código : SGSI-ST-F 013 - 8

Versión : 1
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Edición : Abril 2015
Página : 1/1
Elaborado / Modificado : Christian Suárez Revisado : Marilú Hernandez .M Aprobado : CSST

RAZON SOCIAL: COMPLEJO AGROINDUSTRIAL BETA S.A. RUC : 20297939131

Dirección : Antigua Carretera Panamericana Norte Km. 39.5, Carr. Fernando Belaúnde Terry Actividad Economica :

Planta : Sede : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No AfiliadosAl SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Del Empleador De Intermediación, Tercearización, Contratista, Subcontratista, Otros:

Razón Social: Ruc :

Dirección : Actividad Economica : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No Afiliados Al SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Referente a La Enfermedad Ocupacional

N° De Enfermedades Ocupacionales
Representadas En Cada Mes Por Tipo De Agente
Tipo De Agente Que Origino Parte Del Cuerpo o Sistema Del N° De Trabajadores
Nombre De La Enfermedad Ocupacional . Áreas N° De Cambios De Puestos Generados De Ser El Caso
La Enfermedad Ocupacional Trabajador Afectado . Afectados
Año : 2022
E F M A M J J A S O N D
X

Tabla referencial a la enfermedad ocupacional

Fisico Quimico Biológico Disergonómico Psicosociales
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de cargas D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseñado de puestos inadecuados D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y
P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros , indicar D5 entrenamiento
Temperatura ( calor o frío ) F6 Humos Q6 Insectos B6 Autoritarismo P5
Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7 Otros , indicar P6
Radiación en general F8 Otros , indicar Q8 Otros , indicar B8
Otros , indicador F9
Detalle De Las Causas Que Generan Las Enfermedades Ocupacionales Por Tipo De Agente
Adjuntar el documento en el que consiste las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir al enfermedad .

Completar Solo En Caso De Empleo De Sustancias Cancerigenas Ref. D.S.039-93-PCM/D.S.015-2005-SA )

Relación de sustancia cancerigena Se an realizado monitereo de los agentes presentes en el ambiente ( SI / No )

Medida Correctiva

Fecha De Ejecución Completar en la fecha de ejecución propuesta , el ESTADO de la implementación de la

Descripción de la medida correctiva Responsable
medida correctiva ( realizada , pendiente , en ejecución )
Día Mes Año

Responsable Del Registro y De La Investigación

Nombre : CUEVA BACILO MARTIN Cargo : MEDICO OCUPACIONAL Fecha : 01/02/2022 Firma :

Nombre : Cargo : Fecha : Firma :

 código : SGSI-ST-F 013 - 8
Versión : 1
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Edición : Abril 2015
Página : 1/1
Elaborado / Modificado : Christian Suárez Revisado : Marilú Hernandez .M Aprobado : CSST

RAZON SOCIAL: COMPLEJO AGROINDUSTRIAL BETA S.A. RUC : 20297939131

Dirección : Antigua Carretera Panamericana Norte Km. 39.5, Carr. Fernando Belaúnde Terry Actividad Economica :

Planta : Sede : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No AfiliadosAl SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Del Empleador De Intermediación, Tercearización, Contratista, Subcontratista, Otros:

Razón Social: Ruc :

Dirección : Actividad Economica : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No Afiliados Al SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Referente a La Enfermedad Ocupacional

N° De Enfermedades Ocupacionales
Representadas En Cada Mes Por Tipo De Agente
Tipo De Agente Que Origino Parte Del Cuerpo o Sistema Del N° De Trabajadores
Nombre De La Enfermedad Ocupacional . Áreas N° De Cambios De Puestos Generados De Ser El Caso
La Enfermedad Ocupacional Trabajador Afectado . Afectados
Año : 2022
E F M A M J J A S O N D
X

Tabla referencial a la enfermedad ocupacional

Fisico Quimico Biológico Disergonómico Psicosociales
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de cargas D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseñado de puestos inadecuados D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y
P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros , indicar D5 entrenamiento
Temperatura ( calor o frío ) F6 Humos Q6 Insectos B6 Autoritarismo P5
Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7 Otros , indicar P6
Radiación en general F8 Otros , indicar Q8 Otros , indicar B8
Otros , indicador F9
Detalle De Las Causas Que Generan Las Enfermedades Ocupacionales Por Tipo De Agente
Adjuntar el documento en el que consiste las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir al enfermedad .

Completar Solo En Caso De Empleo De Sustancias Cancerigenas Ref. D.S.039-93-PCM/D.S.015-2005-SA )

Relación de sustancia cancerigena Se an realizado monitereo de los agentes presentes en el ambiente ( SI / No )

Medida Correctiva

Fecha De Ejecución Completar en la fecha de ejecución propuesta , el ESTADO de la implementación de la

Descripción de la medida correctiva Responsable
medida correctiva ( realizada , pendiente , en ejecución )
Día Mes Año

Responsable Del Registro y De La Investigación

Nombre : CUEVA BACILO MARTIN Cargo : MEDICO OCUPACIONAL Fecha : 01/03/2022 Firma :

Nombre : Cargo : Fecha : Firma :

 código : SGSI-ST-F 013 - 8
Versión : 1
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Edición : Abril 2015
Página : 1/1
Elaborado / Modificado : Christian Suárez Revisado : Marilú Hernandez .M Aprobado : CSST

RAZON SOCIAL: COMPLEJO AGROINDUSTRIAL BETA S.A. RUC : 20297939131

Dirección : Antigua Carretera Panamericana Norte Km. 39.5, Carr. Fernando Belaúnde Terry Actividad Economica :

Planta : Sede : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No AfiliadosAl SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Del Empleador De Intermediación, Tercearización, Contratista, Subcontratista, Otros:

Razón Social: Ruc :

Dirección : Actividad Economica : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No Afiliados Al SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Referente a La Enfermedad Ocupacional

N° De Enfermedades Ocupacionales
Representadas En Cada Mes Por Tipo De Agente
Tipo De Agente Que Origino Parte Del Cuerpo o Sistema Del N° De Trabajadores
Nombre De La Enfermedad Ocupacional . Áreas N° De Cambios De Puestos Generados De Ser El Caso
La Enfermedad Ocupacional Trabajador Afectado . Afectados
Año : 2022
E F M A M J J A S O N D
X

Tabla referencial a la enfermedad ocupacional

Fisico Quimico Biológico Disergonómico Psicosociales
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de cargas D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseñado de puestos inadecuados D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y
P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros , indicar D5 entrenamiento
Temperatura ( calor o frío ) F6 Humos Q6 Insectos B6 Autoritarismo P5
Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7 Otros , indicar P6
Radiación en general F8 Otros , indicar Q8 Otros , indicar B8
Otros , indicador F9
Detalle De Las Causas Que Generan Las Enfermedades Ocupacionales Por Tipo De Agente
Adjuntar el documento en el que consiste las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir al enfermedad .

Completar Solo En Caso De Empleo De Sustancias Cancerigenas Ref. D.S.039-93-PCM/D.S.015-2005-SA )

Relación de sustancia cancerigena Se an realizado monitereo de los agentes presentes en el ambiente ( SI / No )

Medida Correctiva

Fecha De Ejecución Completar en la fecha de ejecución propuesta , el ESTADO de la implementación de la

Descripción de la medida correctiva Responsable
medida correctiva ( realizada , pendiente , en ejecución )
Día Mes Año

Responsable Del Registro y De La Investigación

Nombre : CUEVA BACILO MARTIN Cargo : MEDICO OCUPACIONAL Fecha : 01/03/2022 Firma :

Nombre : Cargo : Fecha : Firma :

 código : SGSI-ST-F 013 - 8
Versión : 1
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Edición : Abril 2015
Página : 1/1
Elaborado / Modificado : Christian Suárez Revisado : Marilú Hernandez .M Aprobado : CSST

RAZON SOCIAL: COMPLEJO AGROINDUSTRIAL BETA S.A. RUC : 20297939131

Dirección : Antigua Carretera Panamericana Norte Km. 39.5, Carr. Fernando Belaúnde Terry Actividad Economica :

Planta : Sede : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No AfiliadosAl SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Del Empleador De Intermediación, Tercearización, Contratista, Subcontratista, Otros:

Razón Social: Ruc :

Dirección : Actividad Economica : N° De Trabajadores :

Nº Trabajadores Afiliados Al SCTR: Nº Trabajadores No Afiliados Al SCTR:

Nombre De La Aseguradora:

Datos Referente a La Enfermedad Ocupacional

N° De Enfermedades Ocupacionales
Representadas En Cada Mes Por Tipo De Agente
Tipo De Agente Que Origino Parte Del Cuerpo o Sistema Del N° De Trabajadores
Nombre De La Enfermedad Ocupacional . Áreas N° De Cambios De Puestos Generados De Ser El Caso
La Enfermedad Ocupacional Trabajador Afectado . Afectados
Año : 2022
E F M A M J J A S O N D
X

Tabla referencial a la enfermedad ocupacional

Fisico Quimico Biológico Disergonómico Psicosociales
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de cargas D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseñado de puestos inadecuados D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y
P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros , indicar D5 entrenamiento
Temperatura ( calor o frío ) F6 Humos Q6 Insectos B6 Autoritarismo P5
Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7 Otros , indicar P6
Radiación en general F8 Otros , indicar Q8 Otros , indicar B8
Otros , indicador F9
Detalle De Las Causas Que Generan Las Enfermedades Ocupacionales Por Tipo De Agente
Adjuntar el documento en el que consiste las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir al enfermedad .

