TRAUMATISMO

CRANEOENCEFALICO
CIRUGIA II 2023-2
Ø Identificar la etiología, fisiopatología, diagnóstico y
manejo quirúrgico del trauma craneal
Ø Diferenciar entre los sangrados intracerebrales
Ø Reconocer técnicas quirúrgicas
 RESULTADOS DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

• Al final de la sesión el estudiante:

• Identifica la etiologia, fisiopatologia,
diagnostico y manejo quirúrgico de
los diferentes traumatismos
craneoencefalicos
• Reconoce las técnicas quirúrgicas
basicas.
 REFLEXIÓN DE LA EXPERIENCIA

• Conocer los diferentes manejos

terapéuticos principalmente el manejo quirúrgico de

los traumatismos craneoencefalicos.

• Diagnosticar de manera eficaz.

 TEMAS A DESARROLLAR

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
1. Epidemiología.
2. Manejo Médico Inicial.
3. Manejo del TEC en urgencias.
4. Fracturas Craneales.
5. Hematoma Epidural.
6. Hematoma Subdural
7. Tratamiento quirúrgico.
8. Pronóstico.
 Traumatismo craneoencefálico

Son las lesiones *sicas producidas sobre el tejido cerebral que

alteran de forma temporal o permanente la función cerebral,
producido como consecuencia de un intercambio brusco de
energía mecánica, entre el conjunto encefalocraneano y el agente
traumá<co.
 Epidemiologia

Es la 1ª causa de muerte e incapacidad en la población menor de 45 años

La incidencia es mayor entre los hombres con una relación hombre/mujer de 3 a 1.
Sobre todo afecta a pacientes entre 15 y 25 años, pero hay otros dos picos
importantes en la infancia y en los mayores de 65 años.
Los accidentes de vehículos motorizados son la principal causa, seguido por caídas,
agresiones, accidente durante actividades deportivas y recreativas y herida por
armas de fuego.
Se consideran factores pronósticos en caso de TCE: edad, imágenes de la TC,
puntuación en la GCS, reactividad pupilar y la presencia o ausencia de hipotensión.
 Epidemiologia

En el Perú, en la última década han ocurrido 700 000 accidentes de

tránsito, que han ocasionado 31 0000 muertes y en los últimos
cuatro años 117 000 personas quedaron discapacitadas de por vida.

La atención sanitaria de estas víctimas cuesta alrededor de 150

millones de dólares anuales.

Cam Páucar, Juan Luís. (2011). MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO E HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
AGUDA. Acta Médica Peruana, 28(1), 39-45
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HIPERTENSION INTRACRANEAL
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§ Pacientes con bajo riesgo § Pacientes de moderado riesgo

§ Pacientes asintomáticos con cefalea, mareos § Con amnesia postraumatica, perdida de

o una gran contusión del cuero cabelludo. conciencia, que han tenido convulsiones,
En este grupo se recomienda la observación vómitos, con tumefacción significativa
domiciliaria sin indicar ninguna prueba de subgleal, cefalea progresiva, menores de 2
imagen, siempre y cuando estén años o historia de ingesta de drogas. Se
acompañados. Se recomienda una TC recomienda un TC cerebral, y en mayor
cerebral: coagulopatias, antecedente parte de los casos, atención hospitalaria
neuroquirurgicos, ancianos, epilepsia. durante unas horas.
 Pacientes de alto riesgo

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 Signos de Focalización

o Los signos neurológicos focales son alteraciones de los nervios, médula espinal o de la función cerebral que afecta a una región
específica del cuerpo.

o Por ejemplo: debilidad en el brazo izquierdo, pierna derecha, paresia o plejia.

 • Inestabilidad al
caminar
• Hipertonía
• Alucinaciones
• Monoparesia auditivas
• Afasia sensorial
• Hemiparesia
• Amnesia
• Afasia(memoria
de Broca a largo y
corto plazo)
• Convulsiones
• Alucinaciones
focales, complejas
tonio- Lóbulo frontal (sistema
motor)
• Convulsiones
clonicas. Parciales
complejas
• Cambios de la
• personalidadsensación
Alteración Lóbulo Parietal (sensación
somática)
Táctil y sensación
propioceptiva
• Pérdida de la capacidad Lóbulo Temporal (sensación
de leer, auditiva y memoria)
• Pérdida total de escribir
la visión o
• calcular
Hemianopsia homonima
• Pérdidavisuales
•Agnosias de la capacidad Lóbulo Occipital (sensación
• de encontrar
Ilusiones un lugar y
visuales (micropsia Visual)
definido.
macropsia)
• Pérdida de visuales
•Alucinaciones la capacidad
de identificar los objetos
basados en el tacto.
• Amnesia Retrógrada
• Amnesia Anterógrada
• Apatía
• Pérdida de funciones Sistema Límbico (pérdida o daño
olfativas de la memoria)

