Caso Hiponatremia:

Proponer los laboratorios indispensables para confirmar, clasificar y manejar la hiponatremia

Definición de hiponatremia:

Para considerar que un paciente tiene hiponatremia sus niveles de sodio plasmático deben ser menores de 135
mmol/L, y si son >145 mEq/L se considera Hipernatremia.

Clasificación de hiponatremia según la concentración de Na+:

1) leve: 130-134 mmol/l
2) moderada: 125-129 mmol/l
3) severa: <125 mmol/l.

Clasificación de la hiponatremia según el tiempo de evolución:

1) hiponatremia aguda: tiempo de evolución documentado <48 h
2) hiponatremia crónica: tiempo de evolución documentado ≥48 h y todos los demás casos de hiponatremia con
tiempo de evolución no documentado, si los datos clínicos y la anamnesis no indican hiponatremia aguda.

Clasificación de la hiponatremia según osmolaridad:

Hiponatremia hiperosmolar
La hiponatremia con valores de osmolaridad por encima de 290m0sm/L.
En estos pacientes se deben indagar como causas: la hiperglicemia (con valores por encima de 200 mg/dL, debido
a que por cada 100 mg/dL de aumento sobre este valor se "disminuye" 1,6 mmol/L en la concentración de sodio)
y la realización de procedimientos médicos que incluyan La utilización de medios de contraste y cirugías donde
se hagan irrigaciones con manitol, y la hiperproteinemia, que al tener valores por encima de 8g/dL, por cada 1
g/dL de proteínas, el sodio cae 4 mEq/L en su concentración, como sucede en el mieloma múltiple.
Es importante tener en cuenta que una toma inadecuada de la muestra o un artefacto de laboratorio puede dar
lugar a una pseudohiponatremia.

Hiponatremia hiposmolar
Es la hiponatremia con valores de osmolaridad inferiores a 275 mOsm/L.
Refleja unas concentraciones reducidas de sodio, que a diferencia de los otros tipos, no han sido modificadas por
el efecto osmótico de otros solutos, por lo cual puede ser corregida con altas concentraciones de sodio.

Evaluación de la volemia
Distribución de los líquidos corporales

La mayor cantidad del líquido corporal total se encuentra en el LIC:

- 2/3 partes del líquido está en las células LIC y 1/3 en LEC
El LEC está distribuido en:
- 3/4 en el intersticio
- 1/4 en el componente intravascular

Según la edad:
En lactantes el 80% es agua, luego a medida que envejecemos va disminuyendo y en ancianos es casi 50% y en
mujeres, disminuye y es alrededor de 45%.

Diagnóstico diferencial:
Ante una hiponatremia debe confirmarse que realmente se trata de una situación hiperosmolar, ya que no siempre
coinciden. Es el caso de la hiperlipemia o hiperproteinemia grave, en las que hay una mayor proporción relativa
de volumen plasmático ocupada por lípidos o proteínas (pseudohiponatremia), o si se añaden al espacio
extracelular solutos que aumentarán la osmolalidad, como en la hiperglucemia, o en la administración de manitol,
facilitando el paso de agua del espacio intracelular al extracelular con el consiguiente descenso dilucional del
sodio
sérico.
Una vez confirmada la hiponatremia hiposmolar, la estimación clínica del volumen extracelular junto con la
determinación de los iones en orina permite una aproximación etiológica del trastorno
electrolítico y facilita la toma de decisiones respecto al tratamiento inicial.

Hiponatremia hipovolémica:

- El volumen extracelular está disminuido por una pérdida de sodio y agua, renal o extrarrenal.
- La liberación no osmótica de ADH por la hipovolemia disminuirá la eliminación de agua libre,
agravando y perpetuando la hiponatremia.
- La mayoría de las veces es fácil diagnosticarla con una anamnesis y exploración física cuidadosa
(hipotensión ortostática, taquicardia, sequedad de mucosas).
- Los datos de laboratorio pueden contribuir al diagnóstico (aumento en la urea, creatinina, ácido
úrico, relación urea/creatinina plasmáticos); en las pérdidas extrarrenales el Na urinario y la
fracción de excreción de sodio estarán disminuidos

Hiponatremia normovolémica:
- El volumen extracelular y el sodio corporal total son prácticamente normales, pero hay una
ganancia neta de agua habitualmente por una secreción inadecuada de ADH (Síndrome de
secreción inadecuada de ADH).
- Los hallazgos de la exploración física no muestran datos que indiquen la presencia de hipovolemia
o de hipervolemia.
- Para confirmar el diagnóstico de Síndrome de secreción inadecuada de ADH, deben excluirse las
alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, déficit de glucocorticoides) y las causas fisiológicas de
liberación no osmótica de ADH como la ansiedad, el dolor, las náuseas y los vómitos, muy
relevantes en los pacientes quirúrgicos.

