FMTO-

REGISTRO DE ENFERMEDADES
Date:
OCUPACIONALES
Ver:

N° REGISTRO

1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SI LAS ACTIVIDADES SON CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE

AÑO DE INICIO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO PRODUCCIÓN
DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR Y/O SERVICIOS

2 DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SI LAS ACTIVIDADES SON CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE

AÑO DE INICIO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO PRODUCCIÓN
DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR Y/O SERVICIOS

3 DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES N° DE
TIPO DE OCUPACIONALES PARTE DEL
CAMBIOS DE
AGENTE QUE PRESENTADAS EN CADA MES NOMBRE DE LA CUERPO N°
PUESTOS
ORIGINÓ LA POR TIPO DE AGENTE ENFERMEDAD O SISTEMA DEL TRABAJADORES ÁREAS
GENERADOS
ENFERMEDAD OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADOS
AÑO DE SER EL
OCUPACIONAL AFECTADO
E F M A M J J A S O N D CASO

4 TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
MANIPULACIÓN
HOSTIGAMIENTO
RUIDO F1 GASES Q1 VIRUS B1 INADECUADA DE D1 P1
PSICOLÓGICO
CARGA
DISEÑO DE
VIBRACIÓN F2 VAPORES Q2 BACILOS B2 PUESTO D2 ESTRÉS LABORAL P2
INADECUADO

POSTURAS
ILUMINACIÓN F3 NEBLINAS Q3 BACTERIAS B3 D3 TURNO ROTATIVO P3
INADECUADAS

FALTA DE
TRABAJOS
VENTILACIÓN F4 ROCÍO Q4 HONGOS B4 D4 COMUNICACIÓN P4
REPETITIVOS
Y ENTRENAMIENTO
OTROS, INDICAR: D5
PRESIÓN ALTA O
F5 POLVO Q5 PARÁSITOS B5 AUTORITARISMO P5
BAJA
OTROS, INDICAR: P6
TEMPERATURA
F6 HUMOS Q6 INSECTOS B6
(CALOR O FRÍO)

HUMEDAD F7 LÍQUIDOS Q7 ROEDORES B7

DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA

 FMTO-
REGISTRO DE ENFERMEDADES
Date:
OCUPACIONALES
Ver:

OTROS, Q8 OTROS, INDICAR: B8

RADIACIÓN EN INDICAR:
F8
GENERAL
OTROS, INDICAR: F9

5 DETALLES DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANIAS CANCERÍGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 016-2005-SA)
SE HAN REALIZADO MONITOREO DE LOS AGENTES
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS
PRESENTES EN EL AMBIENTE (SÍ / NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN COMPLETAR EN LA FECHA
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE DE EJECUCIÓN
DÍA MES AÑO PROPUESTA, EL ESTADO
DE LA IMPLEMENTACIÓN
DE LA MEDIDA
CORRECTIVA
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN (REALIZADA, PENDIENTE,
EN EJECUCIÓN)

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA