Registros de enfermedades ocupacionales

N° de Registro :
001
Datos del empleador
Razon Social: Universal Gas S.R.L
Ruc: 20362013802
Domicilio: Jr. Francisco Pizarro #860 - Morales
Tipo de actividad Sector Hidrocarburos
economica:

Inicio de la actividad de la empresa

N° de Trabajadores afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora:
N° de Trabajadores afiliados al SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
Razon Social:
Ruc:
Domicilio:
Tipo de actividad
economica:

Inicio de la actividad de la empresa

N° de Trabajadores afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora:
N° de Trabajadores afiliados al SCTR
Datos referentes a la enfermedad ocupacional
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES
PRESENTADAS
NOMBRE DE LA EN CADA MES POR
ENFERMEDAD TIPO DE
OCUPACIONAL
PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL
TRABAJADOR
Nº AFECTADO
DE TRABAJADORES CON EL AGENTE
AFECTADOS
ÁREAS
Nº DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS

ENFERMEDADES
TABLA OCUPACIONALES
REFERENCIAL POR TIPO DE
1: TIPOS DE AGENTES
FISICO QUIMICO BIOLOGICO PSICOSOCIALES DISERGONOMICO
Ruido F1 Gases G1 Virus B1 Manipulacion
Hostigamiento inadecuada de
Iluminacion F2 Vapores G2 Bacilos B2 Psicologico P1 carga D1

Vibracion F3 Neblinas G3 Bacterias B3 Estres Laboral P3

Diseño de
puesto
Presion Alta o baja F4 Rocio G4 Hongos B4 Turno Rotativo P4 inadecuado D2
Temperatura F5 Polvo G5 Parasitos B5 Posturas
Humedad F6 Humos G6 Insectos B6 Falta de Inadecuadas D3
Radiacion en comunicacion y Trabajos
General F7 Liquidos G7 Roedores B7 entrenamiento P5 repetitivos D4
Otros(indicar) F8 Otros (indicar) G8 Otros (indicar) B8 Otros (indicar) P8 Otros (indicar) D5
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
1
2
3
4
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
1
2 Apellidos y Nombres
3
4 Cargo:
Responsable del Registro y de la investigacion
Apellidos y Nombres Cargo Fecha Firma

Salazar Prado Miguel Gerardo Asistente de Seguridad y Salud Ocupacional