HIPONATREMIA

(PATOFISIOLOGÍA)

Dr. Aurelio Mendoza Medellín

Academia de Bioquímica
Licenciatura de Médico Cirujano
 HIPONATREMIA: CONCEPTO Y
CAUSAS GENERALES
La hiponatremia es una concentración de sodio inferior
a 135 mmol/L y es la anomalía electrolítica encontrada
con mayor frecuencia en los laboratorios de bioquímica
clínica.
Las causas de la hiponatremia son la retención de agua
por los riñones o la pérdida de sodio.
La concentración de cualquier solución disminuye si se
le agrega agua o se le quita soluto.
 HIPONATREMIA POR
RETENCIÓN DE AGUA
La retención de agua en los líquidos del organismo pro-
voca la dilución de las sustancias disueltas en ellos, cau-
sando hiponatremia. La retención de agua es la principal
causa de esta alteración electrolítica.
Cuando ni la historia clínica ni la exploración física evi-
dencia pérdida de líquidos, es casi seguro que la hipona-
tremia se debe a retención de agua.
 SÍNDROME DE SECRECIÓN
INAPROPIADA DE ADH
El síndrome de SIADH es la principal causa de hipona-
tremia por retención de agua y se debe una reabsorción
de agua en los túbulos colectores por arriba de lo nor-
mal debido a un exceso de ADH. La supersecreción de
ADH se estimula en casos de patologías serias, como
procesos infecciosos, cáncer y traumatismos, pero tam-
bién en casos severos de hipoglucemia, hipovolemia,
hipotensión, náuseas y vómitos. La [AVP] puede llegar
a 500 pmol/L, contra 0-5 pmol/L para la retención renal
de agua en la regulación osmótica.
SECRECIÓN NO OSMÓTICA DE ADH
La AVP también es una hormona de estrés puesto que
estimula varias respuestas orgánicas que le permiten
al paciente enfrentar mejor el reto que representan las
patologías serias antes mencionadas. Por ejemplo, es-
timula la actividad glucogenolítica, proveyendo abun-
glucosa a la sangre para que los tejidos dispongan de
la energía necesaria para el reto a que se encuentran
sometidas, una respuesta que típicamente es activada
por la epinefrina, principal hormona del estrés agudo.
 AVP, HORMONA DE ESTRÉS

Asimismo la AVP provoca el aumento del factor VIII

de la coagulación, lo cual podría interpretarse en el
sentido de enfrentar mejor una hemorragia. El factor
VIII está deficiente en la hemofilia clásica y el efecto
de la hormona permite que en casos leves de este
tipo de hemofilia puedan tratarse con desmopresina,
que es un análogo agonista de la AVP.
 AVP, HORMONA DE ESTRÉS
Por cierto, la vasopresina tiene un potente efecto vaso-
constrictor que beneficia la función nutricional que tiene
la sangre en el organismo y reduce el riesgo de hemo-
rragia severa cuando existen heridas que afectan vasos
sanguíneos. La AVP también estimula la secreción hipo-
fisiaria de ACTH, lo cual repercute en la secreción de
cortisol, hormona de estrés crónico que induce la adap-
tación metabólica relacionada con el incremento de la
glucemia a través de la gluconeogénesis, vía metabólica
que produce glucosa a partir de aminoácidos y otros
sustratos.
 ACTH Y CORTISOL

CRH, hormona o factor liberador de corticotropina.

ACTH, hormona adrenocorticotropica o corticotropina
ACCIONES EXTRA-RENALES DE
LA AVP
• Potente vasoconstrictor
• Potente estimulador hormonal de la
glucogenólisis hepática
• Incrementa la concentración plasmática del
factor VIII, por ello se usa el análogo de la
AVP conocido como DDAVP en la hemofilia
leve
• Aumenta la secreción de ACTH por la
pituitaria anterior, aumentando con ello la
producción de cortisol
 EDEMA E HIPONATREMIA
El edema es la acumulación de líquido en el espacio in-
tersticial. La hiponatremia no es una causal de edema.
En la insuficiencia cardiaca congestiva se produce esta-
sis venosa y se extravasa el líquido, produciendo el ede-
ma. En casos de síndrome nefrótico o insuficiencia he-
pática se produce hipoalbuminemia, que reduce la pre-
sión oncótica intravascular y lleva por lo tanto al edema.
En cualquiera de estos casos se reduce la volemia por el
edema y se activan respuestas por la AVP y la aldoste-
rona encaminadas a corregir la hipovolemia, reteniendo
agua y sodio, pero proporcionalmente más agua que
sodio, lo cual causa la hiponatremia.
 HIPONATREMIA POR PÉRDIDA
DE SODIO
El sodio puede perderse en grandes cantidades por vía
gastrointestinal (vómitos, diarreas o fístulas), los riño-
nes (déficit de aldosterona o tratamiento con antago-
nistas de la aldosterona como la espironolactona) y la
piel (sudoración excesiva), acompañando la pérdida de
agua. Cuando esto sucede, se contrae el LEC y se pro-
duce hipovolemia e hipotensión. Esta situación estimu-
la la secreción de AVP, con lo cual se retiene agua a ni-
vel renal, pudiendo llevar a la hiponatremia, en espe-
cial si el paciente no restituye los electrolitos perdidos
a la par que restituye el agua.
 DEPLECIÓN DE SODIO:
ADVERTENCIA
No todos los pacientes con pérdida de sodio presentan
hiponatremia. Cuando existe depleción de sodio por
diuresis osmótica el paciente puede desarrollar hiper-
natremia si pierde más agua que sodio. También pue-
de haber pérdidas graves de sodio y agua en propor-
ciones similares, manteniéndose la normonatremia. Es
decir, la concentración de sodio por sí misma, no re-
vela información sobre la presencia ni la gravedad de
la depleción de sodio. El diagnóstico se basa en la ex-
ploración física y la historia clínica.
POSIBLES PRESENTACIONES
DE LA PÉRDIDA DE SODIO
ELECTROLITOS EN LÍQUIDOS
ORGÁNICOS

