REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES Nro de registro*:

REG- CMACT-012
Acorde a RM-050-2013-TR. "Formatos referenciales del Sist Gest de SST", * Nro de Registro ejemplo: REG- CMACT-001
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL

CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y

CREDITO DE TRUJILLO SA 20132243230 Jr. Pizarro Nro. 458 Trujillo, La libertad Entidad financiera 1838

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN
AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA EMPRESA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

1984 0 0
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
TIPO DE AGENTE CADA MES POR TIPO DE AGENTE PARTE DEL
QUE ORIGINÓ LA CUERPO O N° DE CAMBIOS DE
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA ENFERMEDAD SISTEMA DEL N° TRAB. ÁREAS PUESTOS
OCUPACIONAL AÑO: 2022 OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADOS GENERADOS DE SER
(VER TABLA AFECTADO EL CASO
REFERENCIAL 1)
E F M A M J J A S O N D

No se registraron No se generaron
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 enfermedades ocupacionales 0 cambios de puesto

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

F1 Ruido Q1 Gases B1 Virus D1 Manipulación inadecuada de carga P1 Hostigamiento psicológico

F2 Vibración Q2 Vapores B2 Bacilos D2 Diseño de puesto inadecuado P2 Estrés laboral

F3 Iluminación Q3 Neblinas B3 Bacterias D3 Posturas inadecuadas P3 Turno rotativo
Falta de comunicación y
F4 Ventilización Q4 Rociío B4 Hongos D4 Trabajos repetitivos P4 entrenamiento
F5 Presión alta o baja Q5 Polvo B5 Parásitos D5 Otros: indicar P5 Autoritarismo
F6 Temperatura (calor o fr Q6 Humos B6 Insectos P6 Otros: indicar
F7 Humedad Q7 Líquidos B7 Roedores
F8 Radiación en general Q8 Otros: indicar B8 Otros: indicar
F9 Otros: indicar
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE LA EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de le medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: SLANDY DEL PILAR SORIANO BOHYTRON Cargo: ANALISTA DE SST Fecha: 01.01.23 Firma:

Nombre: ROSITA MIRANDA TAMAYO Cargo: MÈDICO OCUPACIONAL Fecha: 01.01.23 Firma: