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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TTULO
Resistencia Antibitica En La Atencin Primaria De Las Bacterias Causantes De
Infeccin Del Tracto Urinario En Mujeres.

AUTOR:
Sherley Diana Crdova Snchez

TUTOR:

LUGAR Y FECHA:
Morales, 23 De Diciembre Del 2014

~1~

CONTENIDO
TITULO ...................................................................................................................... 3

I.

INTRODUCCIN .................................................................................................................... 4

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 5


1.

Caractersticas y Delimitaciones del problema ........................................................... 5

2.

Formulacin del problema ............................................................................................. 6

3.

Formulacin de objetivos ............................................................................................... 6


OBJETIVO GENERAL........................................................................................................ 6
OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................................................. 6

4.

III.

Justificacin y/o importancia .......................................................................................... 7

MARCO TEORICO .............................................................................................. 8

1.

Antecedentes ................................................................................................................... 8

2.

Bases tericas ............................................................................................................... 10


DEFINICIN ...................................................................................................................... 10
EPIDEMIOLOGA .............................................................................................................. 10
ETIOLOGA ........................................................................................................................ 12
FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIN URINARIA ........................... 13
FISIOPATOLOGA ............................................................................................................ 13
FACTORES DE VIRULENCIA ........................................................................................ 15
ADHESIN ......................................................................................................................... 15
PATOGENIA ...................................................................................................................... 16
CRITERIOS DIAGNSTICOS ........................................................................................ 17
TRATAMIENTO ................................................................................................................. 17
SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS ............................... 21

3.

Definicin de Trminos ................................................................................................. 23


CLNICOS:.......................................................................................................................... 23
MICROBIOLGICOS ....................................................................................................... 23

IV.

FORMULACIN DE HIPTESIS .................................................................... 25

1.

Hiptesis de Investigacin .......................................................................................... 25

2.

Sistema de variables .................................................................................................... 25

~2~

IDENTIFICACIN DE VARIABLES ............................................................................... 25


OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES................................................................... 25

V.

METODOLOGA ................................................................................................. 28

1.

Tipo de estudio .............................................................................................................. 28

2.

Diseo de Investigacin ............................................................................................... 28

3.

Poblacin y muestra ..................................................................................................... 28

4.

Procedimiento ................................................................................................................ 28

5.

Mtodos e instrumentos de recoleccin de datos .................................................... 29

6.

Plan de tabulacin y anlisis de datos. ...................................................................... 30

VI.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ................................................................... 30

1.

Cronograma de actividades ......................................................................................... 30

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................ 31

~3~

I.

TITULO

Resistencia antibitica en la atencin primaria de las bacterias


causantes de infeccin del tracto urinario en mujeres.

~4~

INTRODUCCIN

Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que
tienen en comn la presencia de un nmero significativo de bacterias en la
orina. Las infecciones agudas de las vas urinarias se pueden subdividir en dos
grandes categoras anatmicas: la infeccin de las vas superiores (uretritis,
cistitis y prostatitis) y la infeccin de las vas superiores (pielonefritis aguda,
absceso renal y perinfrico). En la mayor parte de los casos, el crecimiento de
101 unidades formadoras de colonias/ml, una cantidad menor de bacterias
puede ser clnicamente importante, especialmente en nios y en especmenes
obtenidos por catter urinario, cualquier crecimiento patgeno es considerado
clnicamente importante si fue obtenido por aspiracin supra pbica.
La infeccin del tracto urinario puede ser recidivante, que pueden ser recadas o
re infecciones. La recada se refiere a la reactivacin de la infeccin con el
mismo microorganismo que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento,
es decir se debe a la persistencia del microorganismo en el tracto urinario. La re
infeccin es un nuevo efecto con un microorganismo diferente de la bacteria
original, aunque en ocasiones puede ser el mismo agente bacteriano.
Es importante y necesario conocer la etiologa, sensibilidad y resistencia
antimicrobiana en pacientes adultos con Infeccin de vas urinarias.

~5~

II.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


1.

Caractersticas y Delimitaciones del problema

Las infecciones del tracto urinario son muy comunes en humanos


y solo un nmero limitado de especies bacterianas son
responsables de la mayora de ellas, El trmino ITU abarca varios
sndromes

clnicos, cada uno de

ellos con

sus propios

mecanismos patognicos, sitio de infeccin prognosis, paciente


blanco y requerimientos nicos para el diagnstico y tratamiento.
La prevalencia de ITU aumenta con la edad. Aproximadamente
entre el 1-2% se presenta en mujeres de edad escolar y aumenta
del 5 al 8% hacia los 20 aos. Algunos factores que pueden incidir
ests el inicio de la actividad sexual y la morfologa de la uretra
femenina la cual es ms corta, facilitando la penetracin y
colonizacin de grmenes.
Debido a que las ITU causan importantes ndices de morbilidad, la
eleccin correcta del tratamiento en pacientes con infecciones del
tracto urinario es trascendente, no solo por la salud de los
pacientes sino porque son el 15% de las prescripciones de
antibiticos de la comunidad.
Sin embargo, la resistencia a los antimicrobianos es un fenmeno
evolutivo natural que puede verse acelerado por diferentes
causas. Entre ellas, la ms relevante es el consumo excesivo e
inadecuado de antibiticos ya que favorece la seleccin y difusin
de cepas resistentes que provocan un aumento de fracasos
teraputicos.
Segn la bibliografa consultada y los diferentes estudios
realizados en diferentes pases, los microorganismos causantes
de infecciones urinarias han presentado tasas de resistencia

~6~

variables a los diferentes antibiticos usados como tratamiento.


Adems ac en la regin no hay trabajos de validez que indiquen
los

niveles

de

resistencia

de

los

uropatgenos

los

antimicrobianos. Por eso es necesario conocer la prevalencia y


sensibilidad antibitica de los microorganismos ms comunes
aislados en los pacientes atendidos en el Hospital II Tarapoto
(MINSA).

2.

Formulacin del problema

Cul es la etiologa de las infecciones del tracto urinario,


resistencia antimicrobiana y sensibilidad de estos patgenos en la
atencin primaria de pacientes mujeres del hospital II MINSA
Tarapoto, agosto 2015 enero 2016?

3.

Formulacin de objetivos

OBJETIVO GENERAL
Identificar los microorganismos causantes de infecciones urinarias
extra-hospitalarias

sus

niveles

de

resistencia

los

antimicrobianos de nuestra rea de salud, mediante urocultivo y


antibiograma.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar la prevalencia de los grmenes ms comunes,
aislados de las muestras de orinas con infeccin significativa.
Conocer los porcentajes de resistencia a los antibiticos de
primera lnea usados en los pacientes que acudieron al
consultorio mdico del hospital II MINSA Tarapoto

~7~

Determinar la sensibilidad de los grmenes aislados a otros


ATBs que podran considerarse como alternativa de eleccin.
4.

Justificacin y/o importancia

La incertidumbre diagnstica y etiolgica motiva que la mayora de


las consultas en Atencin Primaria termine con la prescripcin de
uno o varios medicamentos como desenlace. En este mbito, las
enfermedades infecciosas deben ser tratadas la mayora de las
veces de forma emprica, bien por la dificultad de acceso a los
estudios microbiolgicos o por la falta de sensibilidad o
especificidad de los mismos. El tratamiento se basa, por tanto, en
la etiologa ms probable del cuadro clnico y en la sensibilidad
esperada de los patgenos ms frecuentemente implicados,
aunque la informacin proceda en su mayora de datos de
sensibilidad de otras regiones o pases, con diferente microflora.
Desde hace aos se est produciendo un incremento progresivo
de bacterias resistentes al tratamiento, lo que constituye una grave
amenaza para la Salud Pblica mundial. Aun sabiendo que la
relacin entre resistencias y uso de antibiticos es compleja, la
evidencia es alta acerca de que la utilizacin inadecuada de
antimicrobianos es el principal factor causal.
Puesto que la instauracin de un tratamiento precoz constituye la
medida ms eficaz para disminuir la morbimortalidad en cualquier
tipo de infeccin, como las ITU, precisamos conocer las bacterias
que con ms probabilidad pueden causar la infeccin y los
antibiticos ms eficaces en cada rea geogrfica, y as,
fundamentar
comunitarios.

el

tratamiento

emprico

en

los

pacientes

~8~

Por esto, ese trabajo, busca analizar en base a estudios anteriores


los porcentajes de resistencia que han presentado las bacterias a
los antibiticos ms usados y compararlos con las muestras de las
pacientes con diagnstico de infeccin del tracto urinario del
hospital II MINSA Tarapoto.

III.

MARCO TEORICO
1.

Antecedentes

Wagenlehner F. et al (2) en Alemania realizaron un estudio desde


1994-2005, se puso a prueba la sensibilidad frente a los
antibiticos ms importantes para el tratamiento de la infeccin del
tracto urinario (ITU). Los resultados obtenidos fueron: 1) no haba
una tendencia general de aumento de la resistencia, 2) algunos
uro

patgenos

haban

desarrollado

resistencia

algunos

antibiticos, 3) las tasas ms bajas en general de resistencia


fueron

encontrados

con

piperacilina

tazobactam

la

ciprofloxacina (2).
Snchez-Merino J y cols. (2008) En Espaa observaron que la
variacin en los patrones de resistencia bacteriana de Escherichia
coli obliga a disponer de un conocimiento actualizado de los
mismos para adaptar las pautas generales de tratamiento emprico
a cada rea de salud concreta (3).
Echevarra-Zarate J et al., refieren que en EE UU, 7 millones de
consultas son solicitadas cada ao por infecciones Urinarias. Las
mujeres jvenes son comnmente afectadas, con un frecuencia
estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por ao. Las infecciones
urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a
40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de

~9~

los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 das) y 15% de


los cateterizados por ms de 7 das desarrollan infeccin, con
un riesgo diario de 5%.
Barragn I y cols., refieren que en Latinoamrica, se observ que
Escherichia

coli

tena

una

sensibilidad

trimetoprim

sulfametoxazol de 52,3%, ciprofloxacino 85,8%, amikacina 97,2%,


ampicilina 40,9%, ceftriaxona 95,6% y cefuroxime 90,6% (4).
En el pas tambin se ha investigado este tema. Gonzales D
document en 1992, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, se
encontr 83,5% de urocultivos positivos a Escherichia coli, y 5,8%
a Klebsiella

spp.

En

1999,

la

susceptibilidad

antibitica

de Escherichia coli fue 100% a norfloxacino, 98% a gentamicina,


95% a nitrofurantona y 94,1% a cido nalidxico (5).
En el ao 2007 el INS (Instituto Nacional de Salud) realiz un
estudio de la resistencia antimicrobiana en Hospitales del Per en
28 laboratorios de microbiologa a nivel nacional llegando a la
conclusin de que los microorganismos ms frecuentemente
reportados como aislados en pacientes hospitalizados son la E.
coli, Staphylococcus coagulasa

negativa, Staphylococcus

aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. La


resistencia de la E. coli procedente de pacientes hospitalizados a
la

cefotaxima

es

28.1%,

sin

embargo,

los

aislamientos

procedentes de pacientes hospitalizados en UCI es ms alta,


85.3%. Esta prevalencia puede estar relacionada tambin a
la produccin de betalactamasas de espectro extendido. La
resistencia a otros antibiticos tambin es importante: 75% a
aztreonam, 72.2% a cefepime, 62.3% a ciprofloxacina.(6)
Lujn-Roca et al en un estudio del ao 2008 en el pas se hallaron
en urocultivos positivos Escherichia coli (69.5%), Estreptococos

~ 10 ~

No Hemolticos (9.5%), Proteus mirabilis (6.7%), Staphylococcus


aureus (4.8%) y Estafilococos Coagulasa Negativos (4.8%). En la
prueba

de

susceptibilidad

antimicrobiana,

los

antibiticos

ampicilina-sulbactam y amikacina mostraron mayor actividad (80100%) contra los bacilos entricos gramnegativos y los cocos
grampositivos. El cido nalidxico y la nitrofurantona mostraron
actividad variable (32.8-55.4%) para E. coli, ceftriaxona present
buena actividad (90%) contra esta bacteria (7).
En la provincia de Chimbote Garcia A. realiz un trabajo titulado
resistencia antimicrobiana de cepas de E. coli aisladas de ITU
durante los aos 2000 a 2002 en el Hospital La Caleta en donde
encontraron porcentajes elevados de resistencia a ampicilina,
sulfametoxazol /trimetropin y ampicilina/ sulbactam por lo tanto
seria inadecuado tratar con estos antibiticos a la poblacin de
esta regin del pas y sugiere nuevas alternativas de tratamiento
(8).

2.

Bases tericas
DEFINICIN
Se entiende por infeccin del tracto urinario a la invasin
microbiana de cualquiera de los tejidos de dicho tracto, desde la
corteza hasta el meato urinario.
Estas infecciones son las patologas infecciosas ms frecuentes,
que afectan tanto a los pacientes ambulatorios como a los
internados, sean stos adultos o nios, hombres o mujeres (9).

EPIDEMIOLOGA
Entre los factores que predisponen la aparicin de las infecciones
de las vas urinarias tenemos la colocacin de sondas o

~ 11 ~

manipulacin urolgica reciente, la patologa urinaria congnita o


adquirida, el reflujo vesical, la diabetes mellitus, el embarazo y la
terapia con frmacos de amplio espectro; sobre todo, los
betalactmicos

favorecen

la

colonizacin

vestibular

por

uropatgenos.
Adems debemos considerar la litiasis renal que predispone a la
aparicin de ITU, principalmente de las vas urinarias altas. Los
grmenes asociados con mayor frecuencia a esta patologa
son E.coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y Klebsiella.
Otro factor es el bajo nivel socioeconmico ya que se asocia a un
mayor riesgo de adquirir enfermedades o infecciones debido a
carencias educativas en el mbito higinico y al estado de
hacinamiento que es frecuente en sus domicilios. En un estudio
realizado en Venezuela en el ao 2011 se encontr que un 85%
de las pacientes que asistieron a la consulta ginecolgica conoca
la importancia de la higiene genital para evitar las infecciones
urinarias (10). Por lo tanto es necesario hacer campaas
sobre promocin de la salud en nuestra poblacin.
La bacteriuria, tanto la sintomtica como la asintomtica, es una
complicacin frecuente del embarazo; su frecuencia vara de 3% a
10% con posibilidades de recurrencias en un grupo de ellas. (9)
Esta patologa alcanza su mayor prevalencia en mujeres, debido a
que stas tienen una mayor cantidad de factores predisponentes,
en especial la uretra ms corta. La actividad sexual aumenta la
posibilidad de contaminacin bacteriana de la uretra, as como el
uso de diafragma, cualquier modificacin de la flora vaginal
habitual o el embarazo producen alteraciones anatmicas y
hormonales que favorecen el desarrollo de infecciones del tracto
urinario (2).Tambin, hay que tener en cuenta el sndrome de flujo

~ 12 ~

vaginal que muchas veces se diagnostica errneamente como


ITU, cursa sin piuria (aunque a veces puede detectarse si
la muestra de orina est mal recogida; en esta situacin suelen
observarse adems clulas epiteliales), debe sospecharse si
existe flujo vaginal (11). Se estima que 1 de cada 3 mujeres ser
diagnosticada de infeccin de las vas urinarias antes de los 24
aos y que el 40 a 50% de las mujeres experimentaran al menos
un episodio de infeccin de las vas urinarias durante su vida (2).

ETIOLOGA
En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el
responsable de la ITU. El agente etiolgico ms frecuente de ITU
en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a
80% de casos; el 20% a 25% restante incluye microorganismos
como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus
vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas
aeruginosa(12).
Durante el embarazo los agentes causante de ITU son los mismos
en frecuencia que los hallados en las mujeres no embarazadas;
sin embargo, es posible detectar en menor medida Enterococcus
sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum(23,37-40). En
el caso de la ITU complicada y nosocomial, la E. coli sigue siendo
el principal agente causante, pero la presencia de Klebsiella sp,
Citrobacter

grampositivos

Pseudomonas
como

aeruginosa

de

Staphylococcus

grmenes
epidermidis

meticilinorresistente y Enterococcus sp. est aumentada.


Los

pacientes

polimicrobianas.

sondados
Hongos,

suelen

como

presentar

Candida

sp.,

infecciones
suelen

ser

encontrados en pacientes diabticos, inmunosuprimidos o que

~ 13 ~

estn recibiendo antibiticos de amplio espectro; ms raros y,


principalmente, en pacientes inmunodeprimidos pueden ser
aislados Aspergillus o Criptococcus en orina.

FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIN URINARIA


En las mujeres, circunstancias que guardan una estrecha
relacin con la edad: la frecuencia de las relaciones sexuales, en
las ms jvenes; la falta de estrgenos y la disminucin de la
poblacin de lactobacilos de la vagina, en las menopusicas; la
incontinencia, el sondaje vesical y el estado mental, en las
mayores de 70 aos.
En las gestantes, la inhibicin de la peristalsis ureteral.
En los varones, la hipertrofia prosttica.
En los nios, una anomala anatmica que permite el reflujo
vesicoureteral.
En los pacientes con lesiones medulares y equivalentes, el
sondaje repetido y el vaciado incompleto de la vejiga.
En los sondados, el tiempo transcurrido desde la colocacin de
la sonda.

FISIOPATOLOGA
El tracto urinario normal es estril excepto la uretra, generalmente
colonizada por microorganismos que se encuentran tambin en
recto y perin.
El mecanismo comn inicial de la infeccin urinaria es la adhesin
de

las

bacterias

molculas

especficas

en

la

~ 14 ~

superficie celular del epitelio urotelial seguida por la invasin de


ste. El husped dispone de una serie de mecanismos como son
el flujo de orina y moco. La actividad bactericida urotelial. La IgA
secretora y antgenos del grupo sanguneo en las secreciones,
que interfieren con la adherencia bacteriana evitando la infeccin.
La bacteriuria constituye el eje del dinamismo de la infeccin
urinaria y su persistencia explica, de manera racional, la lesin
inflamatoria crnica del parnquima renal. Por lo tanto, los
estudios epidemiolgicos relacionados con infeccin urinaria se
basan substancialmente en la determinacin de bacteriuria
en grupos importantes de poblacin.
La fisiopatologa de la infeccin urinaria tiene como punto de
partida el estudio de los mecanismos mediante los cuales las
bacterias alcanzan el rbol urinario y se multiplican en el.
En el adulto, la va ascendente o retrograda constituye el
mecanismo ms importante de infeccin. Los grmenes, desde el
perin y desde la ropa, alcanzan a travs de la uretra, la orina
vesical. Este fenmeno se repite con relativa frecuencia, pero la
bacteriuria

no

persiste,

porque

la

multiplicacin

de

microorganismos en la orina es la resultante de modificaciones de


los mecanismos defensivos del rbol urinario ms que de factores
dependientes del germen.
Frecdman y Beeson (13), sealaron que la medula renal es el
lugar de mayor susceptibilidad a la infeccin bacteriana. Esto
puede estar condicionado por diferencias en el flujo sanguneo por
ser la medula la zona del organismo en la que existe una
mayor produccin de amonio, una mayor cantidad de tejido
conectivo y un mayor nmero de vasos linfticos, o posiblemente,
por la alta osmolaridad del tejido intersticial a este nivel.

~ 15 ~

FACTORES DE VIRULENCIA
Las propiedades de adhesin de ciertas bacterias a las clulas del
epitelio de transicin del husped van a determinar la capacidad
de colonizar e infectar el tracto urinario normal.
Estos factores de virulencia incluyen la capacidad de adherencia a
clulas vaginales y uroepiteliales, la resistencia a la actividad
bactericida del sujeto, la mayor cantidad de antgeno K, la
presencia de "aerobactin" que secuestra hierro y la presencia de
hemlisis.
Mobley et al., estudiaron los determinantes de la virulencia de E.
coli y Proteus mirabilis, para lo cual aislaron los genes que
codificaban estos e indujeron mutaciones especficas en ellos
analizando los resultados en medios in vitro e in vivo. Concluyeron
que la patognesis de la infeccin del tracto urinario y de la
pielonefritis aguda es multifactorial, ya que la mutacin de genes
aislados raramente causa una atenuacin significativa de la
virulencia del germen.
Las bacterias con mayor capacidad de adherencia a las clulas
vaginales y peri uretrales son las que colonizarn las regiones
anatmicas adyacentes al orificio uretral.
As mismo observaron como la E. coli aislada en orina tiende a
adherirse mejor a las clulas uro epiteliales que las aisladas al
azar en las heces.

