratio.
*Grupos de referencia: sexo masculino; HNF para HBPM solamente; HBPM y HNF; ningún tipo de heparina; ni trombolíticos ni inhibidores de GP IIb/IIIa para sólo
trombolíticos, solamente inhibidores de GP IIb/IIIa, y trombolíticos e inhibidores de GP IIb/IIIa; no para otras variables.
Test para la bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow, p = 0,70; estadístico C = 0,73.
hemorrágicas, dependiendo de si se ha usado diferen- 0,0001), entre otros (tabla 8)379. Las dosis farmacológi-
tes definiciones para valorar la gravedad. Esto también cas excesivas, especialmente en mujeres, pacientes an-
conlleva una dif icultad a la hora de comparar la fre- cianos o con insuf iciencia renal, también aumentan el
cuencia de las hemorragias entre distintos estudios. riesgo hemorrágico 168. La disfunción renal es esencial.
Teniendo en cuenta todas estas limitaciones sobre la El riesgo hemorrágico aumenta e xponencialmente con
definición de las hemorragias, se calcula que la frecuen- la disminución del ACr176,382. Cuando el ACr es < 60
cia de hemorragias mayores oscila entre el 2 y el 8% en ml/min, se produce un aumento pronunciado del ries-
el espectro de los SCASEST, y depende en gran medida go hemorrágico. Se necesita def inir de forma más
del tipo de tratamiento utilizado, sobre todo el tipo y la apropiada la dosis de fármacos antitrombóticos que se
dosis de tratamiento anticoagulante y antiplaquetario, debe administrar en función del grado de disfunción
procedimientos invasivos y otros f actores (tabla 8) 377,378. renal.
En los estudios aleatorizados, la frecuencia descrita v a Además, las mismas características basales en cuan-
de < 2% en los estudios O ASIS-2, PRISM y PURSUIT to a edad, sexo y disfunción renal influyen en el riesgo
hasta > 8% en el estudio SYNERGY 164,178,236. Los datos tanto de muerte como de hemorragia. En el re gistro
procedentes de los re gistros son, en general, más altos GRACE, el aumento en el riesgo hemorrágico asocia-
que los que proceden de los estudios clínicos. En el re- do a la pérdida de función renal se produjo en paralelo
gistro CRUSADE, la transfusión sanguínea, considera- con el aumento del riesgo de muerte, tal como se
da como un marcador subrogado de hemorragias mayo- muestra en la figura 10. Esto implica que se debe tener
res, se usó en más del 15% de los pacientes 252, lo que especial precaución con los pacientes de alto riesgo
posiblemente refleja una tasa más alta de estrate gia in- cuando se decide realizar un tratamiento invasivo agre-
vasiva en Estados Unidos. En el re gistro GRACE, los sivo y/o anticoagulante/antiplaquetario. Se debe pres-
datos obtenidos de 24.045 pacientes han revelado que la tar atención especial a la selección de las dosis de anti-
incidencia general de hemorragias mayores fue del coagulantes en los pacientes con enfermedad renal
3,9% en pacientes con SCA CEST, el 4,7% en pacientes crónica.
con SCASEST y el 2,3% en pacientes con angina ines- De acuerdo con estudios recientes, los valores basa-
table379. les de hemoglobina/hematocrito también han demos-
trado ser predictores independientes de complicacio-
nes hemorrágicas, tanto en hemorragias relacionadas
6.1.1. Predictores de riesgo hemorrágico
con procedimientos como en las no relacionadas con
Los predictores independientes de hemorragias ma- procedimientos383.
yores en el re gistro GRACE fueron la edad a vanzada
(OR = 1,22 por cada 10 años de aumento; p = 0,0002),
6.1.2. Impacto de las hemorragias en el
el sexo femenino (OR =1,36; p = 0,0116), los antece-
pronóstico
dentes de hemorragias (OR = 2,18; p = 0,014), el uso
de ICP (OR = 1,63; p = 0,0005), la historia clínica de Las hemorragias tienen gran influencia en el pro-
insuficiencia renal (OR = 1,53; p = 0,0062) y el uso de nóstico. Las hemorragias mayores en el re gistro GRA-
inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa (OR = 1,86; p = CE se asociaron a un aumento del riesgo de muerte en
Probabilidad estimada de episodios intrahospitalarios

0,15
0,10
Fig. 10. Curvas de Kernel de

0,05
mortalidad intrahospitalaria (roja)
o hemorragias (amarilla) de
acuerdo con el aclaramiento
de creatinina de los pacientes
tratados con heparina no frac- 0,00
cionada (curva continua) y he- 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330
parinas de bajo peso molecular
Aclaramiento de creatina (ml/min)
(curva discontinua). Reproduci-
do con permiso de Collet et al382.
el hospital (OR = 1,64; IC del 95%, 1,18-2,28; p < factores son la insuf iciencia renal, las consecuencias
0,001)379. Se gún distintos datos, como los de un gran hemodinámicas del sangrado y los potenciales efectos
metaanálisis de registros y estudios clínicos que incluye deletéreos de las transfusiones. Además, las hemorra-
a más de 30.000 pacientes, las hemorragias mayores se gias ponen en marcha un estado protrombótico y
asocian a un aumento de 4 veces el riesgo de muerte, 5 proinflamatorio. El principal componente del riesgo
veces el riesgo de IM recurrente y 3 v eces el riesgo de probablemente sea la necesidad de interrumpir el trata-
accidente cerebro vascular a los 30 días 377-379,384. Los miento antiplaquetario y antitrombótico, lo que puede
datos agrupados procedentes de cuatro estudios clíni- conducir a un aumento del riesgo de episodios por un
cos aleatorizados y multicéntricos de pacientes con mecanismo de rebote. Sin embar go, como los f actores
SCA, que suman un total de 26.452 pacientes, han do- de riesgo de hemorragias y los de episodios isquémi-
cumentado un aumento escalonado en el riesgo de cos son mayoritariamente los mismos, los pacientes de
muerte a los 30 días y a los 6 meses, dependiendo de más alto riesgo están e xpuestos a los dos tipos de ries-
la severidad hemorrágica. Al cabo de 1 mes, las hazard go y además están sometidos a las estrategias farmaco-
ratio (HR) de muerte fueron 1,6, 2,7 y 10,6 con hemo- lógicas y los procedimientos más agresi vos. De ahí
rragias leve, moderada y severa, respectivamente (defi- que las hemorragias pueden ser simplemente un f actor
nición GUST O), y a los 6 meses las HR fueron 1,4, precipitante del peor resultado clínico en una pobla-
2,1 y 7,5, respectivamente384. Se ha demostrado que ción más frágil.
las hemorragias relacionadas con los procedimientos,
las no relacionadas con los procedimientos y las que
6.1.3. Manejo de las complicaciones
ocurren en otros conte xtos como la ICP influyen en el
hemorrágicas
pronóstico de la misma manera 384. En el estudio O A-
SIS-5, el riesgo de episodios isquémicos a los 30 días La pre vención de las hemorragias se ha con vertido
estuvo muy influido por hemorragias mayores. La tasa en un objeti vo tan importante como la pre vención de
de muerte fue del 12,9 frente al 2,8%; el riesgo de IM los episodios isquémicos. En el estudio O ASIS-5, las
fue del 13,9 frente al 3,6%, y el riesgo de accidente ce- diferencias en la mortalidad entre los dos grupos se
rebrovascular fue del 3,6 frente al 0,8% para los pa- asoció casi en su totalidad a la reducción de las hemo-
cientes que sufrieron hemorragias mayores frente a los rragias en el grupo de fondaparinux. Por lo tanto, la
que no tuvieron hemorragias, respectivamente. Tam- evaluación del riesgo en los pacientes con SCASEST
bién es cierto para las hemorragias menores, aunque el tiene que dirigirse tanto a las complicaciones trombóti-
aumento del riesgo es de menor magnitud 176. Más allá cas como a las hemorrágicas. La pre vención de las he-
de los 30 días el riesgo es menor, aunque sigue habién- morragias incluye la elección de los fármacos más se-
dolo, ya que el tratamiento actual de los SCASEST guros, las dosis más apropiadas (teniendo en cuenta la
incluye el uso de tratamiento antiplaquetario doble edad, el se xo y el ACr), una duración del tratamiento
durante 12 meses, que ha demostrado producir un au- antitrombótico reducida, el uso de la combinación de
mento del riesgo hemorrágico a largo plazo378,385. fármacos antitrombóticos y antiplaquetarios de acuerdo
Diversos factores pueden contrib uir al peor resulta- con las indicaciones probadas, así como la elección de
do clínico asociado a las hemorragias. Algunos de esos un abordaje radial en lugar de femoral cuando se consi-
dere la realización de angiografía o ICP . Además, se circulante en plasma, una infusión de plaquetas resta-
debe evitar cualquier retraso innecesario en la planif i- blece el número de receptores de GP IIb/IIIa funcio-
cación de un procedimiento in vasivo, ya que puede nantes y, de esta forma, permite la normalización de la
prolongar el tiempo en que el paciente está en riesgo de hemostasia. Sin embar go, aunque la administración de
hemorragia. plaquetas puede ser benef iciosa en pacientes con he-
Las hemorragias menores, excepto si son persisten- morragias mayores asociadas a abciximab, no e xisten
tes, no requieren la interrupción de los tratamientos recomendaciones sobre la cantidad requerida para re-
activos. Las hemorragias mayores, como las gastroin- vertir su efecto antiplaquetario. La situación es diferen-
testinales, retroperitoneales e intracraneales o grandes te en el caso del tirof ibán o la eptif ibatida. Como estos
pérdidas de sangre, requieren la interrupción y neutra- fármacos sufren una eliminación renal signif icativa, se
lización tanto del tratamiento antiplaquetario como del puede esperar que la función plaquetaria basal de los
tratamiento antitrombótico cuando el sangrado no se pacientes con una función renal normal vuelva a la nor-
pueda controlar mediante interv enciones apropiadas. malidad en las primeras 4-8 h después de interrumpir la
Puede no ser necesaria la interrupción del tratamiento infusión. Cuando sea necesario re vertir la inhibición
antitrombótico/antiplaquetario si se puede controlar la plaquetaria de forma inmediata, la infusión plaquetaria
hemorragia completamente con tratamiento local 386. puede ser insuficiente debido a la gran cantidad de mo-
En la práctica clínica, se tiene que sopesar el riesgo de léculas libres circulantes. La suplementación con plas-
la interrupción del tratamiento antitrombótico y anti- ma rico en f ibrinógeno puede ayudar a restablecer la
plaquetario frente al riesgo de los episodios trombóti- agregación plaquetaria254,389.
cos, sobre todo si el paciente se ha sometido a revascu- Los fármacos antiplaquetarios y/o antitrombóticos
larización y a implantación de un stent. El máximo no pueden reintroducirse hasta que se haya obtenido
riesgo de que se desarrollen episodios trombóticos un control estricto de la hemorragia al menos durante
agudos después de la interrupción del tratamiento anti- 24 h. En caso de úlcera péptica, la reintroducción del
trombótico/antiplaquetario se produce a los 4-5 días, tratamiento antiplaquetario (cualesquiera sean el fár-
pero persiste hasta los 30 días378. maco o la combinación farmacológica utilizados) debe
La HNF se puede inhibir con una concentración asociarse a inhibidores de la bomba de protones.
equimolar de sulf ato de protamina, que neutraliza la
actividad del factor IIa. Sin embargo, el sulfato de pro-
6.1.4. Impacto de la transfusión sanguínea
tamina tiene un efecto menor o nulo en la neutraliza-
ción de la acti vidad del f actor Xa alcanzada con las Se puede requerir una transfusión sanguínea para
HBPM o con fondaparinux. En esta situación, está re- controlar la anemia y el deterioro hemodinámico. Sin
comendada la utilización del f actor VII recombinan- embargo, su eficacia real y su se guridad en el conte xto
te387. No obstante, no hay e videncia firme de que esta de los SCASEST son contro vertidas. La transfusión
maniobra pueda controlar la hemorragia, y datos re- sanguínea ha demostrado mejorar el pronóstico en pa-
cientes demuestran que el uso de f actor VIIa recombi- cientes ancianos con IAM cuyo hematocrito sea < 30%
nante se asocia a un aumento del riesgo de complica- y podría ser útil para hematocrito en un 30-33% 390. No
ciones trombóticas387. se ha probado la utilidad de la transfusión sanguínea
La actividad antiplaquetaria también es difícil de re- para valores más altos de hematocrito. En otro estudio,
vertir. La aspirina y el clopidogrel son inhibidores pla- la transfusión sanguínea mejoró el resultado clínico a 1
quetarios irreversibles. Su acción se revierte lentamen- mes en pacientes con IAMCEST, cuando se realizó con
te por la generación continua de nue vas plaquetas (un valores basales de hemoglobina < 12 g/dl 391. Sin em-
10-20% al día), de tal manera que los efectos antipla- bargo, en el mismo estudio, la transfusión se asoció a
quetarios persisten durante 5-10 días después de la in- un riesgo aumentado de muerte, IM e isquemia persis-
terrupción del tratamiento. No se ha encontrado nin- tente en pacientes con SCASEST. De forma similar, en
gún compuesto capaz de re vertir significativamente la un metaanálisis que incluyó a más de 24.000 pacientes
actividad farmacológica del clopidogrel. Si se requiere con SCA 383, la transfusión sanguínea se asoció a un re-
corregir de forma rápida el aumento del tiempo de san- sultado clínico más pobre, incluso después de ajustar
gría, la transfusión plaquetaria es la única posibilidad por las características basales y en procedimientos rea-
de revertir los efectos del clopidogrel/aspirina. La d o- lizados en el hospital. En un metaanálisis más reciente,
sis mínima recomendada en adultos es de 0,5-0,7 × 1011 se informó de un 20% de aumento en la mortalidad en
plaquetas cada 7 kg de peso corporal. Este dato no se los pacientes que recibieron transfusiones392.
basa en e videncias f irmes, sino solamente en el con- Algunos pequeños estudios clínicos aleatorizados
senso de expertos388. han evaluado la eficacia de la transfusión en pacientes
Los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa tienen di- críticos, en la cirugía v ascular y en pacientes con un
ferentes propiedades f armacológicas que es importante trauma reciente, y han demostrado que la transfusión
considerar a la hora de e valuar las modalidades de re- sanguínea puede no tener ningún efecto en la mortali-
versión. Debido a la baja concentración de abciximab dad o incluso puede tener relación con menor supervi-
vencia393-396. En dos estudios clínicos, la estrategia de – Las hemorragias menores deben manejarse prefe-
transfusión sanguínea restricti va produjo mejores re- riblemente sin interrupción de los tratamientos acti vos
sultados que la estrate gia liberal en mortalidad y f allo (I-C).
orgánico a los 30 días, en pacientes críticos con afec- – Las hemorragias mayores precisan la interrupción
ciones agudas (incluidas las cardiacas), y tratados en y/o neutralización del tratamiento anticoagulante y an-
unidades de cuidados intensi vos. No obstante, no se tiplaquetario, excepto cuando la hemorragia pueda
observaron diferencias signif icativas en el resultado controlarse adecuadamente con interv enciones hemos-
clínico a los 30 días en los pacientes cardiacos. En táticas específicas (I-C).
esos estudios, las transfusiones sanguíneas se aplica- – Las transfusiones sanguíneas pueden tener efectos
ron con valores de hemoglobina < 7 g/dl, con el objeti- perjudiciales en el resultado clínico y , por lo tanto, se
vo de alcanzar valores de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl debe considerarlas de forma indi vidualizada, aunque
en la estrategia restrictiva y 10-12 g/dl en la estrate gia se debe evitarlas en pacientes hemodinámicamente es-
liberal394,395. Sin embar go, a pesar de la e xistencia de tables con un hematocrito > 25% o con v alores de he-
diversos estudios, sigue sin definirse adecuadamente el moglobina > 8 g/l (I-C).
hematocrito correcto o los valores de hemoglobina que
hay que alcanzar después de una transfusión sanguínea
6.2. Trombocitopenia
en pacientes con anemia (con o sin enfermedad cardio-
vascular). La trombocitopenia se define como una disminución
No se entiende completamente por qué la transfu- del recuento plaquetario hasta < 100.000/ µl o una caí-
sión sanguínea se puede asociar a un resultado adv er- da > 50% del recuento plaquetario basal. La tromboci-
so. Se ha propuesto la posibilidad de que esté relacio- topenia se considera moderada cuando el recuento de
nado con las alteraciones en los eritrocitos, la biología plaquetas está entre 20.000 y 50.000/ µl y grave si es <
del óxido nítrico de la sangre almacenada y la alta af i- 10.000/µl.
nidad de la hemoglobina por el oxígeno debido a la
baja tasa de ácido 2,3-difosfoglicérico, que produce
6.2.1. Trombocitopenia inducida por heparina
una disminución de la liberación de oxígeno a los teji-
dos, así como con un aumento de los mediadores infla- La trombocitopenia puede ocurrir durante el trata-
matorios397-399. miento con HNF o con HBPM, pero su signif icado y
En conjunto, la información sobre la ef icacia y las su potencial de complicaciones son diferentes depen-
indicaciones de las transfusiones sanguíneas tiene que diendo de si es inmunomediada o no.
ser considerada de forma crítica. En los casos de ane- La reducción le ve y transitoria del recuento plaque-
mia leve a moderada (hematocrito > 25% o v alores de tario que tiene lugar 1-4 días después del inicio del tra-
hemoglobina > 8 g/dl), la transfusión sanguínea puede tamiento es común y se observ a en hasta un 15% de
asociarse a un riesgo aumentado de muerte a los 30 los pacientes tratados con HNF . No es una respuesta
días y debe evitarse cuando la anemia sea bien tolerada inmunomediada y es muy raro que conduzca a una re-
hemodinámicamente. Por debajo de estos v alores de ducción severa de las plaquetas. Se resuelv e espontá-
hematocrito y hemoglobina se debe practicar una neamente, a pesar de continuar el tratamiento con
transfusión sanguínea383. HNF. La seudotrombocitopenia es un artef acto de la-
boratorio debido a la agre gación plaquetaria en los tu-
Recomendaciones para las complicaciones hemorrági- bos que contienen EDT A, y puede e vitarse utilizando
cas citrato en vez de EDTA durante el manejo de la mues-
– La evaluación del riesgo hemorrágico es un com- tra.
ponente importante del proceso de toma de decisio- La forma inmunomediada de TIH es una complica-
nes. El riesgo hemorrágico aumenta con dosis altas o ción grave que conduce frecuentemente a la aparición
excesivas de fármacos antitrombóticos, la duración de episodios tromboembólicos severos. No depende de
del tratamiento, las combinaciones de diversos fárma- la dosis, suele causar una gran caída del recuento de
cos antitrombóticos, los cambios entre distintos fár- plaquetas ( ≥ 50%) y aparece típicamente 5-14 días
macos anticoagulantes, la edad a vanzada, la función después de iniciar el tratamiento con HNF 400 y mucho
renal reducida, el bajo peso corporal, el sexo femeni- antes en pacientes que han tenido una e xposición re-
no, la hemoglobina basal y los procedimientos in vasi- ciente (en los últimos 3 meses) a la HNF 401. También
vos (I-B). se ha descrito una TIH de aparición tardía, que tiene
– Se debe tener en cuenta el riesgo hemorrágico lugar varios días o semanas después de terminar el tra-
cuando se decide una estrategia de tratamiento. Se debe tamiento con heparina no fraccionada 402. Va más allá
optar por fármacos, combinaciones f armacológicas y de los objeti vos de este documento discutir los meca-
procedimientos no f armacológicos (acceso v ascular) nismos y las causas de la TIH. Cuando se sospecha la
que se sepa que conlle van menos riesgo de hemorragia aparición de TIH, se puede obtener una conf irmación
en pacientes de alto riesgo hemorrágico (I-B). de laboratorio a partir de distintas pruebas, pero el tra-
tamiento de TIH debe iniciarse en cuanto haya sospe- puesto la utilización de suplementos de f ibrinógeno
cha del diagnóstico, sin esperar la confirmación del la- con plasma congelado en fresco o crioprecipitado, ya
boratorio. sea solo o en combinación con la transfusión plaque-
La TIH debe sospecharse cuando se produce una taria254.
caída del recuento plaquetario > 50% o una disminu- Después de la interrupción del tratamiento, la trom-
ción del recuento plaquetario a < 100.000/ µl. Es im- bocitopenia inducida por tirofibán se resuelve después
prescindible interrumpir el tratamiento con HNF o de una media de 2,1 (1-6) días, mientras que la trom-
HBPM tan pronto como se sospeche la TIH. Se debe bocitopenia inducida por abciximab se resuelv e des-
introducir un tratamiento antitrombótico alternati vo, pués de una media de 4,5 (1-24) días. La trombocito-
incluso en ausencia de complicaciones trombóticas. Se penia inducida por inhibidores del receptor de GP
puede usar los heparinoides, como el danaparoide só- IIb/IIIa se asocia a un peor resultado clínico, como
dico (or garan), aunque se han observ ado reacciones son la aparición de hemorragias crecientes durante 30
cruzadas in vitro con la HNF y las HBPM, pero sin días, isquemia recurrente, revascularización urgente y
que causen aparentemente trombosis. La alternati va es muerte408.
usar IDT, como el ar gatrobán o la hirudina y deri va-
dos, que no conllevan ningún riesgo de producir trom- Recomendaciones para la trombocitopenia
bocitopenia y permiten mantener una acti vidad anti- – La trombocitopenia signif icativa (< 100.000/ µl o
trombótica controlada, fácilmente monitorizable por el caída en el recuento plaquetario > 50%) que tiene lu-
TTPa403. El fondaparinux (pentasacárido) también pue- gar durante el tratamiento con inhibidores del receptor
de usarse en este tipo de situaciones, ya que tiene un de GP IIb/IIIa y/o heparina (HBPM o HNF) requiere
efecto antitrombótico potente, sin ninguna reacción la interrupción inmediata del tratamiento (I-C).
cruzada con las plaquetas 404, aunque su uso no está – La trombocitopenia gra ve (< 10.000/ µl) inducida
aprobado para esta indicación. por los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa requiere
transfusión plaquetaria, con o sin f ibrinógeno suple-
mentado con plasma congelado en fresco o criopreci-
6.2.2. Trombocitopenia inducida por los
pitado en caso de hemorragia (I-C).
inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa
– Se debe interrumpir el tratamiento con heparina
Se ha descrito que la trombocitopenia puede ocurrir (HNF o HBPM) en caso de sospecha de TIH o TIH
con una frecuencia de un 0,5-5,6% en los estudios clí- documentada. Si hay complicaciones trombóticas, se
nicos que utilizan inhibidores del receptor de GP puede realizar una anticoagulación con IDT (I-C).
IIb/IIIa por vía parenteral, una tasa comparable a la – Se puede prevenir la aparición de TIH con antico-
observada con HNF sola 244,405-407. Con abciximab la in- agulantes que no impliquen ese riesgo, como el fonda-
cidencia de trombocitopenia se vera es el doble que parinux o la bi valirudina, o mediante una prescripción
con placebo. El riesgo es menor con eptif ibatida (el corta de heparina (HNF o HBPM) cuando estos com-
0,2% de trombocitopenia gra ve en el estudio PUR- puestos se hayan escogido como anticoagulantes (I-B).
SUIT)235 o con tirof ibán. En el estudio TARGET, la
trombocitopenia se desarrolló en el 2,4% de los pa-
7. POBLACIONES ESPECIALES Y OTRAS
cientes tratados con abciximab y en el 0,5% de los tra-
ENFERMEDADES
tados con tirofibán (p < 0,001) 408. Una vez más, sobre-
pasa los objeti vos de este documento discutir los Algunas poblaciones especiales merecen unas con-
mecanismos y las causas por las que los inhibidores diciones adicionales para el manejo de los SCASEST .
del receptor de GP IIb/IIIa pueden inducir trombocito- Los siguientes grupos de pacientes presentan un riesgo
penia. importante de episodios cardiacos adv ersos o precisan
La trombocitopenia gra ve y profunda debida a los estrategias terapéuticas alternativas. Aunque se los co-
inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa puede ser asin- menta por separado, hay una importante superposición
tomática, con sólo hemorragias menores en el lugar de entre los subgrupos; por ejemplo, muchos pacientes
acceso y algo de sangrado. Las hemorragias mayores ancianos son mujeres y/o tienen disfunción renal, dia-
son raras, pero pueden poner en peligro la vida del pa- betes o anemia. En esta sección se presentan algunas
ciente. Se recomienda que todos los pacientes tratados consideraciones para estos subgrupos de población.
con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa se sometan Están disponibles revisiones más exhaustivas sobre es-
a un recuento plaquetario en las primeras 8 h desde el tos temas391,409-412.
inicio de la infusión del fármaco o en caso de sangra-
do. En caso de trombocitopenia profunda aguda (<
7.1. Los pacientes ancianos
10.000/µl), se recomienda la interrupción del trata-
miento con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa, Se está produciendo un aumento considerable en el
HNF o HBPM. Las transfusiones plaquetarias están número de pacientes ancianos con EA C en todo el
indicadas en caso de hemorragia. También se ha pro- mundo. Aunque no hay una def inición común sobre
qué es un anciano, las dos def iniciones más comunes rio418. Así pues, entre los pacientes ancianos que se
son la edad > 65 años o > 75 años. A pesar de que es- presentan con síntomas no específ icos, se debe sospe-
tos puntos de corte pueden ser útiles en general, hay char un SCASEST incluso en pacientes sin hallazgos
que tener presente que el riesgo de mortalidad aumen- específicos en el ECG.
ta de forma constantemente curvilínea por cada década
de vida después de los 50 años. Por lo tanto, el riesgo
7.1.2. Consideraciones terapéuticas
de episodios cardiacos adv ersos, como muerte, acci-
dente cerebrovascular, IM e insuf iciencia cardiaca, es Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo he-
significativo entre pacientes que tengan más de 75 morrágico con el tratamiento con HBPM 379,419. Aun-
años y EA C. En Estados Unidos, las personas de más que se ha señalado que las HBPM pueden tener ma-
de 75 años de edad son solamente el 6% de la pobla- yor efecto terapéutico que la HNF , no se ha podido
ción, pero originan el 37% de todos los ingresos por confirmarlo después de que los análisis multi varia-
IAM y el 60% de todas las muertes relacionadas con dos se hayan ajustado por las características basales
IM413. más importantes en los pacientes ancianos respecto
En Europa, la tasa de pacientes con más de 75 años a los pacientes más jóv enes419. En el estudio O A-
de edad en los re gistros de SCASEST v aría del 27 al SIS-5, los pacientes mayores de 65 años de edad
34,1%414,415. En los pacientes de más de 75 años, la presentaron una tasa de complicaciones hemorrági-
tasa de mortalidad es por lo menos 2 v eces la de los cas mayor que los pacientes jóv enes, pero tuvieron
pacientes de menos de 75 años 415. A pesar de la alta un riesgo signif icativamente menor de hemorragias
proporción de pacientes ancianos en los re gistros, este con fondaparinux que con enoxaparina 176. El metaa-
tipo de pacientes (edad > 75 años) son menos del 10% nálisis de todos los estudios clínicos con inhibidores
de todos los pacientes incluidos en los estudios clíni- del receptor de GP IIb/IIIa ha demostrado un menor
cos recientes 416. Además, se ha demostrado reciente- beneficio terapéutico para los pacientes de más edad
mente que los pacientes ancianos incluidos en los estu- (< 60 años, OR = 0,86, frente a > 70 años, OR =
dios clínicos sobre SCASEST tenían una pre valencia 0,96; interacción, p = 0,10), mientras que las hemo-
de comorbilidades signif icativamente menor, en espe- rragias mayores también fueron alrededor del 60%
cial insuficiencia renal y cardiaca, que la población ge- más altas 229. Sin embar go, el estudio CURE ha do-
neral de pacientes ancianos de las mismas institucio- cumentado un beneficio más constante: alrededor de
nes417. Así pues, es cuestionable la aplicabilidad a los un 2% de reducción absoluta de muerte, IM y acci-
ancianos de los hallazgos de los estudios que han in- dente cerebro vascular en los pacientes ancianos
cluido predominantemente a pacientes más jóv enes y (edad > 65 años) que recibieron clopidogrel y aspi-
menos enfermos. Sobre la base de estas observaciones, rina frente a aspirina sola 167. Es necesario individua-
la relación riesgo/benef icio de cualquier estrate gia te- lizar la atención sobre la relación riesgo-benef icio
rapéutica en los pacientes ancianos debe determinarse de estos tratamientos en los pacientes ancianos de-
con atención especial a la esperanza de vida estimada, pendiendo del tratamiento y del perf il de comorbili-
el deseo de los pacientes y las comorbilidades, antes dades. Asimismo, es importante prestar atención a
de aplicar cualquier estrate gia in vasiva o tratamiento las dosis de fármacos antitrombóticos, ya que en el
que aumente el riesgo hemorrágico y/o el riesgo de in- registro CRUSADE se demostró que con frecuencia
suficiencia renal. se administraba una dosis e xcesiva a los pacientes
ancianos, lo que producía una tasa de hemorragias
significativamente mayor168.
7.1.1. Evaluación diagnóstica precoz en el
Es mucho menos probable que los pacientes ancia-
anciano
nos reciban una estrate gia terapéutica in vasiva des-
La presentación clínica de los SCASEST en los pa- pués de un SCASEST , y el análisis observ acional
cientes ancianos puede ser difícil a v eces. Los ancia- ajustado no ha podido demostrar ningún benef icio
nos presentan con más probabilidad síntomas leves y a precoz en la supervi vencia cuando se los compara
menudo tienen síntomas atípicos o no tienen dolor to- con los pacientes más jóv enes252. No obstante, un
rácico. Los síntomas más comunes en los ancianos son análisis de subgrupos de uno de los estudios clínicos
dificultad para respirar (49%), diaforesis (26%), náu- aleatorizados más grandes de estrategia invasiva fren-
seas y vómitos (24%) y síncope (19%) 48,49. También es te a conservadora, utilizando las estrate gias interven-
más frecuente que el ECG entre los pacientes ancianos cionistas actuales ( stents e inhibidores del receptor
con infarto de miocardio no sea diagnóstico, sin que se de GP IIb/IIIa) demostró un efecto signif icativo a fa-
observe ele vación o depresión del se gmento ST en vor de la estrate gia invasiva420 (fig. 11). Entre los pa-
hasta un 43% de los casos. La presentación clínica con cientes de edad > 75 años, se produjo una reducción
insuficiencia cardiaca declarada también es común, relativa del 56% en muerte e IM no f atal. Este efecto
con hasta un 41% de los casos con síntomas de insuf i- se vio compensado por un riesgo 3 v eces mayor de
ciencia cardiaca en el momento del ingreso hospitala- hemorragias mayores intrahospitalarias. Aunque el
Grupo de edad (años) Manejo (%) OR Grupo de edad (años) Manejo (%) OR
Conservador Invasivo Conservador Invasivo
≤ 55 1,3 1,2 0,90 ≤ 55 3,4 4,2 1,22
> 55-65 2,0 2,2 1,11 > 55-65 7,4 5,7 0,75
> 65-75 4,8 4,7 0,97 > 65-75 7,6 4,7 0,60
> 75 10,1 7,9 0,77 > 75 13,7 4,3 0,28a
0 0,5 1 1,5 2,0 0 0,5 1 1,5 2,0

Estrategia invasiva, Estrategia conservadora, Estrategia invasiva, Estrategia conservadora,
mejor mejor mejor mejor
Muerte IM no fatal
Grupo de edad (años) Manejo (%) OR Grupo de edad (años) Manejo (%) OR
Conservador Invasivo Conservador Invasivo
≤ 55 4,8 5,0 1,07 ≤ 55 16,4 13,1 0,77
> 55-65 9,1 7,6 0,82 > 55-65 19,5 18,0 0,90
> 65 -75 10,3 7,8 0,73 > 65-75 18,2 14,9 0,79
> 75 21,6 10,8 0,44b > 75 30,2 20,1 0,58c
0 0,5 1 1,5 2,0 0 0,5 1 1,5 2,0

Estrategia invasiva, Estrategia conservadora, Estrategia invasiva, Estrategia conservadora,
mejor mejor mejor mejor
Muerte o IM no fatal Muerte o IM rehospitalización
Fig. 11. Resultados clínicos de pacientes estratificados por edades (estrategia invasiva frente a estrategia conservadora) del estudio TACTICS-
TIMI-18 (reproducido con permiso)420. Odds ratio de muerte; infarto de miocardio (IM) no fatal; muerte o infarto de miocardio no fatal, y muerte,
infarto de miocardio o rehospitalización por síndrome coronario agudo a los 6 meses en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin
elevación del segmento ST. Los datos están estratificados por grupos de edad: ≤ 55 años (n = 716), > 55-65 años (n = 614), > 65-75 años
(n = 612) y > 75 años (n = 278). La línea punteada indica el punto estimado para la variable principal en todos los pacientes. ap = 0,010. bp = 0,016.
c
p = 0,05.
estudio FRISC-2 no incluyó a pacientes de más de mente renal (véase la sección 7.4. Enfermedad renal
75 años, la mayor reducción en la muerte y el IM no crónica) (*).
fatal se observó en los pacientes de más de 65 años
durante un se guimiento de 5 años (estrate gia invasi- Recomendaciones para el paciente anciano
va frente a no in vasiva, el 24,4 frente al 31,5%; OR – Los pacientes ancianos (edad > 75 años) a menu-
= 0,77; IC, 0,64-0,93)122. Considerados en su conjun- do tienen síntomas atípicos. La búsqueda acti va de un
to, estos hallazgos indican que la estrate gia invasiva
se asocia a un mejor resultado clínico a lar go plazo. *
( ) En España las tendencias en el manejo de los pacientes ancianos
que ingresan con un SCASEST son similares a las descritas para otros
Sin embar go, la relación riesgo/benef icio tiene que países europeos. En el registro PEPA (Proyecto de Estudio del Pronóstico
evaluarse cuidadosamente en los pacientes ancianos de la Angina)1, 1.551 de los 4.115 pacientes incluidos eran ≥ 70 años. Los
pacientes ancianos tenían un perfil clínico más desfavorable con una
que se considere para un tratamiento in vasivo habi- prevalencia mayor de diabetes e hipertensión, una mayor incidencia de
tual. En la e valuación de pacientes de edad a vanza- cambios en el ECG y peor clase funcional en el ingreso; sin embargo, se
los trató de forma menos agresiva que los pacientes más jóvenes con
da, se vuelv e cada v ez más importante la selección menos realización de pruebas no invasivas y menos coronariografías. En
adecuada de estrategias y/o fármacos que minimicen ese estudio la mortalidad a los 3 meses fue superior en los individuos de
edad más avanzada (7,4 frente a 3%, p < 0,05), y la edad un factor
el riesgo de hemorragias y resultados adv ersos. En predictor independiente de mal pronóstico.
los pacientes ancianos se debe calcular siempre el 1. Bermejo García J, López de Sá E, López-Sendón JL, Pabón Osuna P,
ACr, para adaptar las dosis de los fármacos que ten- García-Morán E, Bethencourt A, et al. Angina inestable en el anciano:
perfil clínico, manejo y mortalidad a los tres meses. Datos del registro
gan un vía de eliminación fundamental o e xclusiva- PEPA. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1564-72.

SCASEST debe iniciarse con menos sospecha que en mientos no han producido ningún efecto terapéutico
los pacientes más jóvenes (edad < 75 años) (I-C). diferencial en relación con el se xo. Sin embargo, en el
– Las decisiones sobre el tratamiento en el anciano caso de los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa y la
se deben individualizar de acuerdo con la esperanza de revascularización precoz (ya sea percutánea o quirúr-
vida, los deseos del paciente y las comorbilidades, gica), diversos estudios clínicos han informado de la
para minimizar el riesgo y mejorar los resultados en la aparición de más episodios adv ersos en las mujeres,
morbilidad y la mortalidad en esta población frágil y sobre todo en las que presentan un riesgo menor . Los
de alto riesgo (I-C). datos de los re gistros no indican que el se xo sea un
– Los pacientes ancianos deben considerarse para factor independiente de resultado adv erso. Por lo tan-
las habituales estrate gias invasivas precoces, después to, se recomienda que las mujeres con SCASEST sean
de una e valuación cuidadosa del mayor riesgo inhe- evaluadas y tratadas de forma similar a los v arones,
rente de complicaciones relacionadas con el procedi- poniendo especial atención a los factores de riesgo (*).
miento, sobre todo durante la cirugía de deri vación
aortocoronaria (I-B).
7.2.1. Inhibidores del receptor de la glucoproteína
IIb/IIIa en mujeres
7.2. Sexo
Un metaanálisis de los grandes estudios clínicos so-
En general, las mujeres tienen su primer episodio bre inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa en los
cardiovascular como media 10 años más tarde que los SCASEST ha demostrado ausencia de efecto del trata-
varones. Por lo tanto, en los SCASEST tienden a ser de miento en mujeres, con una interacción signif icativa
más edad y a presentar más comorbilidades, como dis- entre el se xo y el tratamiento asignado y un benef icio
función renal e insuf iciencia cardiaca. En los re gistros terapéutico en v arones. Se ha observ ado también una
en Europa, la media de edad de las mujeres con SCA- interacción signif icativa en el tratamiento a f avor de
SEST era 6 años mayor que la de los varones (71 frente los pacientes con troponinas positi vas229. En un análi-
a 65 años). Como media, el 45% de las mujeres y el sis agrupado de los estudios clínicos que han utilizado
20,5% de los varones tenían más de 75 años. La diabe- abciximab, no se pudo demostrar ninguna diferencia
tes era más frecuente en mujeres que en v arones (el 26 entre los sexos en cuanto a la protección contra un re-
frente al 22%). Sin embar go, otros f actores de riesgo sultado adverso. Las mujeres presentaron mayores ta-
estaban distribuidos de igual forma en v arones y muje- sas hemorrágicas 427,428. Se ha señalado que las mujeres
res421. En un registro con 201.114 pacientes con un pri- tenían mayor probabilidad de presentar EA C no obs-
mer IM, el análisis multivariado ha demostrado que las tructiva, en la que la v entaja terapéutica de recibir fár-
mujeres más jóv enes presentaban una mortalidad a los macos que actúen sobre el proceso aterotrombótico
30 días que era un 25% más alta que la de los v arones. puede ser mínima 429. Se recomienda que los inhibido-
No obstante, el sexo no fue un predictor independiente res del receptor de GP IIb/IIIa en los SCASEST se uti-
de la supervi vencia a 1 año. Las interacciones entre licen fundamentalmente en mujeres que presenten ele-
edad y sexo que se han observ ado en casos de mortali- vación de las troponinas y alta probabilidad de EAC.
dad a corto plazo se pueden explicar por un aumento de
la mortalidad prehospitalaria en los v arones422. Sin em-
7.2.2. Revascularización y estrategia invasiva
bargo, entre mujeres y v arones de edad a vanzada, las
precoz en mujeres
tasas de mortalidad fueron similares después de ajustar
por las comorbilidades. En el análisis del estudio GUS- En la práctica contemporánea de ICP con stents e
TO-2B, las mujeres con SCASEST presentaron tasas inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa, un metaanáli-
de mortalidad significativamente más altas a los 30 días sis de los estudios aleatorizados de estrate gia invasiva
que los v arones y tasas de reinf arto similares. En un (con revascularización percutánea o quirúr gica) ha de-
subgrupo con angina inestable, el se xo femenino se mostrado una reducción del riesgo de muerte del 23%
asoció a un efecto protector independiente423.
En general, las mujeres tienen menor probabilidad
de recibir tratamientos basados en la e videncia, como *
( ) No disponemos de datos concretos sobre el manejo general y
procedimientos diagnósticos de los SCASEST 424. En pronóstico de las mujeres con SCASEST que ingresan en los centros
españoles. En un estudio elegantemente diseñado en nuestro país se
los registros europeos, las mujeres han estado infratra- demuestra que, para una misma edad y similar prevalencia de diabetes e
tadas respecto a los v arones, sobre todo en cuanto a hipertensión, las mujeres con SCASEST y cambios electrocardiográficos
al ingreso presentan una evolución mejor que los varones a largo plazo1.
ICP (el 24,4% de los v arones y el 22,9% de las muje- En este estudio, este mejor pronóstico de las mujeres fue independiente
res), prescripción de clopidogrel (el 49 y el 39%) y de de las características clínicas y el tratamiento realizado y parecía
explicarse por una menor extensión y menos gravedad de la enfermedad
inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa (el 24,8 y el coronaria.
23,8%). La deri vación a re vascularización, percutánea 1. Bosch X, Casanovas N, Miranda-Guardiola F, Díez-Aja S, Sitges M,
o quirúr gica, ha sido signif icativamente menor en las Anguera I, et al. Pronóstico a largo plazo de las mujeres con síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol.
mujeres253,331,421-426. La mayor parte de los nuevos trata- 2002;55:1235-42.

a los 2 años (RR = 0,77; IC del 95%, 0,6-0,99). Sin peor función renal, insuficiencia cardiaca, accidentes
embargo, cuando se examinaron los resultados clínicos cerebrovasculares y v asculopatías en general 436. En
de v arones y mujeres, el benef icio terapéutico estaba conjunto, un 20-30% de todos los pacientes con SCA-
restringido a ellos (RR = 0,68; IC del 95%, 0,57-0,81), SEST tiene diabetes, y la inmensa mayoría tiene dia-
mientras que en las mujeres no parecía haber beneficio betes de tipo 2 y resistencia a la insulina. Los datos de
a los 6 meses ni a 1 año de se guimiento (RR = 1,07; los re gistros actuales realizados en Estados Unidos y
IC del 95%, 0,82-1,41)430. Tanto el estudio RIT A-3 Europa han demostrado que la tasa de diabetes melli-
como el FRISC-2 mostraron una tasa de muerte e IM tus está aumentando entre los pacientes con SCASEST
no f atal mayor entre las mujeres 431,432. En el estudio y oscila entre el 29 y el 35% en Europa. La diabetes se
TACTICS-TIMI-18, no se observ aron diferencias por observa con más frecuencia en mujeres que en varones
sexo con la estrate gia in vasiva. La re vascularización, (el 41,6 frente al 30,7%). Los pacientes diabéticos pre-
comparada con la estrate gia conserv adora, mejoró el sentan con más frecuencia hipertensión (el 81 frente al
pronóstico en las mujeres (OR = 0,72; IC del 95%, 66% en pacientes no diabéticos) y obesidad (un IMC >
0,47-1,11) en el mismo grado que en los v arones (OR 30 es más frecuente en los pacientes diabéticos que en
= 0,64; IC del 95%, 0,47-0,88; p = 0,60). El benef icio los no diabéticos, el 28,5 frente al 18,6%) y tienen con
del tratamiento in vasivo aumentó en mujeres con tro- más frecuencia insuf iciencia renal (el 7,2 frente al
poninas ele vadas (OR = 0,47; IC del 95%, 0,26- 2,4%) que los no diabéticos 437,438. Dos tercios de todos
0,83)433. Se ha demostrado mejores resultados clínicos los pacientes con EAC aguda o crónica presentan ano-
a largo plazo en mujeres no seleccionadas que recibie- malías en la re gulación de la glucosa, ya sea por una
ron estrategia invasiva precoz que los de los varones434. alteración de la tolerancia a la glucosa, glucemias ele-
Sin embargo, en los 5 años de se guimiento del estudio vadas en ayunas o diabetes 439. Los pacientes con alte-
FRISC-2, la estrategia invasiva no demostró mejorar el raciones en la tolerancia a la glucosa o anomalías en la
resultado clínico en mujeres (tasa de muerte o IM con glucemia en ayunas también tienen un peor pronóstico
estrategia in vasiva frente a la conserv adora, el 21,9 que los pacientes sin anomalías en la re gulación de la
frente al 19,6%; RR = 1,12; IC del 95%, 0,83-1,5), glucosa, aunque su pronóstico es ligeramente mejor
mientras que se observó una mejoría signif icativa en que el de los pacientes con diabetes confirmada.
los v arones (el 19 frente al 26,8%; RR = 0,7; IC del Dado que los pacientes con diabetes están en mayor
95%, 0,59-0,86), con una interacción signif icativa en- riesgo de episodios adv ersos, se recomienda realizar
tre mujeres y v arones (p = 0,01) 122. Por último, en un una estrategia más completa de pre vención primaria y
metaanálisis más reciente de la Cochrane Collabora- secundaria. En el estudio DIGAMI se demostró que un
tion, las mujeres presentaron un benef icio a lar go pla- estrecho control de la glucemia mediante insulina in-
zo significativamente mayor que los varones en cuanto travenosa y glucosa redujo la mortalidad a 1 año en un
a mortalidad e IM (RR = 0,73; IC del 95%, 0,59-0,91) 30% de los pacientes con IAMCEST 440. Este beneficio
con la estrate gia in vasiva frente a la conserv adora, precoz se e xtendió hasta los 39 meses 441. Estas obser-
pero con un riesgo precoz 313. Estos resultados conflic- vaciones no se conf irmaron en el estudio DIGAMI-2,
tivos indican la necesidad de realizar nue vos estudios que sin embar go demostró que la concentración de
clínicos aleatorizados con mujeres para establecer el glucosa es un potente predictor independiente de la
beneficio de la estrate gia in vasiva habitual. Mientras mortalidad a lar go plazo después de un IM en pacien-
tanto, se recomienda considerar en primer término una tes con diabetes de tipo 2, con un incremento de la
estrategia invasiva precoz y sistemática en mujeres con mortalidad a largo plazo del 20% cada 3 mmol/l de in-
criterios de alto riesgo como con isquemia y ele vación cremento de la glucosa plasmática 442. El conocimiento
de las troponinas, teniendo en cuenta las comorbilida- actual sobre este tema indica que la infusion de insuli-
des presentes. na es necesaria en pacientes diabéticos con concentra-
ción ele vada de glucosa en el momento del ingreso
Recomendaciones para las mujeres para alcanzar lo antes posible la normoglucemia. La
– Las mujeres deben ser e valuadas y tratadas de la elevación moderada o le ve de la glucosa sanguínea en
misma forma que los v arones, con especial atención a el momento del ingreso puede manejarse con fármacos
las comorbilidades (I-B). orales reductores de glucosa. En el seguimiento, es be-
neficioso realizar un control estricto de la glucosa.
Para conseguir este objetivo puede ser necesario lle var
7.3. Diabetes mellitus
a cabo una dieta adecuada, cambios en el estilo de
La diabetes mellitus es un predictor independiente vida, fármacos orales e insulina. Se puede encontrar
de mayor mortalidad en pacientes con SCASEST y se información más detallada sobre este tema en las guías
asocia a un riesgo de muerte que es el doble que el de específicas que describen el manejo de la diabetes y
los pacientes no diabéticos 435, lo que coloca a los pa- las enfermedades cardiovasculares340.
cientes diabéticos en una cate goría de alto riesgo. Los En caso de angiografía y/o angioplastia, el uso del
pacientes diabéticos tienen más comorbilidades, como contraste aumenta el riesgo de nefropatía inducida por
Fig. 12. Efecto del tratamien- Estudio clínico n Odds ratio e IC del 95% Placebo (%) IIb/IIIa (%)
to en la mortalidad a los 30
días en los pacientes diabéti- PURSUIT 2.163 p = 0,33 6,1 5,1
cos con síndrome coronario p = 0,07
PRISM 687 4,2 1,8
agudo sin elevación del seg-
mento ST a partir de seis es- PRISM-PLUS 362 p = 0,17 6,7 3,6
tudios clínicos aleatorizados p = 0,022
GUSTO IV 1.677 7,8 5,0
(reproducido con permiso)233. p = 0,51
Odds ratio, intervalo de con- PARAGON A 412 6,2 4,6
p = 0,93
fianza del 95% y valores de p PARAGON B 1.157 4,8 4,9
correspondientes. Los valores p = 0,007
a la izquierda de 1 indican be- Pooled 6.458 6,2 4,6
neficio en la supervivencia 0 0,5 1 1,5 2
con la inhibición de la gluco- Broslow-Day, p = 0,50 Mejor, IIb/IIIa Mejor, placebo
proteína IIb/IIIa plaquetaria.
IC: intervalo de confianza.
contraste. Idealmente, la metformina debe interrumpir- únicamente a pacientes con afección rebelde al trata-
se 24 h antes del e xamen o, como máximo, el día del miento médico. Las estrate gias contemporáneas con
procedimiento. El riesgo de acidosis láctica es muy stents intracoronarios e inhibidores del receptor de GP
bajo, pero aumenta en casos de insuf iciencia renal. La IIb/IIIa se han usado e xtensamente, pero no se han
metformina puede reintroducirse después de 48 h de evaluado con suficiente poder estadístico para mostrar
haber utilizado el contraste si no se ha desarrollado diferencias signif icativas. Los datos de los re gistros
una insuficiencia renal. demuestran que el enfoque in vasivo precoz usando el
De manera similar, está recomendado realizar un tra- tratamiento farmacológico contemporáneo y el uso e x-
tamiento invasivo y una estrategia terapéutica antitrom- tenso de stents reducen signif icativamente la mortali-
bótica potente. Tanto el estudio FRISC-2 como el TAC- dad intrahospitalaria respecto al enfoque conserv a-
TICS-TIMI-18 han demostrado una reducción de dor252. Un metaanálisis reciente ha e xaminado también
muerte e IM no fatal de un 22-27% en pacientes diabé- el manejo médico de los pacientes diabéticos con inhi-
ticos aleatorizados a estrategia invasiva precoz respecto bidores del receptor de GP IIb/IIIa 233. En los 6.458 pa-
a la estrate gia conservadora. Por lo tanto, la estrategia cientes diabéticos que se incluyó en los 6 grandes es-
invasiva precoz está recomendada en pacientes diabéti- tudios clínicos de SCASEST sobre inhibidores del
cos con SCASEST . De acuerdo con los resultados del receptor de GP IIb/IIIa, se ha observado una reducción
estudio BARI y debido a que muchos pacientes diabéti- de la mortalidad a los 30 días del 26% (el 6,2 frente al
cos tienen enfermedad multi vaso, frecuentemente se 4,6%; OR = 0,74; IC del 95%, 0,59-0,92; p = 0,007),
recomienda cirugía de derivación aortocoronaria443. Es- tal como se muestra en la f igura 12. Así pues, los pa-
tamos a la espera de los resultados de los estudios clíni- cientes diabéticos con SCASEST deben recibir inhibi-
cos en curso que e xaminan las v entajas relativas de la dores del receptor de GP IIb/IIIa por vía intra venosa
estrategia invasiva más apropiada en pacientes diabéti- como parte del manejo médico inicial, que debe conti-
cos utilizando stents farmacoactivos o cirugía de deri- nuarse hasta que se complete la ICP. Vale la pena men-
vación aortocoronaria. cionar que los datos más recientes obtenidos en el con-
En el estudio B ARI (que no se diseñó específ ica- texto de la ICP no conf irman los resultados de este
mente para los SCASEST), se observó una v entaja en metaanálisis, ya que ni en la ICP electi va ni en los pa-
la supervivencia de los pacientes con enfermedad mul- cientes con SCASEST de alto riesgo, el abciximab
tivaso aleatorizados a cirugía respecto a los que se so- produjo un benef icio mayor entre los pacientes diabé-
metieron a ICP 410,444. Es importante subrayar que en el ticos188,446.
estudio BARI se utilizó tecnología antigua y se com- A pesar de la e videncia, puede parecer que los pa-
paró sobre todo la ICP (sin stents) con la cirugía. El cientes diabéticos siguen estando infratratados cuando
uso de tecnología moderna en el grupo de ICP puede se los compara con los no diabéticos. En los re gistros
dar lugar a resultados diferentes. No obstante, esto no europeos, cualquier forma de re vascularización, las
es lo que se ha observ ado en los estudios clínicos más tienopiridinas y los inhibidores del receptor de GP
recientes que comparan la cirugía y la ICP en la pobla- IIb/IIIa se han prescrito con menor frecuencia en pa-
ción de enfermos diabéticos con angina inestable recientes diabéticos que en los no diabéticos, lo que ha
sistente a los medicamentos, cuyas supervi vencias a tenido un claro impacto en la mortalidad intrahospita-
los 3 años no fueron estadísticamente distintas entre el laria y la mortalidad a largo plazo (mortalidad a 1 mes,
grupo que se sometió a cirugía (72%) y el de ICP el 5,9 frente al 3,2%; a 1 año, el 15,2 frente al 7,6%).
(81%)445. Ese estudio dif iere de otros estudios clínicos Además, los datos de los re gistros demuestran que la
que han comparado cirugía e ICP en que ha admitido diabetes no influye en la elección de la estrate gia de
revascularización447. P ara una re visión más detallada sodios cuando las TFG son < 60 ml/min/1,73 m 2. El
sobre el manejo de la diabetes en la enfermedad car- riesgo de muerte por cualquier causa, incluida la en-
diovascular se recomienda la lectura de las guías sobre fermedad cardiovascular, aumenta desde un RR ajusta-
este tema340. do de 1,2 a 5,1, partiendo los menores grados de afec-
ción hasta los de disfunción renal más gra ve y
Recomendaciones para la diabetes tomando la FG > 60 ml/min/1,73 m 2 como referencia.
– En todos los pacientes diabéticos con SCASEST Las HR ajustadas de contraer cualquier enfermedad
en fase aguda está recomendado realizar un control es- cardiovascular fueron 1,4 y 3,4, respectivamente450. Ha
tricto de la glucemia para alcanzar la normoglucemia habido observaciones similares en otros estudios 451, al-
lo antes posible (I-C). gunos de los cuales han conf irmado que la prevalencia
– Puede ser necesaria una infusión de insulina para de EAC es alta en cada una de las f ases de la enferme-
alcanzar la normoglucemia en pacientes seleccionados dad renal, también en la fase I, que conlleva una eleva-
con SCASEST que presenten una concentración elevada tasa de complicaciones y un aumento en el la mor-
da de glucosa sanguínea en el momento del ingreso talidad precoz de dos v eces el de los pacientes sin
(IIa-C). disfunción renal 412,451-453. La alta pre valencia de EA C
– Se recomienda una estrate gia in vasiva precoz en en los pacientes con enfermedad renal crónica se debe
pacientes diabéticos con SCASEST (I-A). a la ele vada incidencia de f actores de riesgo tradicio-
– Los pacientes diabéticos con SCASEST deben re- nales y no tradicionales, como el estado proinflamato-
cibir inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa por vía in- rio intenso, la hiperhomocisteinemia y el estado pro-
travenosa como parte del manejo médico inicial, que trombótico454. La diabetes, que origina alrededor del
debe continuarse hasta que se haya completado la ICP 50% de todos los casos de disfunción renal terminal,
(IIa-B). es un factor agravante455.
Se observ a frecuentemente disfunción renal en los
SCASEST y en otras formas de EA C. Implica un peor
7.4. Enfermedad renal crónica
pronóstico en pacientes con claras manifestaciones clí-
La enfermedad renal crónica se clasif ica en cinco nicas de aterosclerosis, como SCASEST, SCACEST e
fases diferentes (tabla 9) 448. La mejor forma de e valuar ICP, así como en pacientes diabéticos 11,456-461. Además,
la función renal es a partir de la TFG se gún la ecua- la disfunción renal es un poderoso predictor indepen-
ción MDRD, que incluye la raza y el se xo en sus cál- diente del riesgo hemorrágico en pacientes con SCA;
culos. Se debe evaluar en todos los pacientes con EAC cuanto más severa es la disfunción, mayor es el riesgo
o que se encuentren en una situación de riesgo de te- hemorrágico (fig. 13) (véase la sección 6.1. Complica-
nerla449. Sin embar go, en la práctica clínica diaria, se ciones hemorrágicas).
utiliza el ACr en v ez de la TFG. La cistatina C ha de- La disfunción renal complica el manejo de los pa-
mostrado ser un b uen marcador subrogado de la dis- cientes con SCASEST . En los casos de insuf iciencia
función renal93,94. renal severa (ACr < 30 ml/min), muchos fármacos con
eliminación mayoritaria o e xclusivamente renal tienen
que ser ajustados a la baja o incluso pueden estar con-
7.4.1. Enfermedad renal crónica como marcador
traindicados, sobre todo las HBPM, el fondaparinux,
de riesgo de enfermedad arterial coronaria
la bi valirudina y los inhibidores del receptor de GP
Según un gran re gistro de Estados Unidos 450, la IIb/IIIa. En esta situación, la HNF no prote ge contra
disfunción renal es bastante común en la población ge- las complicaciones hemorrágicas, ya que en el registro
neral y se asocia a mayor riesgo de mortalidad cardio- GRACE se observó un aumento gradual del riesgo de
vascular y de cualquier causa, que aumenta e xponen- hemorragias con HNF a medida que declinaba la fun-
cialmente con la disminución progresi va de la TFG, y ción renal, de forma similar a lo observ ado con las
que presenta un aumento muy rápido del riesgo de epi- HBPM382. Como en el estudio O ASIS-5 se observó un
riesgo de complicaciones hemorrágicas con fondapari-
nux mucho menor que con enoxaparina, incluso en pa-
TABLA 9. Fases de la enfermedad renal crónica, cientes con enfermedad renal gra ve, es posible usar el
de acuerdo con la National Kidney Foundation448 fondaparinux en esta situación. Datos recientes conf ir-
man que la reducción de la dosis de eptif ibatida puede
Fase Descripción TFG (ml/min/1,73 m2)
reducir el riesgo hemorrágico462 (tabla 10).
1 Daño renal con TFG normal o aumentada ≥ 90
2 Daño renal con TFG levemente disminuida 60-89
3 Disminución moderada de la TFG 30-59 7.4.2. Nefropatía inducida por contraste
4 Disminución severa de la TFG 15-29 La disfunción renal basal puede aumentar el riesgo
5 Insuficiencia renal < 15 (o diálisis) de nefropatía inducida por contraste (NIC) durante la
TFG: tasa de filtración glomerular. angiografía/angioplastia463. El riesgo de NIC es parti-
Grave
Moderada
Pacientes con IAMSEST o angina inestable (%)

20 Normal/mínimamente alterada
Fig. 13. Resultados clínicos en el

hospital según el grado de disfun- 15
ción renal en el subgrupo de pa- a
cientes con infarto de miocardio a
sin elevación del segmento ST
(IAMSEST) o angina inestable del 10 8,5
registro GRACE (reproducido con 7,9
7,3
permiso de BMJ Publishing 5,9 6,0
Group)460. ap < 0,0001 en todas b
5 3,8 4,0
las categorías de función renal del
subgrupo de infarto de miocardio 1,8
sin elevación del segmento ST o 0,9 0,8 0,9 0,4
angina inestable. bp < 0,05 en to-
0
das las categorías de función re-
nal del subgrupo de infarto de Mortalidad IM Accidentes Hemorragias
miocardio sin elevación del seg- cerebrovasculares mayores
mento ST o angina inestable. IM:
infarto de miocardio.
cularmente elevado en los casos de pacientes de edad ción antes y después de la angiografía o la angioplas-
avanzada, diabetes, deshidratación o gran volumen de tia es la estrate gia que ha demostrado tener mayor
inyección de medio de contraste y cuando se usa un impacto en la reducción del riesgo de NIC 464-468. Los
medio de contraste de alta osmolaridad, en vez de un pacientes que tienen que ser sometidos a angiografía
contraste no iónico de baja osmolaridad. La hidrata- coronaria y/o angioplastia deben recibir una atención
TABLA 10. Recomendaciones para el uso de fármacos en caso de enfermedad renal crónica
Fármaco Recomendaciones en caso de enfermedad renal crónica
Simvastatina* Baja eliminación renal. En pacientes con insuficiencia renal severa (ACr < 30 ml/min), precaución con las dosis > 10 mg
Ramipril* Se requiere adaptación a la dosis si ACr < 30 ml/min (dosis inicial, 1,25 mg/día). La dosis no puede exceder 5 mg/día
Losartán* Recomendado para el tratamiento de la hipertensión o la insuficiencia renal en la diabetes tipo 2 con microalbuminuria,
50-100 mg/día. Se recomienda monitorización regular del balance electrolítico y la creatinina sérica
Clopidogrel No hay información en pacientes con insuficiencia renal
Enoxaparina* En caso de insuficiencia renal severa (ACr < 30 ml/min), tanto si está contraindicada como si se debe ajustar la dosis,
de acuerdo con las recomendaciones específicas de cada país
Fondaparinux Contraindicado en la insuficiencia renal severa (ACr < 30 ml/min). Sin embargo, como en el estudio OASIS-5 se observó
un riesgo de complicaciones hemorrágicas con fondaparinux mucho menor que con enoxaparina, incluso en pacientes
con insuficiencia renal este fármaco puede ser el anticoagulante de elección en esta situación
Bivalirudina Si el ACr es < 30 ml/min, se debe considerar la reducción de la infusión a 1 mg/kg/h. Si el paciente está en hemodiálisis,
la infusión debe reducirse a 0,25 mg/kg/h. No se precisa reducción en la dosis del bolo
Tirofibán Se requiere adaptación de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. El 50% de la dosis si ACr < 30 ml/min
Eptifibatida Como el 50% de la eptifibatida se elimina por el riñón en pacientes con insuficiencia renal, se debe tomar precauciones
en pacientes con alteraciones de la función renal (ACr < 50 ml/min). La dosis de infusión debe reducirse a 1 µg/kg/min
en estos pacientes. La dosis del bolo debe mantenerse en 180 µg/kg. Eptifibatida está contraindicada en pacientes
con ACr < 30 ml/min
Abciximab No hay recomendaciones específicas para el abciximab o ajustes de dosis en caso de insuficiencia renal. Es necesario
evaluar cuidadosamente el riesgo hemorrágico antes de usar el fármaco en caso de insuficiencia renal
Atenolol Se recomienda la mitad de la dosis en pacientes con ACr en 15-35 ml/min (50 mg/día). Se recomienda un cuarto
de la dosis (25 mg/día) si ACr < 15 ml/min
ACr: aclaramiento de creatinina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ERC: enfermedad renal crónica; HBPM: heparinas de bajo peso mole-
cular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
*Las recomendaciones están indicadas en los casos en que sean aplicables. Se asume que las mismas recomendaciones son válidas para otros fármacos de la
misma clase farmacológica, aunque se debe evaluar caso por caso (otras HBPM, otras estatinas, IECA y ARA-II), ya que dentro de la misma clase farmacológica
puede variar la vía de eliminación. Las recomendaciones para el uso de los fármacos enumerados en esta tabla pueden variar dependiendo de la clasificación exac-
ta de cada fármaco en el país en el que se usa. De un país a otro puede haber alguna diferencia en las recomendaciones.

especial para reducir o e vitar la NIC. Los protocolos un tratamiento basado en las recomendaciones de las
actuales recomiendan la hidratación con 250-500 ml guías458.
de cloruro sódico al 0,9% antes y después del proce-
dimiento, con especial precaución en pacientes con
7.4.4. Biomarcadores en la enfermedad renal
historia clínica de insuf iciencia cardiaca. La cantidad
crónica
de medio de contraste debe limitarse a un máximo de
50 ml para un procedimiento diagnóstico. Es necesa- A veces se observ a una ele vación de las troponinas
rio evaluar la concentración de creatinina hasta el ter- en pacientes asintomáticos con disfunción renal, sobre
cer día después de la in yección del contraste para de- todo en los que están en hemodiálisis en ausencia de
tectar NIC. evidencia clara de SCASEST . Este tipo de ele vación
En pacientes con disfunción renal importante, se de las troponinas puede dif icultar el diagnóstico de
puede posponer la angiografía y/o la re vasculariza- SCASEST. El pronóstico de los pacientes con enfer-
ción, excepto cuando esté clínicamente indicada, medad renal crónica es peor en estos casos de ele va-
para reducir el riesgo de insuf iciencia renal aguda ción de troponinas, independiente del estado angino-
tras la intervención. Cuando se requiera realizar una so77,78,472-474.
ICP, se puede considerar aplazarla unos días des-
pués de la angiografía, siempre que sea clínicamen- Recomendaciones para los pacientes con enfermedad
te posible. En los casos de ICP por enfermedad mul- renal crónica
tivaso, se puede considerar la posibilidad de realizar – El ACr y/o la TFG deben calcularse para cada pa-
el procedimiento en varias fases. La cirugía de deri- ciente hospitalizado por SCASEST (I-B). Los ancia-
vación aortocoronaria se asocia a un aumento del nos, las mujeres y los pacientes con bajo peso corporal
riesgo de disfunción renal, de manera que la rela- merecen una atención especial, ya que concentracio-
ción riesgo/benef icio debe considerarse de forma nes séricas de creatinina casi normales pueden coinci-
cuidadosa. dir con ACr por debajo de lo esperado (I-B).
– Los pacientes con enfermedad renal crónica deben re-
cibir el mismo tratamiento de primera línea que cualquier
7.4.3. Manejo de la enfermedad renal crónica en
otro paciente en ausencia de contraindicaciones (I-B).
pacientes con enfermedad arterial coronaria
– En los pacientes con un ACr < 30 ml/min o una
Los IECA y los ARA-II han demostrado ser capa- TFG < 30 ml/min/1,73 m 2, se recomienda un cuidado
ces de reducir la microalb uminuria y la progresión especial en el uso de anticoagulantes, ya que algunos
hacia la disfunción renal terminal. Los IECA deben pueden requerir un ajuste de la dosis, mientras que en
administrarse con un estricta vigilancia de las con- otros pueden estar contraindicados (I-C).
centraciones séricas de creatinina, que pueden au- – Se recomienda una infusión de HNF ajustada se-
mentar inicialmente cuando se introduce el trata- gún el TTPa cuando el ACr sea < 30 ml/min o la TFG
miento con IECA y lue go retornan a los v alores sea < 30 ml/min/1,73 m2 (I-C).
basales en la mayoría de los pacientes. Su uso está – Los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa pueden
contraindicado en pacientes con estenosis arterial re- utilizarse en caso de insuf iciencia renal. Se requiere
nal. Los ARA-II pueden usarse como una alternati va ajustar la dosis con eptif ibatida y tirof ibán. Se reco-
a los IECA. Sólo los IECA y las estatinas han demos- mienda una e valuación cuidadosa del riesgo hemorrá-
trado reducir el riesgo de episodios cardio vasculares gico en el caso del abciximab (I-B).
en pacientes con disfunción renal; por lo tanto, se – Los pacientes con enfermedad renal crónica y ACr
debe usarlos tal como se haría con cualquier otro pa- < 60 ml/min tienen ele vado riesgo de episodios isqué-
ciente con SCASEST. Los datos sobre el impacto de micos y, por lo tanto, deben someterse a una e valua-
la revascularización en el resultado clínico de los pa- ción invasiva y re vascularización siempre que sea po-
cientes con enfermedad renal crónica son escasos, ya sible (IIa-B).
que en la mayoría de los estudios clínicos la disfun- – Es aconsejable adoptar las medidas adecuadas
ción renal es un criterio de e xclusión, de forma que para reducir el riesgo de NIC (I-B).
los pacientes con enfermedad renal crónica están in-
frarrepresentados469. La re vascularización ha demos-
7.5. Anemia
trado mejorar el resultado clínico de los pacientes
con enfermedad renal crónica no sólo en la f ase de Se ha demostrado que la anemia conlle va peor pro-
insuficiencia renal terminal, sino también en la de nóstico y una mortalidad especialmente ele vada en al-
disfunción renal moderada, según los datos de un gunas enfermedades, como la insuf iciencia cardiaca y
gran registro y de subanálisis de estudios clínicos sola insuficiencia renal, varios tipos de cirugía y estados
bre SCASEST 458,470,471. En ese y otros re gistros se ha de malignidad 475-481 y también en todo el espectro de
demostrado que a menudo se trata de forma subópti- las EAC, incluidos el IAMCEST, el SCASEST, la ICP
ma a los pacientes con disfunción renal, y no reciben y la cirugía de revascularización391,482,483.
Según los criterios de la Or ganización Mundial de la de ellos383,487. Por lo tanto, como el tratamiento moder-
Salud (hematocrito < 39% o concentración de hemo- no de los SCASEST puede conducir a un empeora-
globina < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres) 484, miento de la anemia debido al aumento del riesgo he-
pueden tener anemia un 5-10% de los pacientes con morrágico, se debe prestar especial atención a la
SCASEST383. Se ha observado en hasta un 43% de los concentración basal de hemoglobina cuando se decida
pacientes ancianos con IAM, aunque sólo el 4,2% te- una u otra estrate gia terapéutica 179,488,489 (véase la sec-
nía v alores de hematocrito < 30% 390. En un estudio ción 6.1. Complicaciones hemorrágicas).
más reciente, se observó anemia en el 30,6% de los ca-
sos de SCA, pero sólo el 5,4% tenía cifras de hemo- Recomendaciones para la anemia
globina < 10 g/dl391. – Una baja concentración basal de hemoglobina es
En los SCASEST la anemia se asocia a un peor pro- un marcador independiente del riesgo de episodios is-
nóstico. Un metaanálisis reciente, que ha incluido a quémicos y hemorrágicos a los 30 días. Se debe tener-
casi 40.000 pacientes con SCASEST e IAMCEST , ha la en cuenta a la hora de evaluar el riesgo inicial (I-B).
demostrado que el resultado clínico a los 30 días se in- – Se debe tomar todas las medidas durante el mane-
fluye signif icativamente por la concentración de he- jo inicial para e vitar un empeoramiento de la anemia
moglobina en el momento del ingreso. La probabilidad por hemorragias (I-B) (véase la sección 6.1. Compli-
de muerte cardio vascular, IM o isquemia recurrente caciones hemorrágicas).
aumenta cuando la hemoglobina cae por debajo de – La anemia basal bien tolerada en pacientes con
11 g/dl, con una OR = 1,45 cada 1 g/dl de decremento SCASEST no debe conducir a la transfusión sanguí-
en la hemoglobina, tomando como grupo de referencia nea sistemática, que se debe considerar sólo en caso de
a los pacientes con una concentración de hemoglobina deterioro hemodinámico (I-C) (véase la sección 6.1.
en 15-16 g/dl. La tasa de episodios cardio vasculares Complicaciones hemorrágicas).
también aumenta cuando la hemoglobina es > 16 g/dl 391.
Esta misma relación en forma de J in vertida entre la
7.6. Arterias coronarias normales
mortalidad y la concentración de hemoglobina se ha
observado en el Cardio vascular Health Study a partir Una proporción considerable de pacientes con SCA-
de una cohorte de 5.888 pacientes ancianos a los que SEST presentan coronarias normales o con anomalías
se siguió durante 11 años 485. Otros estudios realizados menores. La fisiopatología de los SCASEST no es ho-
en contextos diferentes, como el IAMCEST, ICP y ci- mogénea y los posibles mecanismos son: a) espasmo
rugía de revascularización, también han identificado la de la arteria coronaria (angina de Prinzmetal); b) placa
anemia como un marcador de mal pronóstico 390,483,486. intramural complicada por una trombosis isquémica
La anemia tiene relación con más comorbilidades, con recanalización subsiguiente; c) émbolos corona-
como la edad más a vanzada, la diabetes y la insuf i- rios, y d) síndrome X.
ciencia renal 482,483, y también a enfermedades no car- En pacientes ingresados con sospecha de SCA-
diovasculares (diatesis hemorrágica o malignidad), SEST, la demostración de arterias coronarias normales
que pueden ser , en parte, causa del peor pronóstico. o casi normales en la angiografía supone un reto diag-
Sin embargo, después de ajustar por un amplio espec- nóstico. No obstante, los cambios en el segmento ST y
tro de características basales, se ha observado una rela- la liberación de biomarcadores en pacientes con dolor
ción dosis/respuesta por todo el espectro de SCA; torácico típico y arterias coronarias permeables sin le-
cuanto menor es la concentración basal de hemoglobi- siones estenóticas signif icativas pueden deberse a ne-
na, peor es el pronóstico 391,485. Parece haber una rela- crosis auténtica más que a un falso positivo. De hecho,
ción causal entre la anemia y la muerte cardio vascular. alrededor del 15% de los pacientes con SCASEST
De hecho, la anemia aumenta la frecuencia cardiaca y confirmado tienen arterias coronarias normales o casi
el gasto cardiaco, lo que conduce al desarrollo de hi- normales. Este fenómeno tiende a ser más común en
pertrofia ventricular izquierda y al desequilibrio entre mujeres. Puede ocurrir que haya una carga ateroscleró-
la demanda y el suministro de oxígeno en el miocar- tica importante incluso en ausencia de estenosis angio-
dio. Estos mecanismos, además del mal suministro de gráficamente signif icativa, porque la aterosclerosis
oxígeno al miocardio isquémico o necrótico, pueden puede desarrollarse de forma difusa y puede producir
producir un aumento del tamaño de inf arto y el desa- un remodelado de la pared arterial en el que la pared
rrollo de arritmias, además de agra var la hipotensión, se engrose y e xpanda hacia fuera sin in vadir la luz 490.
lo que finalmente puede causar un empeoramiento del El pronóstico de estos pacientes es similar al de los pa-
pronóstico. cientes con SCASEST con aterosclerosis coronaria
La hemoglobina basal también ha demostrado ser significativa y, por lo tanto, se debe establecer un trata-
un predictor independiente del riesgo hemorrágico; miento antitrombótico óptimo y una prevención secun-
cuanto más baja es la concentración de hemoglobina daria con fármacos antiplaquetarios y estatinas41.
basal, mayor es el riesgo tanto de hemorragias relacio- La angina v ariante de Prinzmetal se ref iere a un sín-
nadas con los procedimientos como las independientes drome inusual de dolor cardiaco secundario a una is-
quemia miocárdica que no se precipita por el esfuerzo caracteriza por arterias coronarias normales en la an-
físico o el estrés emocional y se asocia a una ele vación giografía, acompañadas por acinesia apical y , a veces,
transitoria del se gmento ST 491. La hipótesis original, medioventricular no relacionada con la distrib ución de
que atribuye este síndrome al desarrollo de un vasospas- la arteria coronaria. El cuadro típicamente se re vierte
mo coronario, se ha podido demostrar de forma con vin- en semanas. No se conoce todavía el mecanismo exac-
cente mediante arteriografía coronaria. El v asospasmo to de este síndrome496,497.
causa una disminución transitoria, abrupta y marcada
del diámetro de las arterias coronarias epicárdicas, lo
8. ESTRATEGIAS DE MANEJO
que da lugar a la aparición de una isquemia miocárdica
severa. El v asospasmo puede aparecer en los lugares Los SCASEST incluyen a un espectro heterogéneo
donde hay estenosis focal importante, aunque normal- de pacientes que presentan distintos ni veles de riesgo
mente aparece en pacientes con v asos aparentemente de muerte, IM o reinf arto. En los siguientes párrafos
normales en la angiografía. Los pacientes con angina se hace hincapié en una estrategia escalonada y basada
variante tienden a ser más jóvenes que los que tienen un en el análisis detallado de los datos científicos disponi-
SCASEST convencional y a menudo son grandes fuma- bles ya mencionados, y que debería aplicarse a la ma-
dores. Los síntomas suelen ser se veros y pueden estar yoría de los pacientes ingresados con sospecha de
acompañados de síncope. Los ataques de angina de SCASEST. Es importante señalar, sin embargo, que al-
Prinzmetal tienden a aparecer agrupados entre la media- gunos hallazgos específicos obtenidos en pacientes in-
noche y las ocho de la mañana 491,492. El distinti vo diag- dividuales pueden dar lugar a desviaciones de la estra-
nóstico de la angina de Prinzmetal es la aparición de es- tegia propuesta. P ara cada paciente, el médico debe
pasmo de la arteria coronaria epicárdica, que produce tomar una decisión indi vidual que tenga en cuenta su
una isquemia transmural. El espasmo puede ser espon- historia clínica (comorbilidades, edad, etc.), su estado
táneo o pro vocado por una prueba de acetilcolina o er- clínico, los hallazgos obtenidos en la evaluación inicial
gonovina o por hiperventilación. El pilar del tratamiento durante el primer contacto y las opciones terapéuticas
de la angina de Prinzmetal es la administración de anta- farmacológicas y no farmacológicas disponibles.
gonistas del calcio, que han demostrado ser ef icaces
para prevenir el espasmo coronario, solos o combinados
8.1. Primer paso: evaluación inicial
con nitratos. Se debe prescribirlos a la dosis máxima to-
lerada en un tratamiento a largo plazo492. El dolor torácico o las molestias v an a ser los sínto-
En casos raros, los SCASEST con un arteriograma mas que conduzcan al paciente a b uscar una opinión
coronario normal o casi normal se asocian a embo- médica u hospitalización. Un paciente con sospecha de
lia coronaria por f ibrilación auricular o aleteo auricu- SCASEST tiene que ser e valuado en un hospital y
lar. Como la f ibrilación auricular muchas v eces pasa debe ser visitado inmediatamente por un médico cuali-
clínicamente inadv ertida, puede ser que la frecuencia ficado. Las unidades especializadas de dolor torácico
de este mecanismo de SCASEST esté infravalorada493. son las que proporcionan la mejor y más rápida aten-
El término síndrome X se utiliza para describir a los ción498.
pacientes con angina de pecho que se precipita por el La primera etapa consiste en asignar al paciente sin
ejercicio físico, con depresión del se gmento ST indu- demora a un diagnóstico de trabajo sobre el que se v a
cido en la prueba de esfuerzo y arterias coronarias no a basar la estrate gia de tratamiento. Los criterios son
obstruidas en la imagen angiográfica. El dolor torácico los siguientes:
puede aumentar en frecuencia o intensidad o aparecer
en reposo. Al inicio los pacientes pueden presentar las – El tipo de dolor torácico y el e xamen físico orien-
características típicas de una angina inestable 494,495. El tado por los síntomas.
pronóstico suele ser e xcelente. No se ha establecido la – Ev aluación de la probabilidad de EA C (es decir ,
causa real de este síndrome, pero se asocia con más edad, factores de riesgo, IM previo, cirugía de revascu-
frecuencia a alteraciones de la v asodilatación arterial larización, ICP).
dependiente de endotelio, reducción de la producción – ECG (desviación del se gmento ST u otras anoma-
de óxido nítrico y aumento de la sensibilidad a la esti- lías en el ECG).
mulación simpática. Hay cada v ez más e videncia de
que estos pacientes a menudo tienen un aumento de la Sobre la base de estos datos, que deben estar dispo-
respuesta al dolor . Puesto que el pronóstico es e xce- nibles en los primeros 10 min después del primer con-
lente, el tratamiento más importante consiste en tran- tacto médico, el paciente puede ser asignado a uno de
quilizar al paciente y ali viar los síntomas, para lo que los 3 principales diagnósticos de trabajo:
la administración de nitratos, bloqueadores beta y an-
tagonistas del calcio han demostrado ser efectivos. – IAMCEST que requiere reperfusion inmediata.
El apical ballooning, descrito recientemente, puede – SCASEST.
tener una presentación clínica como un SCASEST y se – SCA (muy) improbable.
TABLA 11. Principales medidas terapéuticas
Oxígeno Insuflar (4-8 l/min) cuando la saturación de oxígeno sea < 90%
Nitratos Por vía sublingual o intravenosa (precaución si la presión arterial sistólica es < 90 mmHg)
Aspirina Dosis inicial de 160-325 mg, formulación no entérica, seguida por 75-100 mg/día (es aceptable la administración
intravenosa)
Clopidogrel Dosis de carga de 300 mg (o 600 mg para un comienzo de acción rápida) seguido por 75 mg diarios
Anticoagulación La elección entre distintas opciones depende de la estrategia:
HNF, bolo intravenoso 60-70 IU/kg (máximo 5.000 U) seguido por infusion de 12-15 U/kg/h
(máximo 1.000 U/h) titulado a un TTPa 1,5-2,5 veces el control
Fondaparinux, 2,5 mg/día subcutáneo
Enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al día por vía subcutánea
Dalteparina, 120 U/kg dos veces al día por vía subcutánea
Nadroparina, 86 U/kg dos veces al día por vía subcutánea
Bivalirudina, bolo de 0,1 mg/kg seguido por 0,25 mg/kg/h
Morfina 3-5 mg por vía intravenosa o subcutánea, dependiendo de la intensidad del dolor
Bloqueadores beta orales Sobre todo cuando hay taquicardia o hipertensión, sin signos de insuficiencia cardiaca
Atropina 0,5-1 mg por vía intravenosa cuando hay bradicardia o reacción vagal
El tratamiento de los pacientes con IAMCEST se – Repetir o preferiblemente mantener de forma con-
detalla en la guía respecti va2. La asignación a la cate- tinuada la monitorización del se gmento ST (cuando
goría de improbable debe hacerse con precaución y sea posible).
sólo cuando haya una e xplicación alternativa obvia (p. – Ecocardiograma, RM, TC o imagen nuclear para
ej., traumatismo). Se debe re gistrar otras deri vaciones los diagnósticos diferenciales (p. ej., disección aórtica,
del ECG (V3R y V4R, V7-V9), sobre todo en pacien- embolia pulmonar).
tes con persistencia de dolor torácico. – Grado de respuesta al tratamiento antianginoso.
Se debe hacer una e xtracción de sangre cuando el – Evaluación de la categoría de riesgo.
paciente lle ga al hospital y el resultado del análisis – Evaluación del riesgo hemorrágico.
debe estar disponible dentro de los siguientes 60 min
para poder utilizarlo en la se gunda etapa estratégica. Durante esta etapa, se puede conf irmar o e xcluir
Las pruebas de sangre iniciales deben incluir al me- otros diagnósticos, como la anemia aguda, la embolia
nos: troponina T o troponina I, CK (-MB), creatinina, pulmonar y el aneurisma aórtico (tabla 4; sección 4.3.
hemoglobina y recuento leucocitario. Diagnóstico diferencial).
La asignación a la cate goría de SCASEST v a a dar
paso a la segunda etapa estratégica.
8.2.2. Evaluación del riesgo
El tratamiento del paciente indi vidual se debe hacer
8.2. Segundo paso: validación del diagnóstico
a medida y de acuerdo con el riesgo de posteriores epi-
y evaluación del riesgo
sodios, que debe e valuarse también de forma precoz
en el momento de la presentación inicial, y también
8.2.1. Validación del diagnóstico
luego si hay síntomas persistentes o repetiti vos, según
Después de que el paciente sea asignado al grupo de la información adicional obtenida de la bioquímica clí-
SCASEST, se debe iniciar los tratamientos intra veno- nica o las técnicas de imagen.
sos y orales de acuerdo con las recomendaciones de la La e valuación del riesgo es un componente impor-
tabla 11. tante del proceso de toma de decisiones y está sujeto a
El tratamiento de primera línea debe consistir por lo una constante reevaluación. Incluye la evaluación tanto
menos en nitratos, bloqueadores beta, aspirina, clopi- del riesgo isquémico como del riesgo hemorrágico. Los
dogrel y anticoagulantes. El tipo depende de la estrate- factores de riesgo de hemorragias y los de episodios is-
gia de manejo, es decir, de si se trata de estrate gia in- quémicos coinciden bastante, lo que hace que los pa-
vasiva urgente, invasiva precoz o conserv adora (véase cientes con alto riesgo de episodios isquémicos tam-
la tercera etapa). bién tengan riesgo ele vado de complicaciones
El manejo posterior se basa en la información y los hemorrágicas. Por lo tanto, la elección del tratamiento
datos adicionales: farmacológico (tratamiento antiplaquetario doble o tri-
ple, anticoagulantes) se ha con vertido en un aspecto
– Bioquímica clínica habitual, en particular troponi- fundamental, así como la dosis de los fármacos. Ade-
nas (en el momento de la presentación y después de 6- más, cuando es necesaria una estrate gia in vasiva, la
12 h) y otros marcadores de acuerdo con el diagnósti- elección del tipo de abordaje v ascular es muy impor-
co de trabajo (p. ej., dímeros D, BNP, NT-proBNP). tante, ya que el radial ha demostrado reducir el riesgo
1. Primer contacto 2. Diagnóstico/evaluación del riesgo 3. Estrategia invasiva
• Angina persistente o recurrente

