FICHA DE EGRESO

Casa de Acogida OHANA

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS HIJAS E HIJOS EDADES

EGRESO VOLUNTARIO SÍ ESPECIFIQUE

NECESARIO SÍ ESPECIFIQUE:

POR TÉRMINO DEL PROCESO SÍ NO

PLAN DE SEGUIRDAD:

PLAN PERSONAL A SEGUIR:

RED PERSONAL Y COMUNITARIA CON QUE CUENTA:

 DIRECCIÓN DE DESTINO: _____________________________________________________

PROVINCIA: _________________________________________________________________

TELÉFONOS: CASA CELULAR

TRABAJO FAMILIAR CERCANO AMIGA/O

VECINA/O DE CONFIANZA: ___________________________________________________

¿RECOMENDARÍA ESTA CASA A OTRAS MUJERES? SÍ NO

¿POR QUÉ?

_____________________________________________________________________________

FECHA DE SALIDA: EGRESO N°:

_______________________________________ ____________________________________________

FIRMA DE USUARIA FIRMA DE ADMINISTRADORA