FECHA:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO VERSION: 01

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N° Registro

DATOS DEL EMPLEADOR

1. Razón Social: 2. RUC:

3. Dirección: 4. Distrito / Provincia:

6. Nº de trabajadores en el
5. Tipo de Actividad:
centro laboral:

7. Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de ALTO RIESGO

Nº de trabajadores afiliados a Nº de trabajadores NO afiliados

Nombre de la aseguradora:
SCTR: a SCTR:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA O SUBCONTRATISTA, OTROS

8. Razón Social o
9. RUC:
denominación social:
11. Distrito /
10. Dirección:
Provincia:
13. Nº de trabajadores en el
12. Tipo de Actividad:
centro laboral:

14. Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de ALTO RIESGO
Nº de trabajadores afiliados a Nº de trabajadores NO afiliados
Nombre de la aseguradora:
SCTR: a SCTR:

DATOS DEL TRABAJADOR

15. Apellidos y Nombres del

16. DNI: 17. Edad:
Trabajador Accidentado:

19. Puesto
20. Antigüedad
18. Area: de
en el empleo:
Trabajo:
Masc Femeni 22. Turno: 23.Tipo de 24. Tiempo de experiencia en
21. Sexo:
ulino no D/T/N Contrato: el puesto laboral:

25. N° de hs. trabajadas en la

jornada laboral:

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

26. Fecha del accidente:

27. Hora del accidente: 28. Fecha de inicio de la investigacion:
(DIA/MES/AÑO)

29. Lugar del Accidente: 30. Forma del accidente: 31. N° Dias de descanso medico
Acciden
Accident Accidente
32. Marcar la gravedad del accidente de Trabajo: te 33. N° de trabajadores
e Leve
Total Incapacitante Parcial Totalafectados
Parcial Mortal
Tempor Permane perman
34. Marcar el grado del accidente incapacitante (de ser el caso):
Temporal
al nte ente
35. Describir la parte del cuerpo
36. Naturaleza de la lesion:
lesionado de ser el caso

32. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Describa solo los hechos, no escribir información que no pueda ser comprobada).
Adjuntar:
DECLARACION DEL AFECTADO SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO
DECLARACION DE TESTIGOS
PROCEDIMIENTOS, PLANOS, REGISTROS, ENTRE OTROS QUE AYUDEN A LA INVESTIGACION DE SER EL CASO

Descripción del Accidente:

33. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS. ¿QUÉ ACTOS Y CONDICIONES SUBESTÁNDARES CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL CAUSAS BÁSICAS. ¿QUÉ FACTORES PERSONAS Y/O DE TRABAJO CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL
ACONTENCIMIENTO? ACONTENCIMIENTO?

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

Fecha de
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA Responsable Seguimiento
ejecucion
1.-
2.-
3.-
4.-
35. RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre Cargo Fecha Firma

1.-

2.-

3.-

4.-