con/sin cambios ST (≥ 2 mm)
Otros diagnósticos Urgente u onda T muy negativa, resistente
a tratamiento farmacológico
• Síntomas clínicos de insuficiencia
cardiaca o que progresan a
inestabilidad hemodinámica
• Arritmias que ponen en peligro la
Validación vida (FV,TV)
Evaluación
inicial
• Respuestas al tratamiento • Elevación troponinas
antianginoso • Cambios dinámicos ST u onda T
• Tipo de dolor torácico • Bioquímica habitual con (sintomáticos o no)
• Exploración física orientada SCA troponinas (al llegar y • Diabetes mellitus
por los síntomas posible a las 6-12 h) y otros • Disfunción renal
• Probabilidad de enfermedad marcadores especiales (TFG < 60 ml/min/1,73m2)
coronaria (como dímero-D, Precoz • Función ventricular izquierda
• ECG (elevación ST u otras BNP/NT-proBNP) (antes de 72 h) deprimida
anomalías) • Repetir o monitarización • Angina postinfarto precoz
continua del segmento ST • IM previo
• Evaluación de la • ICP 6 meses previos
clasificación del riesgo • Cirugía de revascularización previa
• Evaluación del riesgo • Riesgo intermedio a alto según la
hemorrágico clasificación GRACE
IAMCEST • Exclusión diagnóstico
diferencial: ecocardiograma
TC,RM, imagen nuclear Sin recurrencia del dolor torácico
Sin signos de insuficiencia cardiaca
No o electiva Sin nuevos cambios ECG (al llegar
y a las 6-12 h)
Sin elevación de las troponinas
al llegar y a las 6-12 h)
Fig. 14. Algoritmo de toma de decisiones para el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
de hemorragias respecto al femoral. Se debe prestar es- – Ausencia de anomalías en el ECG inicial o en el
pecial atención a la disfunción renal, que es particular- segundo ECG (6-12 h).
mente frecuente en pacientes ancianos y en diabéticos. – Ausencia de ele vación de las troponinas (al lle gar
Durante esta etapa se debe tomar la decisión de si el y a las 6-12 h).
paciente debe someterse o no a cateterismo.
El riesgo bajo, valorado según una clasif icación del
riesgo (sección 4.4. Estratif icación del riesgo), puede
8.3. Tercer paso: estrategia invasiva
apoyar el proceso de toma de decisiones para una es-
El cateterismo cardiaco está recomendado para pre- trategia conservadora. El manejo posterior de estos pa-
venir complicaciones precoces o mejorar el resultado cientes se debe hacer de acuerdo con la e valuación de
clínico a largo plazo (fig. 14). En consecuencia, se tie- la EA C estable 499. Antes del alta, es útil realizar una
ne que decidir la necesidad de una interv ención invasi- prueba de esfuerzo para v alorar la isquemia inducible
va y el momento más adecuado para hacerla de acuer- para la posterior toma de decisiones.
do con la gra vedad del riesgo se gún tres cate gorías: Los pacientes que no se pueda e xcluir por los crite-
estrategia conserv adora, estrategia invasiva preocoz o rios mencionados más arriba deben se guir adelante
estrategia invasiva urgente. con el cateterismo.
8.3.1. Estrategia conservadora 8.3.2. Estrategia invasiva urgente

A los pacientes que cumplen los criterios que se La estrate gia in vasiva ur gente debe lle varse a
enumeran a continuación se puede considerarlos de cabo en pacientes que están en una f ase precoz del
bajo riesgo y no se debe someterlos a una e valuación proceso de desarrollo de necrosis miocárdica mayor
invasiva precoz: que escapa al ECG (p. ej., oclusión de la arteria cir-
cunfleja) o que se estima que están en una situación
– Ausencia de recurrencia del dolor torácico. de alto riesgo de progresión rápida hacia oclusión
– Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca. vascular.
Estos pacientes se caracterizan por: se, y se debe prestar especial atención a otras posibles
– Angina persistente (p. ej., angina que evoluciona a razones que expliquen la aparición de los síntomas an-
IM sin anomalías ST). tes de dar el alta hospitalaria. No obstante, la ausencia
– Angina recurrente a pesar del tratamiento antian- de lesiones coronarias críticas no e xcluye el diagnósti-
ginoso intenso combinada con depresión del se gmento co en los casos en que la presentación clínica indicaba
ST (≥ 2 mm) u ondas T profundamente negativas. dolor torácico y los biomarcadores dieron positi vo. En
– Síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o ines- esta situación, los pacientes deben recibir tratamiento
tabilidad hemodinámica («shock»). de acuerdo con las recomendaciones de los SCASEST.
– Arritmias que ponen en peligro la vida del pacien- Las recomendaciones para la elección de la moda-
te (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular). lidad de revascularización en los SCASEST son simi-
lares a las de los procedimientos de re vascularización
Además de la medicación que se muestra en la tabla electivos. En pacientes con enfermedad de un vaso, el
11, se debe añadir un inhibidor del receptor de GP tratamiento de primera elección es la ICP con stent
IIb/IIIa (tirofibán eptifibatida) en pacientes sintomáti de la lesión causal. En pacientes con enfermedad
cos mientras esperan el momento del cateterismo. multivaso, la decisión sobre re vascularización percu-
tánea o quirúrgica debe tomarse de forma individuali-
zada. Puede ser v entajoso en algunos casos utilizar
8.3.3. Estrategia invasiva precoz
una estrate gia secuencial, y tratar la lesión causañ
La mayoría de los pacientes responden inicialmente con ICP seguida por una revascularización quirúrgica
al tratamiento antianginoso, pero se encuentran en una electiva.
situación de riesgo ele vado y necesitan una angiogra- El tratamiento anticoagulante no debe cambiarse para
fía precoz. El tiempo que transcurre hasta que se reali- la ICP. En pacientes pretratados con fondaparinux, hay
za depende de las circunstancias locales, pero debería que añadir HNF antes del procedimiento. En pacientes
llevarse a cabo en las primeras 72 h. pretratados con tirofibán o eptifibatid la infusión debe
Las características siguientes identif ican el tipo de mantenerse a lo lar go de la interv ención. Los pacientes
pacientes que se debe someter a una angiografía pre- que no han estado tratados con inhibidores del receptor
coz sistemáticamente: de GP IIb/IIIa deben recibir preferiblemente abciximab
antes de la ICP. La evidencia es menor en cuanto al uso
– Troponinas elevadas. de eptifibatida o tirofibán en este con xto.
– Cambios dinámicos del ST o cambios en la onda Cuando se planif ica realizar cirugía de deri vación
T (sintomáticos o no) (≥ 0,5 mm). aortocoronaria, se debe interrumpir el tratamiento con
– Diabetes mellitus. clopidogrel y posponer la cirugía 5 días, siempre que
– Función renal reducida (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). el estado clínico y los hallazgos angiográf icos lo per-
– Fracción de e yección ventricular izquierda depri- mitan.
mida (< 40%). Cuando la angiografía no muestre opciones para la
– Angina precoz postinfarto. revascularización debido a la e xtensión de las lesiones
– ICP en los últimos 6 meses. o el flujo distal escaso, la desaparición de la angina en
– Cirugía de revascularización previa. reposo debe conse guirse con tratamiento médico in-
– Riesgo intermedio a alto se gún una clasif icación tensificado y se debe instaurar medidas pre ventivas se-
del riesgo (tabla 5). cundarias.
Se debe añadir un inhibidor del receptor de GP

