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Hipernatremia
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rior por colegas.
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atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autores
Sergio Cinza Sanjurjo
1
Enrique Nieto Pol
2
1. Mdico Residente de Medicina Familiar y
Comunitaria.
2. Especialista en Medicina Familiar y Co-
munitaria.
Centro de Salud Concepcin Arenal. San-
tiago de Compostela
Guas Clnicas 2005; 5(20)
De qu hablamos?
S
e considera hipernatremia cuando la concentracin de sodio en sangre
supera el valor de 144 mEq/l.
Son menos frecuentes que las hiponatremias. Los nios y las personas de
edad avanzada, en las que el mecanismo de la sed est alterado o bien no
tienen fcil acceso a lquidos, tienen mayor facilidad para la hipernatremia.
Cules son las causas de hipernatremia?
E
xisten tres situaciones en las que se puede producir hipernatremia (tabla
I):
Puntos clave
Se considera hipernatremia cuando la concentracin de sodio en sangre supe-
ra el valor de 144 mEq/l.
Sus causas pueden agruparse segn el mecanismo de accin: Prdidas de Na
y agua, prdidas de agua y aumento de Na.
El cuadro clnico y la forma de presentacin depende, al igual que en la mayo-
ra de trastornos electrolticos, de la magnitud y de su forma de instauracin.
El sntoma predominante es la sed, que puede acompaarse de poliuria (con
importante eliminacin de sodio en la orina: natriuresis), diarrea y sudoracin.
El abordaje inicial del paciente con hipernatremia debe orientarse a resolver
la alteracin electroltica dejando para un segundo tiempo el tratamiento del
proceso subyacente.
Tabla I. Fisiopatologa de la Hipernatremia
Insuciente accin de ADH
Dcit en la produccin central
Falta de respuesta renal
Prdidas excesivas de agua
Renal
Extrarrenal
Balance positivo de sal
Yatrogenia
Hiperaldosteronismo primario
En una situacin de hipernatremia la osmolaridad del compartimento extra-
celular est elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento
intracelular, originndose una deshidratacin celular. Esta situacin ocasiona
un volumen intracelular descendido y un volumen extracelular que puede
estar normal, aumentado o descendido.
Sus causas pueden agruparse segn el mecanismo de accin (tablaII)
Prdidas de Na y Agua
Se produce en aquellos casos en los que hay una prdida combinada de agua
y sodio, aunque es ms importante la prdida de agua.
El principal origen de estas prdidas se encuentra en el rin, a travs de
diuresis osmtica inducida por glucosa, urea o manitol, que son sustancias
osmticamente activas que arrastran agua y sodio en la orina originando
una osmolaridad urinaria elevada.
Hipernatremia
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Estas sustancias osmticamente activas pueden en-
mascarar la hipernatremia ya que favorecen el mo-
vimiento del agua hacia el compartimento extrace-
lular.
Otras causas son las diarreas copiosas, que habi-
tualmente ocasionan hipernatremia en nios y las
sudoraciones excesivas. En estos casos la natriuria
es baja y la densidad (no osmolaridad) urinaria es
elevada.
Clnicamente, estos cuadros se caracterizan por
sntomas de hipovolemia, con presencia de hipoten-
sin, taquicardia y sequedad de piel y mucosas.
Prdidas de Agua
La prdida inicial de agua corresponde al comparti-
mento extracelular, en el cual aumenta la osmolari-
dad con lo que se produce un paso de agua desde
el compartimento intracelular al extracelular. El agua
perdida corresponde, en el balance nal, al compar-
timento intracelular.
Se pueden producir por prdidas cutneas o res-
piratorias que adquieran importancia clnica en casos
extremos: exposicin al calor, intubacin mecnica,
quemaduras graves, etc.
Las prdidas ms importantes son las localizadas
a nivel renal, representadas por las Diabetes Inspi-
das (tanto central como nefrognica).
Diabetes Inspida Central: Existe un dcit en la
produccin de ADH por parte de la hipsis con
lo cual el rin pierde la capacidad de concen-
trar la orina. Analticamente se caracteriza por un
descenso de las cifras de ADH circulante. En la
mayora de los casos no se conoce la causa (for-
mas idiopticas). Entre las causas conocidas ms
frecuentes estn las lesiones estructurales como
por ejemplo traumatismos, ciruga previa (hipo-
sectomas, etc), neoplasias, enfermedades granu-
lomatosas, enfermedades infecciosas, etc; menos
frecuentes son malformaciones congnitas (dis-
plasia septooptica, defectos craneofaciales de la
lnea media, etc) y enfermedades genticas. En
estos casos, cuando se mantiene intacto el meca-
nismo de la sed y existe buen acceso al agua, no
suelen presentar sntomas llamativos.
Diabetes Inspida Nefrognica: En este caso lo que
predomina es una resistencia a nivel renal frente a
ADH. A pesar de las cifras normales (o incluso ele-
vadas de ADH) sta no tiene efecto o ste es mni-
mo a nivel renal. La mayora de los casos se deben
al consumo de frmacos (litio, aminoglucsidos,
anfotericina-B, rifampicina, colchicina, hipoglu-
cemiantes orales, etc.), aunque tambin existen
causas genticas y secundarias a enfermedades
(enfermedades granulomatosas, enfermedades
que inltran tejidos como la amiloidosis, alteracio-
nes electrolticas como hipercalcemia o hipopota-
semia, neoplasias, etc). La prueba ms empleada

