Diabetes mellitus: Complicaciones microvasculares

I.-Retinopatía diabética (RD).

A.-Tamizaje:

El tamizaje para RD debería de iniciar al momento de diagnosticar a un paciente con DM-2 o en caso de pacientes con DM-1, cinco años después del
diagnóstico.

Posteriormente, realiza un seguimiento anual de fondo de ojo con lámpara de hendidura u oftalmoscopia indirecta con pupila dilatada.

La angiografía con fluoresceína es un estudio complementario muy útil en la clasificación de RD ya que permite detectar neovasos, micro aneurismas,
microhemorragias, etc. La tomografía de coherencia óptica es el estudio que identifica al edema macular (dato de mal pronóstico) con mayor precisión
el USG ocular se reserva para casos en los que no se puede evaluar el fondo de ojo por opacidad de medios (ej. Hemovitreo o catarata)

B.- Clasificación de RD:

1. RD ausente: sin complicaciones.

2. Retinopatía diabética no proliferativa: se observan micro aneurismas, microhemorragias intrarretinianas, manchas algodonosas, edema
de retina y exudados duros.

3. Retinopatía diabética proliferativa: se define por la presencia de neovasos, y hemorragia prerretiniana. Hemorragia vítrea y
desprendimiento de retina por tracción.

El edema macular se considera de mal pronóstico y se caracteriza por la presencia de exudados duros junto con engrosamiento e isquemia macular.

C.-Tratamiento:

-Retinopatía diabética no proliferativa y edema macular

1. Fotocoagulación focal con laser

2. Inyección intravítrea con Bevacizumab, Ranibizumab o Aflibercept (todos son anti-VEGF)

-Retinopatía diabética proliferativa:

1. Pan fotocoagulación con láser: las complicaciones de este procedimiento incluyen disminución de visión nocturna, reducción de campos
visuales y fibrosis del cuerpo vitreo
2. Inyección intravítrea de anti-VEGF.
3. Vitrectomía: en caso de hemovitreo y desprendimiento de retina

II.-Nefropatía diabética (ND).

A.-tamizaje:

El tamizaje para ND debería de iniciar al momento de diagnosticar a un paciente con DM-2 o en caso de pacientes con DM-1, cinco años después del
diagnóstico.

Posteriormente se solicitan cada año: creatinina/BUN, potasio y marcadores de proteinuria, por ejemplo:
• Recolección de proteínas en orina de 24 horas.
• Índice albumina / creatinina.
• EGO: solamente para diagnóstico diferencial de proteinuria.

B.-Clasificación: (Mogensen)

I. Hipertrofia e hiperfiltracion glomerular.

II. Lesiones estructurales: engrosamiento mesangial y expansión del mesangio.
III. Nefropatía incipiente: microalbuminuria.
IV. Nefropatía manifiesta: proteinuria por más de 10 años y retinopatía.
V. Enfermedad renal terminal: filtrado glomerular disminuido y glomeruloesclerosis nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson).

C.- Tratamiento

1. Control estricto de la glicemia

2. Ingesta de sal < 5 grs al día. Limitar la ingesta de potasio, fosforo y proteínas (0.8-1 gr x kg x día)
3. Antihipertensivos: IECAS, ARA II o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinicos (segunda línea).
III.-Neuropatía diabética (pie diabético):

A.-Tamizaje:

La búsqueda de neuropatía periférica/pie diabético se lleva a cabo en cada consulta de control (3 a 6 meses).

Consiste en evaluar pulsos, propiocepción, vibración y presión en puntos específicos, utilizando monofilamentos de 10 grs y diapasón de 128 Hz.

B.-Otras neuropatías periféricas:

1. Mononeuropatía craneal: parálisis del tercer par (más frecuente)
2. Mononeuropatía periférica: afecta nervio cubital, mediano y peroneo.
3. Plexo-Patía lumbosacra diabética: dolor profundo, debilidad y atrofia en los músculos de la cadera y los muslos
4. Neuropatía troncal diabética: dolor en el trayecto de nervios intercostales.

C.-tratamiento
1. Control glicémico optimo
2. Control del dolor:
• Pregabalina (primera línea)
• Gabapentina o acido valproico.
• Amitriptilina, Duloxetina
• Misceláneos: capsaicina spray, parche con lidocaína, dextrometorfano, tramadol y oxicodona.

Clasificación de Warner del pie diabético

Warner Presentación clínica Tratamiento

W0 Pie en riesgo, callos y deformidades Platica educativa

W1 Ulcera superficial Medidas generales y yeso de descarga

W2 Ulcera profunda Medidas generales y yeso de descarga

W3 Osteomielitis (o se ve el hueso), Medidas generales, legrado óseo y amputación de

abscesos falanges

W4 Gangrena distal Amputación transmetatarsiana

W5 Gangrena proximal Amputación supra o infracondílea

Por último, el sistema autonómico también se puede ver afectado en pacientes con diabetes, a continuación, se mencionan algunas complicaciones
junto con sus tratamientos de primera línea:

1.-Cardiovasculares
• Hipotensión ortostática: Dieta rica en sodio y Midodrina

2.-genitourinarias
• Disfunción eréctil: Sildenafil
• Incontinencia urinaria por rebosamiento: Betanecol o cateterismo vesical intermitente.

3.-gastrointestinales
• Gastroparesia y constipación: Metoclopramida, Eritromicina o Cisaprida
• Diarrea: Loperamida