ADHESIN
La adhesin de las bacterias gram negativas a las clulas del
epitelio urotelial ocurre gracias a las fimbrias de su superficie,
mientras que los microorganismos gram positivos se adhieren ms

~ 16 ~

frecuentemente
Coli producen

por

polisacridos

diferentes

tipos

de

extracelulares.
fimbrias

con

Las E.

diferentes

propiedades antignicas y funcionales en la misma clula, otras


bacterias son capaces de producir solo un tipo de fimbria y en
algunos aislamientos no es posible detectar ninguna.
Las fimbrias estn definidas funcionalmente por su capacidad para
mediar la hemaglutinacin de tipos especficos de eritrocitos.

PATOGENIA
Se ha postulado una teora sobre la patognesis de la infeccin
del tracto urinario, que se desarrollara en dos fases. En una
primera, se producira una colonizacin del tracto urinario bajo y
vejiga gracias a las adhesinas manosa-sensibles" que presentan
la mayora de las entero bacterias; en un segundo momento las
fimbrias P manosa resistentes y las adhesinas X jugaran un
papel fundamental para alcanzar la pelvis y el parnquima renal.
En un estudio de cistitis en nias con infeccin del tracto urinario
comparadas con un grupo de nias sanas, tanto las bacterias que
colonizaban el perin como las que causaban infeccin urinaria
tenan clones que eran resistentes al suero, y expresaban
hemolisina, aerobactin y fimbrias tipo 1. Sin embargo las E.
coli que colonizaban el perin no expresaban fimbrias P, mientras
que la mayora de las que producan infeccin si que lo hacan.
Estos hallazgos sugieren que aunque las fimbrias tipo 1 son
importantes en la colonizacin de la vagina y el perin, las fimbrias
P son ms importantes, al menos en nios, en la etiologa de la
cistitis. Otros autores observan que la expresin de fimbrias P es
significativamente mayor en pacientes con pielonefritis (73%) que
en los pacientes con cistitis (31%), mientras que la expresin de

~ 17 ~

fimbrias tipo 1 es similar en ambos. El fenotipo de fimbrias tipo 1


es ms frecuente en aislamientos fecales, que en aquellos de
pielonefritis o cistitis.
La adherencia de las bacterias a catteres tambin depende de
las fimbrias tipo 1. Estas adhesinas MS tambin interaccionan con
la manosa presente en los anticuerpos IgA de la orina.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Bacteriuria sintomtica de las vas urinarias
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:

Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (>


38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico y cultivo
de orina con 105 UFC/mL con no ms de dos especies de
organismos.

Presencia de dos de los siguientes signos o sntomas: fiebre (>


38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico, ms
cualquiera de los siguientes:
Nitratos o leucocito-estearasa positivo.
Piuria > 10 leucocitos/mL.
Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram.
Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.
Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo patgeno en
paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no
complicada y siempre se debe tener en cuenta a los factores de
riesgo. Es importante_seleccionar en forma emprica hasta que
se cuente con el resultado del urocultivo y antibiograma_un

~ 18 ~

antibitico con alta eficacia sobre el agente sospechado, muy


buena distribucin corporal, alta concentracin en las vas
urinarias y con toxicidad baja. Los objetivos del tratamiento deben
ser la obtencin de una respuesta rpida y efectiva, prevencin de
la recurrencia y evitar la aparicin de resistencia a los antibiticos.
La eleccin de un antibitico, en diversa infecciones, depende de
los niveles de concentracin plasmtica que alcanza el antibitico
para lograr una susceptibilidad antimicrobiana alta. Pero, en el
caso de la ITU, lo importante es la concentracin del antibitico en
el parnquima renal, en la capa ms profunda de la pared de la
vejiga y de la prstata. Por tanto, la excrecin concentracin
urinaria y la determinacin de la actividad del antibitico en la
orina son importantes para la decisin de si su uso se justifica o no
en el tratamiento de la ITU, se resume los principales antibiticos
utilizados para el tratamiento de la ITU y algunos esquemas
generales.
Cuando se elige un beta-lactmico, el xito teraputico depende
del tiempo en que la concentracin del antimicrobiano permanece
por encima de la concentracin inhibitoria mnima (CIM); por tanto,
cuanto mayor es el tiempo que la concentracin del antibitico
est por encima del CIM, mejor ser el resultado teraputico.
Entonces, muchas veces el fracaso teraputico con un betalactmico se debe a que ha sido administrado mal: se prescribe a
intervalos muy largos o a concentraciones muy bajas. En el caso
de los antimicrobianos con actividad dependiente de los picos de
concentacin mxima sobre la CIM, como los aminoglicsidos y
las quinolonas, el resultado adecuado de la terapia se basa en
dosis que garanticen picos mximos de concentracin antibitica