Tabla II. Agrupacin de causas por mecanismos

Prdidas de Na y Agua Prdida de Agua Aumento de
Na
Renales Extrarrenales Renales Extrarrenales
Diuresis
Osmtica
Diarreas
(nios)
Sudoracin
excesiva
Diabetes Ins-
pida central
D I nefrog-
nica
Cutneas
Respiratorias
Sndrome de
Conn
Sdr Cushing
Yatrgeno
Dilisis
para el diagnstico diferencial de ambas formas
es la Deshidratacin. Al privar a un paciente de
lquidos, si no aumenta la osmolaridad urinaria,
se diagnostica Diabetes Inspida. A continuacin,
se administra ADH exgena; si aumenta la osmo-
laridad urinaria se trata de una Diabetes Inspida
Central, si este aumento no tiene lugar, el defecto
es a nivel renal (Diabetes Inspida Nefrognica).
Aumento de Na
Es una situacin clnica que se presenta en raras oca-
siones. Los casos ms frecuentes son iatrognicos y
el ms relevante es la administracin de bicarbonato,
que se emplea en la reanimacin cardio-pulmonar
avanzada, lquido de dilisis, tratamiento de acido-
sis lctica, etc. La patologa que con mas frecuencia
produce hipernatremia por este mecanismo es el Sn-
drome de Conn. En comparacin con los mecanismos
anteriormente comentados es un grupo excepcional.
Con qu sntomas se presenta?
E
l cuadro clnico y la forma de presentacin de-
pende, al igual que en la mayora de trastornos
electrolticos, de la magnitud y de su forma de ins-
tauracin.
El sntoma predominante es la sed, que puede
acompaarse de poliuria (con importante eliminacin
de sodio en la orina: natriuresis), diarrea y sudora-
cin.
La presencia de trastornos neurolgicos tiene lu-
gar en hipernatremias notables, habitualmente su-
periores a 160 mEq/L o bien una osmolaridad plas-
mtica que supere los 350 mOsm/kg. Inicialmente,
debutan con irritabilidad e hipertonicidad muscular,
que se acompaa, si se mantiene la hipernatremia,
de alteraciones del nivel de conciencia, coma e inclu-
so convulsiones. Tambin pueden presentarse hemo-
rragias subaracnoideas e intracerebrales, cuando la
deshidratacin neuronal es muy marcada.
El mecanismo que origina la sintomatologa cl-
nica es la deshidratacin celular, que tiene mayor
signicado siolgico y clnico a nivel neuronal, por
ello, el cuadro clnico ms caracterstico corresponde
a alteraciones relacionadas con el sistema nervioso.
En ocasiones, la hipernatremia es un signo que
se corresponde con patologas del sistema nervioso
central, como es el caso del astrocitoma.
Qu proceso diagnstico seguire-
mos?
L
a hipernatremia se diagnostica inicialmente con
un anlisis de sangre que demuestra las cifras
elevadas de sodio en sangre. A continuacin, debe-
remos determinar la causa que est originando esta
alteracin electroltica.
Inicialmente deberemos realizar una anamnesis
y una exploracin fsica detalladas y prestar especial
atencin al posible consumo de frmacos que puedan
haber ocasionado esta situacin.
La determinacin de volumen de orina y de su
osmolaridad sin las primeras pruebas complementa-
rias que solicitaremos. Cuando el exceso de sodio es
extrarrenal, el volumen de orina es bajo y la osmola-
ridad elevada ya que el rin trata de ahorrar agua
eliminando sodio.
La existencia de una osmolaridad urinaria supe-
rior a 750 mOsm/d (lo normal en una persona es
de 600mOsm/d) indica que la diuresis es osmtica.
La existencia de una orina de baja osmolaridad y
volumen urinario elevado (poliuria), indica la posible
existencia de Diabetes Inspida que puede ser tanto
Hipernatremia
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central como nefrognica. El diagnstico diferencial
entre ambas se realiza con Desmopresina Intranasal,
tras restriccin de lquidos, que normaliza la osmo-
laridad urinaria en la forma Central y no tiene efecto
en la Nefrognica.
Los tratamientos indicados son los correspon-
dientes al mecanismo siopatolgico, como es evi-
dente. Cada cuadro clnico adems tiene su propio
tratamiento especco.
Grco 1. Algoritmo diagnstico de la Hipernatremia
Hipernatremia
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Qu tratamiento seguiremos?
E
l abordaje inicial del paciente con hipernatremia
debe orientarse a resolver la alteracin electrol-
tica dejando para un segundo tiempo el tratamiento
del proceso subyacente.
Los objetivos del tratamiento son tres:
Correccin de la causa desencadenante (que se
comentar en el siguiente apartado).
Correccin de la osmolaridad.
Normalizacin del volumen extracelular.
Es necesario calcular la cantidad de agua necesaria
para normalizar las cifras de natremia mediante la
siguiente frmula:

Agua Corporal Total

Na
(0,6peso) (Na
140)
Dcit de Agua
(litros)
= =
140 140
donde:
Agua Corporal Total = 60% del peso corporal total
Na = Na actual Na terico = Na 140
Podemos dividir los cuadros de hipernatremia en
dos grupos para su tratamiento, segn presente hi-
povolemia o no la presente, lo cual condicionar el
tipo de lquido empleado para la rehidratacin.
Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se
emplearn soluciones, que sern isotnicas (Sue-
ro Salino al 0,9%) en un primer lugar, hasta que
desaparezcan los signos de deshidratacin, y a
continuacin se emplearn soluciones hipotnicas
(suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta
la correccin total de la hipernatremia.
Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos
se emplear exclusivamente agua por va oral; o
bien, cuando no sea posible, se emplear Suero
Glucosa al 5% por va parenteral.
Al igual que en otras alteraciones electrolticas, la re-
posicin de la hipernatremia se debe realizar de for-
ma lenta, sin superar los 12mmol/l en las primeras
24 horas, ya que de lo contrario la reposicin rpida
provocar una entrada rpida de agua en el interior
celular (incluidas las neuronas), causando un edema
de las mismas que ocasionar sintomatologa neuro-
lgica grave.
Diabetes Inspida CENTRAL
El tratamiento inicial es la administracin de Vaso-
presina (tanto intranasal como subcutnea), que
puede acompaarse de una dieta pobre en sal junto
con diurticos tiazdicos a dosis bajas.
Se ha comprobado como la administracin dis-

continua de Vasopresina puede favorecer el desarro-

llo de formas leves de Diabetes Inspida, que requie-
ran dosis bajas de medicacin y presenten menor
sintomatologa.
En los casos de Diabetes Inspida Central Parcial
ha sido til la administracin de frmacos (Clorpro-
pamida, Clobrato, Carbamacepina y AINES) que fa-
vorecen la secrecin de Vasopresina a nivel central o
bien la accin de sta a nivel renal.
Diabetes Inspida nefrognica
En los casos en los que existe un factor causante o
un frmaco responsable deber ser eliminado, lo que
es suciente en la mayora de los casos para la reso-
lucin del cuadro de hipernatremia.
Cuando no es as, se administrar una dieta hi-
poproteica y baja en sal, que disminuye la carga de
solutos que llega a la nefrona, efecto que se puede
potenciar con la administracin de un diurtico tiaz-
dico a dosis bajas.
Este tratamiento reduce la carga de solutos en la
nefrona y favorece la reabsorcin tubular proximal de
agua y sodio. El efecto nal es una disminucin de la
dilucin urinaria a nivel distal, lo cual evita la prdida
urinaria de agua propia de este cuadro.
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