PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

VALORACION
A) DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: P.C.K
Edad: 51 aos
Dx Actual: Colelitiasis + D/Colangitis
B) DOMINIOS
DOMINIO 2: NUTRICION
El paciente P.C.K tena una dieta elevada en
azcares, pues el paciente es Diabtico, ya que
producto de ello tiene un Dx de Pancreatitis, es por
ello que no puede ingerir ningn alimento, pues
est indicado NPO. As mismo, nos indica presencia
de vmitos, claro est que controlaremos el BH que
es muy importante para el paciente.

DOMINIO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO

Clase 3- Sistema Integumentario
El paciente P.C.K presenta una temperatura de 38.4
C, una hipertermia debido a una infeccin, as
mismo se debe evaluar constantemente el BH del
paciente y valorar la diuresis. Se encuentra con una
distencin abdominal debido a la compresin de
gases. Tiene una respiracin leve, de 36 x.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1 - Reposo y sueo
El paciente P.C.K no puede reposar adecuadamente,
ya que refiere mucho dolor al despertar
Clase 3 - Equilibrio de la Energa
Presenta espasmos de dolor, en la regin
Hemiabdomen
superior,
que irradia
a
los
hipocondrios y zona dorso-lumbar.
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares
Probablemente por el dolor que refiere el paciente,
se puede ver afectados los signos vitales, como el
pulso: 118 x, P.A: 80/60 mmHg, R: 36 x, ya que son
manifestaciones
alteradas
que
muestra
el
organismo frente a situaciones incontrolables.

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICIN

Clase 2: Orientacin
El paciente P.C.K, presenta dolor, es por ello que no
tiene conciencia de su entorno, y solo busca aliviar
el dolor.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL

ESTRS
El paciente P.C.K presenta estrs al estar internado
en el hospital, hasta puede ya estar con ansiedad al
pensar que se podra quedar muchas semanas en el
hospital. El estrs tambin puede producirse debido
al malestar y el dolor frecuente que presenta.

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort Fsico
El paciente P.C.K refiere mucho dolor cada vez que
despierta, es un dolor agudo que cada vez se har
ms complicado hasta llegar al crnico, si no es
atendido inmediatamente, as mismo presenta
agitacin, que es producto del dolor intenso, palidez
y taquicardia.

Presentacin de datos
relevantes o significativos

Confrontacin con la literatura

Vmitos

Expulsin violenta del contenido del estmago por la boca. Se trata

de un acto reflejo generalmente precedido de nuseas, secrecin
abundante de saliva, eructos y modificaciones del ritmo respiratorio.
Muchas veces representa un mecanismo fisiolgico para expulsar
una sustancia nociva, aunque tambin es sntoma de diversos
estados patolgicos como gastritis, apendicitis, meningitis, tumores
cerebrales o enfermedades del metabolismo.

T 38.4C

La temperatura corporal normal promedio que generalmente se

acepta es de (37 C).

Hipertermia, R/C enfermedad, E/P

aumento de la temperatura corporal
por encima del lmite normal.

Dolor en el hemiabdomen, se
irradia a los hipocondrios y
zona Dorso-Lumbar.

El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor

abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de
compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una
accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para
la vida del paciente

Dolor agudo R/C obstruccin de

conductos pancreticos o biliares
E/P dolor.

Pulso: 118 x, P.A: 80/60 mmHg,

R: 36 x. Vigilar diuresis.

Los electrlitos afectan la cantidad de agua en el cuerpo, la acidez

de la sangre (el pH), la actividad muscular y otros procesos
importantes. Usted pierde electrlitos cuando suda y debe
reponerlos tomando lquidos que los contengan. El agua no contiene
electrlitos.

Riesgo de dficit de volumen de

lquidos R/C prdidas excesivas-.
Vmitos, aspiracin gstrica.

II.
III.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PLANIFICACION DE CUIDADOS:

Diagnstico

Alteracin de la nutricin R/C

vmitos

Alteracin de la nutricin
R/C vmitos

DOMI
NIO
ALTE
RADO

Objetivos y / o
resultados esperados
NOC

NUTRICION

Diagnstico de
enfermera

Intervenciones de
enfermera
NIC

Evaluar
el
abdomen
observando la presencia y las
caractersticas de los ruidos
intestinales, dilatacin abdominal
y la presencia de nauseas.
Atencin integral de la
nutricin.

Proporcionar
cuidados orales.

Atencin integral de la
hiperglucemia

frecuentes

- Observar signos de incremento

de sed y de micciones o cambios
en el estado cognitivo y la
actividad visual.

Razn o fundamento
cientfica

Evaluacin
NOC

Con frecuencia se observa

dilatacin gstrica y atona
intestinal, que provocan
disminucin o ausencia de
ruidos intestinales. El retorno de
los ruidos intestinales y el alivio
de los sntomas para retirar la
SNG.

Se evalu al paciente
observando las
caractersticas de los
ruidos intestinales.

Reduce el estmulo del vmito y

la inflamacin de las membranas
mucosas secas asociadas con la
deshidratacin y la respiracin
por la boca cuando se coloca
una SNG.

Se proporcion
frecuentes cuidados
orales.

