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FICHA INFORMATIVA DEL ALUMNO/A
DATOS PERSONALES:
NOMBRES: ___________________________________________________________
APELLIDOS: __________________________________________________________
EDAD: _________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________ LUGAR: __________________________
PESO ACTUAL: ___________ TALLA ACTUAL: ___________ TIPO DE SANGRE: ____________
DIRECCIÓN: ______________________________________________________________
NÚMEROS DE HERMANOS: __________ LUGAR QUE OCUPA: ______________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: _______________________ TLF: ________________________
PERSONAS QUE CONVIVEN CON ÉL/ELLA: _____________________________________________
PERSONAS AUTORIZADAS EN RETIRARLO/ LA:
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
FECHA EN LA QUE INGRESA POR PRIMERA VEZ: ____________________________________________
TURNO MAÑANA: ________ TARDE: _________
HORA DE ENTRADA: _______________ HORA DE SALIDA: _________________
SERVICIO DE ALIMENTACIÓN:
SI: ______ NO: ______
DATOS FAMILIARES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: ___________________________ EDAD: ________
CELULAR: ______________________ CONVENCIONAL: ____________________
OCUPACIÓN: ______________________
EMPRESA DONDE LABORA: _______________ CARGO QUE OCUPA: __________________
TELÉFONO: __________________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: _____________________________ EDAD: ________
CELULAR: _______________________ CONVENCIONAL: ____________________
OCUPACIÓN: ______________________
EMPRESA DONDE LABORA: ______________ CARGO QUE OCUPA: ___________________
TELÉFONO: __________________
PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO: SI ______ NO______
ESPECIFIQUE: _________________________________________________________________
PARTO NORMAL O CESÁREA: ________________________
PROBLEMAS DURANTE EL PARTO: SI: ______ NO: ______
ESPECIFIQUE: _________________________________________________________________
ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO: SI:____ NO: ____
ESPECIFIQUE: _________________________________________________________________
ALERGIAS A: _____________________________________
SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO: SI: ____ NO: ____
MEDICACIÓN QUE TOMA: _____________________________________________________________________
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD: SI: ______ NO: ______
ESPECIFIQUE CUAL: _____________________________________________________
EN CASO DE PRESENTAR TEMPERATURA DEBE TOMAR:
___________________________________________________________________________
EN CASO DE PRESENTAR TOS DEBE TOMAR:
___________________________________________________________________________
EN CASO DE PRESENTAR GRIPE DEBE TOMAR:
___________________________________________________________________________
ESTÁ VACUNADO/A: SI: _______ NO: _______ EN EL CUADRO QUE VIENE A CONTINUACIÓN INDIQUE CON
FECHAS CUALES TIENE COLOCADAS:
CONTROL DE VACUNAS:
VACUNAS 1era 2da 3era REFUERZO
BCG
HEXAVALENTE
(POLIO, TRIPLE
MENINGITIS,
HEPATITIS B)
ROTAVIRUS
TRIVALENTE VIRAL
(SARAMPIÓN,
RUBÉOLA,
PAROTIDITIS)
NEUMOCOCO
HEPATITIS A
VARICELA
FIEBRE AMARILLA
ANTI-VPH