~ 19 ~

en relacin al CIM con relativa independencia al tiempo de


concentracin mantenido bajo la curva.
En

la

ITU

no

complicada,

se

ha

usado

de

rutina

trimetoprimsulfametoxazol), pero estudios recientes demuestran


que su susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar
macrodantina, cefalosporinas de primera y segunda generaciones,
amoxicilina/ cido clavulnico y, a veces, quinolonas.
La bacteriuria asintomtica debe ser tratada con antibiticos en los
pacientes sometidos a ciruga o manipulacin urolgica y
trasplante renal; con neutropenia o inmunodepresin; con
anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin
urinaria sintomtica; o con bacteriuria persistente despus de
intervencin urolgica o despus de retirar la sonda urinaria.
Eventualmente, el tratamiento tambin, puede estar indicado en
las infecciones por Proteus spp. (riesgo de formacin de clculos
de estruvita) y en los pacientes diabticos.
Las mujeres embarazadas podran beneficiarse de un tratamiento
adecuado(19), tomando en cuenta que entre el 2% y 10% de los
embarazos se complican por la presencia de ITU y un 25 a 30%
de estas mujeres desarrollan pielonefritis durante el mismo.
En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral
debera ser considerada en los pacientes con sntomas leves a
moderados, que no tienen condiciones mrbidas concomitantes y
que pueden tolerar la va oral. Debido a que lEa.coli_viene
mostrando una resistencia cada vez ms creciente a la ampicilina,
amoxicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda
generaciones, estos agentes no deberan ser usados para el
tratamiento emprico de la pielonefritis. En estos casos, el
tratamiento emprico con fluoroquinolonas es de eleccin porque

~ 20 ~

son tiles tanto en la ITU complicada como en la no complicada;


las ms usadas son la ciprofloxacina y la norfloxacinax. Sin
embargo, el uso de fluoroquinolonas como terapia de primera
lnea para el tratamiento de la ITU baja no complicada debera ser
desalentado, a excepcin de los pacientes que no pueden tolerar
sulfonamidas o trimetoprim, los que tienen una frecuencia alta de
resistencia antibitica debido a un tratamiento antibitico reciente
o los que residen en un rea donde la resistencia a
trimetoprimsulfametoxazol es significativa.
En los pacientes incapaces de tolerar la medicacin oral o que

~ 21 ~

requieren ser hospitalizados debido a una ITU complicada, la


terapia emprica inicial debe incluir la administracin parenteral de
alguna de los siguientes antibiticos con accin antiseudomonas
como,

ciprofloxacina,

ceftazidima,

cefoperazona,

cefepima,

aztreonam, imipenem-cilastatina o la combinacin de una


penicilina

antipseudomonal,

como

ticarcilina,

mezlocilina

piperacilina, con un aminoglicsido.


Los Enterococcus sp. pueden ser encontrados con cierta
frecuencia en la ITU complicada. En las reas que se reporta
resistencia de cepas de Enterococcus sp., como el_E. faecium, el
agente de eleccin es linezolid o quinupristndalfopristn.

SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS


Los estudios de vigilancia activa de la susceptibilidad in vitro de
los uropatgenos en mujeres con cistitis no complicada son tiles
en la toma de decisiones sobre la terapia emprica. Se revisaron
cuatro grandes estudios de informes en la sensibilidad in vitro de
E. coli en ITU en Amrica del Norte y Europa. En general, la
resistencia a las tasas de 0,20% se registr en todas las regiones
a la ampicilina, y en muchos pases y regiones de trimetoprim con
o

sin

sulfametoxazol.

Las

tasas

de

resistencia

las

fluoroquinolonas se siguen, el 10% en la mayor parte de Amrica


del Norte y Europa, pero no haba una clara tendencia de aumento
de la resistencia en comparacin con aos anteriores. Por otra
parte, los datos de resistencia para el cido nalidxico, en estos
estudios sugieren que 0.10% (en algunos pases, 0,20%) de las
cepas de E. coli han adquirido genes de resistencia a quinolonas.
Cefalosporinas orales de primera y segunda generacin y
amoxicilina-cido clavulnico tambin muestran una variabilidad

~ 22 ~

regional, pero las tasas de resistencia eran por lo general, el 10%.


A pesar de la amplia variabilidad en la susceptibilidad a los
antimicrobianos

entre

los

diferentes

pases

estudiados,

nitrofurantona, fosfomicina, y mecillinam (estos ltimos dos no


han sido evaluados en el estudio canadiense) tena una buena
actividad in vitro en todos los pases investigados. Por lo tanto,
estos

tres

antimicrobianos

podran

ser

considerados

los

antimicrobianos apropiados para el tratamiento emprico en la


mayora de las regiones. Dada la tendencia de aumento de la
resistencia, en comparacin con aos anteriores, para la mayora
de los antimicrobianos, la vigilancia continua de estos datos para
evaluar las tasas a travs del tiempo es necesaria para la
optimizacin constante de la terapia emprica.
Debido a que las tasas locales de resistencia in vitro no siempre
se conocen, y cambian con el tiempo se prev, la identificacin de
predictores individuales de la resistencia tambin puede ser til
para informar a la eleccin antimicrobiana emprica. En dos
estudios que evaluaron los predictores epidemiolgica de la
resistencia, el uso de trimetoprim-sulfametoxazol en los ltimos 36 meses fue un factor de riesgo independiente para la resistencia
a trimetoprim-sulfametoxazol en mujeres con cistitis aguda no
complicada. Adems, dos estudios demostraron que viajar fuera
de los Estados Unidos en los ltimos 3-6 meses se asoci
independientemente

con

la

resistencia

trimetoprim-

sulfametoxazol. Las tasas de resistencia locales informados en los


antibiogramas del hospital son a menudo sesgadas por los cultivos
de las muestras obtenidas de pacientes hospitalizados o en
aquellos con infeccin complicada y no se puede predecir la
susceptibilidad de las mujeres con infeccin adquirida en la

~ 23 ~

comunidad no complicada, en los cuales las tasas de resistencia


tienden a ser ms bajos.
En un estudio realizado en nuestro pas por el Instituto Nacional
de Salud se aisl E. coli en un 44% de los cultivos estudiados.
Siendo esta bacteria resistente a la ampicilina en un 81,7%, al
trimetropin/sulfametoxazol en un 71,2%, al ciprofloxacino en
56,5%, a la amoxicilina/clavulnico en un 43,8%, a la ceftriaxona
en un 35,1%, a la nitrofurantoina en un 7,7%y la amikacina en un
5,5%.

3.

Definicin de Trminos

CLNICOS:

Cistitis: Presencia de sndrome miccional, ausencia de fiebre.

Pielonefritis aguda simple: Presencia de fiebre, dolor lumbar o


puo percusin positiva.

Pielonefritis aguda complicada: Presencia de riesgo de


multirresistencia antibitica (manipulacin urolgica reciente,
antibioterapia en mes previo, infeccin intrahospitalaria) o
alteraciones hemodinmicas.

Prostatitis aguda: sndrome febril agudo, sntomas irritativos


y/o obstructivos del tracto urinario inferior, y tacto rectal con
prstata agrandada y dolorosa.

Infeccin en paciente portador de sonda vesical Infecciones de


las vas urinarias en portadores de sonda vesical permanente.

MICROBIOLGICOS

Antibitico: Agente

biolgico

crecimiento de microorganismos.

qumico

que

inhibe

el

~ 24 ~

Colonia: Crecimiento visible bacteriano, generalmente en


medios slidos, originada por la multiplicacin de una sola
bacteria preexistente.

Disco

de

Sensibilidad: Discos

impregnados

con

algn

antimicrobiano usados para determinar la susceptibilidad


antimicrobiana por disco difusin.

Mtodo de disco difusin: Este es un mtodo cualitativo, que


se caracteriza por ser fcilmente estandarizable y que est
indicado para microorganismos no exigentes de crecimiento
rpido. Partiendo de una muestra clnica siempre se debe
realizar un cultivo puro para poder comenzar el estudio de la
sensibilidad antibitica. Para esto se utiliza la tcnica de
aislamiento en placas que contengan un medio adecuado para
la cepa en estudio (al cual adems se le deben otorgar las
condiciones atmosfricas especficas de esa cepa). El
antibiograma por disco difusin basado en el trabajo de Bauer,
Kirby y colaboradores, es uno de los mtodos que el NCCLS
(National

Committee

recomienda

para

la

for

Clinical

Laboratory Standards)

determinacin

de

la

sensibilidad

bacteriana a los antibiticos.

Sensible (S): Categora clnica definida para las pruebas de


susceptibilidad in vitro, que implica que una infeccin debida a
la

cepa

bacteriana

estudiada

puede

ser

tratada

apropiadamente con la dosis de antibitico recomendada para


el tipo de infeccin y la especie infectante, a menos que
existan contraindicaciones.

Resistente (R): Categora clnica definida para las pruebas de


susceptibilidad in vitro. Las cepas bacterianas incluidas en
esta categora no son inhibidas por las concentraciones

~ 25 ~

sricas del antibitico normalmente alcanzadas con las dosis


habituales del mismo, poseen comnmente mecanismos
especficos de resistencia bacteriana o la eficacia clnica del
antibitico frente a la bacteria no ha sido comprobada.

IV.

FORMULACIN DE HIPTESIS
1.

Hiptesis de Investigacin

La tasa de resistencia de los uropatgenos a los ATBs de


eleccin es mayor al 50% en el Hospital II Tarapoto (MINSA)
durante el periodo 2015-2011.

2.

Sistema de variables

IDENTIFICACIN DE VARIABLES

Variable Dependiente:
Infecciones del Tracto Urinario.

Variable Independiente:
Microorganismos patgenos con resistencia a
ATBs.

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

Variable Dependiente:

Variable

Dimensin

Indicadores

Escala de medicin

~ 26 ~

Presencia
Infecciones

de

del Tracto

infecciones

Urinario

del tracto
urinario

Infeccin

Si

vas urinarias.

No

Recurrencia de

Siempre

Rara vez

Nunca

infecciones

de

de

vas urinarias.

Variable Independiente
Variable

Dimensin

Indicadores

Escala

de

medicin
Edad

10-19 aos
20-25 aos
30-49 aos

Caractersticas

Ocupacin

Dependiente

epidemiolgicas

Microorganismos

Procedencia

patgenos con

Independiente

Rural
Urbano

resistencia a
ATBs.

Aislamiento
microbiolgico
Agente
etiolgico ms
frecuente

E. coli
Klebsiella
spp.
Proteus
mirabilis
Enterobacter

Numero
UFC.

de

~ 27 ~

spp
Otros
Negativo

Sensibilidad

Sensible

antimicrobiana

Intermedio

Resistente

(Continuacin)
Dimensin

Indicadores

Escala
medicin

N embarazos

Ninguno
1
Mas de 1

Infecciones

Ninguna
1

vaginales

Mas de 1
Nunguno

Antecedentes

Infecciones

gineco-

urinarias

anteriores

Mas de 1

obsttricos

Hospitalizacin

Si
No
Si (qu ATBs?)

Antibitico
terapia
infeccin
urinaria.

por

No

de

~ 28 ~

V.

METODOLOGA
1.

Tipo de estudio
El presente estudio es una investigacin de tipo observacional,
prospectivo y de corte transversal

2.

Diseo de Investigacin
Investigacin de campo

3.

Poblacin y muestra
La poblacin en estudio sern las mujeres de 15 a 55 aos de
edad, que acuden al Hospital II. Tarapoto (MINSA), que presente
diagnstico de infeccin urinaria demostrado por examen de orina
simple.

4.

Procedimiento
Para la obtencin de datos se utilizar la tcnica de la
entrevista donde se aplicar un instrumento formado por una serie
de preguntas relativas al tema, a fin de obtener informacin
necesaria por la investigacin.
De igual manera, se recurrir a la revisin de las historias clnicas
de las pacientes sujetas a estudio.
Una vez obtenida la informacin del aislamiento microbiolgico
(muestra tomada en la consulta al nosocomio), se realizar el
antibiograma a los agentes identificados,

identific

el agente

etiolgico que est causando la infeccin urinaria. Posteriormente


se procesaron los datos, se analizaron, se presentan y se
discutieron los resultados

~ 29 ~

El procedimiento utilizado para recolectar los datos, ser:

a) Diseo del instrumento de recoleccin de datos y la realizacin


de un estudio tcnico que permita la validacin de los mismos, al
igual que su confiabilidad.
b) Aislamiento microbiolgico.
c) Realizacin de antibiograma.
c) Revisin de historia clnica.
d) Recoleccin de datos.
e) Procesamiento y anlisis de la informacin.
f) Presentacin y discusin de los resultados.

5.

Mtodos e instrumentos de recoleccin de datos


La investigacin se llevar a cabo con instrumentos de recoleccin
de datos propios del diseo de investigacin, por lo que se tiene:

Una ficha impresa con preguntas cerradas que recopilar la


informacin necesaria para la realizacin del estudio planteado.
Esta tcnica de trabajo permitir investigar los hechos o
fenmenos

de

forma

general

no

particular

bajo estructura lgica, rgida que permanece inalterable a lo


largo de todo el proceso investigativo.

El anlisis dinmico de indicadores y variables, para la cual se


aplica estadsticas de frecuencia y porcentaje en la tabulacin
de datos.

Anlisis e interpretacin de datos, utilizando el programa


estadstico Microsoft

~ 30 ~

Excel 2013 con la elaboracin de cuadros, segn la valoracin y


los objetivos planteados dentro de la investigacin, para las
respectivas conclusiones.

6.

Plan de tabulacin y anlisis de datos.


Para la tabulacin de los datos y para el anlisis se utilizarn los
programas de word 2013, excel 2013.

VI.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

1.

Cronograma de actividades

Actividad/Mes

Jul.

Planeacin

Recoleccin de
muestras
Procesamiento
de datos
Elaboracin del
informe
Presentacin

Ago.

Set.

Oct.

Nov.

Dic.

Ene.

Feb.

Mar.

~ 31 ~

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


(1) Gonzales Camarena D. et al Sensibilidad antibitica de bacterias
causantes de infecciones del tracto urinario. [en lnea] Rev. Med Hered
20 (1), 2009 [fecha de acceso 10 Noviembre de 2011]. URL disponible
en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v20n1/v20n1ao2.pdf
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uropathogens from hospitalized patients with urinary tract infections:
19942005 [en lnea] International Journal of Antimicrobial Agents 31S
(2008) S25S34 [fecha de acceso 25 Noviembre de 2011]. URL
disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17997282
(3) Snchez Merino J y colabs. Evolucin de la resistencia a antibiticos
de escherichia coli en muestras de orina procedentes de
la comunidad [en lnea] Arch. Esp. Urol., 61, 7 (776-780), 2008 [fecha
de acceso 11 Noviembre de 2011]. URL disponible en:
http://www.scielo.isciii.es/pdf/urol/v61n7/02.pdf
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sobre manejo antimicrobiano de infecciones de vas urinarias en el
adulto. [en lnea] Boletn del Colegio Mexicano de Urologa 2005; 20(2):
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patgenos aislados en infeccin del tracto urinario [en lnea] Rev
Biomed 2008; 19:110-115. [fecha de acceso 18 Noviembre de 2011].
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(8) Garca A. Resistencia antimicrobiana de cepas de E. coli aisladas de
ITU durante los aos 2000 a 2002. Rev. Per Med. Exp. Salud Pblica
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(10)
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Rev Chil Infect 2008; 25 (4): 268-276.
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(12)
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adquirida en la comunidad. Cul antibitico voy a usar? [en
lnea] Salud Pblica Mex 2009; 51:155-158. [fecha de acceso 15
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http://www.scielosp.org/pdf/spm/v51n2/v51n2a12.pdf