Universidad Femenina del Sagrado Corazón

Facultad de Psicología y Humanidades

Escuela Profesional de Psicología

Examen Final
Caso Clínico

Apellidos y Nombres:
● Campos Rojas,Carol
● Perez Poma, Belen
● Garcia Porras , Yesli

CASO CLÍNICO FINAL

Paciente mujer de 12 años, soltera, estudiante, vive con sus padres y hermanos.
Acude al servicio de Psicologìa, refiriendo qué fue su madre quien la motivó a solicitar
ayuda profesional, manifiesta que viene presentando “ciertas dificultades” para estudiar desde
que empezó la pandemia, aproximadamente hace dos año....”los primeros meses pude
soportar el encierro, sin embargo cuando iba pasando el tiempo era muy difícil,
especialmente estar todo el tiempo haciendo tareas o estar conectada al teléfono o la
computadora...mis problemas crecen cada semana y ya no lo podía soportar”...

Cuando se refiere a sus problemas señala que, dichos problemas tienen que ver con
la disminución de la concentración, pensamientos negativos repetitivos como ...”voy a jalar
mis cursos...no me irá bien con mis trabajo, actitud negativa hacia el presente y futuro. Así
mismo comenta que...”me siento triste casi todo el tiempo... me transpiran las manos, presión
en el pecho y a veces hasta me falta el aire”... Conforme se iba desarrollando la entrevista se
observó temblor corporal, sudoración en el rostro y movimientos excesivos en manos y pies.
Al consultarle sobre estas acciones, mencionó que “me ocurre cada vez que pienso en mis
estudios y en mi futuro, creo que no voy a poder con lo que significa ser grande”.
Aproximadamente hace 6 meses busca no asistir a las clases del colegio, especialmente en los
días que tenía alguna evaluación, por miedo a reprobarlos o que los profesores le llamaran la
atención”. Posterior a ello explica que todo fue empeorando, ya que “empecé a tener
pesadillas recordando el día donde reprobé un examen de matemáticas” añade que “esto me
generó mucha preocupación y tristeza ”.

La madre refiere preocupación por esta situación y señala sentirse culpable; no se que puedo
hacer, comenta que durante su embarazo falleció su hijo mayor de 2 años... “Ella vino a
consolar mi dolor”.. En este periodo sólo se efectuó dos revisiones médicas durante su
embarazo. Cuando nació la paciente la madre siguió trabajando pues tenía que ayudar a su
esposo, compartiendo su tiempo con actividades del hogar. Por ese entonces, el apoyo
económico que recibían era de la abuela materna de la entrevistada que ayudaba a solventar
los gastos y mantenimiento de la casa. En este sentido, repite en varias oportunidades, que
por la situación económica no le pudo brindar más tiempo a su hija ...” no logre darle la
confianza y ayudarla a estar bien”...
El parto se dio de manera natural, a los 9 meses, ocurriendo en el Hospital Nacional
Dos de Mayo, puesto que se encontraban por la zona al momento de las contracciones,
recuerda que le señalaron tener cordón umbilical con doble circular en el cuello
Una vez nacida, no quiso comer hasta el día siguiente, no solía llorar y dormía la
mayor parte del tiempo, lacta hasta los 2 años y dejó el biberón a los 4 años, camina
aproximadamente 1 año 6 m y sus primeras frases a los 2 años 6 meses, control de esfínteres
a los 4 años . Se adaptó sin problemas a la escolaridad, regular rendimiento, pero sin llegar a
ser una preocupación para los padres.
En el inicio de la pubertad (aprox. 10 años menarquia) empezó a cambiar su conducta,
volviéndose más tímida y retraída, paciente refiere que fue víctima de maltrato físico y
psicológico, especialmente de parte de su padre, señala que la castigaba mucho por
desobediente, le habían asignado el cuidado de sus hermanos menores...” yo me cansaba pero
él siempre decía que lo estaba retando... sentía que era injusto y no me daba ganas de nada y
cada vez el me acusaba...al contestarle me castigaba y en más de una oportunidad me ha
pegado. El padre refiere que su carácter cambió llegando a romper los límites de la
disciplina ...”se encierra en el cuarto y ante cualquier llamado de atención lloraba...ahora lo
hace menos pero en ese momento pensaba que me manipulaba...
Respecto a su rendimiento, ella refiere que sus notas no fueron bajas, sin embargo,
nunca pudo volver a rendir igual que en la primaria, por esa razón, es que se le contrató un
profesor particular para que pudiese ayudarle con el curso de matemáticas, asumiendo sus
padres que sus notas eran producto de que no comprendía del todo las clases. Su tiempo libre
lo invertía fundamentalmente en ayudar a su hermano lo cual le generaba incomodidad.
La familia del paciente es de nivel socioeconómico medio, tiene dos hermanos de seis
y quince años, la relación con su padre es de comunicación distante, principalmente por el
motivo que tiene una larga jornada laboral y al llegar a casa ya todos se encuentran
durmiendo. No obstante, intentan pasar el mayor tiempo posible los fines de semana. Por otro
lado, la relación con su madre es mejor, ya qué ella pasa todo el día en casa, lo cual les
permite tener una mayor interacción, comunicación y confianza. En cuanto a la relación que
tiene con sus hermanos, desde el principio siempre fue buena, ya que siempre deseó tener
hermanos porque según comenta, a veces se sentía sola en casa.
La paciente es una adolescente de tez blanca, cabello color castaño lacio, rostro
ovalado, presenta ojeras ligeramente marcadas, sus pestañas son poco alargadas y sin
curvatura. Con respecto a su nariz, es recta y poco ancha; sus labios son delgados. En lo que
respecta a su vestimenta, se puede observar que es adecuada a la situación y estación; su
higiene y aliño personal son adecuados.

Se mantuvo tranquila y colaboradora en las preguntas planteadas por la

entrevistadora. Alerta, lúcida, orientación en tiempo y espacio y persona, atención fluctuante ,
enfocándose en todas las preguntas propuestas. Reconoce qué lugar está, como también la
época del año, mes, día y su información personal. Su lenguaje es fluido, vocabulario
adecuado, tono de voz bajo, ritmo lento. Pensamiento coherente con contenido negativos y
de temor; catastrofismo, razonamiento emocional y personalización. Su memoria está
conservada, puede asociar hechos pasados con cierta facilidad, aún siendo estos muy
generales. Presenta y se observa un estado de ánimo bajo, con presencia de llanto. En cuanto
a sus movimientos se puede observar cierta lentitud y pesadez, sueño y apetito irregular

Por otro lado se observa fácil distraibilidad, irritabilidad signos de agitación y

cansancio, durante el diálogo refiere frecuentemente que le resulta difícil olvidar sus
preocupaciones para poder dedicar la atención necesaria a las tareas que están realizando, su
madre y amigos le dicen que se preocupa por temas que ocurren en la vida diaria, como son
las responsabilidades de la casa, los pequeños fracasos de sus hermanos y los problemas de
carácter menor (por ejemplo... actividades escolares, peleas con los hermanos).”
 CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. REALICE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA CON LOS DATOS

PROPORCIONADOS EN EL PRESENTE CASO.

● Datos de filiación:
○ Nombre:
○ Edad:
○ Sexo:
○ Grado de instrucción:
○ Ocupación:
II. Problema actual:
● Motivo de consulta:

● Episodio actual:

● Episodio previos:

● Historia personal:

● Historia familiar:

II. IDENTIFIQUE LAS CONDUCTAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES DE LA HISTORIA

PRESENTADA ( SIGNOS Y SÍNTOMAS)
SÍNTOMAS SIGNOS
 - No logró aprender a caminar, así
que solo llegó a pararse y dar
algunos pasitos.
- No logró hablar
- Ausencia del control de sus
necesidades fisiológicas.
- No pudo realizar actividades
como los otros niños de su edad.
- Usa pañal permanentemente.
- Dificultades para vestirse y
colocarse sus zapatos por sí
sola.
- Problemas para comunicarse,
por eso solo dice palabras
simples con gestos y gritos (su
nombre, papá, agua, cama, y
para manifestar sus necesidades
y requerimientos).
- Irritabilidad
- Enojo
- Dificultad motora, por
eso se encuentra en una
silla de ruedas.
- No mantiene contacto
visual apropiado.
- Atención fluctuante, por
estar mirando hacia
diversos estímulos.
- Movimiento constante de
las manos.
- Dificultades al sentirse
orientada tanto en el
tiempo como en el
espacio (lugar).
- Lenguaje pobre al
manifestar solamente
palabras simples.
- Dificultades en la fluidez
verbal.
- Tono de voz alto (gritos).
- Dificultades en el
pensamiento concreto y
de comprensión.
- Movimientos constantes
en la silla de ruedas.
- Ecolalia (menciona
III. CLASIFICARLAS EN COGNITIVAS, MOTORAS, AFECTIVAS, FISIOLÓGICAS Y
VOLITIVAS

Cognitivas:
● Posee una atención fluctuante, ya que mira a diversos estímulos.
● Dificultad para la comprensión y un pensamiento concreto.
● Mantiene un lenguaje pobre, empleando constantemente palabras simples, así como la
manifestación de la ecolalia al mencionar reiteradamente la palabra “sali”.
● Dificultad para una fluidez verbal.
● Se le dificulta estar orientada ya sea en el lugar dónde se encuentra, así como el
tiempo (la hora del lugar).

Motoras:
● No mantiene un contacto visual apropiado.
● Se mueve constantemente en la silla de ruedas.
● Pérdida de la habilidad motora para poder caminar.
● Manifiesta gritos.
● Movimiento reiterado de manos.

Afectivas:
● Presenta irritabilidad.
● Muestra enojo.

Fisiológicas:
● Problemas en el desarrollo del lenguaje y motriz.

Volitivas:
● No controla sus impulsos ya sea al gritar o al estar en constante movimiento.

IV. SEÑALA EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y SUSTENTE DE ACUERDO A LOS

CRITERIOS CLÍNICOS PRESENTES.

Nos podemos guiar de este modelo:

De acuerdo con el caso, la paciente presenta Bulimia nerviosa tipo Moderado.

DSM-5
 BULIMIA NERVIOSA (307.51)

SÍNTOMAS

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los

dos hechos siguientes:

1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de

dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la

mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias

parecidas. ✔

2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,

sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la

cantidad de lo que se ingiere). ✔

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el

aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes,

diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. ✔

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de

promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. ✔

D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso

corporal. ✔

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia

 nerviosa. ✔

Especificación de la gravedad actual:

Moderado: Un promedio de 4–7 episodios de comportamientos compensatorios

inapropiados a la semana.

CIE10

BULIMIA NERVIOSA (F50.2)

Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una

preocupación excesiva por el peso corporal, que conducen a un patrón de atracones seguidos
de vómitos o uso de purgantes. Este trastorno comparte muchas características psicológicas
con la anorexia nerviosa, incluyendo la preocupación excesiva por el peso y la figura
corporales. Los vómitos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio electrolítico a
complicaciones somáticas. A menudo, pero no siempre, hay antecedentes de un episodio
temprano de anorexia nerviosa, con un intervalo comprendido entre pocos meses y varios
años.

SÍNTOMAS

A. Presencia de episodios repetidos de sobreingesta (al menos dos por ✔

semana en un período de tres meses) en los que se ingiere grandes
cantidades de comida en un corto período de tiempo.

B. Presencia de una preocupación constante por la comida y un fuerte deseo ✔

o una sensación de compulsión para comer (ansia).

C. El paciente intenta contrarrestar los efectos sobre el peso de la comida por uno o más
de los siguientes:

1. Vómitos autoinducidos. ✔

2. Purgas autoinducidas. ✔
 3. Períodos de ayuno alternantes.

4. Consumo de sustancias anorexígenas, preparados tiroideos o laxantes;

cuando la bulimia se produce en pacientes diabéticos pueden escoger
omitir su tratamiento con insulina.

D. Autopercepción de estar demasiado obeso, con ideas intrusivas de pavor ✔

a la obesidad (que normalmente conduce a un bajo peso).

V. ELABORACIÓN DE PREGUNTAS PARA AMPLIAR LA EXPLORACIÓN.