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Guías de práctica clínica

2020 Sociedad Internacional de Hipertensión Global

Pautas de práctica de hipertensión
Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, Nadia A. Khan, Neil R. Poulter,
Dorairaj Prabhakaran, Agustin Ramirez, Markus Schlaich, George S. Stergiou,
Maciej Tomaszewski, Richard D. Wainford, Bryan Williams, Aletta E. Schutte

Tabla de contenido Sección 1 Introducción

Sección 1 Introducción.............................................. ... 1334
Sección 2. Definición de Hipertensión ......................... 1336
Sección 3. Medición de la presión arterial y
Diagnóstico de Hipertensión ............................. 1336
Sección 4. Pruebas Clínicas y Diagnósticas ........................ 1337
Sección 5. Factores de riesgo cardiovascular ....................... 1339
Sección 6. Daño a órganos mediado por hipertensión ..... 1340
Sección 7. Exacerbadores e inductores
de Hipertensión ............................................. 1341
Sección 8. Tratamiento de la Hipertensión ......................... 1341
8.1 Modificación del estilo de vida ........ 1341
8.2 Tratamiento farmacológico .............1341
8.3 Adherencia al Tratamiento
Antihipertensivo
1341...........................................
Sección 9. Comorbilidades comunes y otras
de Hipertensión ............................................. 1342
Artículo 10. Circunstancias Específicas ............................. 1346
10.1 Hipertensión resistente ............... 1346
10.2 Hipertensión Secundaria ................ 1346
10.3 Hipertensión en el embarazo ............ 1347
10.4 Urgencias Hipertensivas ............. 1348
10.5 Etnicidad, Raza e
Hipertensión ............................................. 1350
Sección 11. Recursos ............................................... ...... 1350
Sección 12. Manejo de la hipertensión de un vistazo ...... 1352
Agradecimientos .................................................. ........... 1354
Referencias .................................................. ....................... 1354
Contexto y propósito de esta guía
Declaración de Remisión
Para alinearse con su misión de reducir la carga global de la presión
arterial (PA) elevada, la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) ha
desarrollado guías prácticas mundiales para el manejo de la hipertensión
en adultos, mayores de 18 años.
El Comité de Directrices de la ISH extrajo información basada en la evidencia
contenido presentado en guías recientemente revisadas ampliamente
y
publicadas y estándares de atención personalizados en un formato
práctico
que es fácil de usar, particularmente en entornos de bajos pero también
de altos recursos, por médicos, pero también enfermeras y trabajadores
de salud comunitarios, según corresponda.
Aunque la distinción entre entornos de recursos bajos y altos a menudo
se refiere a países de ingresos altos (HIC) y bajos y medianos (LMIC),
está bien establecido que en HIC hay áreas con entornos de recursos
bajos, y viceversa.
En este documento, la atención óptima se refiere al estándar de
atención basado en evidencia articulado en pautas recientes1,2 y
resumido aquí, mientras queno
lossiempre
estándares reconocen
serían posibles.que
Por los estándares
lo tanto, las
normas esenciales se refieren a las normas mínimas de atención. Para
permitir la especificación de estándares esenciales de atención para
entornos de bajos recursos, el Comité a menudo se enfrentó a la
limitación o ausencia de evidencia clínica y, por lo tanto, aplicó la opinión
de expertos.

Recibido el 6 de marzo de 2020; primera decisión 16 de marzo de 2020; revisión aceptada el 27 de marzo de 2020.
De CARIM – Escuela de Enfermedades Cardiovasculares, Universidad de Maastricht, Países Bajos (TU); Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Bolonia, Italia (CB);
Federación de la Universidad de Australia, Facultad de Ciencias de la Salud y la Vida, Ballarat, Australia (FC); Universidad de Melbourne, Departamento de Fisiología, Melbourne, Australia (FC);
Universidad de Leicester, Departamento de Ciencias Cardiovasculares, Reino Unido (FC); Universidad de Columbia Británica, Vancouver, Canadá (NAK); Centro de Evaluación de la Salud y
Ciencias de los Resultados, Vancouver, Canadá (NAK); Unidad Imperial de Ensayos Clínicos, Imperial College London, Reino Unido (NRP); Fundación de Salud Pública de India, Nueva Delhi,
India (DP); Centro para el Control de Enfermedades Crónicas, Nueva Delhi, India (DP); Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido (DP); Unidad de Hipertensión y
Metabolismo, Hospital Universitario, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina (AR); Centro de Hipertensión Dobney, Facultad de Medicina, Unidad del Hospital Royal Perth, Universidad de
Australia Occidental, Perth (MS); Laboratorio de Hipertensión Neurovascular y Enfermedades Renales, Baker Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Victoria, Australia (MN); Centro de
Hipertensión STRIDEÿ7, Facultad de Medicina, Tercer Departamento de Medicina, Hospital Sotiria, Universidad Nacional y Kapodistriana de Atenas, Grecia (GSS); División de Ciencias
Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Biología y Salud, Universidad de Manchester, Reino Unido (MT); División de Medicina y Centro Académico de Ciencias de la Salud de Manchester,
Fideicomiso de la Fundación NHS de la Universidad de Manchester Manchester, Reino Unido (MT); Departamento de Farmacología y Terapéutica Experimental, Facultad de Medicina de la
Universidad de Boston, MA (RDW); El Instituto Cardiovascular Whitaker, Universidad de Boston, MA (RDW); Departamento de Ciencias de la Salud, Boston University Sargent College, MA
(RDW); University College London, NIHR University College London, Hospitals Biomedical Research Centre, Londres, Reino Unido (BW); Facultad de Medicina, Universidad de Nueva Gales del
Sur, Sydney, Australia (AES); el Instituto George para la Salud Global, Sydney, Australia (AES); y Equipo de Investigación de Hipertensión en África (AES) y Unidad MRC de Sudáfrica para
Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares (AES), Universidad del Noroeste, Potchefstroom, Sudáfrica.

Este artículo ha sido coeditado en el Journal of Hypertension.

Correspondencia a Thomas Unger, CARIM-Maastricht University, PO Box 616, 6200 MD Maastricht, Países Bajos. Envíe un correo electrónico a thomas.unger@
maastrichtuniversity.nl
(Hipertensión. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HIPERTENSIONAHA.120.15026.)
© 2020 Asociación Americana del Corazón, Inc.

Hipertensión está disponible en https://www.ahajournals.org/journal/hyp DOI: 10.1161/HIPERTENSIONAHA.120.15026

1334
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1335

abreviaturas ISR inhibidores de la recaptación de serotonina

ITB índice tobillo-brazo ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

s-UA ácido úrico sérico

Monitorización ambulatoria de la presión arterial ABPM

AS T4 tiroxina 4
enzima convertidora de angiotensina

BRA bloqueador del receptor de angiotensina AT-1

AIT ataque isquémico transitorio

ARNI TMA microangiopatía trombótica

inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina

IMC TSH hormona estimulante de la tiroides

índice de masa corporal

PA TTE ecocardiograma transtorácico bidimensional

presión arterial

CANALLA enfermedad de la arteria coronaria UACR cociente albúmina creatinina urinaria

CCB bloqueadores de los canales de calcio

ERC enfermedad renal cronica

En las Directrices, la diferenciación entre estándares óptimos y
EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
esenciales no siempre fue posible, y se hizo en las secciones donde era
ECV enfermedad cardiovascular
más práctico y sensato. El Comité de Directrices también es consciente de
PAD presión arterial diastólica que algunas recomendaciones
Bloqueador de canales de calcio de dihidropiridina DHP-CCB los estándares esenciales pueden no ser factibles en entornos de bajos
MD diabetes mellitus recursos, por ejemplo, las mediciones de PA fuera del consultorio, el
IDR inhibidor directo de renina requisito de múltiples visitas para el diagnóstico de hipertensión o la
recomendación del uso de una terapia de combinación de un solo comprimido.
electrocardiograma
electrocardiograma
Aunque su implementación es un desafío, estas pautas pueden ayudar en
eGFR tasa de filtración glomerular estimada
las iniciativas locales para motivar cambios en las políticas y servir como
ESC-ESH Sociedad Europea de Cardiología, Sociedad Europea de
un instrumento para impulsar mejoras locales en los estándares de atención.
Hipertensión
Se debe hacer todo lo posible para lograr los estándares esenciales de
Medición de la presión arterial en el hogar HBPM
atención para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular inducida por
HDL lipoproteína de alta densidad
la hipertensión.
Hemólisis HELLP, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas
Motivación
AF insuficiencia cardiaca
La PA elevada sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo,
HFpEF insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
y representa 10,4 millones de muertes por año.3 Al revisar las cifras
HFrEF insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
globales, se estima que 1390 millones de personas padecían hipertensión
HIC paises de altos ingresos en 2010. 4 Sin embargo, las tendencias de la PA muestran un

HIIT entrenamiento de intervalos de alta intensidad cambio claro de las PA más altas de las regiones de ingresos altos a las de
VIH virus de inmunodeficiencia humana ingresos bajos5, con un estimado de 349 millones con hipertensión en HIC
y 1040 millones en LMIC.4
Daño orgánico mediado por hipertensión HMOD

CMI espesor de la íntima media Las grandes disparidades en la carga regional de la hipertensión van

IRD
acompañadas de bajos niveles de concientización, tratamiento y tasas de
enfermedad reumática inflamatoria
control en LMIC, en comparación con HIC. En respuesta a la escasa
ISH Sociedad Internacional de Hipertensión
concienciación mundial sobre la hipertensión (estimada en un 67 % en HIC
LDH lactato deshidrogenasa
y un 38 % en LMIC),4 la ISH lanzó una campaña mundial para aumentar la
C-LDL colesterol de lipoproteínas de baja densidad
concienciación sobre la PA elevada, a saber, la iniciativa Mes de medición
PIBM países de bajos y medianos ingresos de mayo.6,7
LV ventricular izquierdo A pesar de varias iniciativas, la prevalencia de PA elevada y el impacto
HVI Hipertrofia del ventrículo izquierdo adverso en la morbilidad y mortalidad cardiovascular están aumentando a
MAPA presión arterial media nivel mundial, independientemente de los ingresos.4,5 Por lo tanto, es
resonancia magnética
imagen de resonancia magnética
fundamental que se apliquen iniciativas basadas en la población para

EM
reducir la carga global de PA elevada, como como actividades de reducción
síndrome metabólico
de sal y mejora de la disponibilidad de frutas y hortalizas frescas. Para
AINE medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
mejorar el manejo de la hipertensión, la ISH publicó en 2014 con la
Velocidad de onda de pulso PWV
Sociedad Estadounidense de Hipertensión, Pautas de práctica clínica para
RAAS sistema renina angiotensina aldosterona
el manejo de la hipertensión en la comunidad (consulte la Sección 11:
RAS sistema renina-angiotensina Recursos). Recientemente, hemos observado una avalancha reciente de
ECA ensayos controlados aleatorios pautas actualizadas basadas en evidencia que surgen principalmente de
PAS presión sanguínea sistólica regiones y países de altos ingresos, incluidos los Estados Unidos de
SNRI inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina y serotonina América, 2 Europa, 1 Reino Unido, 8 Canadá 9 y Japón . 10 Los nuevos
desarrollos incluyen la redefinición de la hipertensión, 2
SPC terapia de combinación de una sola pastilla
iniciar el tratamiento con una terapia combinada de una sola pastilla,1
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1336 Hipertensión junio 2020
Tabla 1. Clasificación de la hipertensión basada en la presión arterial (PA) en el consultorio
Medición
Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
PA normal <130 y <85
PA normal-alta 130–139 y/o 85–89
hipertensión de grado 1 140–159 y/o 90–99
hipertensión de grado 2 ÿ160 y/o ÿ100
aconsejar una medición de PA fuera de la oficina más amplia,2,10 y objetivos de
PA más bajos.1,2,8,11,12
Las regiones de ingresos bajos y medianos a menudo siguen de
cerca la publicación de las pautas de las regiones de ingresos altos, ya
que sus recursos y sistemas de salud para desarrollar e implementar las
pautas locales siguen siendo un desafío. En África, solo el 25 % de los
países tienen directrices sobre la hipertensión13 y, en muchos casos,
estas directrices se adoptan de las de las regiones de altos ingresos. Sin
embargo, la adopción de pautas de regiones de altos ingresos a veces no
es práctica, ya que los entornos de bajos recursos se enfrentan a una
cantidad considerable de obstáculos, que incluyen una grave falta de
profesionales de la salud capacitados, electricidad poco confiable en
clínicas rurales, bajo acceso a dispositivos básicos de PA de oficina y
capacidad limitada para realizar procedimientos de diagnóstico básicos
recomendados y acceso deficiente a medicamentos asequibles de alta
calidad. Tanto en las regiones de bajos como de altos ingresos, las
ambigüedades de las últimas pautas a menudo generan confusión entre
los proveedores de atención médica y ansiedad entre los pacientes,14 y
dieron como resultado un llamado a la armonización global.15 Por lo tanto,
es posible que las pautas de las regiones de altos ingresos no adaptarse
a un propósito global.16
Proceso de desarrollo de la guía
Las Pautas de práctica de hipertensión global de ISH 2020 fueron
desarrolladas por el Comité de pautas de hipertensión de ISH en base a
criterios de evidencia, (1) para ser utilizadas a nivel mundial; (2) ser apto
para la aplicación en entornos de bajos y altos recursos al asesorar sobre
estándares esenciales y óptimos; y (3) ser conciso, simplificado y fácil de
usar. Fueron revisados y evaluados críticamente por numerosos expertos
externos en hipertensión de HIC y LMIC con experiencia en el manejo
óptimo de la hipertensión y el manejo en entornos con recursos limitados.
Estas Directrices se desarrollaron sin ningún apoyo de la industria u otras
fuentes.
Composición del Comité de Directrices de Hipertensión
de la ISH y Selección de Revisores Externos
El Comité de Directrices de Hipertensión de la ISH estuvo compuesto por
miembros del Consejo de la ISH; se incluyeron sobre la base de (1)
experiencia específica en diferentes áreas de hipertensión; (2) experiencia
previa con la generación de pautas de hipertensión, así como (3)
representación de diferentes regiones del mundo. Se siguió una estrategia
similar con respecto a la selección de revisores externos con especial
consideración de los representantes de los LMIC.
Sección 2: Definición de Hipertensión
• De acuerdo con la mayoría de las pautas principales, se recomienda
diagnosticar hipertensión cuando la presión arterial sistólica (PAS)
de una persona en el consultorio o la clínica es ÿ140 mm Hg y/o su
presión arterial diastólica.
Tabla 2. Criterios para la hipertensión basados en la medición de la presión arterial en
el consultorio, ambulatoria (MAPA) y en el hogar (MAPA)
PAS/PAD, mmHg
Oficina BP ÿ140 y/o ÿ90
MAPA
promedio de 24 horas ÿ130 y/o ÿ80
Promedio diurno (o despierto) ÿ135 y/o ÿ85
Promedio nocturno (o dormido) ÿ120 y/o ÿ70
HBPM ÿ135 y/o ÿ85
presión arterial (PAD) es ÿ90 mm Hg después de exámenes
repetidos (ver más abajo, Sección 3). La Tabla 1 proporciona una
clasificación de la PA basada en la medición de la PA en el
consultorio, la Tabla 2 proporciona los valores de PA ambulatoria y
domiciliaria utilizados para definir la hipertensión; estas definiciones
se aplican a todos los adultos (>18 años). Estas categorías de PA
están diseñadas para alinear los enfoques terapéuticos con los
niveles de PA.
• La PA normal-alta tiene por objeto identificar a las personas que
podrían beneficiarse de las intervenciones en el estilo de vida y que
recibirían tratamiento farmacológico si existieran indicaciones
convincentes (consulte la Sección 9).
• La hipertensión sistólica aislada definida como PAS elevada (ÿ140
mmHg) y PAD baja (<90 mmHg) es común en personas jóvenes y
ancianas. En individuos jóvenes, incluidos niños, adolescentes y
adultos jóvenes, la hipertensión sistólica aislada es la forma más
común de hipertensión esencial. Sin embargo, también es
especialmente frecuente en ancianos, en los que refleja rigidez de
las grandes arterias con aumento de la presión del pulso (diferencia
entre PAS y PAD).
• Las personas identificadas con hipertensión confirmada (grado 1 y
grado 2) deben recibir el tratamiento farmacológico adecuado.
• Los detalles de las técnicas de medición de la PA en el hogar, en el
consultorio y ambulatoria se abordan en la Sección 3.
Sección 3: Medición de la presión arterial y
Diagnóstico de Hipertensión
Diagnóstico de hipertensión: medición de PA en el consultorio
• La medición de la PA en el consultorio o la clínica suele ser la
base para el diagnóstico y el seguimiento de la hipertensión. La
PA en consultorio debe medirse de acuerdo con las
recomendaciones que se muestran en la Tabla 3 y la Figura
1.1,2,17,18
• Siempre que sea posible, el diagnóstico no debe hacerse en una
sola visita al consultorio. Por lo general, se requieren de 2 a 3
visitas al consultorio en intervalos de 1 a 4 semanas (dependiendo
del nivel de PA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión.
El diagnóstico puede hacerse en una sola visita, si la PA es
ÿ180/110 mmHg y hay evidencia de enfermedad cardiovascular
(ECV)1,2,17,18.
• El manejo recomendado del paciente según los niveles de PA en
el consultorio se presenta en la Tabla 4.
• Si es posible y está disponible, el diagnóstico de hipertensión
debe confirmarse mediante la medición de la PA fuera del
consultorio (ver más abajo).1,2,19–21
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1337

Tabla 3. Recomendaciones para la medición de la presión arterial en el consultorio

Condiciones • Habitación tranquila con temperatura confortable.

• Antes de las mediciones: Evite fumar, la cafeína y el ejercicio durante 30 min; vejiga vacía; permanecer sentado y relajado durante 3-5 min.

• Ni el paciente ni el personal deben hablar antes, durante y entre mediciones.

Posiciones • Sentado: brazo descansando sobre la mesa con el brazo medio a la altura del corazón; espalda apoyada en una silla; piernas sin cruzar y pies apoyados en el piso (Figura 1).

Dispositivo • Dispositivo de manguito electrónico (oscilométrico) validado para la parte superior del brazo. Las listas de dispositivos electrónicos precisos para la medición de la PA en el consultorio, el hogar

y ambulatoria en adultos, niños y mujeres embarazadas están disponibles en www.stridebp.org.22 (consulte también la Sección 11: Recursos)

• Como alternativa, utilice un dispositivo de auscultación calibrado (aneroid o híbrido, ya que los esfigmomanómetros de mercurio están prohibidos en la mayoría de los países) con el

primer sonido de Korotkoff para la presión arterial sistólica y el quinto para la diastólica con una baja tasa de desinflado.22

Brazalete • Tamaño de acuerdo con la circunferencia del brazo del individuo (el manguito más pequeño sobrestima y el manguito más grande subestima la presión arterial).

• Para los dispositivos de auscultación manuales, la vejiga inflable del manguito debe cubrir entre el 75 % y el 100 % de la circunferencia del brazo de la persona.

Para dispositivos electrónicos, use brazaletes de acuerdo con las instrucciones del dispositivo.

Protocolo • En cada visita tomar 3 medidas con 1 min entre ellas. Calcule el promedio de las últimas 2 mediciones. Si BP de primera

la lectura es <130/85 mmHg, no se requieren más mediciones.

Interpretación • La presión arterial de 2 a 3 visitas al consultorio ÿ140/90 mmHg indica hipertensión.

use el brazo con la PA más alta. Si la diferencia es >20

Diagnóstico de hipertensión: presión arterial en el consultorio mmHg, considere una mayor investigación.
Medición • Presión arterial de pie: Medir en hipertensos tratados
• Evaluación inicial: Medir la PA en ambos brazos, al cabo de 1 min y de nuevo a los 3 min cuando existan
preferiblemente simultáneamente. Si hay una diferencia síntomas sugestivos de hipotensión postural y en la
constante entre los brazos >10 mmHg en mediciones repetidas, primera visita en ancianos y diabéticos.

Figura 1. Cómo medir la presión arterial.

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1338 Hipertension junio 2020

• Presión arterial en el consultorio sin supervisión: Múltiples Tabla 5. Uso clínico de la monitorización de la presión arterial (PA) ambulatoria y en el hogar

mediciones automáticas de la PA tomadas mientras el paciente

Hogar Ambulatorio de 24 horas
permanece solo en el consultorio brindan una evaluación más Presión arterial Presión arterial
estandarizada pero también niveles más bajos de PA que las
Vigilancia Vigilancia
mediciones habituales en el consultorio con un umbral incierto para
Condición En cuanto a la presión Día de trabajo rutinario.
el diagnóstico de hipertensión.17,18,23,24 La confirmación con BP
arterial en el consultorio (ver arriba).
fuera del consultorio es nuevamente necesaria para la mayoría de las decisiones de tratamiento.
Posición En cuanto a la oficina BP Evite la actividad
Diagnóstico de hipertensión: sangre fuera del consultorio
(ver arriba). extenuante. Brazo quieto y
Medición de presión
relajado durante cada

• Las mediciones de PA fuera del consultorio (por pacientes en el hogar medición.

o con monitoreo ambulatorio de la presión arterial [MAPA] las 24 Dispositivo Dispositivo de manguito electrónico (oscilométrico) validado
horas) son más reproducibles que las mediciones en el consultorio, para la parte superior del brazo (www.stridebp.org y Sección 11:
están más estrechamente asociadas con el daño orgánico inducido Recursos)
por la hipertensión y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. e
Brazalete Tamaño según la circunferencia del brazo del
identificar los fenómenos de bata blanca e hipertensión enmascarada
individuo.
(ver más abajo).
Protocolo de Antes de cada visita al • Monitoreo de 24 horas a
• La medición de la PA fuera del consultorio suele ser necesaria para el
medición profesional de la salud: intervalos de 15 a 30 minutos
diagnóstico preciso de la hipertensión y para las decisiones de
• Monitoreo de 3 a 7 días durante el día y la noche.
tratamiento. En sujetos no tratados o tratados con PA en el consultorio
por la mañana (antes de la
clasificada como PA normal-alta o hipertensión de grado 1 (sistólica
toma del fármaco si se trata) • Se requieren al menos
130-159 mmHg y/o diastólica 85-99 mmHg), el nivel de PA debe
y por la noche. 20 lecturas de PA
confirmarse mediante el control de la PA en casa o ambulatorio • Dos mediciones en cada válidas durante el día y 7
( Cuadro 5).1,2,17,21 ocasión después de 5 min durante la noche. Si es menor,
• Las recomendaciones para realizar la medición de la PA en el hogar y de reposo sentado y 1 min se debe repetir la prueba.

ambulatoria se presentan en la Tabla 5. entre mediciones.

