Está en la página 1de 2

HOSPITAL INFANTIL DE ESPECIALIDADES DE CHIHUAHUA

FORMATO DE VERIFICACIÓN DE ACCESOS INTRAVASCULARES DE PRE-ESCOLARES.

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
F.N.:__________________ EDAD:___________ F.N.:__________________ EDAD:___________ F.N.:__________________ EDAD:___________
CATETER: CVC PICC VC PUERTO CATETER: CVC PICC VC PUERTO CATETER: CVC PICC VC PUERTO
FR: ____________________ FR: ____________________ FR: ____________________
FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________ FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________ FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________
FECHA DE CURACIÓN: ______________________ FECHA DE CURACIÓN: ______________________ FECHA DE CURACIÓN: ______________________
SITIO DE INSERCIÓN: _______________________ SITIO DE INSERCIÓN: _______________________ SITIO DE INSERCIÓN: _______________________
FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN: FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN: FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN:
EQUIPO DE BOMBA: _______________________ EQUIPO DE BOMBA: _______________________ EQUIPO DE BOMBA: _______________________
METRIZET: _______________________________ METRIZET: _______________________________ METRIZET: _______________________________
OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
F.N.:__________________ EDAD:___________ F.N.:__________________ EDAD:___________ F.N.:__________________ EDAD:___________
CATETER: CVC PICC VC PUERTO CATETER: CVC PICC VC PUERTO CATETER: CVC PICC VC PUERTO
FR: ____________________ FR: ____________________ FR: ____________________
FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________ FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________ FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________
FECHA DE CURACIÓN: ______________________ FECHA DE CURACIÓN: ______________________ FECHA DE CURACIÓN: ______________________
SITIO DE INSERCIÓN: _______________________ SITIO DE INSERCIÓN: _______________________ SITIO DE INSERCIÓN: _______________________
FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN: FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN: FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN:
EQUIPO DE BOMBA: _______________________ EQUIPO DE BOMBA: _______________________ EQUIPO DE BOMBA: _______________________
METRIZET: _______________________________ METRIZET: _______________________________ METRIZET: _______________________________
OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
F.N.:__________________ EDAD:___________ F.N.:__________________ EDAD:___________ F.N.:__________________ EDAD:___________
CATETER: CVC PICC VC PUERTO CATETER: CVC PICC VC PUERTO CATETER: CVC PICC VC PUERTO
FR: ____________________ FR: ____________________ FR: ____________________
FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________ FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________ FECHA DE INSTALACIÓN: ____________________
FECHA DE CURACIÓN: ______________________ FECHA DE CURACIÓN: ______________________ FECHA DE CURACIÓN: ______________________
SITIO DE INSERCIÓN: _______________________ SITIO DE INSERCIÓN: _______________________ SITIO DE INSERCIÓN: _______________________
FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN: FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN: FECHA DE EQUIPOS DE INFUSIÓN:
EQUIPO DE BOMBA: _______________________ EQUIPO DE BOMBA: _______________________ EQUIPO DE BOMBA: _______________________
METRIZET: _______________________________ METRIZET: _______________________________ METRIZET: _______________________________
OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
HOSPITAL INFANTIL DE ESPECIALIDADES DE CHIHUAHUA
FORMATO DE VERIFICACIÓN DE ACCESOS INTRAVASCULARES DE PRE-ESCOLARES.

También podría gustarte