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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
DESPACHO DEL MINISTRO DE PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO
DIRECCIÓN GENERAL DE FORMACIÓN DOCENTE, POST GRADO,
INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN TECNOLÓGICA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
DIRECCIÓN DE DOCENCIA E IDENTIFICACIÓN
DEPARTAMENTO DE POST GRADO
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL GENERAL “DR ISRAEL RANUAREZ BALZA”

FIBRINÓGENO: VALOR PREDICTIVO Y PROFILACTICO FRENTE A LOS


DESAFÍOS EN LA SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO.

BOLETÍN ACADEMICO DEL HOSPITAL GENERAL “DR. ISRAEL RANUAREZ


BALZA” COMPILACIÓN DE TRABAJOS ESPECIALES DE GRADO PRESENTADO
ANTE LA DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y EL DEPARTAMENTO DE
POSTGRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA

Autor: Dr. José Rafael Salas Herrera


C.I. V.- 19.985.422
Médico Cirujano
Correo: josesalas921@hotmail.com

Tutor Clínico: Dr. Julio Cesar Aquino Gutiérrez


C.I. V.- 8.845.820
Médico Cirujano - Especialista Gineco-Obstetra
Correo: aquinogutierrezjuliocesar@gmail.com

Tutor Metodológico: Dr. Gustavo Adolfo Melean Martínez.


C.I. V.- 7.766.410
Especialista Gineco-Obstetra. Doctor en Ciencias de la Educación
Correo: gustavomelean63@gmail.com

San Juan de los Morros, Diciembre de 2020


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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
DESPACHO DEL MINISTRO DE PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL GENERAL “DR ISRAEL RANUAREZ BALZA”

FIBRINÓGENO: VALOR PREDICTIVO Y PROFILACTICO FRENTE A LOS


DESAFÍOS EN LA SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO.

Autor: Dr. José Rafael Salas Herrera


C.I. V.- 19.985.422
Tutor Clínico: Dr. Julio C, Aquino G
C.I. V.- 8.845.820
Fecha: Diciembre, (2020)

RESUMEN

Objetivo: Analizar si el fibrinógeno como valor predictivo y profiláctico previo al parto, se asocia con la
severidad de la hemorragia post-parto en sala de parto del Hospital “Dr. Israel Ranuárez Balza, de San Juan de
los Morros. Estado Guárico. Materiales y Métodos: investigación descriptiva, analítica, retrospectiva,
asumiendo el paradigma positivista con un enfoque cuantitativo, realizado en el servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital “Dr. Israel Ranuárez Balza” de san Juan de los Morros Estado Guárico, durante el lapso
de estudio comprendido entre el año 2018 - 2019. El universo de estudio quedó definido como todas las pacientes
obstétricas que fueron ingresados al servicio durante el lapso de estudio. La muestra quedó representada por
noventa (90) pacientes con cuadro clínico referidos a Hemorragia Postparto que acudieron a sala de parto del
Hospital que cumplieron los criterios de inclusión Resultados: en la variable grupo etario la edad promedio fue
de ± 23,5 años de edad. Según el tipo de parto, la mayor parte de pacientes fueron atendidas por parto vaginal
(55.6%; n= 50) mientras que el restante (44.4%; n= 40) correspondió con partos por cesárea. Unas 50 pacientes
(57.8%) presentaron al menos un factor de riesgo para sangrado, siendo el más frecuente la multiparidad con el
56.7% (n = 51), seguido por las gestantes con edad avanzada un 17.8% (n = 16). En el presente estudio se
encontró en cuanto al volumen del sangrado en parto eutócico, >500ml 60% para un total de 30 sujetos y en lo
referente al volumen de sangre, parto por cesárea, se tuvo un 50% bajo los valores establecidos y el 50% mayor
que 1.000ml. La Hipotensión sintomática se presentó en aproximadamente 33 pacientes (36.7%). la
sintomatología fue variada, los reportados con mayor frecuencia fueron: palidez (97%; n=32/33), agitación o
angustia (51.5%; n=17/33), diaforesis (30.3%; n =10/33) y debilidad (15.2%; n =5/33).La hipotonía uterina
represento la causa más frecuente de hemorragia postparto con el 81.1% (n =73), las otras causas reportadas
fueron mucho menos frecuentes, estas son la retención placentaria o de membranas (6.7%; n= 6), los desgarros
cervicales (5.6%; n=5), los desgarros vaginales (4.4%; n=4) y causas varias con el 2,2 % (n=2). Conclusión: Es
evidente que existe una correlación inversamente proporcional entre la cantidad de hemorragia y los valores
séricos de fibrinógeno, a pesar de la dispersión en los valores bajos de hemorragia Por lo tanto, en función de los
resultados arrojados se sugiere como aporte a la institución: Realizar correctamente el llenado de la historia
clínica de cada paciente que ingresa al servicio de Gineco – Obstetricia del hospital, para de esta forma obtener
los datos confiables, los mismos servirán para otras investigaciones, así como garantizar un estudio de
confiabilidad, registrar en forma correcta el diagnóstico de hemorragia postparto para así facilitar la verificación
de estándares de calidad en la atención de la paciente. Evaluación de la hemorragia puerperal con variables
clínicas, hemodinámicas y de laboratorio para clasificar la severidad del sangrado y valorar con precisión y
exactitud las pacientes, manejo del código rojo para la actuación en caso de shock hipovolémico por HPP.