Bata Blanca e Hipertensión Enmascarada Seguimiento a largo plazo de la

hipertensión tratada:
• El uso de oficina y fuera de oficina (domicilio o ambulatorio)
• 1–2 mediciones por semana
Las mediciones de PA identifican a las personas con hipertensión de
o mes.
bata blanca, que tienen PA elevada solo en el consultorio (PA ambulatoria
o domiciliaria no elevada), y aquellas con hipertensión enmascarada, Interpretación • La presión arterial • La presión arterial ambulatoria

promedio en el de 24 horas ÿ130/80 mmHg

que tienen PA no elevada en el consultorio pero PA elevada fuera del
hogar después de indica hipertensión (criterio
consultorio (ambulatoria o domiciliaria) .1,2,17–21,25–27 Estas
excluir las lecturas del principal).
condiciones son comunes entre los sujetos no tratados y los tratados
primer día ÿ135 u 85
por hipertensión. Alrededor del 10% al 30% de los sujetos que asisten a
mmHg indica hipertensión. • Presión arterial
las clínicas debido a la presión arterial alta tienen hipertensión de bata ambulatoria durante el
blanca y el 10% al 15% tienen hipertensión enmascarada. día (despierto) ÿ135/85

mmHg y durante la noche

• Hipertensión de bata blanca: estos sujetos tienen un riesgo cardiovascular (dormido) ÿ120/70 mmHg
intermedio entre normotensos e hipertensos sostenidos. El diagnóstico indica hipertensión

necesita confirmación con mediciones repetidas de PA en el consultorio

y fuera del consultorio. Si su riesgo cardiovascular total es bajo y no hay
daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD), no se puede prescribir
tratamiento farmacológico. Sin embargo, deben seguirse con
modificaciones en el estilo de vida, ya que
Tabla 4. Plan de medición de la presión arterial según los niveles de presión arterial en
el consultorio
Niveles de presión arterial en el consultorio (mmHg)
puede desarrollar hipertensión sostenida que requiera tratamiento
farmacológico.1,2,17–21,25–27
• Hipertensión enmascarada: estos pacientes tienen un riesgo de eventos
cardiovasculares similar al de los hipertensos sostenidos. El diagnóstico
necesita confirmación con mediciones repetidas en el consultorio y fuera
del consultorio. La hipertensión enmascarada puede requerir tratamiento
farmacológico para normalizar la PA fuera del consultorio.1,2,17–21,25–
27

<130/85 130–159/85–99 >160/100

Sección 4: Pruebas de diagnóstico/clínicas
Volver a medir dentro de Si es posible confirmar con Confirmar en unos días o

los 3 años (1 año en aquellos toma de presión arterial semanas

con otros factores de riesgo)
fuera del consultorio (alta Historial médico
posibilidad de hipertensión Los pacientes con hipertensión a menudo son asintomáticos, sin embargo,
de bata blanca o enmascarada).
los síntomas específicos pueden sugerir hipertensión secundaria o
complicaciones hipertensivas que requieren una mayor investigación. Se
Alternativamente, confirme
recomienda una historia médica y familiar completa, que debe incluir1 :
con visitas repetidas al
consultorio.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1339
• Presión arterial: Hipertensión de nueva aparición, duración, niveles
previos de PA, medicación antihipertensiva actual y anterior, otros
medicamentos/medicamentos de venta libre que pueden influir en la
PA, antecedentes de intolerancia (efectos secundarios) a los
medicamentos antihipertensivos, adherencia a tratamiento
antihipertensivo, hipertensión previa con anticonceptivos orales o
embarazo.
• Factores de riesgo: antecedentes personales de ECV (infarto de
miocardio, insuficiencia cardíaca [IC], accidente cerebrovascular,
ataques isquémicos transitorios [AIT], diabetes, dislipidemia,
enfermedad renal crónica [ERC], tabaquismo, dieta, consumo de
alcohol, actividad física, aspectos psicosociales, historia de depresión).
Antecedentes familiares de hipertensión, ECV prematura,
hipercolesterolemia (familiar), diabetes.
• Evaluación del riesgo cardiovascular global: En línea
con las pautas/recomendaciones locales (consulte las puntuaciones
de riesgo en la Sección 11 al final del documento).
• Síntomas/signos de hipertensión/enfermedades coexistentes:
Dolor torácico, dificultad para respirar, palpitaciones, claudicación,
edema periférico, dolores de cabeza, visión borrosa, nicturia,
hematuria, mareos.
• Síntomas sugestivos de hipertensión secundaria:
Debilidad muscular/tetania, calambres, arritmias (hipopotasemia/
aldosteronismo primario), edema pulmonar repentino (estenosis de la
arteria renal), sudoración, palpitaciones, dolores de cabeza frecuentes
(feocromocitoma), ronquidos, somnolencia diurna (apnea obstructiva
del sueño), síntomas que sugieren tiroides enfermedad (consulte la
Sección 10 para obtener una lista completa de los síntomas).
Examen físico
Un examen físico completo puede ayudar a confirmar el diagnóstico de
hipertensión y la identificación de HMOD y/o hipertensión secundaria y debe
incluir:
• Circulación y corazón: frecuencia del pulso/ritmo/carácter, pulso/
presión venosa yugular, latido del vértice, ruidos cardíacos adicionales,
crepitantes basales, edema periférico, soplos (carotídeos,
abdominales, femorales), retraso radiofemoral.
• Otros órganos/sistemas: agrandamiento de los riñones, circunferencia
del cuello >40 cm (apnea obstructiva del sueño), agrandamiento de
la tiroides, aumento del índice de masa corporal (IMC)/
circunferencia de la cintura, depósitos grasos y estrías coloreadas
(enfermedad/síndrome de Cushing).
Investigaciones de laboratorio y ECG
• Análisis de sangre: sodio, potasio, creatinina sérica y tasa de filtración
glomerular estimada (eGFR). Si está disponible, perfil lipídico y
glucosa en ayunas.
• Prueba de orina: prueba de orina con tira reactiva.
• ECG de 12 derivaciones: Detección de fibrilación auricular, hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), cardiopatía isquémica.
Pruebas de diagnóstico adicionales
Se pueden realizar investigaciones adicionales cuando estén indicadas para
evaluar y confirmar la sospecha de HMOD, enfermedades coexistentes y/o
hipertensión secundaria.
Técnicas de Imagen
• Ecocardiografía: HVI, disfunción sistólica/diastólica, dilatación
auricular, coartación aórtica.
• Ultrasonido carotideo: Placas (aterosclerosis),
estenosis.
• Imágenes de riñones/arteria renal y suprarrenales:
Dúplex de ultrasonido/arteria renal; Angiografía por TC/RM:
enfermedad del parénquima renal, estenosis de la arteria renal,
lesiones suprarrenales, otras patologías abdominales.
• Fundoscopia: Cambios retinales, hemorragias, papilas
edema, tortuosidad, mordiscos.
• TAC/RM cerebral: lesión cerebral isquémica o hemorrágica por
hipertensión.
Pruebas funcionales e investigaciones de
laboratorio adicionales
• Índice tobillo-brazo: enfermedad arterial periférica (extremidad inferior).
• Pruebas adicionales de hipertensión secundaria si se sospecha:
relación aldosterona-renina, metanefrinas libres en plasma, cortisol
salival nocturno u otras pruebas de detección de exceso de cortisol.
• Relación albúmina/creatinina urinaria
• Niveles séricos de ácido úrico (s-UA)
• Pruebas de función hepática
Sección 5: Factores de riesgo cardiovascular
Enfoque de diagnóstico
• Más del 50% de los pacientes hipertensos tienen
factores de riesgo cardiovascular.28,29
• Los factores de riesgo adicionales más comunes son la diabetes
(15%-20%), trastornos lipídicos (colesterol de lipoproteínas de baja
densidad [LDL-C] elevado y triglicéridos [30%]), sobrepeso-obesidad
(40%), hiperuricemia (25%) y síndrome metabólico ( 40%), así como
hábitos de vida poco saludables (p. ej., tabaquismo, alto consumo de
alcohol, sedentarismo)28–30.
• La presencia de uno o más factores de riesgo cardiovascular adicionales
aumenta proporcionalmente el riesgo de enfermedades coronarias,
cerebrovasculares y renales en pacientes hipertensos.1
• Una evaluación de factores de riesgo adicionales debe ser parte del
diagnóstico en pacientes hipertensos, particularmente en presencia
de antecedentes familiares de ECV.
• El riesgo cardiovascular debe evaluarse en todos los pacientes
hipertensos mediante puntajes fáciles de usar basados en los niveles
de PA y factores de riesgo adicionales de acuerdo con una versión
simplificada del enfoque propuesto por las Pautas ESC ESH (Tabla
6).1
• Se puede obtener una estimación fiable del riesgo cardiovascular
sostenido en la práctica diaria al incluir:
• Otros factores de riesgo: edad (>65 años), sexo (masculino>femenino),
frecuencia cardíaca (>80 latidos/min), aumento de peso corporal,
diabetes, LDL-C/triglicéridos altos, antecedentes familiares de ECV,
antecedentes familiares de hipertensión, menopausia precoz,
tabaquismo, factores psicosociales o socioeconómicos. HMOD: HVI
(HVI con ECG), ERC moderada-grave (ERC; eGFR <60 ml/
min/1,73 m2 ), cualquier otra medida disponible de daño orgánico.
Enfermedad: cardiopatía coronaria (CHD) previa, IC, ictus,
enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular, CKD estadio 3+.
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1340 Hipertensión junio 2020

Tabla 6. Clasificación simplificada del riesgo de hipertensión según factores

Aspectos específicos de HMOD y evaluación
de riesgo adicionales, daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD) y
enfermedad previa* • Cerebro: AIT o accidentes cerebrovasculares son manifestaciones comunes de

PA elevada. Los cambios subclínicos tempranos se pueden detectar con

Otro riesgo
mayor sensibilidad mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) e
factores, Alto-Normal Grado 1 Grado 2
incluyen lesiones de la sustancia blanca, microinfartos silenciosos,
HMOD, o PAS 130ÿ139 PAS 140–159 PAS ÿ160
Enfermedad PAD 85ÿ89 PAD 90ÿ99 PAD ÿ100 microhemorragias y atrofia cerebral. Debido a los costos y la disponibilidad
limitada, la resonancia magnética cerebral no se recomienda para la práctica
Ningún otro factor
Bajo Bajo Moderado Alto habitual, pero debe considerarse en pacientes con trastornos neurológicos,
de riesgo
deterioro cognitivo y pérdida de memoria.
1 o 2 factores • Corazón: se recomienda un ECG de 12 derivaciones para el estudio de rutina
Bajo Moderado Alto
de riesgo
de pacientes con hipertensión y criterios simples (índice de Sokolow-Lyon:
ÿ3 factores de riesgo Bajo Moderado Alto Alto SV1+RV5 ÿ35 mm, índice de Cornell: SV3+RaVL >28 mm para hombres o
>20 mm para mujeres y producto de duración de voltaje de Cornell: >2440
HMOD, ERC
mm•ms) están disponibles para detectar la presencia de HVI. La sensibilidad
grado 3,
Alto Alto Alto del ECG-HVI es muy limitada y un ecocardiograma transtorácico (ETT)
diabetes
mellitus, ECV bidimensional es el método de elección para evaluar con precisión la HVI
(índice de masa ventricular izquierda [IMVI]: hombres >115 g/m2 ; mujeres
*Ejemplo basado en un paciente masculino de 60 años. Las categorías de riesgo variarán
>95 g/m2 ) y parámetros relevantes, incluida la geometría del VI, el volumen
según edad y sexo.
de la aurícula izquierda, la función sistólica y diastólica del VI y otros.

• La estrategia terapéutica debe incluir cambios en el estilo de vida, el control de

• Riñones: el daño renal puede ser una causa y una consecuencia de la
la PA al objetivo y el tratamiento eficaz de los demás factores de riesgo para
reducir el riesgo cardiovascular residual. hipertensión y se evalúa mejor de forma rutinaria mediante parámetros
simples de la función renal (creatinina sérica y eGFR) junto con la
investigación de albuminuria (tira reactiva o cociente de albúmina creatinina
• El tratamiento combinado de la hipertensión y factores de riesgo cardiovascular
adicionales reduce la tasa de CVD ser en orina [UACR]) en el spot temprano en la mañana. orina).

más allá del control de la PA.

• Arterias: comúnmente se evalúan tres lechos vasculares para detectar HMOD
Otros factores de riesgo adicionales arterial: (1) las arterias carótidas mediante ecografía carotídea para detectar
la carga/estenosis de la placa aterosclerótica y el grosor de la íntima media
• El ácido úrico sérico elevado (s-UA) es común en pacientes con hipertensión y
(IMT); (2) evaluación de la aorta mediante la evaluación de la velocidad de
debe tratarse con dieta, medicamentos que influyen en el urato (losartán,
la onda del pulso (PWV) carótido-femoral para detectar la rigidez de las
fibratos, atorvastatina) o medicamentos para reducir la tasa de u en
arterias grandes; y (3) las arterias de las extremidades inferiores mediante
pacientes sintomáticos (gota con s-AU >6 mg/ dl [0,357 mmol/L]).
la evaluación del índice tobillo-brazo (ABI). Si bien existe evidencia que

• Se debe considerar un aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con
hipertensión y enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), trastornos psiquiátricos, estresores psicosociales
donde se justifique un control eficaz de la PA.1
indica que los tres brindan un valor agregado más allá de los factores de
riesgo tradicionales, actualmente no se recomienda su uso de rutina a
menos que esté clínicamente indicado, es decir, en pacientes con síntomas
neurológicos, hipertensión sistólica aislada o sospecha de enfermedad
arterial periférica, respectivamente.

• Ojos: la fundoscopía es una prueba clínica simple al lado de la cama para

Sección 6: Órgano mediado por hipertensión
detectar la retinopatía hipertensiva, aunque la reproducibilidad interobservador
Daños (HMOD)
e intraobservador es limitada.
Definición y papel de HMOD en el manejo de la La fundoscopia es particularmente importante en las urgencias y emergencias
hipertensión hipertensivas para detectar hemorragia retiniana, microaneurismas y
papiledema en pacientes con hipertensión acelerada o maligna. La
El daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD, por sus siglas en inglés) se
define como la alteración estructural o funcional de la vasculatura arterial y/o de los fundoscopia se debe realizar en pacientes con hipertensión de grado 2,
idealmente por examinadores experimentados o técnicas alternativas para
órganos que irriga, causada por una PA elevada.
visualizar el fondo de ojo (cámaras de fondo de ojo digitales) cuando estén
Los órganos terminales incluyen el cerebro, el corazón, los riñones, las arterias
disponibles.
centrales y periféricas y los ojos.
Si bien la evaluación del riesgo cardiovascular general es importante para el

manejo de la hipertensión, es poco probable que la detección adicional de HMOD

cambie el manejo de aquellos pacientes ya identificados como de alto riesgo (es Las siguientes evaluaciones para detectar HMOD deben realizarse de forma
decir, aquellos con ECV establecida, accidente cerebrovascular, diabetes, ERC o rutinaria en todos los pacientes con hipertensión:
enfermedad familiar). hipercolesterolemia). Sin embargo, puede proporcionar una • Creatinina sérica y eGFR
guía terapéutica importante sobre (1) el manejo de pacientes hipertensos con riesgo • Prueba de orina con tira reactiva
general bajo o moderado a través de la reclasificación debido a la presencia de • ECG de 12 derivaciones

HMOD, y (2) la selección preferencial de tratamiento farmacológico en función del

impacto específico en HMOD.1 Todas las demás técnicas mencionadas anteriormente pueden agregar valor
para optimizar el manejo de la hipertensión en las personas afectadas.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines
Tabla 7. Exacerbadores e inductores de hipertensión de drogas/sustancias
Comentarios sobre medicamentos específicos y
Droga/Sustancia32-43 Sustancias*
no esteroideo Sin diferencia o aumento de hasta 3/1 mmHg con
antiinflamatorio celecoxib Aumento de 3/1 mmHg con no selectivo
medicamentos (AINE)
AINE
Sin aumento de la presión arterial con aspirina
Los AINE pueden antagonizar los efectos de
Inhibidores de RAAS y bloqueadores beta
oral combinado
Aumento de 6/3 mmHg con dosis altas de estrógeno
píldora anticonceptiva (>50 mcg de estrógeno y 1–4 mcg de progestágeno)
antidepresivos Aumento de 2/1 mmHg con IRSN (inhibidores
selectivos de la recaptación de norepinefrina y
serotonina)
Aumento de la razón de posibilidades de
3,19 de hipertensión con el uso de antidepresivos
tricíclicos
Sin aumentos en la presión arterial con ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Paracetamol Aumento del riesgo relativo de 1,34 de
hipertensión con el uso casi diario de
paracetamol
Otros medicamentos esteroides
Terapia antirretroviral: hallazgos de estudio
inconsistentes para el aumento de la presión arterial
Simpaticomiméticos: pseudoefedrina, cocaína,
anfetaminas
Serotonérgicos antimigrañosos
Eritropoyetina humana recombinante
Inhibidores de la calcineurina
Antiangiogénesis e inhibidores de cinasas
11 inhibidores de la ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa
tipo 2
a base de hierbas y otros Alcohol, ma-huang, ginseng en dosis altas, regaliz,
sustancias44-45 hipérico, yohimbina
*Aumento medio de la presión arterial o riesgo de hipertensión. Sin embargo, el efecto de estos
medicamentos/sustancias sobre la presión arterial puede variar mucho entre individuos.
y debe considerarse cuando esté clínicamente indicado y esté disponible.
La evaluación seriada de HMOD (HVI y albuminuria) para monitorear la
regresión con tratamiento antihipertensivo puede ser útil para determinar
la eficacia del tratamiento en pacientes individuales, pero esto no ha sido
suficientemente validado para la mayoría de las medidas de HMOD.
Sección 7: Exacerbadores e Inductores de
Hipertensión
Fondo
Varios medicamentos y sustancias pueden aumentar la PA o anular los
efectos reductores de la PA de la terapia antihipertensiva en individuos
(Tabla 7). Es importante señalar que el efecto individual de estas sustancias
sobre la PA puede ser muy variable, observándose mayores aumentos en
los ancianos, aquellos con PA basal más alta, que usan terapia
antihipertensiva o con enfermedad renal.
1341
• Evaluar a todos los pacientes (hipertensos y en riesgo de hipertensión)
en busca de sustancias que puedan aumentar la PA o interferir
con el efecto reductor de la PA de los medicamentos
antihipertensivos.
• Cuando corresponda, considere reducir o eliminar las sustancias que
elevan la PA. Si estas sustancias son requeridas o preferidas,
entonces trate la PA para alcanzar el objetivo independientemente.
(Consulte el recurso 31 sobre posibles terapias antihipertensivas
que se dirijan a los mecanismos subyacentes al aumento de la PA
inducido por estas sustancias).
Sección 8: Tratamiento de la Hipertensión
8.1 Modificaciones en el estilo de vida
Las opciones de estilo de vida saludable pueden prevenir o retrasar la
aparición de PA alta y pueden reducir el riesgo cardiovascular.46 La
modificación del estilo de vida también es la primera línea de tratamiento antihipertensivo.
Las modificaciones en el estilo de vida también pueden potenciar los efectos
del tratamiento antihipertensivo. Las modificaciones del estilo de vida deben
incluir lo siguiente (Tabla 8).47–64
Variación estacional de PA65
BP exhibe una variación estacional con niveles más bajos a temperaturas
más altas y más altos a temperaturas más bajas. Cambios similares ocurren
en personas que viajan de lugares con temperatura fría a caliente, o al revés.
Un metanálisis mostró una disminución promedio de la PA en verano de 5/3
mmHg (sistólica/diastólica). Los cambios de la PA son mayores en los
hipertensos tratados y deben tenerse en cuenta cuando aparecen síntomas
que sugieren un tratamiento excesivo con el aumento de la temperatura, o
cuando la PA aumenta durante el clima frío. Se debe considerar una PA por
debajo del objetivo recomendado para una posible reducción de la titulación,
particularmente si hay síntomas que sugieran sobretratamiento.
8.2 Tratamiento farmacológico
Los datos contemporáneos de más de 100 países66,67 sugieren que, en
promedio, menos del 50 % de los adultos con hipertensión reciben
medicamentos para reducir la presión arterial, con pocos países con mejores
resultados y muchos peores. Esto a pesar de que una diferencia de PA de
20/10 mmHg se asocia con una diferencia del 50% en el riesgo
cardiovascular68.
Las estrategias de tratamiento farmacológico recomendadas aquí
(Figuras 2-4) son en gran medida compatibles con las elaboradas en las
guías estadounidenses2 y europeas más recientes.1,8
8.3 Adherencia al tratamiento antihipertensivo
Fondo
La adherencia se define como el grado en que los comportamientos de una
persona, como tomar un medicamento, seguir una dieta o realizar cambios
en el estilo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas
por un proveedor de atención médica.74 es uno de los impulsores clave del
control subóptimo de la PA.75–77 La mala adherencia al tratamiento
antihipertensivo se correlaciona con la magnitud de la elevación de la PA y
es un indicador de mal pronóstico en pacientes hipertensos.78–81 La
etiología de la falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo es
multifactorial e incluye causas asociadas al sistema de salud, la terapia
farmacológica, la enfermedad, los pacientes y su nivel socioeconómico74.
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1342 Hipertensión junio 2020

Cuadro 8. Modificaciones en el estilo de vida

Reducción de sal Existe una fuerte evidencia de una relación entre el alto consumo de sal y el aumento de la presión arterial.47 Reduzca la sal añadida al preparar los alimentos y en la mesa. Evite o limite el
consumo de alimentos con alto contenido de sal, como la salsa de soya, las comidas rápidas y los alimentos procesados, incluidos los panes y los cereales con alto contenido de sal.

Dieta saludable Llevar una dieta rica en cereales integrales, frutas, verduras, grasas poliinsaturadas y productos lácteos y reducir los alimentos con alto contenido de azúcar, grasas saturadas y
grasas trans, como la dieta DASH (http://www.dashforhealth.com).48 Aumente la ingesta de verduras con alto contenido de nitratos que se sabe que reducen la PA, como las verduras de hoja
y la remolacha. Otros alimentos y nutrientes beneficiosos incluyen aquellos ricos en magnesio, calcio y potasio, como aguacates, nueces, semillas, legumbres y tofu.49

Bebidas saludables Consumo moderado de café, té verde y negro.50 Otras bebidas que pueden ser beneficiosas incluyen té karkadé (hibisco), jugo de granada, jugo de remolacha y cacao.49

Moderación del consumo de Existe una asociación lineal positiva entre el consumo de alcohol, la presión arterial, la prevalencia de hipertensión y el riesgo de ECV51. El límite diario recomendado para el consumo de
alcohol alcohol es de 2 bebidas estándar para hombres y 1,5 para mujeres (10 g de alcohol/bebida estándar). Evite los atracones de bebida.

Reducción de peso El control del peso corporal está indicado para evitar la obesidad. En particular, se debe controlar la obesidad abdominal. Deben utilizarse valores de corte específicos para la etnia para el IMC
y la circunferencia de la cintura.52 Como alternativa, se recomienda una relación cintura-estatura <0,5 para todas las poblaciones.53,54

Dejar de fumar Fumar es un factor de riesgo importante para ECV, EPOC y cáncer. Se recomienda dejar de fumar y derivar a programas para dejar de fumar.55

Actividad física regular Los estudios sugieren que el ejercicio aeróbico y de resistencia regular puede ser beneficioso tanto para la prevención como para el tratamiento de la hipertensión.56–58
El ejercicio aeróbico de intensidad moderada (caminar, trotar, andar en bicicleta, yoga o nadar) durante 30 minutos, de 5 a 7 días a la semana o HIIT (entrenamiento de intervalos de
alta intensidad) que consiste en alternar ráfagas cortas de actividad intensa con períodos de recuperación posteriores de actividad más ligera. El entrenamiento de fuerza también puede
ayudar a reducir la presión arterial. Realización de ejercicios de resistencia/fuerza 2-3 días a la semana.

Reducir el estrés e inducir la El estrés crónico se ha asociado con presión arterial alta más adelante en la vida.59 Aunque se necesita más investigación para determinar los efectos del estrés crónico en la presión arterial,
atención plena los ensayos clínicos aleatorios que examinan los efectos de la meditación trascendental/mindfulness en la presión arterial sugieren que esta práctica reduce la presión arterial. presión.60 Se
debe reducir el estrés e introducir la atención plena o la meditación en la rutina diaria.

Medicinas complementarias, alternativas o Una gran proporción de pacientes hipertensos utilizan medicinas complementarias, alternativas o tradicionales (en regiones como África y China)61,62 , pero se requieren ensayos
tradicionales clínicos a gran escala y apropiados para evaluar la eficacia y seguridad de estos medicamentos. Por lo tanto, el uso de dicho tratamiento aún no está respaldado.

Reducir la exposición a la contaminación La evidencia de los estudios respalda un efecto negativo de la contaminación del aire sobre la presión arterial a largo plazo.63,64
del aire y la temperatura fría.

Figura 2. Tratamiento farmacológico de la hipertensión: esquema general. Consulte la Tabla 2 (Sección 2) para conocer los niveles de PA equivalentes basados en registros de PA ambulatorios o domiciliarios.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1343

Figura 3. Objetivos de presión arterial en el consultorio para la hipertensión tratada.

Figura 4. Estrategia central de tratamiento de drogas de ISH. Datos de las referencias 69–73. Características ideales del tratamiento farmacológico (ver Tabla 9).

Tabla 9. Características ideales del tratamiento farmacológico

1. Los tratamientos deben basarse en la evidencia en relación con la prevención de la morbilidad/mortalidad.

2. Use un régimen de una vez al día que proporcione control de la presión arterial durante las 24 horas.

3. El tratamiento debe ser asequible y/o rentable en relación con otros agentes.

4. Los tratamientos deben ser bien tolerados.

5. Evidencia de los beneficios del uso del medicamento en las poblaciones a las que se va a aplicar.
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1344 Hipertensión junio 2020
Recomendaciones: Adherencia a la Terapia Antihipertensiva
• Evaluar la adherencia al tratamiento antihipertensivo según corresponda en cada
visita y antes de escalar un tratamiento antihipertensivo.
• Considere las siguientes estrategias para mejorar la atención médica
adherencia a la ción82-87
una. reducción de la polifarmacia: uso de combinaciones de una sola pastilla
b. dosificación una vez al día sobre dosificación varias veces al día
C. vincular el comportamiento de adherencia con los hábitos diarios
d. proporcionar retroalimentación de adherencia a los pacientes
mi. monitorización de la presión arterial en el hogar
F. recordatorio de envases de medicamentos
gramo. asesoramiento basado en el empoderamiento para la autogestión
H. ayudas electrónicas para la adherencia, como teléfonos móviles o servicios
de mensajes cortos
i. enfoque de equipo de atención médica multidisciplinario (es decir,
farmacéuticos) para mejorar el seguimiento de la adherencia
• Los métodos objetivos indirectos (es decir, revisión de registros de farmacia,
conteo de píldoras, dispositivos electrónicos de monitoreo) y directos (es
decir, ingesta de medicamentos con testigos, detección bioquímica de
medicamentos en orina o sangre) son generalmente preferibles a los métodos
subjetivos para diagnosticar la falta de adherencia a los antihipertensivos.
tratamiento.80,85
• Los métodos más efectivos para el manejo de la no adherencia requieren
intervenciones complejas que combinen consejería, autocontrol, refuerzos y
supervisión.
Sección 9: Comorbilidades Comunes y
Otras y Complicaciones de la Hipertensión
Fondo
• Los pacientes hipertensos tienen varias comorbilidades comunes y otras que pueden
afectar el riesgo cardiovascular y
estrategias de tratamiento.
• El número de comorbilidades aumenta con la edad, con la prevalencia de hipertensión
arterial y otras enfermedades.
• Las comorbilidades comunes incluyen la enfermedad de las arterias coronarias
(CAD), accidente cerebrovascular, ERC, IC y EPOC.
• Las comorbilidades poco comunes incluyen enfermedades reumáticas
y enfermedades psiquiátricas.
• Las comorbilidades poco frecuentes se subestiman en gran medida en las guías y,
con frecuencia, se tratan con medicamentos que a menudo se recetan a sí
mismos y que posiblemente interfieren con el control de la PA.
• Las comorbilidades comunes y poco comunes deben identificarse y manejarse de
acuerdo con la evidencia disponible.
Comorbilidades y complicaciones comunes
Hipertensión y Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD)
• Existe una fuerte interacción epidemiológica entre la EAC y la hipertensión que
representa del 25% al 30% de los infartos agudos de miocardio.88
• Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dejar de fumar,
dieta y ejercicio).
• La PA debe reducirse si es ÿ140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo <130/80
mmHg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).
• Los bloqueadores de RAS, los bloqueadores beta independientemente de los niveles
de PA con o sin bloqueadores de los canales de calcio (CCB) son
fármacos de primera línea en pacientes hipertensos.1
• Tratamiento hipolipemiante con objetivo de C-LDL <55 mg/
dL (1,4 mmol/L).89
• Se recomienda de forma rutinaria el tratamiento antiplaquetario con ácido
acetilsalicílico.1
Hipertensión y accidente cerebrovascular previo
• La hipertensión es el factor de riesgo más importante para la isquemia
accidente cerebrovascular mic o hemorrágico.90
• Los accidentes cerebrovasculares se pueden prevenir en gran medida mediante el control de la PA.
• La PA debe reducirse si es ÿ140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo <130/80
mmHg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).1
• Los bloqueadores de RAS, los BCC y los diuréticos son medicamentos de primera línea.1
• El tratamiento hipolipemiante es obligatorio con un objetivo de C-LDL <70 mg/dL (1,8
mmol/L) en el ictus isquémico.1
• El tratamiento antiplaquetario se recomienda de forma rutinaria para el accidente
cerebrovascular químico, pero no para el accidente cerebrovascular hemorrágico,
y debe considerarse cuidadosamente en pacientes con accidente cerebrovascular
hemorrágico solo en presencia de una fuerte indicación.1
Hipertensión e Insuficiencia Cardíaca (IC)
• La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo de IC con fracción de
eyección reducida (ICFEr) y con fracción de eyección conservada (ICFEp). La
evolución clínica es peor y la mortalidad aumenta en los pacientes hipertensos
con IC2.
• Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).
• El tratamiento de la hipertensión tiene un gran impacto en la reducción del riesgo
de IC incidente y hospitalización por IC. La PA debe reducirse si es ÿ140/90
mmHg y tratarse hasta un objetivo <130/80 mmHg pero >120/70 mmHg.
• Los bloqueadores del SRA, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores
de mineralocorticoides son todos efectivos para mejorar el resultado clínico en
pacientes con HFrEF establecida, mientras que para los diuréticos, la evidencia
se limita a la mejoría sintomática.1 Los BCC están indicados en caso de mal
control de la PA.
• El inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI; sacu bitril-valsartan)
está indicado para el tratamiento de la HFrEF como una alternativa a los
inhibidores de la ECA o los ARB también en poblaciones hipertensas. La misma
estrategia de tratamiento se puede aplicar a pacientes con HFpEF incluso si no
se conoce la estrategia de tratamiento óptima.91
Hipertensión y Enfermedad Renal Crónica (ERC)
• La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión
de la albuminuria y cualquier forma de ERC.92
• Una TFGe más baja se asocia con hipertensión resistente, hipertensión enmascarada
y valores elevados de PA nocturna.92
• Los efectos de la reducción de la PA sobre la función renal (y la albuminuria) están
disociados del beneficio cardiovascular.1
• La PA debe reducirse si es ÿ140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo <130/80
mmHg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).1
• Los inhibidores de RAS son fármacos de primera línea porque reducen la
albuminuria además del control de la PA. Se pueden añadir BCC y diuréticos
(diuréticos de asa si eGFR <30 ml/min/1,73 m2 ).1
• Se debe monitorear la TFGe, la microalbuminuria y los electrolitos en sangre.1
Hipertensión y Obstructiva Crónica
Enfermedad Pulmonar (EPOC)
• La hipertensión arterial es la comorbilidad más frecuente en pa
pacientes con EPOC.
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• La PA debe reducirse si es ÿ140/90 mm Hg y tratarse hasta un objetivo
<130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).
• Los cambios en el estilo de vida (dejar de fumar) son obligatorios.93
• La contaminación ambiental (del aire) debe ser considerada y evitada si es
posible.93
• La estrategia de tratamiento debe incluir un bloqueador del receptor AT1 de
angiotensina (ARB) y BCC y/o diurético, mientras que los betabloqueadores
( selectivos del receptor ß1) pueden usarse en pacientes seleccionados
(p. ej., CAD, HF).
• Los factores de riesgo cardiovascular adicionales deben ser hombre
Edad según perfil de riesgo cardiovascular.
VIH/ SIDA
• Las personas que viven con el VIH tienen un mayor riesgo cardiovascular
riesgo.40
• Puede haber una interacción farmacológica con CCB en la mayoría de
de las terapias antirretrovirales.
• El manejo de la hipertensión debe ser similar al ge
poblaciones hipertensas generales.
Manejo de Comorbilidades
• Además del control de la PA, la estrategia terapéutica debe incluir
cambios en el estilo de vida, el control del peso corporal y el
tratamiento eficaz de los demás factores de riesgo para reducir el
riesgo cardiovascular residual.1
• Cambios en el estilo de vida como en la Tabla 8.
• El colesterol LDL debe reducirse según el perfil de riesgo: (1) >50 % y
<70 mg/dL (1,8 mmol/L) en hipertensión y ECV, ERC, DM o sin ECV
y alto riesgo; (2) >50 % y <100 mg/dl (2,6 mmol/l) en pacientes de
alto riesgo; (3) <115 mg/dL (3 mmol/L) en pacientes de riesgo
moderado.1,89
• Los niveles de glucosa sérica en ayunas deben reducirse a 126 mg/dL
(7 mmol/L) o HbA1c por debajo del 7 % (53 mmol/mol).1
• El s-UA debe mantenerse por debajo de 6,5 mg/dl (0,387 mmol/l) y <6
mg/dl (0,357 mmol/l) en pacientes con gota.94
• Se debe considerar la terapia antiplaquetaria en pacientes con ECV
(solo prevención secundaria).95
Diabetes
• La PA debe reducirse si es ÿ140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo
<130/80 mmHg (<140/80 en pacientes de edad avanzada)96.
• La estrategia de tratamiento debe incluir un inhibidor de RAS (y un BCC y/o
un diurético tiazídico).
• El tratamiento debe incluir una estatina en prevención primaria si C-LDL
>70 mg/dL (1,8 mmol/L) (diabetes con daño de órganos diana) o >100
mg/dL (2,6 mmol/L) (diabetes no complicada) .
• El tratamiento debe incluir la reducción de glucosa y lípidos según las
pautas actuales (consulte la Sección 11: Recursos).
Trastornos de lípidos
• La PA debe reducirse como se hace en la población general,
preferentemente con inhibidores del RAS (ARB, ACE-I) y BCC.97
• Las estatinas son el tratamiento hipolipemiante de elección con o sin
ezetimiba y/o inhibidor de PCSK9 (en el marco óptimo).98
• Se debe considerar la reducción de los triglicéridos séricos si >200 mg/dL
(2,3 mmol/L), especialmente en pacientes con hipertensión y DM. Posibles
beneficios adicionales al usar fenofibrato en el subgrupo de HDL bajo/
triglicéridos altos.
Síndrome Metabólico (SM)
• Los pacientes con hipertensión y EM tienen un alto riesgo
perfil.
• El diagnóstico de EM debe hacerse mediante una evaluación separada.
ación de componentes individuales.
• El tratamiento de la EM se basa en cambios en el estilo de vida
(dieta y ejercicio).
• El tratamiento de la hipertensión y la EM debe incluir el control de la PA
como en la población general y el tratamiento de los factores de riesgo
adicionales según el nivel y el riesgo cardiovascular global (calculadora
SCORE y/o ASCVD).
Otras comorbilidades
(Ver Tabla 10).
Hipertensión y Enfermedades Reumáticas Inflamatorias (IRD)
• Las EIR (artritis reumatoide, psoriasis-artritis, etc.) se asocian a una mayor
prevalencia de hipertensión arterial infradiagnosticada y mal
controlada99,100.
• Las ERI muestran un aumento del riesgo cardiovascular solo parcialmente
relacionado con los factores de riesgo cardiovascular99.
• La artritis reumatoide es predominante entre las IRD.
• La presencia de ERI debería aumentar 1 escalón de riesgo cardiovascular99.
• La PA debe reducirse como en la población general, preferentemente con
inhibidores del RAS (evidencia de un SRAA hiperactivo)100 y BCC.
• Las enfermedades subyacentes deben tratarse eficazmente reduciendo la
inflamación y evitando las dosis altas de AINE.
• Los fármacos hipolipemiantes deben utilizarse de acuerdo con el perfil de
riesgo cardiovascular (calculador SCORE/ASCVD) considerando también
los efectos de los fármacos biológicos.100
Hipertensión y Enfermedades Psiquiátricas
• La prevalencia de hipertensión aumenta en pacientes con trastornos
psiquiátricos y en particular depresión.101,102
• Según las guías, el estrés psicosocial y los trastornos psiquiátricos mayores
aumentan el riesgo cardiovascular.
• La depresión se ha asociado con morbilidad y mortalidad cardiovascular, lo
que sugiere la importancia del control de la PA.101
• Se debe disminuir la PA como en la población general, preferentemente
con inhibidores del RAS y diuréticos con menor tasa de interacciones
farmacológicas que con antidepresivos. Los BCC y los bloqueadores
alfa1 deben usarse con cuidado en pacientes con hipotensión ortostática
(p. ej., SRI).
• Se debe considerar el riesgo de interacciones farmacológicas,
anormalidades en el ECG y cambios en la PA postural.
• Deben usarse bloqueadores beta (no metoprolol) en presencia de
taquicardia inducida por fármacos (antidepresivos, antipsicóticos).103
• Los factores de riesgo adicionales deben manejarse de acuerdo con el perfil
de riesgo cardiovascular (calculadora SCORE/ASCVD, consulte la
Sección 11: Recursos).
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1346 Hipertensión junio 2020

Cuadro 10. Esquema del manejo basado en la evidencia de otras tolerados, la amilorida, la doxazosina, la eplerenona, la clonidina
comorbilidades e hipertensión
y los bloqueadores beta son alternativas, o cualquier clase de
Adicional antihipertensivo disponible que aún no esté en uso.1,111–114
comorbilidad Medicamentos recomendados Advertencia

Trastornos • RAS-inhibidores y
• La hipertensión resistente debe ser manejada en centros
Altas dosis de AINE
reumáticos BCC±diuréticos especializados con suficiente experiencia y recursos necesarios
• Se deben preferir los
para diagnosticar y tratar esta condición.115
medicamentos biológicos que no

afectan la presión arterial (donde 10.2 Hipertensión Secundaria 116-121

estén disponibles)
Fondo
Desórdenes • Inhibidores de RAS y Evite los BCC
Puede identificarse una causa específica de hipertensión secundaria en
psiquiátricos diuréticos si hay hipotensión
el 5-10% de los pacientes hipertensos (Tabla 11). El diagnóstico precoz
• Betabloqueantes (no ortostática (SRI)
de la hipertensión secundaria y la institución del tratamiento dirigido
metoprolol) si taquicardia
adecuado tienen el potencial de curar la hipertensión en algunos
inducida por fármacos

(antidepresivos,
pacientes o mejorar el control de la PA/reducir el número de medicamentos
antipsicóticos). antihipertensivos prescritos en otros. Los tipos más comunes de
• Medicamentos hipolipemiantes/ hipertensión secundaria en adultos son la enfermedad del parénquima
antidiabéticos según renal, la hipertensión renovascular, el aldosteronismo primario, la apnea
perfil de riesgo
crónica del sueño y la inducida por sustancias/fármacos.

Sección 10: Circunstancias Específicas
10.1 Hipertensión resistente
Fondo
La hipertensión resistente se define como la PA en el consultorio sentado
>140/90 mmHg en un paciente tratado con tres o más medicamentos
antihipertensivos a las dosis óptimas (o máximas toleradas), incluido un
diurético y después de excluir la pseudorresistencia (técnica de medición
de PA deficiente, efecto de bata blanca, incumplimiento y elecciones
subóptimas en la terapia antihipertensiva)104,105 , así como la
hipertensión inducida por sustancias/fármacos y la hipertensión
secundaria.79 La hipertensión resistente afecta a alrededor del 10% de
los individuos hipertensos, tiene un impacto negativo en el bienestar106
y aumenta el riesgo de crónica, IC crónica, accidente cerebrovascular,
enfermedad renal en etapa terminal y mortalidad por todas las causas.107
Aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados con
hipertensión resistente tienen pseudorresistencia en lugar de hipertensión
resistente verdadera.104,105,108
Recomendaciones
• Si la PA en el consultorio sentado es >140/90 mmHg en
pacientes tratados con tres o más medicamentos
antihipertensivos en las dosis óptimas (o máximas toleradas),
incluido un diurético, primero descarte las causas de
pseudorresistencia (técnica de medición de PA deficiente,
efecto de bata blanca, incumplimiento y elecciones subóptimas
en la terapia antihipertensiva) y aumentos de la PA inducidos por sustancias.
• Considere evaluar a los pacientes por causas secundarias según
corresponda (consulte la Sección 10.2).
• Optimizar el régimen de tratamiento actual, incluido el cambio de
comportamiento de salud y el tratamiento basado en diuréticos
(dosis máximas toleradas de diuréticos y elección óptima del
diurético: uso de tiazidas en lugar de tiazidas).
diuréticos de asa e inicio de diuréticos de asa para eGFR <30
ml/min/1,73 m2 o sobrecarga de volumen clínico).109
• Agregar una dosis baja de espironolactona como agente de
cuarta línea en aquellos cuyo potasio sérico es <4,5 mmol/l y
cuyo FGe es >45 ml/min/1,73 m2 para alcanzar los objetivos
de PA.8,71,110 Si la espironolactona está contraindicada o no
Recomendaciones
• Considere la detección de hipertensión secundaria en (1)
pacientes con hipertensión de inicio temprano (<30 años de
edad), en particular en ausencia de factores de riesgo de
hipertensión (obesidad, síndrome metabólico, antecedentes
familiares, etc.), (2) aquellos con hipertensión resistente , (3)
individuos con deterioro súbito en el control de la PA, (4)
urgencia y emergencia hipertensiva, (5) aquellos que presentan
una alta probabilidad de hipertensión secundaria basada en
fuertes indicios clínicos.
• En pacientes con hipertensión resistente, las investigaciones de
hipertensión secundaria generalmente deben estar precedidas
por la exclusión de hipertensión pseudorresistente e hipertensión
inducida por fármacos/sustancias.
• La detección básica de hipertensión secundaria debe incluir una
evaluación exhaustiva de la historia clínica, examen físico
(consulte las pistas clínicas), bioquímica sanguínea básica (que
incluye sodio sérico, potasio, eGFR, TSH) y análisis de orina
con tira reactiva.
• Las investigaciones adicionales para la hipertensión secundaria
(bioquímica/imágenes/otras adicionales) deben elegirse
cuidadosamente en función de la información de la historia, el
examen físico y las investigaciones clínicas básicas.
• Considere derivar para una mayor investigación y manejo de la
sospecha de hipertensión secundaria a un centro especializado
con acceso a la experiencia y los recursos apropiados.
10.3 Hipertensión en el embarazo 122-126
La hipertensión en el embarazo es una condición que afecta del 5% al
10% de los embarazos en todo el mundo. Los riesgos maternos incluyen
desprendimiento de placenta, accidente cerebrovascular, insuficiencia
orgánica múltiple (hígado, riñón), coagulación vascular diseminada. Los
riesgos fetales incluyen retraso del crecimiento trauterino, parto prematuro
y muerte intrauterina. La hipertensión en el embarazo incluye las
siguientes condiciones:
• Hipertensión preexistente: comienza antes del embarazo o <20
semanas de gestación y dura >6 semanas después del parto con
proteinuria.
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1347

Tabla 11. Características de la Hipertensión Secundaria

Secundario Historia Clínica y Física Bioquímica Básica y

Hipertensión Examen Análisis de Orina Más pruebas de diagnóstico

Enfermedad del parénquima renal • Antecedentes personales/familiares de ERC • Proteinuria, hematuria, leucocituria en el análisis • Ultrasonido renal

de orina con tira reactiva

• Disminución de la TFG estimada

aldosteronismo primario • Síntomas de hipopotasemia (debilidad muscular, • Hipopotasemia espontánea o • Pruebas de confirmación (p. ej., prueba de supresión

calambres musculares, tetania) hipopotasemia inducida por diuréticos en la con solución salina intravenosa)

bioquímica sanguínea (50% a 60% de los • Imágenes de las glándulas suprarrenales

pacientes son normopotasémicos). (tomografía computarizada suprarrenal)

• Relación elevada de actividad de aldosterona- • Muestreo de vena suprarrenal

renina en plasma

Estenosis de la arteria renal • Soplo abdominal • Disminución de la TFG estimada • Imágenes de las arterias renales (ecografía

• Soplos sobre otras arterias (es decir, arterias dúplex, tomografía computarizada abdominal

carótidas y femorales) o angiografías por resonancia magnética según

• Descenso de la tasa de filtración glomerular estimada >30 % la disponibilidad y el nivel de función renal del

después de la exposición a inhibidores de la ECA/ARB paciente)

• Ante sospecha de RAS aterosclerótica,

antecedentes de edema pulmonar repentino o

antecedentes de enfermedad aterosclerótica o

presencia de factores de riesgo cardiovascular

• Para sospecha de fibromuscular

displasia, mujeres jóvenes con inicio de

hipertensión <30 años

Feocromocitoma • dolores de cabeza • Aumento de los niveles plasmáticos • Tomografía computarizada abdominal/pélvica

• Palpitaciones de metanefrinas o resonancia magnética

• Transpiración • Aumento de la excreción fraccional urinaria de 24

• Palidez horas de metanefrinas y catecolaminas

• Antecedentes de hipertensión lábil

Síndrome y enfermedad de Cushing • Obesidad central • Hipopotasemia • Pruebas de supresión con dexametasona118

• Estrías moradas • Aumento del cortisol salival nocturno • Cortisol libre en orina de 24 horas
• Rubor facial • Imágenes abdominales/hipofisarias

• Signos de atrofia de la piel

• Moretones con facilidad

• Almohadilla grasa dorsal y supraclavicular

• Debilidad muscular proximal

Coartación de la aorta • Presión arterial más alta en las extremidades • Ecocardiograma

superiores que en las inferiores • Angiografía por tomografía computacional

• Pulsos femorales retrasados o ausentes

• Angiografía por resonancia magnética

Apnea obstructiva del sueño • Aumento del IMC • Prueba de apnea del sueño en el hogar (p. ej., estudio

• Ronquidos del sueño de nivel 3)

• Somnolencia diurna • Pruebas de polisomnografía durante la noche

• Jadeo o asfixia por la noche

• Apneas presenciadas durante el sueño

• Nicturia

Enfermedad de tiroides • Síntomas de hipertiroidismo: intolerancia al calor, • TSH, T4 libre

pérdida de peso, temblores, palpitaciones

• Síntomas de hipotiroidismo: resfriado

intolerancia, aumento de peso, cabello seco y quebradizo

• Hipertensión gestacional: comienza >20 semanas de gestación y enfermedad autoinmune (LES). Los riesgos son restricción del
dura <6 semanas después del parto. crecimiento fetal, parto prematuro.
• Hipertensión preexistente más gesta superpuesta • Eclampsia: Hipertensión en el embarazo con convulsiones, fuertes
hipertensión arterial con proteinuria. dolores de cabeza, alteraciones visuales, dolor abdominal, náuseas
• Preeclampsia: Hipertensión con proteinuria (>300 mg/24 ho ACR >30 y vómitos, bajo gasto urinario: Requiere tratamiento inmediato y parto.
mg/mmol [265 mg/g]).
Los factores predisponentes son hipertensión preexistente, • Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
enfermedad hipertensiva durante el embarazo anterior, diabetes, plaquetas bajas): Se requiere tratamiento y parto inmediatos.
enfermedad renal, primer embarazo o embarazo múltiple,
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1348 Hipertensión junio 2020
Medición de la presión arterial en el embarazo
Medición de PA en consultorio siguiendo pautas
generales. Realice la medición de la PA en el consultorio utilizando un
dispositivo de auscultación manual o un dispositivo automático de manguito
para la parte superior del brazo que haya sido validado específicamente en
el embarazo y la preeclampsia (lista de dispositivos validados en www.stridebp.org).
MAPA o monitorización domiciliaria de la PA mediante
dispositivos validados específicamente en embarazo y preeclampsia para
evaluar hipertensión de bata blanca, DM, nefropatía.
Investigación de la hipertensión en el embarazo
Análisis de orina, hemograma completo, enzimas
hepáticas, hematocrito, creatinina sérica y s-UA. Prueba de proteinuria en
el embarazo temprano (enfermedad renal preexistente) y en la segunda
mitad del embarazo (preeclampsia). Una prueba con tira reactiva >1+ debe
ser seguida con UACR en una sola gota de orina; UACR <30 mg/mmol
excluye proteinuria.
Ultrasonido de riñones y glándulas suprarrenales,
metanefrinas plasmáticas libres (si presenta características clínicas de
feocromocitoma); La ecografía Doppler de las arterias uterinas (después de
las 20 semanas de gestación es útil para detectar aquellas con mayor
riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia y retraso del crecimiento
intrauterino).
Prevención de la preeclampsia
Mujeres de alto riesgo (hipertensión en embarazo anterior, ERC, enfermedad
autoinmune, diabetes, hipertensión crónica), o riesgo moderado (primer
embarazo en mujer >40 años, intervalo entre embarazos >10 años, IMC >35
kg/m2 , antecedentes familiares de preeclampsia, embarazos múltiples): 75–
162 mg de aspirina en las semanas 12–36. Se recomienda la administración
de suplementos de calcio por vía oral de 1,5 a 2 g/día en mujeres con una
ingesta dietética baja (<600 mg/día).
Manejo de la Hipertensión en el Embarazo
• Hipertensión leve: Tratamiento farmacológico ante PA persistente
>150/95 mmHg en todas las mujeres. Tratamiento farmacológico con
PA persistente >140/90 mmHg en hipertensión gestacional, hipertensión
preexistente con hipertensión gestacional superpuesta; hipertensión
con HMOD subclínica en cualquier momento durante el embarazo.
Primeras opciones: metildopa, bloqueadores beta (labetalol) y
bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina (DHP-CCB)
(nifedipina [no cap sular], nicardipina). Contraindicados: bloqueadores
de RAS (ACE-I, ARB, inhibidores directos de renina [DRI]) debido a
resultados fetales y neonatales adversos.
• Hipertensión severa: Con PA >170 mmHg sistólica y/o
o >110 mmHg diastólica: está indicada la hospitalización inmediata
(emergencia). Tratamiento con labetalol intravenoso (nicardipina
intravenosa alternativa, esmolol, hidralazina, urapidil), metildopa oral o
DHP-CCB (nifedipina [no capsular] nicardipina). Agregar magnesio
(crisis hipertensivas para prevenir la eclampsia). En edema pulmonar:
infusión intravenosa de nitroglicerina. El nitroprusiato de sodio debe
evitarse debido al peligro de envenenamiento fetal por cianuro con un
tratamiento prolongado.
• Parto en hipertensión gestacional o preeclampsia:
En la semana 37 en mujeres asintomáticas. Acelerar el parto en
mujeres con alteraciones visuales, trastornos hemostáticos.
• Presión arterial posparto: Si la hipertensión persiste, cualquiera de los
medicamentos recomendados excepto metildopa (depresión posparto).
• Lactancia: Todos los antihipertensivos se excretan en la leche materna
en bajas concentraciones. Evitar atenolol, propranolol, nifedipina (alta
concentración en leche). Prefiere los BCC de acción prolongada.
Consulte la información de prescripción.
• Consecuencias a largo plazo de la hipertensión gestacional: mayor
riesgo de hipertensión y ECV (accidente cerebrovascular, cardiopatía
isquémica) en etapas posteriores de la vida.
Ajuste de estilo de vida
Ajuste de estilo de vida y chequeos anuales (PA,
factores metabólicos)
10.4 Urgencias Hipertensivas
Definición de Urgencias Hipertensivas y su
Presentación Clínica
Una emergencia hipertensiva es la asociación de PA sustancialmente elevada
con HMOD aguda. Los órganos diana incluyen la retina, el cerebro, el corazón,
las grandes arterias y los riñones.127 Esta situación requiere un diagnóstico
rápido y una reducción inmediata de la PA para evitar la insuficiencia orgánica
progresiva. Por lo general, se requiere terapia intravenosa. La elección del
tratamiento antihipertensivo está determinada predominantemente por el tipo
de daño orgánico. Las presentaciones clínicas específicas de las emergencias
hipertensivas incluyen:
• Hipertensión maligna: Elevación severa de la PA (comúnmente
>200/120 mmHg) asociada con retinopatía bilateral avanzada
(hemorragias, manchas algodonosas, papiledema).
• Encefalopatía hipertensiva: Elevación severa de la PA asociada con
letargo, convulsiones, ceguera cortical y coma en ausencia de otras
explicaciones.
• Microangiopatía trombótica hipertensiva: Elevación grave de la PA
asociada a hemólisis y trombocitopenia en ausencia de otras causas y
mejora con tratamiento hipotensor.
• Otras presentaciones de emergencias hipertensivas incluyen elevación
grave de la PA asociada con hemorragia cerebral, accidente
cerebrovascular agudo, síndrome coronario agudo, edema pulmonar
cardiogénico, aneurisma/disección aórtica y preeclampsia y eclampsia
graves.
Los pacientes con PA sustancialmente elevada que carecen de HMOD
aguda no se consideran una emergencia hipertensiva y, por lo general, pueden
tratarse con terapia antihipertensiva oral.128
Presentación clínica y trabajo de diagnóstico
La presentación clínica de una emergencia hipertensiva puede variar y está
determinada principalmente por el u órganos afectados de forma aguda. No
existe un umbral de PA específico para definir una emergencia hipertensiva.
Los síntomas incluyen dolores de cabeza, alteraciones visuales, dolor
torácico, disnea, síntomas neurológicos, mareos y presentaciones más
inespecíficas.
Antecedentes médicos: hipertensión preexistente, inicio y duración de
los síntomas, posibles causas (falta de adherencia a los fármacos
antihipertensivos prescritos, cambios en el estilo de vida, uso concomitante de
fármacos que elevan la PA [NSAIDS, esteroides, inmunosupresores,
simpaticomiméticos, cocaína, terapia antiangiogénica]).
Examen físico completo: evaluación cardiovascular y
neurológica. Análisis de laboratorio: hemoglobina,
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1349

Tabla 12. Urgencias hipertensivas que requieren descenso inmediato de la PA

Presentación clínica Cronología y PA objetivo Tratamiento de primera línea Alternativa

Hipertensión maligna con o sin Varias horas, MAP ÿ20% a ÿ25% Labetalol nitroprusiato
MAT o insuficiencia renal aguda
nicardipina urapidil

Encefalopatía hipertensiva Inmediato, MAP ÿ20% a ÿ25% Labetalol nitroprusiato

nicardipina

Accidente cerebrovascular isquémico agudo y 1 h, PAM ÿ15 % Labetalol nitroprusiato

PAS > 220 mmHg o PAD > 120 mmHg nicardipina

Accidente cerebrovascular isquémico agudo 1 h, PAM ÿ15 % Labetalol nitroprusiato

con indicación de tratamiento trombolítico y PAS nicardipina
> 185 mmHg o PAD > 110 mmHg

Accidente cerebrovascular hemorrágico agudo y PAS > Inmediato, 130<PAS<180 mmHg Labetalol urapidil
180 mmHg nicardipina

evento coronario agudo Inmediato, PAS <140 mmHg Nitroglicerina urapidil

Labetalol

Edema pulmonar cardiogénico agudo Inmediato, PAS <140 mmHg Nitroprusiato o nitroglicerina (con Urapidil (con diurético de asa)
diurético de asa)

Enfermedad aórtica aguda Inmediata, PAS < 120 mmHg y frecuencia Esmolol y nitroprusiato o nitroglicerina o nicardipina Labetalol o metoprolol
cardiaca < 60 lpm

Eclampsia y preeclampsia severa/ Inmediata, PAS <160 mmHg y Labetalol o nicardipina y sulfato de magnesio
INFIERNO PAD <105 mmHg

Adaptado de van den Born et al.127

plaquetas, creatinina, sodio, potasio, lactato deshidrogenasa (LDH),
haptoglobina, análisis de orina para proteínas, sedimento de orina.
Exámenes: Fundoscopía, ECG.
Es posible que se requieran e indiquen investigaciones
adicionales según la presentación y los hallazgos clínicos, y pueden ser
esenciales en el contexto: troponinas (dolor torácico), radiografía de tórax
(congestión/sobrecarga de líquidos), ecocardiograma transtorácico
(estructura y función cardíaca), TC/RM cerebro (hemorragia cerebral/
accidente cerebrovascular), angio-TC de tórax/abdomen (enfermedad
aórtica aguda).
Las causas secundarias se pueden encontrar en el 20%-40% de los
pacientes que presentan hipertensión maligna118 y se indica un estudio
de diagnóstico adecuado para confirmar o excluir las formas secundarias.
Pruebas Diagnósticas y Manejo Terapéutico Agudo
El objetivo terapéutico general en pacientes que presentan emergencias
hipertensivas es una reducción controlada de la PA a niveles más seguros
para prevenir o limitar el daño hipertensivo adicional mientras se evita la
hipotensión y las complicaciones relacionadas. Hay una falta de datos de
ensayos controlados aleatorios para proporcionar una guía clara sobre los
objetivos de PA y los tiempos dentro de los cuales se deben alcanzar. La
mayoría de las recomendaciones se basan en el consenso de expertos. El
tipo de HMOD agudo es el principal determinante de la elección del
tratamiento preferido. La línea de tiempo y la magnitud de la reducción de la
PA dependen en gran medida del contexto clínico. Por ejemplo, el edema
pulmonar agudo y la disección aórtica requieren una reducción rápida de la
son generalmente seguros para usar en todas las emergencias hipertensivas
y deben estar disponibles dondequiera que se manejen emergencias
hipertensivas. La nitroglicerina y el nitroprusiato son especialmente útiles en
emergencias hipertensivas que incluyen el corazón y la aorta.
Situaciones Específicas
• Hiperreactividad simpática: Si se sospecha intoxicación por
anfetaminas, simpaticomiméticos o cocaína como causa de
presentación de una emergencia hipertensiva, se debe considerar el
uso de benzodiazepinas previo al tratamiento antihipertensivo
específico. La fentolamina, un agente bloqueador competitivo de los
receptores alfa, y la clonidina, un agente simpaticolítico central con
propiedades sedantes adicionales, son útiles si se requiere una
terapia adicional para reducir la PA. La nicardipina y el nitroprusiato
son alternativas adecuadas.
• Feocromocitoma: el impulso adrenérgico asociado con el
feocromocitoma responde bien a la fentolamina. Los bloqueadores
beta solo deben usarse una vez que se hayan introducido los
bloqueadores alfa para evitar la aceleración de la hipertensión.
Urapidil y nitroprusiato son opciones adecuadas adicionales.
• Preeclampsia/eclampsia: Consulte la Sección 10.3: Hipertensión en el
embarazo.
Hacer un seguimiento

