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SCOMPLEMENTOAARTÍCULO
La importancia del contexto en la investigación de implementación
Nancy Edwards, RN, PhD* y Pierre M. Barker, MD, MB, ChB†‡
Abstracto:Este artículo describe la pertinencia del contexto en la
investigación sobre la implementación del VIH/SIDA. Si no se presta
atención al contexto y a cómo interactúa con las intervenciones, es
probable que los protocolos nacionales para las intervenciones contra
el VIH/SIDA fracasen o tengan un rendimiento deficiente. Al centrarse
en qué funciona, para quién, en qué circunstancias contextuales y si
las intervenciones son escalables, la investigación sobre la
implementación produce diseños sensibles al contexto y mejora la
probabilidad de ampliación para obtener resultados equitativos. Se
presenta un marco para la ciencia de la implementación junto con
una revisión de los protocolos publicados sobre VIH/SIDA para
intervenciones complejas. Un estudio de caso del programa
sudafricano de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH
destaca la aplicación de principios complejos de mejora de sistemas
en el desarrollo de diseños de ampliación adaptables y sensibles al
contexto.
Palabras clave:ciencia de implementación, investigación sensible al contexto,
VIH/SIDA
(J Adquiere Síndrome De Déficit Inmune2014;67:S157–S162)
INTRODUCCIÓN
Aunque se presta la debida atención a los diseños rigurosos de
protocolos fijos de causa y efecto para la investigación de eficacia y
efectividad, la utilidad de estos estudios para los planificadores e
implementadores de sistemas de salud es limitada en los entornos y
sistemas más complejos que se encuentran fuera de entornos de estudio
controlados. Como gran parte de la literatura sobre eficacia y efectividad,
muchos estudios de intervenciones contra el VIH tienen descripciones
incompletas del entorno contextual en el que se realizan, en parte debido
a la falta de una tipología común para dilucidar sus características.1En
consecuencia, el contexto se menciona rara vez y de manera inconsistente
en las revisiones sistemáticas, lo que crea dificultades para los tomadores
de decisiones y los planificadores de programas que desempeñan un
papel clave en la contextualización de las intervenciones.2El propósito de
este artículo es describir la pertinencia del contexto en la investigación de
implementación, proponer algunas recomendaciones preliminares que
pueden usarse para caracterizar
De la *Escuela de Enfermería, Universidad de Ottawa, Ottawa, CA;†Instituto para
Mejora de la atención médica (IHI), Cambridge, MA; y‡Escuela Gillings de Salud
Pública Global, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte.
Los autores no tienen financiación ni conflictos de intereses que revelar.
Correspondencia a: Nancy Edwards, RN, PhD, Escuela de Enfermería, Universidad
de Ottawa, 1 Stewart Street, Suite 124, Ottawa, ON K1N 6N5, Canadá (correo
electrónico: nedwards@uottawa.ca ).
Copyright © 2014 por Lippincott Williams & Wilkins. Este es un acceso abierto.
Artículo distribuido bajo la Licencia Creative Commons Attribution, que
permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier
medio, siempre que la obra original esté debidamente citada.
J Adquirir Síndrome De Déficit Inmune-Volumen 67, Suplemento 2, 1 de noviembre de 2014
contexto al informar sobre las intervenciones y describir cómo se puede
tener en cuenta el contexto en las estrategias de implementación.
JUSTIFICACIÓN Y CONSIDERACIONES CLAVE
La ciencia de la implementación examina qué funciona, para
quién, en qué circunstancias contextuales y si las intervenciones son
escalables de manera equitativa.3La intervención incluye el “qué”,
típicamente una actividad biomédica (p. ej., un medicamento
administrado en un formato específico a una población definida) o
una actividad conductual (p. ej., asesoramiento utilizando un enfoque
basado en teoría), así como el “cómo”. —las actividades de
implementación que se requieren para lograr una cobertura total
(equitativa) de la intervención biomédica o conductual. Los esquemas
de la Figura 1 muestran la progresión del conocimiento desde la
eficacia hasta la implementación a gran escala en 3 dimensiones:
determinantes y sus vías, encuadre de la pregunta de investigación y
diseño de la intervención. Como se describe a continuación, cada una
de estas dimensiones está representada por un continuo.
El primer eje de implementación tiene como puntos finales
determinantes próximos y socioestructurales. Los determinantes próximos
son características individuales como el estatus socioeconómico, los
ingresos del hogar o el nivel educativo. Los determinantes
socioestructurales reflejan condiciones sociales arraigadas como la clase,
el estigma o la discriminación y las relaciones de poder. Incluso cuando
sean derogados o abolidos oficialmente (por ejemplo, el apartheid en
Sudáfrica y los internados para niños aborígenes en Canadá), estos
determinantes pueden seguir impulsando las desigualdades.
El segundo eje se refiere a la formulación de las preguntas de
investigación, con preguntas causales en un extremo del continuo (p.
ej., ¿una intervención particular produce un resultado específico en
contextos de implementación heterogéneos?) y preguntas de
adaptación en el otro (p. ej., ¿Qué adaptaciones y mejoras ¿Se
requieren intervenciones para que los resultados previstos se logren
en contextos de implementación heterogéneos?). Estos procesos de
adaptación pueden producir nuevas propiedades emergentes de la
intervención, así como del sistema y subsistemas relacionados en los
que se introducen.4
El tercer eje se centra en la intervención, contrastando las
intervenciones contextualizadas versus las estandarizadas. Eficacia
los estudios suelen realizarse con protocolos fijos aplicados en entornos
controlados; La fidelidad al protocolo es clave. La adherencia a la teoría
subyacente (p. ej., la teoría del cambio de comportamiento) que sustenta
la intervención se considera esencial, pero esa adherencia se cuestiona en
el momento en que la intervención se desvía hacia entornos que son
diferentes a los de los estudios originales.5Los investigadores e
implementadores utilizan varios enfoques (p. ej., protocolos, manuales)
para tratar de garantizar que las intervenciones se realicen según lo
planeado. Los estudios de eficacia a menudo examinan las causas de la
desviación de la fidelidad a
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Edwards y Barker J Adquirir Síndrome De Déficit Inmune-Volumen 67, Suplemento 2, 1 de noviembre de 2014
FIGURA 1.Progresión del conocimiento desde la eficacia hasta la implementación a gran escala.
el protocolo (p. ej., cumplimiento del proveedor/paciente). Por el contrario,
las intervenciones adaptativas se ajustan, intencionalmente o no, a través
de interacciones contextuales con intervenciones y procesos de
retroalimentación de sistemas para replicar los resultados deseados de la
intervención en un conjunto más heterogéneo de influencias externas.4Las
intervenciones contextualizadas están guiadas por una teoría del cambio,
con énfasis en comprender cómo interactúan la intervención y el contexto
a medida que las intervenciones se implementan y amplían, con el objetivo
de lograr altos grados de efectividad en entornos complejos
heterogéneos.
Estos tres ejes resaltan la pertinencia del contexto para la ciencia
de la implementación y las diferentes formas en que se entiende, examina
y aborda el contexto en los estudios de eficacia, efectividad e
implementación adaptativa. Respecto a los estudios de eficacia y
efectividad, el contexto se considera un factor molesto, una cointervención
o un factor de confusión que debe ser controlado o ajustado.6Por el
contrario, las preguntas sobre la ciencia de la implementación sólo pueden
responderse cuando la intervención se prueba en una mezcla heterogénea
de entornos contextuales, ya que la adaptabilidad de la intervención a
diferentes entornos pondrá a prueba los límites de su escalabilidad. Se
consideran relevantes tanto los elementos del contexto proximales como
los más distales. Además, lo que es relevante está determinado por qué
elementos contextuales (tanto estáticos como dinámicos) interactúan con
la intervención, dándole forma y modificándola, en lugar de cómo el
equipo de investigación define el contexto a priori.
Aunque los estudios de eficacia apuntan a reducir la relación señal-
ruido controlando el contexto, la ciencia de la implementación busca
comprender y examinar el contexto, cómo da forma e interactúa con las
intervenciones, y cómo las intervenciones son modificadas/adaptadas por
los pacientes, proveedores, organizaciones y comunidades en respuesta a
circunstancias contextuales cambiantes.