Hiponatremia hipervolémica
- El volumen extracelular, el sodio y, sobre todo, el agua corporal total están aumentados.
- Las situaciones clínicas más frecuentes son la insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática, en las
que el volumen extracelular está aumentado y, sin embargo, el volumen arterial circulante eficaz
está disminuido, estimulándose los mecanismos renales de reabsorción de sodio y agua en
segmentos proximales, así como la sed y la liberación de ADH que disminuirá la eliminación renal
de agua libre.
- Dado que no se puede medir fácilmente el volumen circulante eficaz, los hallazgos de la anamnesis
y los signos clínicos de sobrecarga de volumen (edema periférico, edema pulmonar, ascitis),
permiten categorizar esta forma de hiponatremia.
- Otros hallazgos de laboratorio que pueden ser útiles para el diagnóstico son la elevación de los
péptidos natriuréticos y los parámetros que indican una situación funcional prerrenal, como
consecuencia de la activación del sistema renina-angiotensina (Na urinario disminuido en ausencia
de diuréticos, relación urea/creatinina plasmática elevadas, elevación del ácido úrico, entre
otros)

Medición de sodio urinario

Permite hacer una evaluación del volumen circulante efectivo y facilita la discriminación entre las pérdidas
renales y extra renales de sodio; la respuesta normal a la disminución del volumen circulante eficaz es la mejora
de la reabsorción tubular de sodio, disminuyendo su excreción renal. Un sodio > 20 mEq/L sugiere un volumen
circulante efectivo normal o una alteración que favorece la pérdida de sodio. Las pérdidas renales se caracterizan
por un sodio urinario >20 mEq/L mientras que las extra renales tienen un sodio urinario <20 mEq/L. Las
situaciones que generan excreción de aniones no reabsorbibles como la cetonuria, bicarbonaturia (en el vómito)
obligan a una excreción del sodio urinario superior a 20 mEq/L
La Excreción Fraccional de Urea (EFU)
Es la proporción de Urea que es excretada por la orina, en relación con la sanguínea. Su estimación tiene un valor
similar al de la Excreción fraccional de Sodio, pero tiene ventaja sobre ésta cuando el paciente toma diuréticos, ya
que en este caso la excreción de sodio está artefactosa. Una FEu < 35% es sugestiva de una etiología prerrenal de
la Insuficiencia renal, mientras que un valor de EFu > 50% sugiere necrosis tubular aguda.

Tratamiento de la hiponatremia
El enfoque terapéutico del paciente que presenta hiponatremia debe basarse en el tiempo de evolución del
desequilibrio electrolítico dado que se pueden dar graves complicaciones a causa de una sobrecorrección o una
corrección insuficiente. En el siguiente mapa conceptual se evidencia el enfoque terapéutico del paciente con
hiponatremia:

Hiponatremia Aguda Sintomática

Las complicaciones de una hiponatremia agua pueden ser fatales por lo que se debe hacer una rápida corrección
de sodio en pacientes que hayan desarrollado hiponatremia aguda en las últimas 48h, debido que en este lapso de
tiempo no se ha llevado a cabo por completo un proceso de adaptación cerebral por lo que el riesgo de
desmielinización osmótica es bajo frente al alto riesgo de tener una herniación cerebral.
Para detener las convulsiones activas o revertir la hernia cerebral en los pacientes con hiponatremia aguda grave
se debe aumentar la concentración de sodio en el plasma de 4 a 6 mmol por litro en 4-6 horas. Para realizar este
aumento se pueden utilizar infusiones de 100ml de solución salina al 3% (2 ml por kg en pacientes pequeños),
administrarlos a intervalos de 10 minutos en 3 dosis o hasta que se controlen los síntomas de edema cerebral o se
alcancen niveles seguros de natremia que serían mayores a 120 mmol/L. Los síntomas de la hiponatremia aguda
también deben ser tratados con suficiente solución salina al 3% para que estos no empeoren gracias al retardo en
la absorción del agua ingerida o a la excreción de orina hipertónica

La solución salina al 3% debe ser administrada a dosis de 1-2ml/kg por hora y el objetivo primario será revertir el
edema cerebral ya que este pone en riesgo la vida del paciente. Además hay que tener en cuenta que se deben
estar monitorizando los niveles séricos de sodio cada hora. Luego de la corrección inicial, el objetivo será
restaurar los niveles séricos de sodio para llevarlos a un rango normal, para conseguir esto se debe determinar el
déficit de sodio del paciente con la siguiente fórmula:

Luego se debe estimar el cambio en el sodio plasmático del paciente con la infusión considerando que cada
presentación tiene diferentes mEq/L, los cuales se evidencian en la siguiente tabla:

Ahora bien, con lo anteriormente establecido se puede calcular el cambio en el sodio con la fórmula de Adrogué
sabiendo, donde Na infusión son los mEq de sodio en la solución utilizada, Na paciente el sodio sérico del
paciente y ACT es el agua corporal total.

Luego de estimar la proporción de mEq/L que se aumenta con una infusión se debe administrar máximo 12
mEq/L al día y monitorizar el sodio del paciente cada 4h.

También es bueno monitorear la respuesta del paciente frente al tratamiento cuantificando las concentraciones de
los principales electrolitos en orina (sodio y potasio), mediante la siguiente ecuación:
En esta ecuación la Na U representa el sodio urinario, K U el potasio urinario y Na el sodio sérico. Si el cociente
es menor a 1 entonces la orina es más diluida con relación al plasma por lo que se estaría dando una pérdida de
agua que ayudará a corregir la hiponatremia. Por otro lado, si el cociente es mayor a 1 entonces la orina va a estar
más concentrada con respecto al plasma, lo cual significa que se está reabsorbiendo plasma por lo que se puede
exacerbar la hiponatremia, situación en la cual se debe replantear el tratamiento

Hiponatremia crónica sintomática

En pacientes con una hiponatremia que sobrepasa las 48h, se desconoce el tiempo de duración y existe el riesgo
de desarrollar síndrome de desmielinización osmótica, por lo que la terapia inicial se enfocará en resolver los
síntomas cuidando de no exceder los límites para la reposición.

En los pacientes con hiponatremia crónica el agua cerebral se ve incrementada en un 10% por lo que un
incremento del 10% del sodio o 10 mEq/L debe ser suficiente para solucionar los síntomas. Hay que tener en
cuenta que la corrección no debe ser exagerada y la corrección por hora no debe exceder 0.5 mEq/L/h ni 12
mEq/L/dia o 18 mEq/L en 2 días por lo que lo más apropiado de corrección es 8 mEq/L al día aproximadamente.

Cuando el paciente tiene una osmolaridad de la orina que indica que está siendo sobre corregidos se debe
administrar un fluido hipotónico o desmopresina para disminuir las concentraciones de sodio hasta niveles
menores del rango normal y mantener la corrección de sodio dentro de los rangos deseados.

Se recomienda la restricción de agua en pacientes hipovolémicos e hipervolemicos aunque la mejoría es lenta y

los pacientes con hiponatremia son pacientes sedientos, lo cual hace difícil adherirse a la restricción haciendo que
esta opción no siempre funcione.

El enfoque terapéutico de los pacientes con hiponatremia varía según su volemia por lo que se deben tener en
cuenta las siguientes consideraciones:

Hipovolémicos
● La terapia debe iniciar con una rápida administración de solución salina isotónica para que se
pueda restaurar el volumen. De esta manera se puede conseguir una corrección parcial del sodio y
detener la liberación de AVP
● Estos pacientes deben estar monitorizados constantemente para evitar la corrección demasiado
rápida
● Se deben suspender el uso de diuréticos
● Tratamiento del cerebro perdedor de sal requiere una reposición hídrica agresiva con solución
salina isotónica

Euvolemia
● En hipotiroidismo e insuficiencia de glucocorticoides el tratamiento hormonal de reemplazo es
suficiente para tratar la hiponatremia
● En el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética se debe hacer una restricción
hídrica 1L/dia, lo que genera un balance negativo de agu
● Cuando la hiponatremia persiste se debe usar como segunda línea de manejo la demeclociclina que
es una tetraciclina que inhibe la acción de la vasopresina a nivel renal por 4 días
Hipervolemicos
 ● El tratamiento debe ser dirigido a la enfermedad subyacente, en caso de falla cardiaca o hepática se
debe en primer lugar remover el agua retenida
● La terapia de corrección de sodio y restricción hídrica deben hacerse de manera simultánea para
asegurar una corrección oportuna
● La solución salina es normalmente acompañada con furosemida para lograr un balance negativo de
sodio
● Cuando el balance de sodio se sostiene entonces el mecanismo de corrección es la pérdida de agua
● El tratamiento del hiperaldosteronismo secundario consiste en administrar espironolactona o
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
● Existen varias alternativas para la terapia:
○ Diuréticos del asa con sodio y reposición de potasio
○ Solucion salina hipertonica y desmopresina
○ Antagonista de la vasopresina

Hiponatremia crónica asintomática

Pacientes con concentraciones de sodio menores a 125 mmol/l y los ancianos deben recibir tratamiento a pesar de
que tengan síntomas. En primera instancia se debe hacer una restricción hídrica (mayor o igual a 1 L/dia) y en caso
de que no mejore la hiponatremia se puede usar demeclociclina.