PA, mientras que los niveles de PA que no exceden los 220/120 mmHg Los pacientes que experimentaron una emergencia hipertensiva tienen un
generalmente se toleran en el accidente cerebrovascular isquémico agudo mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y renal.129,130

durante ciertos períodos. La Tabla 12 proporciona una descripción general La investigación exhaustiva de las posibles causas subyacentes y la
de los plazos y los objetivos de PA, así como las opciones preferidas de evaluación de HMOD son obligatorias para evitar presentaciones recurrentes
fármacos antihipertensivos con las presentaciones clínicas más comunes. con emergencias hipertensivas.
Es probable que la disponibilidad de medicamentos y la experiencia local Del mismo modo, el ajuste y la simplificación de la terapia antihipertensiva
junto
con medicamentos individuales influyan en la elección de los medicamentos. Labetalol con el asesoramiento para la modificación del estilo de vida
y nicardipino
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1350 hipertensión junio 2020
ayudará a mejorar la adherencia y el control de la PA a largo plazo. Se
recomienda un seguimiento regular y frecuente (mensual) hasta que se
logre la PA objetivo e idealmente la regresión de HMOD.
10.5 Origen étnico, raza e hipertensión
Las tasas de prevalencia, tratamiento y control de la hipertensión varían
significativamente según el origen étnico. Tales diferencias se atribuyen
principalmente a diferencias genéticas, pero el estilo de vida y el nivel
socioeconómico posiblemente se filtren en comportamientos de salud como
la dieta, que parecen ser los principales contribuyentes.
Poblaciones de ascendencia africana
• Las poblaciones negras, ya sea que residan en África, el Caribe,
Estados Unidos o Europa, desarrollan hipertensión y daño orgánico
asociado a edades más tempranas, tienen una mayor frecuencia de
hipertensión resistente y nocturna, y un mayor riesgo de enfermedad
renal,131 accidentes cerebrovasculares, IC y mortalidad,132 que
otros grupos étnicos.
• Este aumento del riesgo cardiovascular puede deberse a diferencias
fisiológicas, incluido un SRAA suprimido,133,134
manipulación renal alterada del sodio,135 aumento de la reactividad
cardiovascular,136 y envejecimiento vascular temprano (rigidez de las
arterias grandes).137
• Manejo de la hipertensión:
– Siempre que sea posible, se recomienda la detección anual de
hipertensión para adultos mayores de 18 años.
– La modificación del estilo de vida debe centrarse adicionalmente
en la restricción de sal, el aumento de la ingesta de verduras y
frutas (ingesta de potasio), el control del peso y la reducción de la
ingesta de alcohol.
– Se recomienda la terapia farmacológica de primera línea como una
combinación de un solo comprimido que incluye un diurético
similar a la tiazida más BCC o BCC más ARB (consulte las
Secciones 8 y 12).71,138
– Entre los inhibidores de RAS, los ARB pueden preferirse ya que el
angioedema tiene una probabilidad aproximadamente 3 veces mayor de
ocurrir con los inhibidores de la ECA en pacientes de raza negra.139
Poblaciones de Asia
• Se reconocen características étnicas específicas para las poblaciones
de Asia oriental. Los pacientes hipertensos tienen una mayor
probabilidad de sensibilidad a la sal acompañada de obesidad leve.
En comparación con las poblaciones occidentales, los asiáticos
orientales presentan una mayor prevalencia de ictus (en particular,
ictus hemorrágico) e IC no isquémica1.
• La hipertensión matutina y la hipertensión nocturna140 también son
más comunes en Asia, en comparación con las poblaciones europeas.
• Las poblaciones del sur de Asia originarias del subcontinente indio
tienen un riesgo particularmente alto de enfermedades
cardiovasculares y metabólicas, incluidas la CAD y la DM tipo 2. Con
grandes poblaciones hipertensas que residen en India y China, se
requieren ensayos clínicos en estas poblaciones para asesorar si los
enfoques de tratamiento actuales son ideales.141,142
• Manejo de la hipertensión:
– Sudeste asiático: se recomienda el tratamiento estándar como se
indica en estas guías, hasta que haya más evidencia disponible.138
Sección 11: Recursos
• Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea
de Hipertensión de 2018 [Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.
Directrices ESC/ESH 2018 para el manejo de la hipertensión arterial:
Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la
Sociedad Europea de Cardiología y Sociedad Europea de
Hipertensión: Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión
arterial de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea
de Hipertensión. J hipertensos
2018; 36(10): 1953–2041.]: estas pautas integrales y basadas en
evidencia forman un recurso completo y detallado.
• 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/AphA/ASH/
Directrices ASPC/NMA/PCNA [Whelton PK, Carey RM, Aronow WS,
et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/
ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guía para la
prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta
en adultos: Informe del Colegio Americano de Cardiología/
Grupo de trabajo de la American Heart Association sobre pautas de
práctica clínica. Hipertensión 2017; 71(6):e13–
e115.]: Las Directrices de los Estados Unidos de América, que
atrajeron muchos comentarios sobre la redefinición de la hipertensión,
son muy completas y están basadas en evidencia, y en gran medida
están de acuerdo con las directrices europeas de 2018.
• Weber MA, Poulter NR, Schutte AE, et al. ¿Es hora de reevaluar los
umbrales y objetivos de presión arterial? Declaración de la Sociedad
Internacional de Hipertensión: una perspectiva global. Hipertensión
2016; 68:266–268.
• Pautas de práctica clínica para el manejo de la hipertensión en la
comunidad Declaración de la Sociedad Estadounidense de
Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión. [Weber
MA, Schiffrin EL, White WB et al. El Diario de Hipertensión Clínica
2014; 16(1):14–26].
• Guía NICE: Hipertensión en adultos: diagnóstico y manejo. Publicado:
28 de agosto de 2019 www.nice.org.
Reino Unido/orientación/ng136.
• Directrices para el manejo de la hipertensión de la Sociedad Japonesa
de Hipertensión (JSH 2019). Hipertens Res 2019; 42:1235–1481
https://doi.org/10.1038/
s41440-019-0284-9.
• Directrices chinas para la prevención y el tratamiento de la hipertensión
de 2018: un informe del Comité de revisión de las Directrices chinas
para la prevención y el tratamiento de la hipertensión. Liu LS, Wu
ZS, Wang JG, Wang W. J Geriatr Cardiol (2019) 16: 182–241.
• Lineamientos sobre el manejo de la hipertensión arterial y
comorbilidades relacionadas en América Latina. Tarea
Fuerza de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión. J Hypertens
2017, 35:1529–1545.
• Guía ESC/EAS 2019 para el manejo de las dislipidemias: modificación
de lípidos para reducir el riesgo cardiovascular. [Mach F, Baigent C,
Catapano AL et al. Eur corazón J
2020;41:111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455].
• Directrices ESC 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedades
cardiovasculares desarrolladas en colaboración con
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Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines
la EASD: El grupo de trabajo sobre diabetes, prediabetes y
enfermedades cardiovasculares de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) y la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes (EASD). [Cosentino F, Peter J, Grant PJ, Aboyans V et
al. Eur Heart J 2020; 41:255–323, https://doi.org/10.1093/eurheartj/
ehz486].
• La Red HOPE Asia contribuye en gran medida a la evidencia de
esta región: [Kario K et al. Red HOPE Asia (Evidencia y prevención
de los resultados cardiovasculares de la hipertensión en Asia). La
Red HOPE Asia para eventos cardiovasculares “cero” en Asia. J
Clin Hipertensos 2018; 20:212–214].
• Organización Mundial de la Salud, paquete técnico HEARTS: [https://
www.who.int/cardiovascular_diseases/
corazones/en/]: El paquete HEARTS contiene módulos gratuitos
(en inglés, francés, español y ruso) sobre, por ejemplo,
asesoramiento sobre estilos de vida saludables; Gráficos basados
en el riesgo, pero en particular para la atención basada en equipos,
que es particularmente relevante en entornos de bajos recursos
donde el intercambio de tareas es muy relevante: https://apps.who.int/iris/
bitstream/handle/10665/260424/WHO-NMH-NVI 18.4-
eng.pdf;jsessionid=7AC6EC215FEB390CBD93
898B69C4705C?secuencia=1.
• Puntuaciones de riesgo cardiovascular: hay varios sistemas de
puntuación disponibles. Algunos se basan únicamente en
poblaciones europeas, por ejemplo, SCORE.
– PUNTUACIÓN: http://www.heartscore.org/en_GB/access Las
siguientes puntuaciones también tienen en cuenta el origen
étnico.
– QRISK2: https://qrisk.org/2017/index.php
– ASCVD: https://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estima
tor/index.html#!/calulate/estimator/
• La hoja de ruta de la Federación Mundial del Corazón para el manejo
y control de la presión arterial elevada brinda orientación para
lograr el objetivo de una reducción relativa de la prevalencia de la
presión arterial elevada en un 25 % para 2025: https://www.world-
heart-federation. org/
cvd-roadmaps/whf-global-roadmaps/hipertensión/
1351
– Sobre la base de esta hoja de ruta, también se desarrolló una
hoja de ruta específica para África: [Dzudie A, Rayner B, Ojji
D, Schutte AE, et al. Hoja de ruta para lograr un control de la
hipertensión del 25 % en África para 2025. Global Heart 2018;
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Listados de dispositivos electrónicos de presión
arterial validados cuya precisión se evaluó de
forma independiente
• STRIDE BP: https://stridebp.org/
• Sociedad de Hipertensión Británica e Irlandesa: https://bihsoc.
org/bp-monitores/
• Sociedad Alemana de Hipertensión: https://www.hochdruck liga.de/
messgeraete-mit-pruefsiegel.html
• Hipertensión Canadá: https://hypertension.ca/hyperten
sión-y-usted/controlar-la-hipertensión/medir
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1352 Hipertensión junio 2020

Sección 12: Manejo de la hipertensión de un vistazo

Figura 5. ISH 2020 recomendaciones (estándares mínimos de atención).

Machine Translated by Google

Unger et al 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines 1353

Figura 6. ISH 2020 recomendaciones (estándares de atención basados en la evidencia).

Machine Translated by Google
1354 Hipertensión junio 2020
Revisores de documentos
Hind Beheiry (Sudán), Irina Chazova (Rusia), Albertino Damasceno
(Mozambique), Anna Dominiczak (Reino Unido), Anastase Dzudie
(Camerún), Stephen Harrap (Australia), Hiroshi Itoh (Japón), Tazeen
Jafar (Singapur), Marc Jaffe (Estados Unidos), Patricio Jaramillo Lopez
(Colombia), Kazuomi Kario (Japón), Giuseppe Mancia (Italia), Ana
Mocumbi (Mozambique), Sanjeevi N.Narasingan (India), Elijah Ogola
(Kenia), Srinath Reddy (India) , Ernesto Schiffrin (Canadá), Ann
Soenarta (Indonesia), Rhian Touyz (Reino Unido), Yudah Turana
(Indonesia), Michael Weber (Estados Unidos), Paul Whelton (Estados
Unidos), Xin Hua Zhang, (Australia), Yuqing Zhang (Porcelana).
Agradecimientos
Los autores agradecen a Elena Kaschina y Michél Strauss Kruger por
su ayuda en la preparación y edición de este artículo.
Divulgaciones
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar, pero
declaran honorarios por conferencias o honorarios de consultoría de
la siguiente manera: TU, Bayer, Boehringer Ingelheim, Hexal, Vifor
Pharma; CB, Servier, Menarini, Merck Pharma, Novartis, Egis, Daichy
Sankyo, Gilead; NRP, Servier, Pfizer, Sanofi, Eva Pharma; DP,
Productos Farmacéuticos Torrent; MS, Medtronic, Abbott, Novartis,
Servier, Pfizer, Boehringer-Ingelheim; GSS, AstraZeneca, Menarini,
Pfizer, Servier; BW, Vascular Dynamics USA, Inc, Relypsa, Inc, EE.
UU.; Daiichi Sankyo, Pfizer, Servier, Novartis, Menarini, Omron; AES,
Omron, Novartis, Takeda, Servier, Abbott.
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