• Ataxia Cerebelo (equilibrio y

coordinación)
• Incapacidad para
coordinar motricidad
fina Tronco cerebral (sensorial y/o
motor)
• Incapacidad para
realizar movimientos
alternativos rápidos Espina dorsal (parálisis unilateral
con pérdida contralateral del
dolor)
 Manejo Médico

TEC LEVE

Pueden ser tratados de manera conservadora, por lo que no se

considera indispensable su referencia a unidades de tratamiento
especializado
Considerar prioritario ordenar RX de Cráneo y Columna Cervical, y si es
necesario considerar el ingreso a una unidad de observación durante
las siguientes 24 horas.
Dependiendo de la evolución clínica con signos de deterioro que se
consideren como moderados o severos está indicado realizar TAC
Cerebral
Recordar los siguientes signos de alarma y que pueden
sugerir deterioro clínico del paciente:
Anisocoria o asimetría pupilar.
Deterioro en Escala de Gravedad y/o de Glasgow
Presencia de la Triada de Cushing que se basa en 3 aspectos:
1. Hipertensión arterial
2. Bradicardia
3. Trastornos en la respiración.
 TEC de moderado a severo
§ .
o Evitar la administración de elementos de cualquier índole por vía oral.
o Idealmente no colocar sondas de aplicación nasogástrica, especialmente si existen indicios clínicos de lesiones y/o fracturas de la
base de cráneo anterior.

o El paciente debe ingresarse para monitoreo y tratamiento a las áreas de cuidados intermedios o de terapia intensiva.
o Los pacientes en este rango deberán permanecer en reposo absoluto y deberá colocarse la cabeza levantada de 30 a 45 grados
para mejorar el drenaje venoso y el flujo de LCR.

o Vigilancia de la temperatura corporal por hipo o hipertermia.

o Vigilar estrictamente por hipertensión o hipotensión arterial.
o Vigilar los niveles séricos de glucosa evitando la hiperglicemia o la hipoglucemia.
o Asegurar una buena oxigenación, evitar la hipoxia.
o Tomar medidas prevenRvas contra las crisis convulsivas
 Utilización de Ventilación mecánica

o Considerar la intubación orotraqueal y venNlación mecánica en pacientes con

hallazgos clínicos de disnea, apnea y/o cianosis.

o Debe aplicarse ante una medición de gases arteriales con PO2 menor de 60 mmHg.

o En Pacientes que presentan una escala de Glasgow a su ingreso, igual o menor a 8

puntos.

o Mantener PO2 mayor de 80 mm Hg.

o Mantener PaCO2 35-45 mm Hg.

Para sedaciones más prolongadas se pueden aplicar perfusiones de opioides (cloruro mórfico) o las
benzodiacepinas.

Relajantes musculares:

Los fármacos más uRlizados con este propósito son los relajantes no despolarizantes que no alteran la resistencia
cerebrovascular como: ATRACURIO, CISATRACURIO, VECURONIO Y ROCURONIO.

Analgesia

Puede considerarse el alivio del dolor mediante el uso de analgesicos y opioides

 Medicaciónpara sedación y analgesia

o Sedación:

Idealmente se seleccionarán los medicamentos que ofrezcan un inicio de acción rápida así como una
recuperación pronta al ser suspendido.

Los principales beneficios de la sedación se relacionan con REDUCCIÓN DEL DOLOR, CONTROL DE LA
TEMPERATURA, DISMINUCIÓN DE LAS CATECOLAMINAS, FACILITAR LOS CUIDADOS GENERALES EN
PACIENTES GRAVES, ADAPTACIÓN A LA VENTILACIÓN MECÁNICA, evitando la hipertensión intracraneana
así como contribuir a la prevención y tratamiento de las convulsiones.
 Soluciones osmolares

Manitol

Manfene a los pacientes en condición euvolémica o ligeramente

hipervolemica.