Relación con el caso

La señora Pérez es una mujer de 72 años, viuda, quien dice “tener SISBEN”. Ingresa al Departamento de Urgencias
del Hospital Universitario Mayor (HUM) por cambios en su estado mental (confusión). Dicho malestar comenzó
unas seis horas antes de su ingreso. Como antecedente, se conoce que ha tenido problemas cardíacos y aumento de
la presión arterial, por lo cual toma Hidroclorotiazida 25 mg. al día y una tableta de aspirina de 100 mg.
diariamente. Al examen físico, sus signos vitales son: TA: 100/68 mm de Hg, FC: 98 pulsaciones por minuto, FR:
20 respiraciones por minuto, y T: 37°C; la piel está seca y ha perdido su turgencia, presenta hipotensión ortostática
y desorientación sin otro hallazgo neurológico. Los laboratorios solicitados informan un sodio de 110 mmol/L;
nitrógeno ureico de 100 mg/dL; creatinina de 3,6 mg/dL; Hematocrito de 55%; osmolaridad urinaria de 450
mOsm/kg de agua.
Los niveles de sodio dos meses antes eran de 135 mmol/L. La paciente es admitida en el HUM con diagnóstico de
hiponatremia para tratamiento endovenoso con solución isotónica de cloruro de sodio. Fue difícil comunicarse con
la paciente por su condición mental, por lo cual hubo que explicarle la situación a su hija y conseguir el
consentimiento informado para su hospitalización y tratamiento.

Intrepretacion

● Valor inferior a 135 mmHg es hiponatremia y menor a 120 mmHg es hiponatremia severa
● Hematocrito es la relación entre elementos formes con respecto al total →valor normal es de
mínimo 36% maximo 52%
○ Entre más hematocrito hay más viscosidad y el flujo de sangre hacia los tejidos disminuye.
En el caso clínico el hematocrito está aumentado 55%
○ La hidroclorotiazida bloqueaba transportador sodio y cloruros en el túbulo distal y por
ende no se reabsorbe agua por lo que el hematocrito aumenta y la viscosidad aumenta
haciendo que el flujo disminuya
● Creatinina→valores normales 0,6-11g/dl
○ Cuando creatinina aumenta la tasa de filtración glomerular disminuye→inversamente
proporcional *Función renal de la paciente está disminuida
● Nitrógeno ureico en sangre→ valor normal entre 5-20
 ○ En la paciente está aumentado por lo que expresa que los riñones no están recibiendo
suficiente cantidad de líquidos. Hay una reducción de la perfusión renal
● Osmolaridad urinaria→ valor normal 50-1200
● Osmolaridad plasmática→valor normal es de 280-300
● En el caso clínico la osmolaridad urinaria es de 450 que es mayor a la osmolaridad que se debería
tener a nivel plasmático. Cuando se tiene la osmolaridad plasmática reducida por lo que se está
comprometiendo el sodio y el inhibidor del cotransportador sodio-cloruro está actuando tendremos
más excreción de sodio, de cloruro y de agua y de allí que la osmolaridad urinaria se incrementa.
● Los diuréticos tienen un efecto fuerte al principio, sin embargo, el cuerpo se comienza a adaptar
haciendo que el efecto no sea el mismo después de unos meses por lo que será en algunas
circunstancias necesario instaurar un segundo o tercer medicamento para compensar ese ajuste del
cuerpo.

Referencias
1. Castellanos Laura, Cárdenas Luisa, Carrillo Maria Lourdes. Revisión de Hiponatremia. Horiz.
Med. [Internet]. 2016 Oct [citado 2021 Abr 02] ; 16( 4 ): 60-71. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-558X2016000400010&lng=es.
2. R.. Alcázar, A.. Tejedor, C.. Quereda. Fisiopatología de las hiponatremias. Diagnóstico diferencial.
2011; (2) 6: 1-83.DOI: 10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Sep.11170