Concentración
Líquido Na+ K+ Cl-
----mmoles/L----
Jugo gástrico 70 10 110
Intestino delgado 120 10 100

Diarrea 50 30 50
Moco rectal 100 40 100
Biliar, pleural y
Peritoneal 140 5 100
 PSEUDOHIPONATREMIA
La pseudohiponatremia, como lo indica el nombre, es
una hiponatremia falsa. Se presenta en pacientes con
hiperproteinemia o hiperlipoproteinemia, ya que su plas-
ma tiene una proporción de agua:solutos reducida, es
decir, menos agua por el exceso de proteínas o lipopro-
teínas). En estos casos la cuantificación de la natremia
mediante aparatos automatizados produce el error, ya
que están diseñados para una proporción agua:solutos
normal y al haber menos agua en dichas muestras, hay
menos sodio y esto hace que el aparato reporte la hipo-
natremia.
 PSEUDOHIPONATREMIA

Si se quisiera corroborar que la natremia está bien, puede cuantificarse

la osmolalidad de la muestra y el resultado normal ratifica que la hipo-
natremia era falsa.
 PSEUDOHIPONATREMIA
El sodio solo se encuentra en el agua. Los autoanaliza-
dores miden el sodio en un determinado volumen de
plasma, el cual normalmente tiene un 93% de agua y
7% de solutos disueltos. Si el aparato midiera todo el
sodio de un litro de plasma mediría 130.2 mmoles, que
es lo que está presente en 930 mL. El aparato está pro-
gramado para calcular proporcionalmente la cantidad
en un litro y el resultado es de 140 mmoles, el valor
normal promedio.
 PSEUDOHIPONATREMIA
Cuando se analiza una muestra con más solutos y me-
nos agua, por ejemplo 86% de agua y 14% de solu-
tos, en un litro de plasma sólo habrá 860 mL de agua
y su contenido de sodio será proporcionalmente me-
nor. El aparato mide 120.4 mmoles de sodio y hace el
ajuste como si fuera plasma normal, resultando 130
mmol/L. Si lo hiciera tomando en cuenta 86% de agua
y no 93%, el resultado sería de 140 mmoles/L.
CAUSAS DE HIPONATREMIA:
RESUMEN
 CASO CLÍNICO
Una mujer de 64 años ingresó con síntomas de anorexia,
pérdida de peso y anemia. Su presión arterial era normal
y no tenía edema. Los primeros resultados de laboratorio
fueron los siguientes (mmol/L):
Sodio 123, potasio 3.9, cloruro 86, bicarbonato 22, urea
6.2. La creatinina estaba en 115 µmol/L. La osmolalidad
sérica medida fue de 247 mOsm/kg y la urinaria fue de
178 mOsm/kg. Poco después se diagnosticó cáncer de
colon.
¿Cómo se podría explicar la hiponatremia de la paciente?
¿De qué forma contribuye la osmolalidad urinaria al diag-
nóstico?
 CASO CLÍNICO: HIPONATREMIA

Los valores normales de urea y creatinina en un contex-

to de hiponatremia indican que la hiponatremia se debe
a dilución. La depleción de sodio se puede descartar de-
bido a la presión arterial normal. Los datos son consis-
tentes con un diagnóstico de SSIADH, en que se secre-
tan grandes cantidades de AVP en respuesta a estímulos
no osmóticos, como es el caso del cáncer.
 CASO CLÍNICO: HIPONATREMIA
La hiponatremia por dilución implica una reducción de
la osmolalidad, lo cual en un contexto fisiológico debe-
ría desactivar por completo la secreción de AVP. En ta-
les condiciones debería producirse una orina abundan-
te y máximamente diluida, con <100 mOsm/kg. El he-
cho de que la osmolalidad urinaria sea de 178 mOsm/
kg indica que existe retención de agua a nivel renal y
que la orina está siendo concentrada en un grado sig-
nificativo. Esto es característico del SSIADH.