De ello se deduce que las características clave de la ciencia de la
implementación son la selección intencionada de contextos heterogéneos
(sistemas, organizaciones y poblaciones), la comprensión de los
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interacción entre intervenciones y contexto a través de una
lente de adaptación y la transposición de hallazgos7a otros
contextos y sistemas.
ESCALABILIDAD Y REPLICABILIDAD
DE INTERVENCIONES
Aunque esta revisión se centra en la importancia del contexto
en la escalabilidad de una intervención, debemos diferenciar entre
escalabilidad y replicabilidad. La escalabilidad se refiere al alcance
equitativo de la intervención. El ritmo, el ritmo y el alcance de la
escalabilidad están determinados por muchos factores políticos, de
infraestructura y de personal, así como por las características de las
propias poblaciones.8,9
El campo de la implementación del VIH se destaca por la
profusión de estudios de efectividad. Sin embargo, muchos no son
escalables, ya sea porque requieren un nivel de recursos y elementos
de infraestructura que no existen actualmente en el sistema de salud
más amplio, o porque carecen de los métodos y la capacidad para
adaptar la intervención a entornos complejos que pueden ser muy
diferentes de los actuales. ambientes de estudio originales.
Es problemático simplemente replicar la mayoría de los
estudios de eficacia y efectividad. La replicabilidad implica difundir la
intervención sin mayor adaptación y es poco probable que tenga
éxito a menos que el nuevo entorno sea muy similar al entorno de
prueba. Por lo tanto, una rápida propagación sólo puede ocurrir una
vez que se hayan realizado pruebas y adaptación del proceso de
entrega en múltiples contextos que probablemente se encontrarán
en un entorno complejo de ampliación de escala. Sólo cuando se
adapta para funcionar en múltiples contextos se puede replicar una
intervención con poca adaptación adicional. Este enfoque se utilizó
durante las últimas etapas de la ampliación del programa sudafricano
de Prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI).10-12Al mismo
tiempo, los atributos clave de la propia intervención (p. ej., relativa
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ventaja, compatibilidad, simplicidad) pueden aumentar la
probabilidad de difusión.13
De manera similar, estrategias para preparar un entorno para
el cambio y asesoramiento para promover la rápida difusión de una
nueva intervención (por ejemplo, roles de liderazgo para el cambio,
presentación de las nuevas ideas, estrategias de comunicación,
fortalecimiento del sistema social de la comunidad adoptante,
medición y retroalimentación, y conocimiento gestión) han sido bien
descritos.14Sin embargo, se ha prestado mucha menos atención a la
descripción del contexto y a su adaptación en los diseños de
investigación de implementación.
EVALUACIÓN DEL CONTEXTO EN VIH/SIDA
PROTOCOLOS DE ESTUDIO
Varios autores han identificado limitaciones en la forma en que se
informa el contexto dentro de los estudios,15lo que dio lugar a dificultades
posteriores para poner en práctica las intervenciones. Para evaluar cuánta
atención se presta al contexto como factor en la evaluación de estudios de
implementación del VIH en entornos complejos, revisamos artículos que
describen protocolos de estudio relacionados con el VIH/SIDA,
identificados a través de una búsqueda en la base de datos de protocolos
de estudio de BioMed Central. Identificamos todos los artículos con las
palabras clave "VIH" o "SIDA". Se encontraron diecinueve artículos. Luego
se seleccionaron utilizando los siguientes criterios de inclusión: (1) el
protocolo es para una intervención (17 artículos), (2) el estudio debía
realizarse en al menos 1 país de ingresos bajos o medianos (15 artículos) y
(3 ) la intervención descrita fue considerada compleja, definida como
multiestrategia y/o multinivel, resultando en 6 artículos que fueron
utilizados para la revisión final.
