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Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Facultad Medicina
Razonamiento Clínico

Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
2018

Historia Clínica 27 de Noviembre de 2018


DATOS PERSONALES (FILIACIÓN)
 Nombre: Alexander Guillermo Altamirano Lozada
 Edad: 20 años.
 Fecha de nacimiento: 16 de Julio de 1998
 Lugar de nacimiento: Quito- Ecuador.
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza.
 Estado civil: Soltero
 Instrucción: Bachillerato
 Ocupación: Estudiante.
 Residencia ocasional: Ninguno.
 Residencia habitual: Quito- Ecuador.
 Dirección: Sector La ecuatoriana
 Teléfono: (02) 3629780.
 Grupo sanguíneo: ORH (+).

MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre y dolor de garganta
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 7 días presenta fiebre, dolor de la garganta y dificultades al
deglutir, se automedicó con cefuroxima de 500mg sin aliviar ningún dolor. Describe al
dolor como urente y con una intensidad moderada teniendo una puntuación de 6/10 en una
escala de 0-10 donde 10 representa el valor máximo. Presenta anuria desde hace 17 horas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
MÉDICOS: Apendicitis a los 8 años de edad.
QUIRÚRGICOS: Apendicectomía Laparoscópica hace 8 años sin complicaciones
TRAUMATISMOS: Ninguno
ALÉRGICOS: Ninguno
HOSPITALIZACIONES: Por apendicitis hace 8 años
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Facultad Medicina
Razonamiento Clínico

Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
2018
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATALÓGICOS
HABITOS NO PERNICIOSOS:
ALIMENTACIÓN:
Tipo: Mixta
Calidad: Alto en grasas
Cantidad: Come tres veces al día, porciones grandes
DEFECATORIO: Dos veces al día
DIURESIS: 4 veces al día normal, presenta anuria hace 17 horas
SUEÑO: 8 HORAS al día, reparador
HABITOS SEXUALES: Sexualmente Activo.
Número de parejas: Varias parejas (no especifica número)
Métodos Anticonceptivos: Condón
ETS: Ninguna
ACTIVIDAD FÍSICA
Cantidad: 1 hora diaria (ciclismo)
HABITOS PERNICIOSOS:
Alcohol: No consume
Tabaco: No consume
Drogas: No consume
Sedantes: No consume
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Núcleo Familiar: Yadira Lozada (Madre)
Antecedentes patológicos familiares
Padre y madre vivos, no presentan enfermedades.
HISTORIA SOCIAL:
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Facultad Medicina
Razonamiento Clínico

Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
2018
Paciente con padres separados, mantiene una buena relación con ambos y habita en una
vivienda arrendada junto con su madre, Estudia psicología en la UCE y depende
económicamente de su madre, se describe con una condición de clase media en el aspecto
económico.
FAMILIOGRAMA:

Familia Altamirano- Lozada

Realizado el 27/11/2018 por


Cristian Pazos

Tipología familiar:

- Nuclear
- Monoparental
- Funcional
- Urbana

REVISION ACTUAL POR SISTEMAS:


PIEL: Presenta erupciones en las fosas nasales
CABEZA: Cefalea
OJOS: Inyección conjuntival
OIDOS: Otalgia
NARIZ: Rinorrea abundante
BOCA, LARINGE Y FARINGE: Disfagia
CUELLO: Rigidez
TORAX: Normal
APARATO RESPIRATORIO: Normal
APARATO CARDIOVASCULAR: Normal
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Facultad Medicina
Razonamiento Clínico

Nombre: Cristian Pazos. Paralelo: 2


Nivel: 4 Fecha: 27 de Noviembre de
2018
ABDOMEN: Normal
APARATO DIGESTIVO: Disfagia
APARATO GENITO URINARIO: Anuria
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Dolor en el cuello y rigidez
SISTEMA NERVIOSO: Debilidad
SISTEMA ENDOCRINO: Normal
ESTADO PSICOLÓGICO: Normal