Descriptores: Fibrinógeno, Profilaxis, Hemorragia Postparto


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BOLIVARIAN REPUBLIC OF VENEZUELA


MINISTRY OF POPULAR POWER FOR UNIVERSITY EDUCATION
OFFICE OF THE MINISTER OF PLANNING AND DEVELOPMENT
DEPARTMENT OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS
GENERAL HOSPITAL "DR ISRAEL RANUAREZ BALZA"

FIBRINOGEN: PREDICTIVE AND PROPHYLACTIC VALUE AGAINST


CHALLENGES IN THE SEVERITY OF POST-PARTUM BLEEDING.

Author: Dr. José Rafael Salas Herrera


C.I. V.- 19.985.422
Clinical Tutor: Dr. Julio C, Aquino G
C.I. V.- 8.845.820
Date: December, (2020)

SUMMARY
Objective: To analyze whether fibrinogen as a predictive and prophylactic value prior to delivery is
associated with the severity of postpartum hemorrhage in the delivery room of the “Dr. Israel Ranuárez
Balza, from San Juan de los Morros. Guarico state. Materials and Methods: descriptive, analytical,
retrospective research, assuming the positivist paradigm with a quantitative approach, carried out in the
Gynecology and Obstetrics service of the “Dr. Israel Ranuárez Balza ”from San Juan de los Morros
Guárico State, during the study period between 2018 - 2019. The study universe was defined as all
obstetric patients who were admitted to the service during the study period. The sample was
represented by ninety (90) patients with clinical symptoms referred to Postpartum Hemorrhage who
attended the hospital delivery room who met the inclusion criteria Results: in the age group variable,
the average age was ± 23.5 years of age . According to the type of delivery, the majority of patients
were attended by vaginal delivery (55.6%; n = 50) while the remaining (44.4%; n = 40) corresponded
with cesarean deliveries. Some 50 patients (57.8%) presented at least one risk factor for bleeding, the
most frequent being multiparity with 56.7% (n = 51), followed by elderly pregnant women with 17.8%
(n = 16). In the present study, it was found in terms of the volume of bleeding in eutocic delivery,>
500ml 60% for a total of 30 subjects and in relation to the volume of blood, cesarean delivery, there
was 50% below the established values and the 50% greater than 1,000ml. Symptomatic hypotension
occurred in approximately 33 patients (36.7%). symptoms were varied, the most frequently reported
were: paleness (97%; n = 32/33), agitation or anguish (51.5%; n = 17/33), diaphoresis (30.3%; n =
10/33) and weakness (15.2%; n = 5/33). Uterine hypotonia represented the most frequent cause of
postpartum hemorrhage with 81.1% (n = 73), the other causes reported were much less frequent, these
are placental or membrane retention (6.7%; n = 6), cervical tears (5.6%; n = 5), vaginal tears (4.4%; n
= 4) and various causes with 2.2% (n = 2). Conclusion: It is evident that there is an inversely
proportional correlation between the amount of bleeding and the serum fibrinogen values, despite the
dispersion in the low bleeding values. Therefore, based on the results obtained, it is suggested
as a contribution to the institution: Correctly fill out the clinical history of each patient who is admitted
to the Hospital's Gynecology - Obstetrics service, in order to obtain reliable data, they will be used for
other investigations, as well as guaranteeing a study of reliability, correctly register the diagnosis of
postpartum hemorrhage in order to facilitate the verification of quality standards in patient care.
Evaluation of puerperal hemorrhage with clinical, hemodynamic and laboratory variables to classify
the severity of the bleeding and assess patients with precision and accuracy, management of the red
code for action in case of hypovolemic shock due to PPH