Dosis: Manitol a 0,25 a 1 g/kg de peso corporal

Puede uflizarse un bolus intra venosos de 0.25 a 1 gr. de Manitol

durante 20 minutos seguido de uno cada 4 horas para lograr una
PIC menor de 20.

El uso del Manitol puede alternarse dependiendo del monitoreo

PIC
 TEC abierto Vs cerrado

Desde un punto de vista morfológico, y en función de los

hallazgos en la TAC podemos dividir las lesiones
producidas en un TEC cerrado en focales y difusas.

Las lesiones focales incluyen: contusiones cerebrales y

hematomas intracraneales
 ContusiónCerebral

Es una lesión en el tejido o en los vasos sanguíneos del cerebro

Se mantiene la integridad de la duramadre

Contusion cerebral

Por su situación
superficial y afectación
de la piamadre, suelen
acompañarse de
hemorragia
subaracnoidea, o
cuando el sangrado es
más profuso, de una
colección subdural.
El edema que circunda a la hemorrágia
en las contusiones, aparece en las
primeras 24 a 48 horas posteriores al
trauma<smo craneal y se relaciona con
incrementos progresivos de la presión
intracraneal, efecto de masa, desviación
de la línea media, isquemia y deterioro
clínico.
Si son grandes pueden provocar alteración de conciencia:

Estupor o coma

Hemiparesia

Afasia

Hemianopsia

Epilepsia bien inmediatamente o de forma retrasada.

Incluso llegar a la muerte.

En ocasiones pueden quedar secuelas permanentes.

En su mayoria el tratamiento es Qx.

En las LESIONES DIFUSAS
incluimos las alteraciones axonales y/o vasculares
difusas, las lesiones cerebrales hipóxicas y el
swelling cerebral.

En TEC grave, debe sospecharse la existencia de

una lesión difusa cuando el paciente presenta un
coma desde el momento del impacto y en la TAC
cerebral no aparecen lesiones ocupantes de
espacio.
 Daño Axonal Difuso

El componente mecánico del traumaRsmo

produce esRramiento, torsión y rupturas de los
axones y de capilares cerebrales provocando
microhemorragias

Las tres áreas cerebrales más frecuentemente: la

sustancia blanca subcorRcal, el cuerpo calloso y el
mesencéfalo
Esta degeneración, se produce en cuatro fases diferenciadas:
En la primera, ausencia de cambios bioquímicos de la mielina y, por tanto, no es
fácilmente detectables mediante técnicas convencionales de neuroimagen.
En la segunda fase, a partir de la cuarta semana, se producen cambios en las
proteínas de la mielina y se altera la relación lipídico-proteica.
La tercera fase, entre las 6 y 8 semanas tras TCE, se caracteriza por el incremento del
edema y de la ruptura lipídica.
Finalmente, meses después de la lesión, se observa una clara atrofia cerebral que se
evidencia por la pérdida de volumen cerebral global
 Tecabierrto
Lesión de las meninges

La pérdida de líquido cefalorraquídeo por oído o nariz apunta a fractura de la base del cráneo y
TEC abierto
 El signo de Battle
equimosis retroauricular mastoidea sugerente de fractura del peñasco
Si el paciente está perdiendo sangre y se está
compromeRendo desde el punto de vista
hemodinámico, se debe ligar la arteria del cuero
cabelludo que está sangrando; si el scalp es muy
grande, se puede pasar unos puntos y un apósito
compresivo.

Si están inestables, no deben ir a TAC.

 FRACTURAS CRANEALES

Fractura Lineal
Tipo de fractura más frecuente. (80%
aprox.)
En este Npo de fractura, el hueso está
roto pero no se mueve de su lugar.
Requiere observación y generalmente
ningún Npo de tratamiento.
 Fractura-hundimiento

Se produce cuando la energía se aplica sobre un

área relaRvamente pequeña.

Es, por lo tanto, la fractura que se hunde por

debajo del límite anatómico de la tabla interna.

Tratamiento en general es Qx, para elevar el

fragmento.

Hay riesgo de crisis postraumáRcas. (crisis

epilépRcas precoces)
 Fractura compuesta

Fractura asociada a una herida en el cuero

cabelludo o en conRnuidad con una fractura en la
pared de senos paranasales, celdas mastoideas o
cavidad del oído medio con integridad de la
duramadre.