Nosotros (NE y CA) leímos cada artículo en su totalidad y extrajimos
cualquier texto que describiera el contexto (Tabla 1). Luego, el texto
pertinente se agrupó en 2 categorías: elementos contextuales y las formas
en que estos elementos contextuales se habían utilizado o se utilizarían en
relación con el protocolo del estudio. El primer autor también revisó los
artículos en busca de cualquier referencia explícita de un marco rector
utilizado para identificar los parámetros contextuales para el estudio. Con
excepción del análisis de género16-18y ámbitos de prestación de cuidados,19
Ninguno de los protocolos hacía referencia a un marco que se hubiera
utilizado explícitamente o se utilizaría para guiar la identificación de
características contextuales. Los tipos de características contextuales
descritas variaron considerablemente y tendieron a centrarse en los
entornos del estudio (es decir, comunidades o instalaciones donde se
realizaría el estudio en lugar del sistema de salud en su conjunto). Por lo
tanto, las descripciones de las características del sistema de salud, como el
financiamiento, la gobernanza, el liderazgo, la capacidad de los recursos
humanos, los sistemas de información de salud y el acceso universal a los
servicios de salud, estuvieron en gran medida ausentes.
UN ESTUDIO DE CASO DE SUDÁFRICA
PROGRAMA PTMI
El sistema de salud sudafricano ha iniciado más pacientes
con tratamiento antirretroviral que cualquier otro país y ha
ampliado con éxito su PTMI.11El programa de PTMI de Sudáfrica
es un modelo líder en el que se implementó una intervención
compleja a escala nacional en una gran cantidad de contextos
geográficos y socioculturales diferentes. Para 2012, la tasa de
transmisión de madre a madre reportada a nivel nacional
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Diseños sensibles al contexto para programas de salud
La transmisión infantil (MTCT) fue inferior al 3%,12cerca de las tasas de
transmisión reportadas en condiciones de ensayos clínicos.22Pero la
implementación sudafricana del programa PTMI experimentó una evolución
significativa, desde un típico enfoque de capacitación en cascada, en gran
medida ineficaz e insensible al contexto, hasta una intervención sofisticada de
los sistemas de salud que utilizó diseños adaptativos modernos.
Un gran drama social y político precedió al lanzamiento del
programa de PTMI en Sudáfrica en 2002. El programa se inició cuando la
epidemia ya llevaba al menos 10 años en marcha, por una administración
renuente que se había visto obligada a hacerlo por acción pública y orden
judicial. .23Las razones del retraso, que se produjo a principios de la era
postapartheid, fueron complejas y, sin duda, la antipatía del gobierno
hacia la PTMI reflejó el lento inicio y el pobre desempeño inicial del
programa. Aunque los estudios de eficacia demostraron que la nevirapina
en dosis única redujo la transmisión maternoinfantil del VIH a más de la
mitad, más de dos años después de la implementación total del programa
de transmisión maternoinfantil (capacitación del personal de enfermería
en todos los centros clínicos del país y disponibilidad universal de la
nevirapina), una Un estudio de impacto en la provincia de KwaZulu-Natal
mostró que el programa fue mínimamente efectivo.24Esto impulsó varios
proyectos de demostración que utilizaron diseños más adaptativos para
mejorar el desempeño del programa PTMI.10,25
Estos diseños, que se promueven cada vez más para mejorar el
desempeño de los sistemas de salud a gran escala, siguieron
principios de mejora de sistemas complejos adaptados de los
procesos de fabricación.26El enfoque, conocido colectivamente como
Mejora de la Calidad (QI), busca mejorar el desempeño mediante el
desarrollo de una visión común simplificada de los componentes y
vínculos del sistema, retroalimentación de datos en tiempo real para
rastrear el desempeño del sistema, comprensión de la psicología del
cambio del sistema y, fundamentalmente, , la prueba e incorporación
de ideas para mejorar el desempeño de los profesionales de primera
línea, gerentes y clientes en una gama más amplia de contextos.
Después de una demostración exitosa de la eficacia de este
enfoque, el gobierno sudafricano adoptó el método y probó su
aplicación más amplia.11antes de ampliar rápidamente elementos
clave del enfoque en todo el país. Esta ampliación fue promovida por
importantes cambios políticos que dieron como resultado, por
primera vez, un apoyo crucial de los altos dirigentes
gubernamentales a soluciones urgentes a la epidemia del VIH. Otros
determinantes clave fueron regímenes farmacológicos más eficaces,
el despliegue de equipos de tratamiento móviles y cambios de
políticas que permitieron a las enfermeras iniciar la terapia
antirretroviral.11Como resultado, en unos pocos años, la tasa de TMI
en todo el sistema público de salud de Sudáfrica cayó a niveles sin
precedentes en un sistema público de este tamaño.12
Hubo lecciones adicionales sobre el efecto del contexto en
la tasa y el éxito de los esfuerzos para implementar y escalar el
programa. Uno de los proyectos de demostración se diseñó
como un ensayo aleatorio por conglomerados (CRT) de 2 niveles
de apoyo a los sistemas de salud.27—una intervención de MC con
y sin el uso de un sistema de aprendizaje colaborativo cara a cara
28promover ideas de mejora sensibles al contexto. El proyecto se
implementó simultáneamente en 3 distritos, utilizando un diseño
de cuña escalonada, con grupos de clínicas y sus supervisores.
Los grupos incluían clínicas del mismo distrito, pero ignoraban
los vínculos administrativos y de derivación naturales y bien
establecidos fuera de los límites del grupo.
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Edwards y Barker J Adquirir Síndrome De Déficit Inmune-Volumen 67, Suplemento 2, 1 de noviembre de 2014

TABLA 1.Elementos contextuales y su aplicación en protocolos de intervención complejos seleccionados contra el VIH/SIDA
Artículos donde los elementos contextuales y su
aplicación fueron explícitos Elementos contextuales y ejemplos Aplicación de elementos contextuales

Warren y otrosdieciséis; Abramsky y otros17;
Andersson y cols.18
Harding y otros19; Abramsky y otros17;
Hayes y otros20; Andersson y cols.18
Prácticas culturales y normas de género
Ejemplos: violencia de género, desigualdad de género,
y normas sociales relacionadas, estigma del VIH,
derechos sexuales y coerción sexual
Características de la población de estudio y/o
comunidades donde se iba a realizar
el estudio
Diseño de intervención moldeado (p. ej., centrado en el género)
intervención)
Enfoques informados de recopilación de datos,
selección de resultados y análisis
propuestos por intención de tratar
Diseño de intervención en forma

Ejemplos: prevalencia del VIH y sexo masculino Elegibilidad informada de los participantes del estudio.
circuncisión; tasas de morbilidad y mortalidad o entornos de estudio y/o planes para muestreo
relacionadas con el VIH; patrones de pobreza, o análisis estratificado
empleo y vivienda; tamaño y movilidad de la
población; propiedad de teléfonos móviles; Patrones
de consumo de alcohol y relaciones sociales.
estructuras de soporte

Harding y otros19; Warren y otrosdieciséis; Características de los establecimientos de salud donde Criterios de elegibilidad informados para establecimientos de salud.
Tomlinson y otros21 se iba a implementar una investigación elección de establecimientos comparativos, planes para análisis
estratificados y estimaciones de las tasas de retención de
establecimientos de salud

Ejemplos: nivel del establecimiento de atención médica; urbano,

acceso rural o remoto a establecimientos de salud;
Estructuras administrativas y de prestación de servicios, como
sistemas de referencia.

Warren y otrosdieciséis; Abramsky y otros17;
Tomlinson y otros21; Hayes y otros20;
Andersson y cols.18
Harding y otros19; Tomlinson y otros21
Warren y otrosdieciséis; Abramsky y otros17
Características de la salud formal e informal Descripción de quién se encargaría del
trabajadores, incluidos los curanderos tradicionales Intervención con discusión sobre su
relevancia y viabilidad.
Ejemplos: una orientación fuerte o exclusiva hacia
aquellos trabajadores de la salud que participarían
en la ejecución de la intervención
Fuentes de financiación de la intervención Accesibilidad y asequibilidad de
intervención y quién era elegible para
recibir la intervención
Ejemplos: cómo fueron los fondos del programa PEPFAR
distribuidos entre tipos de actividades (p.
ej., tratamiento versus prevención)
Se espera que las influencias sociopolíticas afecten a Problemas previstos con la adherencia
entrega de intervención y/o discontinuidades en la oferta de intervención
y servicios de salud relacionados.
Ejemplos: violencia política y malestar, pobres
transporte y cierre temporal de algunos servicios,
políticas gubernamentales dinámicas relacionadas con la
atención integrada

Los atributos de liderazgo y la funcionalidad de gestión tuvieron un
impacto importante en la capacidad de efectuar cambios. Un distrito
estaba dirigido por un administrador de distrito altamente funcional y
lleno de energía que ya estaba utilizando el pensamiento sistémico para
organizar las actividades del programa de salud en su distrito, mientras
que el segundo distrito tenía un liderazgo débil y estaba impulsado por
una lucha de poder por el control de las actividades clínicas entre el
municipio y el distrito. estructuras de gestión. El tercer distrito tenía una
fuerza de liderazgo moderada, pero la escasez de personal llevó a la
disolución del grupo de enfermeras supervisoras que formaban la base de
la aleatorización por grupos. Dentro de los distritos, hubo cierta variación
urbana/rural en las características socioculturales y económicas, pero
hubo homogeneidad étnica y racial y una asistencia clínica uniformemente
alta (0,90%).
El diseño del CRT se abandonó después de 12 meses
debido a que este diseño no pudo acomodar las claves.
Cuestiones impulsadas por el contexto que fueron esenciales para la integridad
del estudio:
• La aleatorización obligó a una secuencia de ampliación que no
aprovechó el interés y la buena voluntad de una comunidad de
usuarios pioneros que podría haber apoyado las fases de
innovación de la ampliación; en cambio, nos vimos obligados a
comenzar la implementación con un espectro de participantes
dispuestos y no dispuestos.
• La unidad de aleatorización en un distrito quedó destruida cuando
una decisión administrativa eliminó el papel clave de enfermera-
supervisora en torno al cual se construyó la aleatorización.
• El apoyo de los participantes al proyecto se vio seriamente puesto a
prueba cuando el diseño del estudio impidió la difusión de la
intervención a lo largo de líneas naturales de agregación clínica y
derivación de pacientes.

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J Adquirir Síndrome De Déficit Inmune-Volumen 67, Suplemento 2, 1 de noviembre de 2014
Igualmente importante es que el CRT, a través de
sus características de diseño inherentes, asume una
homogeneidad (o control) del entorno externo y se
resiste a cualquier cambio en el diseño de la
intervención. Como tal, el diseño de CRT está destinado
al fracaso cuando se intenta evaluar intervenciones
complejas que se aplican en entornos heterogéneos y
en constante cambio. Como cualquier unidad
administrativa grande y compleja, un distrito de salud
incluye múltiples redes humanas interconectadas y
cambiantes. Cualquier estudio de implementación
debe tener en cuenta estos vínculos profundos, la
tendencia de los vínculos y recursos que los alimentan
a cambiar repetidamente con el tiempo y la amplia
variación en las competencias de los líderes, gerentes y
trabajadores de primera línea.29Algunos sostienen que
los CRT se pueden utilizar para evaluar la fase de
replicación de la ampliación.30
Por el contrario, los diseños adaptativos son más adecuados
para generar y estudiar estrategias novedosas que se requieren para
implementar y ampliar intervenciones en entornos complejos. El
proyecto de PTMI de tres distritos en KwaZulu Natal prosperó cuando
se abandonó la aleatorización y se adoptó un diseño de ampliación
más sensible al contexto. Cada distrito persiguió el mismo objetivo
común (disminuir la transmisión vertical a , 5%), pero utilizó una
estrategia de implementación y ampliación diferente.27El proyecto dio
lugar a numerosas innovaciones para la PTMI que se recopilaron y
ampliaron rápidamente en toda la provincia.31El enfoque de MC
proporcionó un modelo para una rápida ampliación a escala nacional
que requirió mínimas modificaciones adicionales, ya que ya había
sido probado en múltiples contextos.10Esta experiencia generó dudas
sobre si los diseños aleatorios por conglomerados son apropiados si
interrumpen las redes naturales o ignoran las propiedades del
sistema de las estructuras administrativas (por ejemplo, distritos) y si
son apropiados para probar la ampliación de intervenciones
complejas del sistema de salud.30
Existe un consenso cada vez mayor en que se requieren diseños
adaptativos para que las intervenciones puedan seguir siendo altamente
efectivas en contextos de implementación heterogéneos a gran escala.4–6
La rápida implementación y ampliación de intervenciones
complejas en entornos heterogéneos requiere un objetivo (resultado)
claro; un conjunto básico de medidas que rastrean los procesos clave y el
progreso hacia ese resultado; y una teoría del cambio que incorpora la
anticipación, el aprendizaje y la adaptación al contexto local. En el caso de
la PTMI en Sudáfrica, el objetivo era reducir la transmisión vertical a menos
del 5% para 2013. Un conjunto básico de siete indicadores rastreaba la
continuidad de la atención desde la atención prenatal temprana hasta las
pruebas tempranas del VIH en el lactante y se convirtió en la base de un
informe trimestral.12La teoría del cambio era que el éxito requeriría una
combinación de liderazgo motivado, sistemas de retroalimentación de
datos y pruebas de ciclo rápido de ideas locales aplicadas a una vía de
atención simplificada para la PTMI que fuera claramente entendida desde
el liderazgo hasta la primera línea. Después de demostraciones exitosas, el
paquete de cambios probado se modificó en una variedad de contextos
diferentes, y el Departamento de Salud nacional pudo actuar rápidamente
para implementar cambios a escala bien probados y sensibles al contexto.
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Diseños sensibles al contexto para programas de salud
RECOMENDACIONES
Un marco para comprender y describir el contexto, así como
un enfoque adaptativo para implementar y ampliar las intervenciones
de manera sensible al contexto, son esenciales para avanzar en el
campo de la ciencia de la implementación en VIH/SIDA. Abordar el
contexto implica el desarrollo de suposiciones bien informadas sobre
el contexto de ejecución, no solo en el entorno donde se llevará a
cabo el estudio sino también en el sistema de salud más amplio que
es el objetivo de la ampliación. Los parámetros contextuales deben
incluir qué personal de salud (formal e informal) existe, si los servicios
de salud son accesibles y asequibles para quienes los necesitan, cómo
se financia y gobierna el sistema de salud y cómo funcionan los
sistemas de información de salud. Los protocolos científicos de
implementación y los artículos que describen los resultados de los
estudios deben hacer referencia explícita al marco contextual que se
utiliza. Se necesitan esfuerzos para identificar tipologías comunes,
pero mientras tanto, marcos como el marco de sistemas de salud de
la OMS9o el marco de Greenhalgh para el cambio organizacional32
ofrecer buenos puntos de partida.
Aprendiendo de la experiencia sudafricana, un marco para la
implementación y ampliación de escala sensible al contexto debería
atender a la secuenciación de los componentes de ampliación. Estos
incluyen lo siguiente: (1) proporcionar una comprensión profunda de las
dimensiones del contexto para planificar la ampliación, desarrollar una
teoría del cambio y diseñar un sistema de medición de retroalimentación y
una estrategia adaptativa para la implementación; (2) realizar pruebas de
prototipos de la teoría del cambio y el desarrollo temprano de ideas de
implementación; (3) implementar pruebas de ampliación tempranas en
diversos entornos complejos que reflejen las variaciones previstas en el
área de ampliación; y (4) seguimiento con una rápida ampliación,
asegurando una cobertura total (equitativa) con replicación y adaptación
menor adicional de las estrategias de implementación que han sido bien
probadas en múltiples contextos.
Por último, también se necesita un entorno receptivo para facilitar
la ampliación. Esto implica generar apoyo para el cambio entre los líderes,
los gerentes, los profesionales de primera línea y la población objetivo.
También incluye garantizar que el entorno esté preparado con sistemas de
datos, productos básicos como suministros y medicamentos esenciales y
conocimientos clínicos.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen a Cody Anderson por su ayuda con la
revisión de la literatura y el formato del artículo.
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