PLAN FUNCIONAL

1.1. ETAPA DE VALORACIÓN

1.1.1. Datos Generales

● Nombre y apellido: Belermino Romero Chavez
● Sexo: Masculino
● Edad: 68 años
● Estado civil: Soltero
● Ocupación: No trabaja.
● Grado de instrucción: --
● Religión: --
● Dialecto: --- Sordo Mudo
● Raza: Blanca
● Fecha de nacimiento: ---
● Lugar de nacimiento: ---
● Familiar responsable: Sobrino
● Fecha de ingreso:10/09/23
● Servicio: Post Cirugia
● Tiempo de enfermedad: Meses
● Motivo de ingreso: Laparotomia Exploratoria (Obstruccion intestinal) +

A. Antecedentes personales patológicos:

● Asma ( NO )
● EPOC ( NO )
● TBC ( NO )
● HTA ( SI )
● DM ( NO )
● IMA ( NO )
● NP ( NO )
● VIH ( NO )
● ITS ( NO )
● Autismo --Sordomudo
● Hábitos nocivos: …………………………………….
B. Antecedentes familiares:
● Padre: No refiere
● Madre: No refiere
● Hermanos: No refiere
● Hijos: No riege

FUNCIONES BIOLÓGICAS

● Apetito – Alimentacion por CVC en sub clavia izquierda.

● Sueño – No alterado
● Eliminación gastrointestinal – Osteomia, Laparotomia exploratoria.
● Eliminación urinaria – Sonda Foley, orina ambar oscuro turbio diuresis 600ml (Edemas 2
cruces M.I y M.S

EXAMEN FÍSICO:

1.-Examen físico general

● Marcha- Grado de dependencia 3

● Biotipo -
● Posición - Decubito supino
● Altura: No presenta
● Peso: No presenta
● IMC: No presenta
● Fecha de última menstruación: No presenta
● Signos Vitales Basales:
○ Temperatura:36.2
○ Frecuencia de pulso / frecuencia cardiaca: 85 x’ min
○ Tensión Arterial: 168/93
○ Frecuencia Respiratoria: 20’ x mins
○ Saturación de oxígeno: 96%

2.-Examen físico Regional

Cabeza:

○ Ojos: No alterado
○ Oídos: NO alterado
○ Boca: Falta de dentadura
● Cuello: No alterado
● Tórax: No alterado
○ Aparato Cardiovascular: No alterado
○ Mamas: No alterado
● Abdomen: Blando depresible
● Extremidades superiores: Edematizadas dos cruces
● Extremidades inferiores: Edematizadas dos cruces
● Genitales Masculinos / Femeninos: Sonda foley
● Altura: No presenta
● Peso: No presenta
● IMC: No presenta

EXAMEN DE LABORATORIO (Durante la evaluación al paciente)

● Hemograma completo: Si
● PCR: ---
● Urianálisis completo: Si
● Heces:
○ por parásito: No
○ sangre oculta: NO
● Perfil Bioquímico:
○ Nitrógeno de urea: 35
 ○ Creatinina: 1.15
○ Ácido úrico 35
○ Proteína total:
○ albúmina
○ Glucosa: 89
● Perfil lipídico:
○ Colesterol
○ LDL
○ HDL
○ triglicérido
● Perfil hepático:
○ Bilirrubina total
○ Bilirrubina directa,
○ AST
○ LDH
● Perfil tiroideo:
○ TSH
○ T3
○ T4
● Otros: Calcio bajo 7.20 Potasio 3.7

TRATAMIENTO QUE ESTA RECIBE:

-Oxigenterapia : FiO2 35% Mascarilla Venturi de alto flujo – Neumonia IIH insuficiencia
respiratoria.
-Terapia física
-Antibioticoterapia
-Analgesia
-CFV
- Captopril por HTA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA (Redactar del momento de la evaluación del caso y/o paciente asignado)

Paciente Adulto Mayor de 68 años con iniciales B.R.C , entra al servicio de postcirugía rehabilitación, luego de
ser sometido a una laparotomía exploratoria + colostomía, llevada con complicaciones, persona con síndrome
del espectro autista E.G. 13/15, con Gran dependencia grado 3, el familiar sobrino refiere a la entrevista; que
el paciente presenta dificultad para comer, náuseas, ha sido paciente COVID con sintomatología leve, que tiene
antecedentes de gastritis con tratamiento, hígado graso, HTA, neumonía, tos seca, fue nebulizado, obstrucción
intestinal, refiere que luego de la primera operación tuvo un eventrado en la zona mesogastrica/hipogástrica
por llenado de gases y la laparotomía fue de emergencia, actualmente es sordo mudo adquirido. Al control de
las funciones vitales; FC:85 PA: 168/93 FR: 20x SatO2: 96% Tº 36.2, al momento de detectar la presión elevada
se le administra 2 captopril via sublingual en polvo. A la valoración del examen físico, presenta uso de
mascarilla Venturi de alto flujo con FiO2 35%, debido a insuficiencia respiratoria, no tiene dientes, naris
dislocada, lunar en la mejilla izquierda formado/adquirido en su adultes temprana, presenta sonda a gravedad
de 200cc, CVC en la subclavia izquierda, abdomen blando depresible heridas postcirugía, colostomía en el
flanco izquierda con la fosa iliaca izquierda, presenta pañal y uso de sonda Foley con orina color ambar turbio
600ml urea, en los Miembros Inferiores en el pie izquierdo presenta catéter venoso, uñas con hongos, además
de que los M.I y M.S se encuentran edematizados en dos cruces.
 III- ETAPA DE PLANEACIÓN
(formato N°3)