Puede advertir la presencia de

hiperglucemia asociada con el
aumento de la liberacin de
glucagn o disminucin de la
liberacin de la insulina.

Se monitoriz los
signos de una
hiperglucemia

HipertermIa, R/C
enfermedad, E/P
aumento de la
temperatura corporal por
encima del lmite normal.

SEGURIDAD Y
PROTECCION

Dolor agudo R/C

obstruccin de
conductos pancreticos
o biliares E/P dolor.

CONFORT

- Realizar la prueba de glucemia

a pie de cama y de tiras reactivas
para orina, para glucosa y
cuerpos cetnicos.

- Administrar medicamentos
antipirticos, si lo preescribe el
mdico.
El paciente tendr regulada - Ajustar la T ambiental a las
necesidades del paciente.
su T corporal.
- Observar peridicamente la T y
la humedad de la piel.
Atencin Integral del
dolor.
-Investigar
las
referencias
verbales del dolor, observando
localizacin
especfica
e
intensidad (escala 0 a 10).

- Mantener el reposo en cama

durante las crisis agudas,
proporcionar un entorno
tranquilo y reposado.

La deteccin precoz de la
utilizacin inadecuada de
glucosa puede prevenir la
aparicin de una crisis
hiperglucmica.

Se realiz pruebas de
glucemia
consecutivamente.

La temperatura normal del

cuerpo vara segn la persona,
la edad, la actividad y el
momento del da. La
temperatura corporal normal
promedio que generalmente se
acepta es de (37 C).

El paciente tendr
equilibrado y su T
estar dentro de los
valores normales.

El dolor suele ser difuso, intenso

e implacable en la pancreatitis
agua. El dolor intenso suele ser
el principal sntoma del enfermo
con pancreatitis crnica

Reduce la tasa metablica y la

estimulacin digestiva,
reduciendo as la actividad
pancretica.

Se investig la
intensidad del dolor
del paciente, segn la
escala.

Se mantiene el
reposo en cama al
paciente, cuando se
produce el dolor.

-Administrar analgsicos IV de
forma programada y con dosis
ms
pequeas
y
ms
frecuentes durante la crisis
aguda. Tener en cuenta el uso
de analgesia controlada por el
paciente en caso adecuado

Riesgo de dficit de
volumen de lquidos R/C
prdidas excesivas-.
Vmitos, aspiracin
gstrica.

NUTRICION

-Auscultar los ruidos cardiacos,

registrar frecuencia y ritmo.
Vigilar cambio de ritmo.

Atencin integral de
Lquidos y electrolitos.
-Vigilar la tensin sangunea,
registrar tendencia. Medir la
CVP en caso posible.

Un dolor intenso y prolongado

puede agravar el choque, es
ms difcil de aliviar y requiere
mayores dosis de medicamentos
que pueden enmascarar
complicaciones subyacentes y
contribuir a la depresin
respiratoria.

Las arritmias cardiacas pueden

reflejar una hipovolemia,
frecuentemente una
hipopotasemia. La
hipopotasemia se puede asociar
con necrosis hstica, acidosis e
IR, y puede desencadenar
arritmias mortales si no se
corrige.

- El secuestro de liquidos, las

hemorragias y la liberacin de
vasodilatadores
desencadenados por la
presencia de isquemia
pancretica pueden provocar
una profunda distencin.

Se le administr
medicamentos para
aliviar su dolor.

Se ausculta ruidos
cardiacos, y se vigil
cambio de ritmo del
paciente.

Se controla el pulso,
la respiracin y la
tensin arterial del
paciente.

-Medir el BH, incluyendo

vmito,
aspirado
gstrico,
diarrea. Calcular el BH DE 24
horas.

-Registrar la presencia de
edema perifrico y en zonas
declives.
Medir
la
circunferencia abdominal si
existe ascitis.

-Observar turgencia cutnea,

piel
y
mucosas
secas,
referencias de sed.

-Administrar fluidoterapia segn

se indique.

IV.

Son indicadores de necesidad

de reposicin y de la eficacia del
tratamiento.

-Se producen desplazamiento de

lquidos como resultado de una
mayor permeabilidad vascular,
retencin de sodio y disminucin
de la depresin osmtica.

Son indicadores fisiolgicos de

deshidratacin.

La eleccin de la solucin para

fluidoterapia, puede tener menos
importancia que la rapidez y la
cantidad de volumen de
reposicin.

Se calcula su balance
hdrico del paciente
cada 24 horas, muy
estrictamente.

Se observa si existe
edema y se midi la
circunferencia
abdominal.

Se observ si el
paciente se encuentra
deshidratado.

Se administr
solucin salina,
albmina, sangre.

BIBLIOGRAFIA:
1 BRUNNER Y SUDDART (2005). Enfermera Mdico Quirrgica.10 ed., Ed. Mc Graw Hill (Vol I, l.I y III)
2 LONG, B. (1998). Enfermera Mdico Quirrgico. 3 ed., Ed. Interamericana. McGraw Hill, (Vol. 1-2).

Mxico

3 KIDD, P. (1998). Manual de Urgencia en Enfermera. HARCOURT BRACE Espaa

4 HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU (2002) II Curso Nacional de Actualizacin en Emergencias Mdico Quirrgicas.
Lima.