Tratamiento anRbióRco (osteomieliRs)

 Fractura en “ping-pong” Fractura Diastática
• Lactantes • Niños < 3 años
• Tratamiento, es Qx solamente • Son aquellas en las que el trazo
en las frontales por motivos de fractura coincide con una
esteticos. (En otras sutura craneal.
localizaciones, suelen
desaparecer con el crecimiento)
 Fractura de base de craneo

• Signos exploratorios:
• Hemotímpano
• Equimosis Retroauricular (Signo de
Battle)
• Equimosis periorbitaria (“ojos de
mapache”)
• Lesión de pares craneales
(anosmia,etc)
• Otorrea
• Rinorrea licuorales o hemáticas
• Prueba Dx de elección: TC craneal con
ventana ósea
• Tratamiento conservador, pero se
puede asociar a complicaciones que
requerirán un manejo específico
 Hematomas cerebrales
Hematomas: colecciones de sangre dentro o alrededor del encéfalo.

Pueden producirse en las lesiones penetrantes o cerradas y pueden ser epidurales, subdurales o intracerebrales.
Fisiopatología
 Fisiopatología

1.- Segrega líquido a

la cavidad del HSD.

2.- Evita, tras la

evacuación del
contenido hemático,
que el cerebro se
expanda y se
“pegue” a la
superficie de la
duramadre.

3.- Se formen
tabicaciones, que
dividen la cavidad
del HSD.
 Presentación

Agudos:

• menor de 24 horas de evolución, con una mortalidad entre 50% y 90% y

visible a la escanografía como una lesión hiperdensa en forma de semiluna.

Subagudos:

• mayor de 24 horas y menor de 7 días, con una mortalidad de 25%.

Crónicos:

• mayor de 7 días, con una mortalidad del 50% y visible a la escanografía como
una lesión isodensa o hipodensa en forma de semiluna.
 Hematoma epidural

son acumulaciones de sangre entre el cráneo y la

duramadre y son menos frecuentes que los
subdurales.
hematomas epidurales suelen deberse a una
hemorragia arterial, debida clásicamente a la lesión
de la arteria meníngea media por una fractura del
hueso temporal.
Sin intervención, los pacientes con hematomas
arteriales epidurales se deterioran y mueren con
rapidez.
Los hematomas epidurales de origen venoso y
pequeños no suelen causar la muerte.
 Hematoma epidural, Diagnos9co Clínico
.

HTEC:
Cefalea persistente
Vertigo
Diplopia
Disminución del nivel de conciencia- INTERVALO LUCIDO- disminución del nivel de conciencia.
Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas 12 a 24 horas.

Tríada de Cushing (relacionada con herniación cerebelotonsilar y compresión del bulbo).

Hipertensión arterial
Bradicardia
Alteración del patrón respiratorio
 Hematoma epidural
DiagnosNco TAC

La lesión es de alta densidad entre el cráneo y la

masa encefálica, uniforme en su densidad y bordes
definidos.
 Tratamiento quirúrgico

Craniotomía con evacuación de hemorragia y

control del vaso sangrante y anclaje dural.

INDICACIONES QUIRURGICAS

1. Paciente con síntomas focales o de

presión intracraneal elevada
2. Asintomáticos mayores de 1cm. de
anchura.
3. En edad pediátrica mayor agresividad
en la indicación quirúrgica
4. Todos los de fosa posterior
 Hematoma subdural

§ Aluden a la presencia de sangre entre la duramadre y la pia-aracnoides

§ Corresponde al 5.6% del TCE en general y 30 % de todos los TCE
Severos.
§ El hematoma proviene de la lesión plexos venosos subdurales y venas
puente que van hacia los senos venosos durales.
§ La mortalidad es de 60% con tratamiento, subiendo a 90% en los
pacientes operados en coma (Glasgow <9).
§ Estos hematomas son más frecuentes en los alcoholicos y ancianos
(sobre todo tratados con antiplaquetarios o anticoagulantes), o en
aquellos con atrofia cerebral). que pueden considerar que el
traumatismo craneoencefálico ha sido relativamente trivial o incluso lo
olvidan.
§ A diferencia del hematoma subdural agudo, son raros el edema y el
aumento de la PIC.
 Hematoma subdural Diagnos9co Clínico
HTEC
Lenguaje confuso
Dificultad con el equilibrio o la marcha
Dolor de cabeza
Letargo o confusión
Pérdida del conocimiento
Náuseas y vómitos
Entumecimiento
Crisis epilépEcas
Problemas del habla
Alteraciones visuales
Debilidad
Hematoma subdural
Diagnos2co TAC
 Tratamiento quirúrgico

Orificio de trépano (Burr-hole

craniotomy)

Twist Drill (taladro manual)

Craniotomía.

§ HTEC:
§ Cefalea persistente
§ Vertigo
§ Diplopia
§ Disminución del nivel de
conciencia- INTERVALO LUCIDO-
disminución del nivel de
conciencia.
Hematoma epidural Hematoma epidural
Diagnosfco Clínico Diagnosfco Clínico
§ Papiledema & VI par: no es frecuente
hasta pasadas 12 a 24 horas.
§ Tríada de Cushing (relacionada con
herniación cerebelotonsilar y
compresión del bulbo).
§ Hipertensión arterial
§ Bradicardia
§ Alteración del patrón respiratorio.
Hematoma epidural
Diagnostico TAC

La lesión es de alta densidad entre el cráneo y la

masa encefálica, uniforme en su densidad y bordes
definidos.
 Tratamiento quirúrgico

Craniotomía con evacuación de hemorragia y

control del vaso sangrante y anclaje dural.

INDICACIONES QUIRURGICAS

1. Paciente con síntomas focales o de

presión intracraneal elevada
2. Asintomáticos mayores de 1cm. de
anchura.
3. En edad pediátrica mayor agresividad
en la indicación quirúrgica
4. Todos los de fosa posterior
 Hematoma subdural
§ Aluden a la presencia de sangre entre la duramadre y la pia-aracnoides
§ Corresponde al 5.6% del TCE en general y 30 % de todos los TCE
Severos.
§ El hematoma proviene de la lesión plexos venosos subdurales y venas
puente que van hacia los senos venosos durales.
§ La mortalidad es de 60% con tratamiento, subiendo a 90% en los
pacientes operados en coma (Glasgow <9).
§ Estos hematomas son más frecuentes en los alcoholicos y ancianos
(sobre todo tratados con antiplaquetarios o anticoagulantes), o en
aquellos con atrofia cerebral). que pueden considerar que el
traumatismo craneoencefálico ha sido relativamente trivial o incluso lo
olvidan.
§ A diferencia del hematoma subdural agudo, son raros el edema y el
aumento de la PIC.
 clinica

o HTEC
• Náuseas y vómitos
o Lenguaje confuso
• Entumecimiento
o Dificultad con el equilibrio o la marcha • Crisis epilépticas
o Dolor de cabeza
• Problemas del habla
o Letargo o confusión • Alteraciones visuales
o Pérdida del conocimiento
• Debilidad
 Hipertensión intracraneal

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 Hidrocefalia post traumá6ca

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 Encefalopatía traumática crónica

Es una secuela crónica que combina trastornos de personalidad,

cognitivos y motores.
Personalidad: Agresividad, pérdida de control de impulsos,
cambios en la personalidad, violencia física y verbal.
Cognitiva: Se encuentran síntomas demenciales, disminución en
la atención y concentración, disgrafía, alogia, dificultades
visuoespaciales.
Motor: parkinsonismo, disartria, ataxia, espasticidad y atrofia
muscular.
APLIQUEMOS LO
APRENDIDO
 ● ¿Por qué es importante conocer
Apliquemos lo las principales causas y el manejo
aprendido inicial del TEC?
INTEGREMOS LO
APRENDIDO
INTEGREMOS LO APRENDIDO

§ ¿Qué aprendimos hoy?

§ La fisiopatología del TEC
§ Los mecanismos del TEC
§ El manejo inicial del TEC
§ Complicaciones de TEC
 MATERIALES COMPLEMENTARIOS

§ Revisión del material del aula virtual:

§ Desarrolle los ejercicios puestos en el aula virtual como material de apoyo de la semana

N°
SECCIÓN DE REFERENCIA TEMAS A DESARROLLAR

MALFORMACIONES CONGENITAS DEL SISTEMA

NERVIOSO
•
Referencias Bibliográficas

§ Handbook of Neurosurgery, ninth edition 2020

§ Greemberg. M

§ Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Medicina

intensiva, 33(1), 16-30. M. C. (2009).
§ López, E. A., Aznárez, S. B., & Fernández,