FARMACOVIGILANCIA Y

ATENCION CLINICA
DE RAMA

Julio Torres Chang

Medico Neumólogo
Consultor Regional TBC
DIRESA - ICA
 RAM

Definición: Es aquella respuesta de un

paciente, no deseada ni intencionada, a un
fármaco administrado para el tratamiento,
diagnóstico o profilaxis de una enfermedad
 RAMA

Definición: Es un RAM a fármacos

antituberculosos
R : Reacción
A : Adversa
M : Medicamentos
A : Antituberculosos
 TIPOS DE RAMA
Por su naturaleza
1) Por intolerancia
2) Alérgicas o por hipersensibilidad

Por su intensidad
1) Leve: No amerita suspender el fármaco
2) Moderada: Suspensión temporal del
fármaco
3) Severa: Suspensión definitiva del
fármaco
 RAMA
MECANISMOS DE INTOLERANCIA

- Sobredosis: Reacción tóxica por exceso de

cantidad administrada o excreción disminuida
(por ej.: hipotensión por antihipertensivos)

- Efecto colateral: Acción farmacológica

indeseable, pero inevitable (por ej.: ardor
epigástrico por A.I.N.E.S.)
 RAMA POR
INTOLERANCIA
- Son aproximadamente dos terceras
partes de todas las RAMA

- La mayoría de este tipo de reacciones

son leves y autolimitadas en el tiempo
 RAMA
POR HIPERSENSIBILIDAD

- Son aquellas reacciones causadas por

interacción específica entre la droga y sus
metabolitos, con intervención del sistema
inmune
RAMA
RAMA
RAMA
 Rash Maculopapular

• Si la reacción es leve continuar el tratamiento y dar

antihistamínicos para rash y prurito.

• Si la reacción es moderada a severa, suspender toda

la medicación y dar Clorfeniramina, Loratadina o

Cetirizina y PDN (0.5-1 mg/Kg) e inclusive Ranitidina

• También puede usarse Hidrocortisona crema.

 Urticaria
 Puede ser causada por casi cualquier droga.

 Suspender todos los fármacos hasta resolución.

 Si la reacción inicial fue grave y había pruebas de

anafilaxis, angioedema, o compromiso de vías
respiratorias, no realice RETO

 En caso contrario trate de identificar el fármaco

responsable mediante un RETO (una droga a la vez
y a dosis progresiva).
 Evaluar otras posibles causas de
erupción y prurito

 Sarna y picaduras de insectos

 Dermatitis de contacto (preguntar sobre el uso de lociones nuevos,

jabones, perfumes, etc.)

 Fototoxicidad (que responden a los protectores solares, pero éstos

pueden causar dermatitis de contacto).

 Otras : psoriasis, ptiriasis, dermatitis atópica, etc.

Síndrome de
Stevens
Johnson
Síndrome de
Stevens
Johnson
 Síndrome de DRESS
1. Drug Induced Hypersensitivity Syndrome
2. Drug Rash Eosinophilia Systemic Symptoms

• Rash morbiliforme
• Síntomas sistémicos: fiebre, adenopatías, hepatitis,
carditis, pancreatitis, nefritis, neumonitis intersticial,
neumonitis eosinofílica
• Eosinofilia serica marcada
 Síndrome de DRESS

• Suele producirse dentro de los primeros 2 meses de

terapia; el compromiso de membranas mucosas es
menor que en SSJ o NET

• Puede progresar a eritrodermia generalizada.

• Se ha descrito con E, H, R, Z, aminoglucósidos,

Cs, PAS
 Manejo inmediato

Angioedema, urticaria severa, anafilaxis, Sd. DRESS:

1. Retiro inmediato de la droga y hospitalización

2. Adrenalina: Angioedema, Urticaria, Anafilaxia
3. Vía aérea permeable y acceso venoso
4. Bloqueadores H1 y H2
5. Corticosteroides: DRESS
 Intolerancia digestiva
• Se manifiesta con nauseas, vómitos, ardor epigástrico

• Puede ser secundaria a otras enfermedades

concomitantes (gastritis crónica) o al uso simultaneo
de otros medicamentos (AINES) o deberse al efecto
tóxico de los fármacos (Et, R, H y Z).

• Verificar dosis del tratamiento si esta por Kg./PC,

puede adicionar medicamentos antieméticos,
antiácidos, anti-H2 o inhibidores de bomba de
protones, teniendo en cuenta las interacciones.
 GASTRITIS
Dolor abdominal
ardor Epigástrico

TRATAMIENTO

1. Dar medicación con alimentos ó después

2. Evitar café, gaseosas, tabaco.
3. Antiácidos ?
4. Bloq. H2, inhib. Bomba Prot - VO
5. Reducir dosis Et - PAS
6. Bloq. H2 iv
7. Tratar Helicobacter Pylori
8. I/c especialista (Gastroenterología)
 Toxicidad hepática
• Es el más frecuente y peligroso de los efectos
secundarios del tratamiento de la tuberculosis y puede
ser producido por H, R, Z y Et.

• Cuando se presenta colestasis y/o ictericia hay que

pensar que el fármaco causante es la R, en cambio si
hay citólisis (necrosis) con ictericia los causantes
pueden ser H y/o Z o Et.

• La frecuencia y gravedad de la hepatotoxicidad

aumentan con la edad, aunque las formas graves
pueden aparecer en todas las edades.
Patrones de Toxicidad hepática

( TGP ÷ LSN )
-----------------
( FA ÷ LSN)
LSN: Límite Superior Normal

– Injuria Hepatocelular ≥5

– Colestasis ≤2

– Mixta >2y<5
 Grupos de riesgo
1. < 2 años , > 60 años
2. Desnutrición
3. Gestantes y Puérperas
4. Alcoholismo
5. Insuficiencia hepática crónica
6. Insuficiencia renal crónica
7. Enf. Comórbida y su tratamiento : DM - VIH (+)
8. TBC Diseminada y Extensa
9. Historia Familiar de RAFA
10. TB - AT ó irregular
11. Anemia
 Criterios de Severidad

• Basados en el Valor de la TGP

–Leve:
• Mayor de 3 y menor de 5 veces el VN
–Moderado
• Mayor de 5 pero menor de 10 veces el VN
–Severo
• Mayor de 10 veces el VN ( 500 UI )
 Toxicidad hepática
• En la toxicidad leve, que se presenta sin clínica y que
únicamente hay un aumento menos de 5 veces las
transaminasas y menos de 3 veces la fosfatasa alcalina
del valor basal, no es preciso suprimir la medicación y
solamente debemos vigilar la aparición de síntomas.

• En presencia de síntomas (nauseas, vómitos, ictericia)

se considera como diagnóstica la elevación por encima
de 3 veces el valor normal de Transaminasas.

• La elevación de La bilirrubina por encima de 3 mg%

puede incluirse en la definición
 Toxicidad hepática
• En la toxicidad grave, que se acompaña de clínica de
hepatitis y/o de cifras analíticas superiores a cinco veces
las transaminasas y a tres veces la FA, debe retirarse
toda la medicación, hasta la normalización de las PFH.

• Siempre es necesario solicitar pruebas serológicas de

Hepatitis viral, para descarte de esta patología que
pueda ser la causante de la sintomatología y de la
analítica alterada
 Toxicidad hepática
• En caso de toxicidad hepática grave y tuberculosis
grave, se dará la “tríada no hepatotóxica”: E, S Cx + -
Cs, hasta la mejoría analítica y clínica, donde se
intentara reintroducir los fármacos a dosis progresiva,
teniendo en cuenta el patrón colestasico o de necrosis
observado en las PFH inicial.

• Cuando mejora la clínica y la analítica se reintroduce los

fármacos uno por uno a dosis progresiva, averiguando el
fármaco causante y cambiándolo por otro no
hepatotóxico.
 RETO
• Reto: Consiste en reiniciar la medicación una vez que
desaparezca totalmente la RAMA, para tratar de
identificar el fármaco causal, se realiza DROGA POR
DROGA y a dosis menores y progresivas

• Contraindicado en RAMAS severas: Insuficiencia renal

aguda, Shock, Agranulocitosis, Hemólisis, Púrpura
trombocitopenica, Neuritis óptica retrobulbar,
Trastornos auditivos y vestibulares, Falla cutánea
aguda (Síndrome de Stevens Jhonson),Síndrome de
DRESS (Exantema, fiebre y eosinofilia)
RETO
 DESENSIBILIZACION
• Desensibilización: Consiste en la reexposición
repetida, gradual y progresiva del fármaco que
desencadenó la RAM hasta que el paciente pueda
tolerarlo.

• Debe realizarse sólo en un hospital o en un área clínica

con la capacidad de monitorear y responder a la
anafilaxia.

• La terapia con esteroides se puede utilizar juntamente

con la desensibilización y después disminuir durante 2-3
semanas.
Gracias