Completar Solo En Caso De Empleo De Sustancias Cancerigenas Ref. D.S.039-93-PCM/D.S.015-2005-SA )

Relación de sustancia cancerigena Se an realizado monitereo de los agentes presentes en el ambiente ( SI / No )

Medida Correctiva

Fecha De Ejecución Completar en la fecha de ejecución propuesta , el ESTADO de la implementación de la

Descripción de la medida correctiva Responsable
medida correctiva ( realizada , pendiente , en ejecución )
Día Mes Año

Responsable Del Registro y De La Investigación

Nombre : CUEVA BACILO MARTIN Cargo : MEDICO OCUPACIONAL Fecha : 01/05/2022 Firma :

Nombre : Cargo : Fecha : Firma :

 REPORTE DE INVESTIGACION DE INCIDENTE / ACCIDENTE / POTENCIAL DE RIESGO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: TIPO ACT. ECONO.: Agroindustria N° TRAB. EN SEDE:
RAZON SOCIAL: COMPLEJO AGROINDUSTRIAL BETA S.A. RUC: 20297939131 DIRECCION: Calle. Victor Andres Belaunde N° 210 piso 2 - San Isidro - Lima

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: TIPO ACT. ECONO.: N° TRAB. EN SEDE:
RAZON SOCIAL: RUC: DIRECCION:

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR: Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR: NOMBRE DE LA ASEGURADORA:

I.- ANTECEDENTES PERSONALES : (Llena Enfermera / Asistenta Social / Responsable de Seguridad Industrial) NUMERO DE REGISTRO:
1. Nombre Pers. que desencadena accid/incid: 2. DNI: 3. Edad: 4. Sexo: M F 5. Tipo de contrato: RG RA
6. Area: 7. Cargo: 8. Antigüedad en el empleo: 9. Tiempo exp. en el puesto de trabajo:
10. Lugar exacto del caso: 11. Fecha del suceso: 12. Hora del suceso: 13. Fecha de reporte:

II.- DESCRIPCION DEL CASO (Llena Enfermera / Asistenta Social, excepto los puntos 22,23,24,25,26,27,28 que llena el Responsable de Turno o Seguridad Industrial)
DAÑO PERSONAL POTENCIAL DE RIESGO (Daño a la Propiedad) INCIDENTE
14. Nombre del lesionado: 22. Defina el Daño: 24. Incidente Peligroso Incidente
15. Clasificacion de Lesion /Accidente : IP IT PT 25. N° de Trabajadores afectados :
16. Lesion (ver reverso - cuadro I) 26. N° de Pobladores afectados
Código PL: Código TL: Código FL : 27. Detallar tipo de atención en primeros auxilios :
17. Fecha empza. desc. med.: 19. Total dias perdidos:
18. Fecha retorno trabajo: 20. Total dias cargados:
21. Hospital/Clinica/Lugar donde fue atendido: 23. Código FL (Ver Reverso - Cuadro I) 28. Código FL (Ver Reverso - Cuadro I)
29. Circunstancias de trabajo:
30. Estaba realizando su labor habitual?: SI NO (Si es NO responder punto 31) 34. Supervisión durante el accidente? SI NO (Si es NO responder punto 35)
31. Detallar: 35. Porque?:
32. Horas continuas trabajando desde el comienzo hasta el accidente: 36. Quién era el Supervisor a cargo?:
33. Es repetitivo el accidente: SI NO 37. Está el peligro en la IPER: SI NO
38. Tipo de Accidente/Incidente/Potencial de Riesgo (Ver resverso - Cuadro II) - Código TA:
39. Describa lo ocurrido:

40. Probabilidades de repetirse: FRECUENTE OCASIONAL RARO

III ANALISIS DEL ACCIDENTE O CUASI ACCIDENTE : (Llena Responsable de Seguridad Industrial)
41. Acto Inseguro /(CAUSAS INMEDIATAS ): 43. Condición Insegura (CAUSAS INMEDIATAS)
Código AL ( ver reverso - Cuadro III) Código CL ( Ver reverso - Cuadro III)
- - - -
- - - -
- - - -
42. Factores Personales (FP) que contribuyeron al acto inseguro (CAUSAS BASICAS) 44. Factores de Trabajo que contribuyeron a la condición insegura (CAUSAS BASICAS)
Codigo FP ( ver reverso - Cuadro III) Codigo FT ( Ver reverso - Cuadro III)
- - - -
- - - -
- - - -

IV.- EVALUACION: (llena Supervisor de Area en coordinación con el Responsable de Seguridad Industrial)
51. Daño a la propiedad: 52. Perdida de producción: 53. Gastos médicos: 54. Otras perdidas :
55. Gravedad potencial de las perdidas : GRAVE REGULAR LEVE
MEDIDAD SEGURIDAD PARA EVITAR REPETICION : (llena el Jefe/Supervisor del Area en coordinación con Responsable de Seguridad Industrial)
Medidas: Responsable Implementar Fecha V° B° /Culmino
a.-

b.-

c.-

d.-

e.-

f.-

g.-

h.-

i.-

Investigado por : Testigos : (si los hubiera) Revisado por:

Jefe/Supervisor de Area / Responsable de Seguridad Industrial Gerente de Area /Jefe/ Jefe de Seguridad Industrial
Firma / Fecha: Firma / Fecha:

IP : Incapacidad parcial IT : Incapacida total PT : Perdida de tiempo

NOTA: Adjuntar la manifestacion firmada de los testigos y las fotografias del lugar de los hechos