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (Consignar los diagnósticos de enfermería identificados en el proceso diagnóstico en forma
priorizada). Ud puede elegir considerando pirámide Maslow, pirámide Kalish o por Prioridad de estado de salud del paciente.

1.Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolocapilar e/p Oxigenoterapia – Mascarilla Venturi alto flujo 5L FiO2 35%

2. Exceso de volumen de liquidos r/c insuficiencia renal e/p edema en las extremidades M.I y M.S

3. Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo e/p transtorno del espectro autista

4. Deterioro de la comunicación verbal r/c condiciones fisiológicas e/p sordomudo

5. Riesgo de tensión arterial inestable f/r HTA

6. Riesgo de caída f/r edad >65 años gran dependencia grado 3

7.

8.
 PLAN FUNCIONAL DE ENFERMERÍA:
INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA FUNDAMENTO
OBJETIVOS
(priorizados) CIENTÍFICO

1.Deterioro del intercambio - Estado de los signos -Continuación de la -Oxigenoterapia se emplea Puntuación inicial:
gaseoso r/c cambios en la vitales Oxigenoterapia para tratar y/o prevenir la
membrana alveolocapilar e/p - Estado Respiratorio: hipoxemia, tratar la
Oxigenoterapia – Mascarilla -Monitorización de signos
ventilación hipertensión pulmonar y
vitales 2. Sustancialmente
Venturi alto flujo 5L FiO2 35% - Estado respiratorio: reducir el trabajo
comprometido
intercambio gaseoso. -Monitorización respiratoria. respiratorio.
- Control del edema.
- El monitoreo continuo
-Manejo de líquidos y tanto de los S.V y de la
electrolitos. - Administración de respiración es importante
diuréticos para evaluar en tod Puntuación objetivo
- Elevación de momento las condiciones
extremidades inferiores del paciente y tomar
decisiones adecuadas y
3: Moderado
dar Dx.
2. Exceso de volumen de líquidos
r/c insuficiencia renal e/p edema - La administración de
en las extremidades M.I y M.S diuréticos ayuda a tratar,
mejorar y prevenir
síntomas de insuficiencia
cardica, hepática y
 edemas.

- Se elevan las Puntuación final:

extremidades para hacer
circular la sangre

4: Leve

NOMBRE INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES PRESENTACION CUIDADO DE

GENERICO SECUNDARIAS Y DOSIS ENFERMERIA

CAPTOPRIL HTA HIPERSENSIBILIDAD AL Proteinuria, 25 mg tableta ● Verificar indicación

CAPTOPRIL O INHIBIDOR insuficiencia renal o caja de 30 médica con historia
INSUFICIENCIA DE LA ENZIMA insuficiencia renal clínica del paciente.
● Cumplir
CARDIACA CONVERTIDORA DE LA aguda, sindrome 50mg tableta caja con los 15
CONGESTIVA ANGIOTENSINA nefrotico, poliuria, de 30 correctos
de
oliguria, frecuencia enfermería.
INFARTO DE urinaria, leucopenia, ● Medicación con nombre
MIOCARDIO agronulocitosis, del paciente, nombre del
fármaco, vía, dosis y
anemia, horarios.
NEGROPATIA trombocitopenia, ● Informar al paciente
DIABETICA prurito, fiebre, acerca del fármaco.
● Valoración de signos y
artalgias, síntomas pre
hipotensión, administración. Control
de P.A post –
taquicardia, IAM, IC, administración.
síndrome de ● La enfermera debe
Raynaud, advertir al paciente evitar
angioedema. medicamentos que
disminuyan la absorción.
● Se vigilará
periódicamente, la
posible aparición de
 efectos adversos o una
alteración
● Seguir con los protocolos
de bioseguridad.
● Informarle al paciente
sobre sus reacciones
adversas del
medicamento.
● Informar al paciente
sobre su
contraindicación del
medicamento.

● Verificar indicación
médica con historia
clínica del paciente.