8.5. Quinto paso: alta y manejo después
IIb/IIIa (tirofibán eptifibatida) al tratamiento estánda
del alta
antes del cateterismo en caso de troponinas ele vadas,
cambios dinámicos en ST/T o diabetes, siempre que Aunque en los SCASEST la mayoría de los episo-
no haya un claro exceso de riesgo hemorrágico. dios adv ersos ocurren en la f ase precoz, el riesgo de
La decisión sobre el momento de practicar el catete- IM o muerte permanece ele vado durante varios meses.
rismo debe ree valuarse continuamente y modif icarse Los pacientes tratados con re vascularización precoz
de acuerdo con la e volución clínica y la aparición de tienen poco riesgo (un 2,5%) de que se desarrollen
nuevos hallazgos clínicos. arritmias que pongan en peligro su vida, y el 80% ocu-
rre durante las primeras 12 h después del inicio de los
síntomas500. En consecuencia, no es necesario monito-
8.4. Cuarto paso: modalidades
rizar a los pacientes más allá de las 24-48 h.
de revascularización
El alta hospitalaria depende de los hallazgos clíni-
Si el angiograma no muestra lesiones coronarias crí- cos y angiográf icos. Los pacientes con SCASEST de-
ticas, se debe derivar a los pacientes a tratamiento mé- ben hospitalizarse por lo menos durante 24 h después
dico. El diagnóstico de SCASEST puede reconsiderar- de implantar con éxito un stent en la lesión causal.
Es necesario realizar una modif icación intensa de ciones fiables de las tasas de mortalidad e IM requie-
los f actores de riesgo en todos los pacientes después ren poblaciones grandes y períodos de observ ación
del diagnóstico de SCASEST (véase la sección 5.5.). prolongados.
Las estimaciones de calidad pueden aplicarse a uni-
dades indi viduales, hospitales, regiones o países. Sin
9. MEDICIONES DEL DESEMPEÑO
embargo, para que los indicadores de desempeño cam-
A pesar de la e xistencia de guías europeas y nacio- bien el procedimiento de atención se debe aplicarlos
nales coherentes, existe una v ariabilidad considerable con constancia localmente y deben basarse en medi-
en la adherencia a las recomendaciones de las guías ciones del desempeño actuales, no históricas. Así pues,
tanto dentro de un mismo país como entre países. Hay este proceso necesita unas determinaciones repetidas o
grandes variaciones en el uso de procedimientos diag- continuas y un mecanismo de retroalimentación en la
nósticos y en la aplicación de la estratif icación del actuación hacia los centros de atención indi vidua-
riesgo. De manera similar , hay grandes diferencias en les7,252,503,508,509,511-514.
el uso de tratamientos médicos e intervencionistas y en Para los pacientes con SCA, la base de datos
la selección de pacientes para estrate gias terapéuticas CARDS (disponible en: http://www.escardio.org) es
específicas10,11,252,501-503. Estas v ariaciones en la aplica- una base de datos adecuada y estandarizada se gún las
ción de las estrate gias basadas en la e videncia en un recomendaciones de la ESC y la Unión Europea para el
mismo país y entre países conlle van diferencias en el desarrollo de la calidad 510. La base de datos CARDS, u
resultado clínico. Los re gistros han examinado la rela- otras bases de datos nacionales similares, con supervi-
ción entre el uso de estrate gias de tratamiento basadas sión continua de los estándares de tratamiento para los
en la e videncia y la tasa de episodios, y los datos pacientes con SCA, se ha implementado en un gran
apuntan claramente a que la mejora en la adhesión a número de países europeos 7,508. Estas bases de datos
las guías resulta en un mejor resultado clínico para los han puesto de manif iesto la e xistencia de v ariaciones
pacientes14,15,504-508. Por lo tanto, se debe dar prioridad a dentro de un mismo país 508 casi tan grandes como las
mejorar el uso de las recomendaciones basadas en la que se producen de un país a otro11,508. No obstante, es-
evidencia. tos programas de re gistro continuo han contrib uido a
La publicación de las guías puede tener un impacto mejoras muy importantes en los estándares de aten-
muy pequeño en la calidad de la asistencia si no se lle- ción y en los resultados14,15,504-508.
van a cabo auditorías nacionales y locales y no se rea- Actualmente, los indicadores de desempeño más
lizan mediciones del desempeño. Se necesita un enfo- útiles en los centros individuales para supervisar y me-
que sistemático y multidisciplinario que combine la jorar los estándares de atención en los SCASEST in-
educación y la identif icación y resolución de proble- cluyen:
mas logísticos. Un proceso terapéutico bien estructura-
do con supervisión continua de los indicadores de de- – Antiplaquetarios y anticoagulantes con recomen-
sempeño puede mejorar los resultados7,509-514. dación de clase I: uso de aspirina, clopidogrel y
La calidad es un concepto relati vo que necesita la HNF/HBPM (enoxaparina)/fondaparinux/bi valirudina;
comparación ya sea con la actuación de otros o con los uso de inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa antes
estándares previos. La atención estándar en una unidad y/o durante los procedimientos precoces de interv en-
es la consecuencia de un gran número de decisiones y ción coronaria percutánea.
acciones individuales, tomadas por distintos profesio- – Tratamiento interv encionista con recomendación
nales de la salud, para cada paciente. La estimación de de clase I: uso de procedimientos in vasivos precoces
la calidad debe basarse en indicadores de atención que en pacientes de riesgo intermedio a alto.
sean cuantif icables y rele vantes para el profesional – Estratificación del riesgo: uso de las medidas tera-
sanitario y el paciente. P ara poder realizar compara- péuticas mencionadas más arriba en poblaciones deter-
ciones temporales dentro de un centro y entre v arios minadas y de acuerdo con la estratif icación del riesgo
centros, los indicadores de actuación tienen que estar (usando las clasif icaciones de riesgo) en ausencia de
bien def inidos y estandarizados 510. Las cuantif icacio- contraindicaciones.
nes deben realizarse en similares poblaciones de pa- – Tratamiento de pre vención secundaria con reco-
cientes y utilizando ajustes por el riesgo. P ara esto se mendación de clase I: estatinas, bloqueadores beta en
precisa medir las características individuales de riesgo, pacientes con función v entricular izquierda reducida,
disponer de un tamaño muestral adecuado y realizar IECA, abandono del tabaquismo, control de la gluce-
comparaciones estadísticas rob ustas. En general, las mia, cambios en el estilo de vida.
estimaciones sobre la calidad de la atención en unida-
des indi viduales tienen que e valuar los procesos de Los programas de control re gionales, nacionales e
atención (p. ej., tasas de utilización de medicaciones e internacionales que incluyan a miles de pacientes (en
intervenciones de clase I-A) más que la incidencia de vez de cientos de pacientes) pueden medir la inciden-
resultados infrecuentes (mortalidad o IM). Las estima- cia de episodios (como la recurrencia de IM y la mor -
talidad), y pueden usarse para evaluar qué impacto en EDTA: ácido etilendiaminotriacético.
los resultados clínicos tiene la mejora en la adhesión ESC: European Society of Cardiology.
a las recomendaciones de las guías 14,15,504-508. Sin em- Factor Xa: factor X activado.
bargo, estos programas a tan gran escala también re- GP IIb/IIIa: glucoproteína IIb/IIIa.
quieren acción a escala local. En cada hospital se HBPM: heparina de bajo peso molecular.
debe realizar una monitorización continua de los in- HDL: lipoproteína de alta densidad.
dicadores del desempeño para mejorar la calidad del HNF: heparina no fraccionada.
tratamiento y minimizar las variaciones injustificadas hsCRP: proteína C reactiva de alta sensibilidad.
de la atención médica basada en la e videncia. La IAM: infarto agudo de miocardio.
aplicación coherente de tratamientos basados en e vi- IAMCEST: infarto agudo de miocardio con
dencias f irmes (como las recomendaciones de clase elevación del segmento ST.
I) puede tener mayor efecto en la salud cardio vascu- IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación
lar en la práctica clínica que las observadas en las po- del segmento ST.
blaciones seleccionadas de los estudios clínicos, so- IC: intervalo de confianza.
bre todo con la implementación conjunta de di versas ICP: intervención coronaria percutánea.
modalidades terapéuticas efecti vas. Este tipo de pro- IDT: inhibidores directos de la trombina.
gramas se ha implementado con éxito en v arios paí- IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la
ses como Suecia (Re gistro RIKS-HIA), Reino Unido angiotensina.
(Registro MINAP), Alemania, Italia e Israel a escala IM: infarto de miocardio.
regional, o mediante programas intermitentes en mu- IMC: índice de masa corporal.
chos otros países. Estos programas también los ha INR: razón normalizada internacional.
propuesto y desarrollado la ESC a tra vés del re gistro LDL: lipoproteína de baja densidad.
continuo de los SCA dentro del EuroHeart Surv ey METS: equivalentes metabólicos.
Programme. MPO: mieloperoxidasa.
NIC: nefropatía inducida por contraste.
Recomendaciones para las mediciones del desempeño NNT: número necesario de pacientes que se debe
– Está muy recomendado el desarrollo de programas tratar.
regionales y/o nacionales para medir de forma siste- NT-proBNP: N-terminal del propéptido natriurético
mática los indicadores de desempeño y proporcionar tipo B.
un sistema de retroalimentación a los hospitales indivi- OR: odds ratio.
duales (I-C). PCRus: proteína C reactiva ultrasensible.
PF4: factor plaquetario 4.
10. ABREVIATURAS RM: resonancia magnética.
RR: relación de riesgo.
SCA: síndrome coronario agudo.
ACC: American College of Cardiology.
SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación
ACr: aclaramiento de creatinina.
del segmento ST.
ADP: difosfato de adenosina.
SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación
AHA: American Heart Association.
del segmento ST.
AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
TC: tomografía computarizada.
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina
TCA: tiempo de coagulación activado.
II.
TEV: tromboembolia venosa.
AVK: antagonista de la vitamina K.
TFG: tasa de filtración glomerular.
BNP: péptido natriurético tipo B.
TIH: trombocitopenia inducida por heparina.
CARDS: Cardiology Audit and Registration Data
t-PA: activador del plasminógeno tisular.
Standards.
TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.
CCS: Canadian Cardiovascular Society.
TVP: trombosis venosa profunda.
CK: creatincinasa.
CK-MB: fracción miocárdica de la creatincinasa.
COX: ciclooxigenasa.
CPG: Comité para las Guías de Práctica Clínica. 11. ACRÓNIMOS DE LOS ESTUDIOS
cTnI: troponina cardiaca I. CLÍNICOS
cTnT: troponina cardiaca T.
DPG: difosfoglicérico. ACUITY (Acute Catheterization and Ur gent Inter-
EAC: enfermedad arterial coronaria. vention Triage strategy).
ECG: electrocardiograma. ACUTE-2 (Antithrombotic Combination Using
Tirofiban and Enoxaparin)
ASPIRE (Arixtra Study in Percutaneous Coronary ISAR-REACT-2 (Intracoronary Stenting and Antith-
Interventions). rombotic Re gimen: Rapid Early Action for Coronary
BARI (Bypass Angioplasty Revascularisation Inves- Treatment 2).
tigation). MATE (Medicine vs. Angiography in Thrombolytic
CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk Exclusion).
of Ischaemic Events). MINAP (National Audit of Myocardial Inf arction
CAPTURE (Chimeric 7E3 Antiplatelet Therapy in Project).
Unstable Angina Refractory to Standard Treatment). OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischa-
CARDS (Collaborati ve Atorvastatin Diabetes emic Syndromes pilot study).
Study). OASIS-5 (Organization to Assess Strategies in Acu-
CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombo- te Ischemic Syndromes 5).
tic Risk and Ischemic Stabilization, Management and OASIS-6 (Organization for the Assessment of Stra-
Avoidance). tegies for Ischemic Syndromes 6).
CRUSADE (Can Risk Stratification of Unstable An- PRISM (Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic
gina P atients Suppress Adverse Outcomes with Early Syndrome Management).
Implementation of the ACC/AHA Guidelines). PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Is-
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Pre vent chaemic Syndrome Management in P atients Limited
Recurrent Events). by Unstable Signs and Symptoms).
DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infu- PROVE-IT (Pra vastatin or Atorvastatin Ev aluation
sion in Acute Myocardial Infarction). and Infection Therapy trial).
EARLY-ACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unsta-
in patients with Non-ST -segment Elevation Acute Co- ble Angina; Receptor Suppression Using Inte grilin
ronary Syndromes). Therapy).
ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet RESTORE (Randomized Effica y Study of
IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy). Tirofiban for Outcomes and Restenosis).
ESSENCE (Effica y and Safety of Subcutaneous RITA-3 (Randomized Interv ention Trial of unstable
Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events). Angina 3).
FRISC (Fast Revascularisation during InStability in STEEPLE (The Safety and Effica y of Enoxaparin
Coronary artery disease). In PCI P atients In International Randomized Ev alua-
FRISC-2 (Fragmin and F ast Re vascularisation du- tion).
ring InStability in Coronary artery disease II). SYNERGY (Superior Yield of the Ne w strate gy of
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein
GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and IIb/IIIa inhibitors).
t-PA for Occluded Coronary Arteries). TACTICS–TIMI-18 (T reat Angina with Aggrastat
GUSTO-2 (Global Use of Strategies To open Occlu- and Determine Cost of Therapy with an In vasive or
ded coronary arteries II). Conservative Strategy).
GUSTO-4 (Global Utilization of Strate gies To open TARGET (T irofiban and Reopro G ve Similar
Occluded coronary arteries IV). Effica y Outcomes).
GUSTO-4-ACS (Global Utilization of Strate gies To TENACITY (Tirofiban N vel Dosing vs. Abciximab
open Occluded coronary arteries trial IV in Acute Co- with Ev aluation of Clopidogrel and Inhibition of Th-
ronary Syndromes). rombin Study).
HINT (Holland Interuni versity Nifedipine/metopro- TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).
pol Trial). TIMI-11A (Thrombolysis in Myocardial Inf arction
HOPE (Heart Outcomes Pre vention Ev aluation Phase 11A).
study). TIMI-11B (Thrombolysis in Myocardial Inf arction
ICTUS (In vasive v ersus Conserv ative Treatment in Phase 11B).
Unstable Coronary Syndrome). TIMI-3B (Thrombolysis in Myocardial Ischaemia
IMPACT-2 (Integrilin to Minimize Platelet Aggrega- Phase III).
tion and Coronary Thrombosis II). VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarc-
INTERACT (Inte grilin and Enoxoparin Randomi- tion Strategies in Hospital).
zed Assessment on Acute Coronary Syndrome Treat-
ment).
IONA (Impact of Nicorandil in Angina).
ISAR (Intracoronary Stenting and Antithrombotic AGRADECIMIENTOS
Regimen). Estamos muy agradecidos a Fiona Ecarnot por su valiosa
ISAR-COOL (Intracoronary Stenting With Antith- colaboración y asistencia editorial durante la preparación del
rombotic Regimen Cooling-Off). manuscrito.

El te xto CME «Guías para el diagnóstico y trata- Heart Survey of Acute Coronary Syndromes Experience. Eur
Heart J. 2003;24:1189-94.
miento de los síndromes coronarios agudos sin ele va- 11. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma
ción del segmento ST» está acreditado por el European E, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments
Board for Accreditation in Cardiology (EBAC) como 2 and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Eu-
horas de créditos CME e xternos. Cada participante rope and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of
debe solicitar solamente las horas de crédito que se ha Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur
Heart J. 2002;23:1190-201.
utilizado realmente en la acti vidad educativa. El EBAC 12. Hoekstra JW, Pollack CV Jr, Roe MT, Peterson ED, Brindis R,
trabaja de acuerdo con los estándares de calidad del Harrington RA, et al. Improving the care of patients with non-
European Accreditation Council for Continuing Medi- ST-elevation acute coronary syndromes in the emergency de-
cal Education (EACCME), que es una institución de la partment: the CRUSADE initiative. Acad Emerg Med. 2002;
9:1146-55.
European Union of Medical Specialists (UEMS). En 13. Lev EI, Battler A, Behar S, Porter A, Haim M, Boyko V, et al.
cumplimiento de las guías del EB AC/EACCME, todos Frequency, characteristics, and outcome of patients hospitalized
los autores que han participado en este programa han with acute coronary syndromes with undetermined electrocar-
declarado cualquier conflicto de intereses que pueda diographic patterns. Am J Cardiol. 2003;91:224-7.
causar un sesgo en el artículo. El Comité Or ganizador 14. Stenestrand U, Wallentin L. Early statin treatment following
acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA. 2001;
es responsable de ase gurar que todos los potenciales 285:430-6.
conflictos de intereses relevantes para el programa sean 15. Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularisation and 1-year
declarados a los participantes antes de las acti vidades survival in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a
del CME. prospective cohort study. Lancet. 2002;359:1805-11.
16. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Dalen JE. Recent changes in
attack and survival rates of acute myocardial infarction (1975
through 1981). The Worcester Heart Attack Study. JAMA.
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Sindrome Coronario 2

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Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento

ÍNDICE DE CONTENIDOS 4. Diagnóstico y evaluación del riesgo ......................8

Co-coordinador: C.W. Hamm.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80 1e

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

5.1. Fármacos antiisquémicos .............................16 6.1.4. Impacto de la transfusión sanguínea ....46

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y los benef icios de un determinado diagnóstico o pro- TABLA 1. Clases de recomendaciones

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Ingreso Dolor torácico

Diagnóstico Sospecha de síndrome coronario agudo

Elevación ST Anomalías ECG normal o

Bioquímica Troponinas, Troponinas,

Estratificación Alto riesgo Bajo riesgo

Diagnóstico IAMCEST IAMSEST Angina inestable

Tratamiento Reperfusión Invasivo No invasivo

Fig. 1. El espectro de los sín-

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Múltiplos del límite superior de referencia

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

12e Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80

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Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bajo ≤ 108 <1

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Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Tamaño Muerte o IAM al final del tratamiento Hemorragias mayores

Theroux, 1988 243

RISC, 1990 399 0

Holdright, 1994 285

Gurfinkel, 1995 143 0

FRISC, 1996 1.506

0% 20% 40% 0,25 0,5 1 2 1 10 100 ∞ 100 10 1 0% 3% 6% 0,1 0,5 1 2 10

18e Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

aumento en el riesgo de hemorragia. La recurrencia de El tratamiento se puede prolongar sin necesidad de

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Tamaño Muerte o IAM a los 30 días Hemorragias mayores

ESSENCE, 1997 3.171

TIMI-11B, 1999 3.910

ACUTE-II 2002 525

INTERACT 2003 746

SYNERGY, 2004 9.974

0% 10% 20% 0,5 1 2 1 10 100 ∞ 100 10 1 0% 5% 10% 0,1 0,5 1 2 10

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Tamaño Muerte o IAM a los 30 días Hemorragias mayores

GUSTO-2B, 1995 12.142

OASIS pilot, 1997 909

OASIS, 1999 10.141

Klootwijk, 1999 300

ACUITY, 2006 9.207

0% 10% 20% 0,5 1 2 1 10 102 ∞ 102 10 1 0% 3% 6% 0,1 0,5 1 2 10