Codigo: IT PER 0X R0X

Versión: 01
Fecha: 0X/11/2019
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES Elab: Área de SSO
Rev: Jefe de Ärea SSO
Aprob: Jefe de Área SSO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

KONECTA BTO S.L. Sucursal Perú RUC : 20546992986
RAZÓN SOCIAL ALLUS SPAIN S.L SUCURSAL DEL PERU RUC : 20523273851
STRATTON PERU S.A.C. RUC : 20520596233
DOMICILIO:
TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL
ECONÓMICA: CENTRO LABORAL:
COMLETAR SOLO EN CASO DE QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN LINEAS DE PRODUCCIÓN Y/O
N° DE CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO SERVICIOS
ANO DE INICIO DE TRABAJADORES
LA ACTIVIDAD AFILIADOS AL N°
SCTR
DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA

COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDACIÓN O TERCIARIZACIÓN:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:
RAZON SOCIAL: RUC:
DOMICILIO:
TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
ECONÓMICA: LABORAL:
N° ENFERMEDADES
DATOS REFERENTE A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
OCUPACIONALES NOMBRE
DE LA PARTE DEL CUERPO N° DE CAMBIOS DE
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINO LA PRESENTADA EN CADA N°
MES POR TIPO DE AGENTE ENFERMED O SISTEMA DEL PUESTOS
ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER AÑO: TRABAJADORE ÁREAS
AD TRABAJADOR GENERADOS DE
TABLA REFERENCIAL 1) S AFECTADOS
OCUPACIO AFECTADO SER EL CASO
NAL
 NOMBRE
DE LA PARTE DEL CUERPO N° DE CAMBIOS DE
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINO LA N°
ENFERMED O SISTEMA DEL PUESTOS
ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER TRABAJADORE ÁREAS
AD TRABAJADOR GENERADOS DE
TABLA REFERENCIAL 1) S AFECTADOS
E F M AM J J A S O N D OCUPACIO AFECTADO SER EL CASO
NAL
 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento Psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés Laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de Comunicación y entren P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indi Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Realizada/Pendiente/En
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
Ejecucicón
DIA MES AÑO

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA
 Codigo: IT PER 08 R03
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E Versión: 01
Fecha: 05/11/2019
INCIDENTES Elab: Área de SSO
Rev: Jefe de Ärea SSO
Aprob: Jefe de Área SSO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDACIÓN O TERCIARIZACIÓN:
KONECTA BTO S.L. Sucursal Perú RUC : 20546992986
RAZÓN ALLUS SPAIN S.L SUCURSAL DEL PERU RUC : 20523273851
SOCIAL
STRATTON PERU S.A.C. RUC : 20520596233

DOMICILIO:

N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA:
CENTRO LABORAL:
COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDACIÓN O TERCIARIZACIÓN:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:

RAZON
RUC:
SOCIAL:
DOMICILIO:
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA:
CENTRO LABORAL:
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI: EDAD

AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO (F o M)

TURNO TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXP. EN PUESTO N° DE HORAS

TRAB TRABAJADAS
Hr.
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL
DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE:
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE PARTE DEL

GRADO DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE
TRABAJO CUERPO
LESIONADO:
Marque con una "X"
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE
°TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS ATENCIÓN EN PRIMEROS
AUXILIOS ( DE SER EL
N°POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS CASO)
Datos Adicionales:
 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
Haga una descripción de los hechos, NO escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada, debe estar
firmada por el responsable de la investigación y debe responder a las siguientes preguntas: ¿Quién?¿Dónde?¿Cuando?
¿Cómo?¿Con qué?¿Para qué?

Se adjunta:
Declaración de Testigos Declaración del Afectado Croquis Fotos

Registro de Capacitación Procedimientos Otros: ________________________________

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

ANALISIS DE LAS CAUSAS

ITEM DESCRIPCIÓN

¿Qué Sucedió?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?
Causas:

FALTA DE CONTROL

CAUSAS INMEDIATAS

Actos Sub-Estándares Condiciones Sub-Estándares

Guardas o barreras inadecuadas

Operar Equipos sin Autorizaci n
Falla de Advertir o Comunicar EPP incorrectos o deficientes
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Deficiencia en el aislamiento o Bloqueo
Operar equipos a velocidad incorrecta rea congestionada, accionar restringido
Inutilizar, remover o desmontar los dispositivos o controles de
seguridad Sistemas de Advertencias, previsiones incorrectas (se alizaci n)
Utilizar equipos defectuosos Peligros de incendio y explosi n
Inutilizar, remover o desmontar los dispositivos o controles de
seguridad Sistemas de Advertencias, previsiones incorrectas (se alizaci n)
Utilizar equipos defectuosos Peligros de incendio y explosi n

Uso inadecuado de los EPPs Desorden/desaseo

Cargue inadecuado Exposici n a Ruido

Movimiento incorrecto de equipos, materiales y herramientas Exposici n a Radiaci n

Posici n inadecuada para la tarea Temperaturas Extremas (frio / calor)

Ventilaci n inadecuada
Labores sobre equipos que est n operando
Iluminaci n Inadecuada
Bromas/pataner a
Condiciones, atmosf ricas, ambientales peligrosas
Bajo la influencia de alcohol u otras drogas
Exposici n a sustancias qu micas peligrosas
Uso incorrecto de equipo
Abertura, borde de losas /pla taforma sin protecci n contra ca da
No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo
Hecho vand lico / delincuencial
Otros: ________________________________ Otro: ___________________________________________
 CAUSAS BASICAS

Factores Personales Factores de Trabajo

Capacidad f sica / fisiol gica inadecuada Fallas de liderazgo y Supervisi n

Factores de Ingenier a debido a

Caracter sticas psicol gicas inadecuadas por

Compras y suministro de materiales por

Tensi n (estr s) f sica
Mantenimiento inadecuado al hacer
Tensi n (estr s) animica o psicol gica por
Herramientas y Equipos de Trabajo al a ver

Falta de conocimientos debido a

Est ndares y procesos de Trabajo Inadecuado:

Falta de habilidad debido a Desgaste por exceso de uso excesivo por:

Motivaci n Inadecuada a Abuso o Maltrato por:

Otro: ___________________________________________ Otro: ___________________________________________

CONCLUSIONES (El Accidente Ocurre por):

MEDIDAS DE CONTROL CORRECTIVAS/PREVENTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO DE

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA DE CONTROL RESPONSABLE
DIA MES AÑO IMPLEMENTACIÓN
1 P EJ RE

2 P EJ RE

3 P EJ RE
4 P EJ RE
5 P EJ RE
P: PENDIENTE EJ: EJECUTANDOSE RE: REALIZADO
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES CARGOS FECHA FIRMA
PRESIDENTE
DE COMITÉ
DE SST
ENCARGADO
DE SST
JEFE
INMEDIATO
 Codigo: IT PER 08 R02
Versión: 01
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 05/11/2019
Elab: Área de SSO
Rev: Jefe de Ärea SSO
Aprob: Jefe de Área SSO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

(MARCAR CON UNA X LA RAZON SOCIAL EXISTENTE EN LA CUENTA)
KONECTA BTO S.L. Sucursal Perú RUC : 20546992986
RAZÓN ALLUS SPAIN S.L SUCURSAL DEL PERU RUC : 20523273851
SOCIAL
STRATTON PERU S.A.C. RUC : 20520596233

DOMICILIO:

TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA: CENTRO LABORAL:
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO
RIESGO
N° DE TRABAJADORES N° DE TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR: NO AFILIADOS AL SCTR:
NOMBRE DE LA
ASEGURADORA:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:

RAZON
RUC:
SOCIAL:
DOMICILIO:
TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL
ECONÓMICA: CENTRO LABORAL:
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO
RIESGO
N° DE TRABAJADORES N° DE TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR: NO AFILIADOS AL SCTR:
NOMBRE DE LA
ASEGURADORA:
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI: EDAD

AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO (F o M)

TIEMPO DE EXP. EN PUESTO N° DE HORAS

TURNO TIPO DE CONTRATO TRAB TRABAJADAS
Hr.
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE:
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE PARTE DEL

GRADO DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE
DE TRABAJO CUERPO
Marque con una "X" Marque con una "X"el Grado de Accidente Incapacitarte LESIONADO:
1.-ACCIDENTE LEVE 2.1-TOTAL TEMPORAL 2.3-PARCIAL PERMANE

2.-ACCIDENTE INCAPACITAN 2.2-PARCIAL TEMPORAL 2.4.-TOTAL PERMANENT

 N° DE TRAB. N° DE DÍAS DEL DESCANSO
3.-ACCIDENTE MORTAL
AFECTADOS: MÉDICO:
NATURALEZA DE LA
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
LESIÓN
Datos Adicionales:
 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Haga una descripción de los hechos, NO escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada, debe estar
firmada por el responsable de la investigación y debe responder a las siguientes preguntas: ¿Quién?¿Dónde?
¿Cuando?¿Cómo?¿Con qué?¿Para qué?

Se adjunta:
Declaración de Testigos Declaración del Afectado Croquis Fotos

Registro de Capacitación Procedimientos Otros:

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

ANALISIS DE LAS CAUSAS

ITEM DESCRIPCIÓN
¿Qué Sucedió?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Causas:

FALTA DE CONTROL

CAUSAS INMEDIATAS

Actos Sub-Estándares Condiciones Sub-Estándares

Operar Equipos sin Autorizaci n Guardas o barreras inadecuadas

Falla de Advertir o Comunicar
EPP incorrectos o deficientes
Deficiencia en el aislamiento o Bloqueo Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Operar equipos a velocidad incorrecta
rea congestionada, accionar restringido
Inutilizar, remover o desmontar los dispositivos o controles de
seguridad Sistemas de Advertencias, previsiones incorrectas (se alizaci n)
Utilizar equipos defectuosos Peligros de incendio y explosi n
Uso inadecuado de los EPPs Desorden/desaseo
Cargue inadecuado Exposici n a Ruido
Movimiento incorrecto de equipos, materiales y herramientas Exposici n a Radiaci n
Posici n inadecuada para la tarea Temperaturas Extremas (frio / calor)
Labores sobre equipos que est n operando Ventilaci n inadecuada

Bromas/pataner a Iluminaci n Inadecuada

Condiciones, atmosf ricas, ambientales peligrosas
Bajo la influencia de alcohol u otras drogas
Exposici n a sustancias qu micas peligrosas

Bajo la influencia de alcohol u otras drogas
Uso incorrecto de equipo
No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo
Otros: ________________________________
Condiciones, atmosf ricas, ambientales peligrosas
Exposici n a sustancias qu micas peligrosas
Abertura, borde de losas /pla taforma sin protecci n contra ca da
Hecho vand lico / delincuencial
Otro: ___________________________________________
 FACTORES PERSONALES

Factores Personales Factores de Trabajo

Capacidad f sica / fisiol gica inadecuada Fallas de liderazgo y Supervisi n

Factores de Ingenier a debido a

Caracter sticas psicol gicas inadecuadas por

Compras y suministro de materiales por

Tensi n (estr s) f sica
Mantenimiento inadecuado al hacer
Tensi n (estr s) animica o psicol gica por
Herramientas y Equipos de Trabajo al a ver

Falta de conocimientos debido a

Est ndares y procesos de Trabajo Inadecuado:

Falta de habilidad debido a Desgaste por exceso de uso excesivo por:

Motivaci n Inadecuada a Abuso o Maltrato por:

Otro: ___________________________________________ Otro: ___________________________________________

CONCLUSIONES (El Accidente Ocurre por):

MEDIDAS DE CONTROL CORRECTIVAS/PREVENTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA DE CONTROL RESPONSABLE
DIA MES AÑO IMPLEMENTACIÓN

1 P EJ RE

2 P EJ RE

3 P EJ RE

4 P EJ RE

5 P EJ RE

P: PENDIENTE EJ: EJECUTANDOSE RE: REALIZADO

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMRBRES Y APELLIDOS CARGOS FECHA FIRMA
 Codigo: IT PER 0X R0X
Versión: 01
Fecha: 0X/11/2019
REGISTRO DE MONITOREO Elab: Área de SSO
Rev: Jefe de Ärea SSO
Aprob: Jefe de Área SSO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDACIÓN O TERCIARIZACIÓN:

KONECTA BTO S.L. Sucursal Perú RUC : 20546992986

RAZÓN
ALLUS SPAIN S.L SUCURSAL DEL PERU RUC : 20523273851
SOCIAL
STRATTON PERU S.A.C. RUC : 20520596233

DOMICILIO:
N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA:
LABORAL:
COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDACIÓN O TERCIARIZACIÓN:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:

RAZON SOCIAL: RUC:

DOMICILIO:

TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA: N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:

LEYENDA: ACEPTABLE (A) INACEPTABLE ( I ) NO APLICA (N.A)

Area Monitoreada _______________________________ Cuenta con Programa de Monitoreo S _____________ Numero de Trabajadores expuestos en el Centro Laboral ___________
Fecha Monitoreada _______________________ Frecuencia del Monitoreo _________________
Nombre de la persona y empresa que realiza el monitoreo _____________________________________________________________________________________________________________________

FACTORES DE RIESGO
DESCRIPCIÓN DE AGENTES AGENTES FISICOS AGENTES BILOGICOS FACTORES DE RIESGOS PSICOSOCIALES FACTORES ERGONOMICOS
QUIMICOS CONCLUSIONES,
LAS CAUSAS
MEDIDAS
Item AREA ANTE ESTADO
DESVIACIONES Polvo Iluminació Sobre carga Sobrecarga Sobrecarga Conflicto de DIST. DEL LEVANT. DE CORRECTIVAS/
Ruido BACTERIAS HONGOS POSTURA OBSERVACION
PRESENTADAS respirable n de trabajo emocional mental Rol AREA CARGA

A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A A I N.A
 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE - Coordiinador de
PONER NOMBRE Y FIRMA DEL REPONSABLE DEL MONITOREO
RR.HH/Jefe de Área

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

ADJUNTAR:
Programa anual de monitoreo.
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de las muestras, limte permisible del agente monitoreado, metodologia
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
 Codigo: IT PER 0X R0X
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS Y DE Versión: 01
Fecha: 0X/11/2019
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Elab: Área de SSO
Rev: Jefe de Ärea SSO
Aprob: Jefe de Área SSO

DATOS DEL EMPLEADOR

(MARCAR CON UNA X LA RAZON SOCIAL EXISTENTE EN LA CUENTA)
KONECTA BTO S.L. Sucursal Perú RUC : 20546992986
RAZON ALLUS SPAIN S.L SUCURSAL DEL PERU RUC : 20523273851
SOCIAL
STRATTON PERU S.A.C. RUC : 20520596233
DOMICILIO:

TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA: CENTRO LABORAL:
DATOS DE LA INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LUGAR Y/O AREA DE LA INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LUGAR Y/O AREA

INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN:
FECHA Y HORA DE LA INSPECCIÓN TIPO DE INSPECCIÓN (Marcar con una X)
DIA MES AÑO HORA PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCION INTERNA

Se describen los hallazgos en el registro adjunto, por pisos.

Se adjunta:
Fotos Formato de Inspeccion
Otros:
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DIA MES AÑO IMPLEMENTACIÓN

1 EJ RE P

2 EJ RE P

3 EJ RE P

4 EJ RE P

5 EJ RE P

6 EJ RE P
7 EJ RE P

8 EJ RE P

9 EJ RE P

10 EJ RE P

11 EJ RE P

12 EJ RE P

13 EJ RE P

14 EJ RE P

15 EJ RE P

16 EJ RE P

17 EJ RE P

18 EJ RE P

19 EJ RE P

20 EJ RE P

LEYENDA P: PENDIENTE EJ: EJECUTANDOSE RE: REALIZADO

RESPONSABLE DEL REGISTRO
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
 Codigo: PG PER 15 R01
Versión: 03
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, Fecha: 07/04/2021
ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA Elab: Área de SSO
Rev: Jefe de Ärea SSO
Aprob: Jefe de Área SSO

DATOS DEL EMPLEADOR (MARCAR CON UNA X LA RAZON SOCIAL)

TELEMARK SPAIN SL SUCURSAL PERU
KONECTA BTO S.L. Sucursal Perú RUC : 20546992986 RUC : 20515621190
SAC
ALLUS SPAIN S.L SUCURSAL DEL PERU RUC : 20523273851 AST PERU SAC RUC : 20601778298
RAZON
SOCIAL CASTILIAN ENTERPRISE UNION S
RUC : 20482638521
SUCURSAL PERU
STRATTON PERU S.A.C. RUC : 20520596233
AGENCIA B12 ON LINE PERU SAC RUC : 20602073646
JR. CARABAYA NRO. 933, CERCADO DE LIMA - Sede ________________
Actividades de centros de llamada (8220)
TIPO DE ACTIVIDAD
DOMICILIO AV. JOSE PARDO NRO. 805, MIRAFLORES - Sede ________________ Otras actividades de telecomunicaciones (6190)
ECONÓMICA
(Marcar "X" según
AV. CAMINO REAL NRO. 111, SAN ISIDRO - Sede ________________ (Marcar "X" según Publicidad (7310)
corresponda)
corresponda)
AV. JORGE CHAVEZ NRO. 275, MIRAFLORES - Sede ________________ Otro ___________________________

N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL: ________________________________________

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL: RUC:

SEDE:

TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO

ECONÓMICA: LABORAL:
MARCAR CON "X" SEGÚN CORRESPONDA
Inducción Seguridad Industrial Gerencia / Jefes / Coordinador

DIRIGIDO
TEMAS

Capacitación Salud Ocupacional Comité de SST

TIPO

Entrenamiento / Simulacro Medio Ambiente Trabajadores / Operarios

Otros ______________________ Otros _______________ Otros _________________________
- DURACIÓN: Hr.
TEMA: - FECHA:
-
NOMBRE DEL CAPACITADOR: FIRMA:
ASISTENTES
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA
 RAZÓN SOCIAL RUC
1 CONFIASERV INGENIERIA Y CONSTRUCCION SAC 20556390437
2 SALUBRIDAD SANEAMIENTO AMBIENTAL Y SERVICIOS SAC 20102187211
3 SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN MEDICINA INTEGRAL S.A.C. 20515292781
4 VIGARZA SAC 20536985655
5 G4S PERU SAC 20422293699
6 Kapital Taxi Service sac 20544936817
7 M&D TRANSPORTISTAS S.A.C. 20536890433
8 INTERNATIONAL PARTNERS S.A. 20509556301

9 VIATEK PROYECTOS Y SERVICIOS TECNOLOGICOS SOCIED 20550229090

 ACTIVIDAD CONTRATA
Construcción y acondicionamiento de
CONFIASERV
edificios
Actividades de Limpieza SSAYS
Actividades relacionadas con la salud
ALERTA MEDIC
humana
Actividad de investigación y seguridad VIGARZA
Actividad de investigación y seguridad G4S
Servicio de transporte de personal ,Taxi
KAPITAL
Remisse y servicio Courier Motorizado
Transporte de personal MYD
Servicio de transporte de personal ,
URBANITO
Transporte de carga.
Mantenimiento y reparación de máquinas
VIATEK
de oficina