N REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACI

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3
RAZN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIN SOCIAL

6 7 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO

RUC
DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia)

14 15
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 N ENFERMEDADES 19
TIPO DE AGENTE 20
QUE ORIGIN LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADO
(VER TABLA AO: OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO
Manipulacin inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga

Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseo de puesto inadecuado

Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilacin F4 Roco Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presin alta o baja F5 Polvo Q5 Parsitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o fro) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores B7

Radiacin en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE A

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labore
enfermedad.

Hoja2B2

26 COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S.

RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
ADES OCUPACIONALES
4 5
TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
ia)
ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

8 LNEAS DE PRODUCCIN
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 N TRABAJADORES EN EL

ECONMICA CENTRO LABORAL

16 LNEAS DE
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIN Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

CUPACIONAL

21 22 23
N DE CAMBIOS
PARTE DEL CUERPO O N TRAB.
REAS DE PUESTOS
SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE
AFECTADO
SER EL CASO

ENTES
DISERGONMICO PSICOSOCIALES
acin inadecuada de
D1 Hostigamiento psicolgico P1

de puesto inadecuado D2 Estrs laboral P2

s inadecuadas D3 Turno rotativo P3

repetitivos D4 Falta de comunicacin y entrenamiento. P4

dicar D5 Autoritarismo P5
 Otros, indicar P6

UPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

a breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la

S (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

NITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin

propuesta, el ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva
DA MES AO (realizada, pendiente, en ejecucin)

ESTIGACIN

Fecha: Firma:
Fecha: Firma: