EXPEDIENTE CLINICO

FECHA: ______________

NOMBRE: ______________________________________________________________ EDAD: ________

DIRECCION: ______________________________________________________________________
TELEFONO: __________________________ NIVEL DE ESTUDIOS: ___________________________
OCUPACION: _________________________
# DE HIJO: / TIPO DE NACIMIETO: _________________ GESTACION: ________________
ENFERMEDADES DE INFANCIA: ________________________________________________________________________
CIRUGIAS O LESIONES: _______________________________________________________________________________
ENFERMEDADES CRONICAS: __________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS QUE TOMA: _________________________________________________________________________
TIENE HIJOS: CUANTOS: TIPO DE NACIMIENTO: _____________________
INICIO MENSTRUACION: DURACION. REGULAR O IRREGULAR: _________________
DOLORES MESTRUALES: INFECCIONES VAGINALES: ABORTOS:

SUDORES: SITIO-CIRCUNSTANCIA: _____________________________________________________________________

ALIMENTACION: POCO / MUCHO MOMENTO CON MAS APETITO: ______________________________________
COMIDA PREFERIDA: ________________________________________________________________________________
ALIMENTOS QUE NO GUSTAN O HACEN MAL: ____________________________________________________________
SED- BEBIDA PREFERIDA: _____________________________________________________________________________

SUEÑO: PROFUNDO/LIGERO POSICION EN QUE DUERME: ___________________________

PESADILLAS: _____ RECHINA DIENTES: _____ CICATRIZACION: ________________________

CONDICIONES FAMILIARES: ___________________________________________________________________________

¿SE MOLESTA FACILMENTE? ____ ¿CON QUE? ________________________________________________

¿LLORA FACILMENTE? ____ ¿CON QUE? ________________________________________________
¿COMO SIENTE LA SOLEDAD? _________________________________________________________________________
MIEDOS: __________________________________________________________________________________________
FOBIAS: ___________________________________________________________________________________________

3 DEFECTOS: _______________________________________________________________________________________
3 VIRTUDES: _______________________________________________________________________________________
REACCIONES INADECUADAS: __________________________________________________________________________
SITUACIONES QUE MARCARON SU VIDA: ________________________________________________________________
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MEDICAMENTOS:____________________________________________________________________________________
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