Descriptors: Fibrinogen, Prophylaxis, Postpartum Hemorrhage


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INTRODUCCIÓN importancia e involucra no sólo una visión


profesional de trabajo sino también una
Hoy en día el tema de la postura ética-filosófica, en virtud, que
morbimortalidad materna es una cuestión tienen el deber ético de abogar por la vida
de gran importancia, no sólo para los de la mujer;  por lo tanto, está en la
médicos y personal de salud e instituciones, obligación de proporcionar los cuidados
sino que también refleja gran preocupación propios de sus conocimientos y
en general de toda la sociedad y el Estado; experiencia. Tal obligación es aún mayor,
debido a su impacto en los índices de ante la excepcional vulnerabilidad de las
desarrollo de cada uno de los países y en mujeres derivadas de su rol reproductivo,
indicadores fácilmente medibles, como el de la discriminación y la agresividad social
índice de desarrollo humano y los índices influenciadas además, por su excepcional
de desigualdad, que reflejan la importancia exposición a la violencia, pobreza, mala
de estos temas, dentro de las prioridades de alimentación y falta de oportunidades de
una nación desarrollada o en vías de educación y empleo, realidad que es
desarrollo. Desde hace un tiempo la completamente visible en el caso
preocupación se centra en la cuantificación venezolano, donde además de verse
de algunos eventos centinela, como son la permeado factores sociales, la crisis ha
morbilidad materna extrema y la abarcado a buena parte del sistema de salud
mortalidad materna, y en la búsqueda de y el servicio de obstetricia no escapa a esta
soluciones integrales en todo el sistema de realidad.
salud1. En este orden de ideas, la hemorragia
Ahora bien, la mayor parte de las postparto, es una de las complicaciones
muertes maternas ocurren debido a cinco obstétricas más temidas y una de las tres
complicaciones obstétricas identificadas: primeras causas de mortalidad materna en
hemorragia, hipertensión durante el el mundo. Universalmente se define como
embarazo, sepsis, abortos inducidos la pérdida hemática superior a 500 ml tras
inseguros y partos obstruidos2. En este un parto vaginal o a 1.000 ml tras una
sentido, el papel de los especialistas cesárea.
obstetras, en la salud de la mujer es de gran El diagnóstico es clínico y el
tratamiento ha de abarcar unas medidas
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generales de soporte vital y otras más independientemente de la vía de


específicas de carácter etiológico. terminación6.
Afortunadamente, es potencialmente Por consiguiente en lo que respecta al
evitable en la mayoría de los casos si se fibrinógeno como valor predictivo y
sigue una adecuada estrategia de profiláctico, éste es, una glicoproteína
prevención activa y sistemática en la fase plasmática con un alto peso molecular
de alumbramiento de todos los partos3. (340.000 daltons), tiene una estructura
A este respecto, es oportuno señalar, simétrica de forma alargada con tres sub-
que existe una ausencia de uniformidad de unidades de cadenas polipeptídicas,
criterio a la hora de definir la hemorragia denominadas A, B y , unidas por enlaces
post-parto, aceptándose varias definiciones disulfúricos; el principal sitio de
en cuanto a diferentes parámetros que se producción es el hígado y circula en la
estimen. Una de las más universalmente sangre a una concentración media
aceptadas es aquella que define la plasmática que varía de 2,8 a 3 g/L, la cual
hemorragia postparto como la pérdida se encuentra por encima de lo requerido
hemática superior a 500 ml tras un parto para mantener una coagulación sanguínea
vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea4. Por normal cuyo nivel estaría en 0,5 g/L2. Se
otra parte, se dice que es, cualquier presenta en forma soluble y por acción de
sangrado que produzca una inestabilidad la trombina se transforma en fibrina la cual
hemodinámica en la paciente puérpera5, es insoluble, siendo esta transformación el
disminución del 10% de la hemoglobina o principal papel del fibrinógeno en el
hematocrito, y hoy en día el Colegio proceso de coagulación, donde se le conoce
Americano de Obstetras y Ginecólogos como factor I7. 
(ACOG) en su boletín de Octubre del 2017 Por lo tanto, siendo el fibrinógeno un
emitió un nuevo concepto, el cual la define factor decisivo en la importante cadena de
a la Hemorragia materna a la pérdida reacciones que conduce a la formación del
acumulada de sangre mayor o igual a 1000 coágulo sanguíneo, se comprende que su
ml o pérdida de sangre acompañada por ausencia determine un estado de
signos o síntomas de hipovolemia dentro incoagulabilidad en la sangre8. En
de las 24 horas después del parto obstetricia, describen ciertos trastornos de
naturaleza bien estudiada, cuyo efecto es la
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reducción de los niveles normales de para predecir severidad (valor predictivo


fibrinógeno por debajo de ciertos límites positivo 100%); concluyendo que el nivel
compatibles con la coagulación, por lo que de fibrinógeno inicial en hemorragia
en realidad deberían, en algunos casos, obstétrica posparto es un predictor de
emplearse la profilaxis del fibrinógeno en severidad que ayuda a alertar el tratamiento
función de los factores de riesgos en estas pacientes9.
predisponentes o las patologías de base que Por otra parte, Lloyd L, et al
pueda presentarse en la mujer8. Norteamérica, (2011); desarrollaron un
En este sentido, la inquietud de estudio con la finalidad de precisar la
investigadores y clínicos por remediar el asociación entre los niveles de fibrinógeno
problema obstétrico de la hemorragia sérico y la severidad de hemorragia
postparto, los ha llevado a hacer una serie postparto, por medio de un diseño
de revisiones sobre casos de esta índole y seccional transversal en el que se
es así que García V, et al (Colombia, incluyeron a 18 501 gestantes de las cuales
2015); llevaron a cabo una investigación la hemorragia postparto severa se registró
con la finalidad de determinar si el nivel de en el 3% de los casos; encontrando que los
fibrinógeno al inicio de la hemorragia niveles de fibrinógeno sérico se
posparto se asocia con la severidad del correlacionaron de manera directa y
sangrado y mayor número de positiva con la pérdida sanguínea en
complicaciones; por medio de un análisis volumen (r = 48 P P<0.05) concluyendo
secundario de un estudio de cohortes que los valores de fibrinógeno se asociaron
realizado en 79 madres que ingresaron con de manera significativa con el volumen de
diagnóstico de hemorragia posparto; volemia perdido y por lo tanto con la
observando que el 24,1% de las pacientes severidad de la hemorragia puerperal
presentaron hemorragia posparto severa y (p<0.05)10.
se comparó contra el 75,9% de las En otro orden de ideas, Cortet M, et al
pacientes clasificadas como leve y Francia, (2012); llevaron a cabo una
moderada. En cuanto al nivel inicial de investigación con la finalidad de precisar la
fibrinógeno, el AUCROC para el valor de influencia de los valores de fibrinógeno
fibrinógeno y su relación con severidad fue sérico en relación a la aparición de
de 0,71 con un punto de corte < 200 mg/dl severidad en gestantes con hemorragia
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puerperal, por medio de un diseño Balza, de San Juan de los Morros, estado
seccional transversal prospectivo en el que Guárico, identificar el valor Predictivo y
se incluyeron a 106 individuos los cuales se profiláctico del Fibrinógeno, sobre todo a
dividieron en 2 grupos en función del nivel aquel grupo de pacientes que se encuentran
de severidad del evento hemorrágico; en mayor riesgo de presentar las formas de
observando que la concentración promedio esta complicación; considerando en ese
de fibrinógeno sérico en los pacientes con sentido que el fibrinógeno es una
hemorragia leve fue de 420 mg/dl mientras valoración factible de realizar en nuestro
que la concentración en el grupo de medio por formar parte de los estudios de
pacientes con hemorragia severa fue de 340 rutina en puérperas con hemorragia, esto se
mg/dl; siendo esta diferencia significativa; fundamenta ya que el Hospital objeto de
concluyendo que los niveles de fibrinógeno estudio previamente identificado en
sérico se asociaron con la severidad del párrafos anteriores, como punto neurálgico
cuadro hemorrágico: OR: 1.90 (IC central del país, también presenta
95%1.16–3.09) para valores entre 200 a antecedentes referentes a este hecho
300 mg/dl y OR: 11.99 (IC 95% 2.56– obstétrico. Dentro de las principales causas
56.06) para niveles de fibrinógeno de muertes maternas directas a nivel
inferiores a 200 mg/dl11. nacional se encuentran hemorragia
En base a las consideraciones postparto, hipertensión gestacional y
anteriores, y tomando en cuenta que la eclampsia.
mortalidad materna es uno de los Sobre la base de estos argumentos, en
indicadores de mayor relevancia en el conformidad con el abordaje
contexto de cualquier sistema sanitario y epistemológico y metodológico se reseña
siendo la hemorragia puerperal una causa que el estudio se circunscribe, bajo la línea
fundamental de este desenlace fatal; por de Investigación del Ministerio del Poder
condición aun de creciente incidencia en la Popular para la Salud, titulado: Promoción,
mayoría de países en vías de desarrollo Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y
como el nuestro, y una complicación Control de Emergencias Obstétricas
potencialmente tratable y controlable; Graves.
resulta de mucha utilidad para el personal Por otra parte, este estudio se fija en el
de salud del Hospital Israel Ranuárez marco de un proyecto que tiene por
8

objetivo analizar si el fibrinógeno como parto, basadas en el respeto, la calidad, y el


valor predictivo y profiláctico previo al derecho a la vida.
parto, se asocia con la severidad de la El universo de estudio quedó definido
hemorragia post-parto en sala de parto del por todas las pacientes obstétricas que
Hospital “Dr. Israel Ranuárez Balza, de fueron ingresados al servicio durante el
San Juan de los Morros. Estado Guárico lapso de estudio comprendido entre el año
2018 - 2019. La muestra quedó constituida
MATERIALES Y METODOS
por los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión, la misma quedó
En este momento, se articula el representada por noventa (90) pacientes
discurso del objeto con el sujeto, para con cuadro clínico referidos a Hemorragia
comprender la realidad, vivida en su Postparto que acudieron a sala de parto del
mundo, unir el conocimiento, donde se Hospital “Dr. Israel Ranuárez Balza” de
orientaron las distintas etapas para revelar forma contigua durante el período
la estructura de inteligibilidad que analiza, señalado, el tipo de muestreo utilizado fue
para dar sentido a la investigación que se el aleatorio simple, que garantiza, en teoría,
describe, por tal motivo se refiere que el que cada uno de los individuos de la
estudio, se ubicó en una investigación población tenga la misma oportunidad de
descriptiva, analítica, retrospectiva, aparecer en la muestra.
asumiendo el paradigma positivista con un En ese sentido, y una vez visualizada la
enfoque cuantitativo. problemática, establecido el contexto, dado
Ahora bien, en lo atinente al escenario a conocer criterios para la selección de las
objeto de estudio, el mismo se desarrolló unidades de análisis, se requirió utilizar
en el Hospital Israel Ranuárez Balza, técnicas para recolectar la información; en
ubicado en San Juan de los Morros, Estado el caso de esta investigación se recurrió a
Guárico, es oportuno señalar que esta la revisión documental de las historias,
institución hospitalaria está caracterizado Cada caso fue analizado por el autor y los
como un hospital de servicio que debe datos de interés fueron digitados en un
cumplir con el propósito fundamental de instrumento encuesta tipo ficha clínicas
acciones oportunas y eficaces a la mujer y que se elaboraron de acuerdo a los
la, familia en el proceso de embarazo y objetivos de la investigación.
9

En lo que respecta a las variables objeto CRITERIOS DE INCLUSIÓN


de estudios, fue; El nivel de fibrinógeno
1.- Pacientes que ingresaron al servicio
(menos de 200 mg/dl) es o no predictor de
de Ginecología y Obstetricia, Sala de Parto
hemorragia postparto severa. Las
del Hospital General “Dr. Israel Ranuárez
concentraciones plasmáticas de fibrinógeno
Balza” que durante su parto o cesárea
son de 300 a 600 mg/dl. Para favorecer la
presentaron Hemorragia Uterina, >500 ml
coagulación clínica, las concentraciones
en parto vaginal o >1000 ml en cesárea,
deben ser de alrededor de 150 mg/dl. Por
durante el periodo de Enero 2018 a
lo tanto se analizará si la medición de
Diciembre 2019.
fibrinógeno en el momento de la
2.- No tener al momento del ingreso
Hemorragia Postparto es ideal, y si se
una patología que altere la coagulación.
podrá utilizar de manera profiláctica o
3.- Tener resultado de niveles de
predictiva, para valorar la agresividad y
fibrinógeno en Historia Clínica.
gravedad de la misma.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Ésta variable, la comprende las
• Ingesta de anticoagulantes al
siguientes sub-variables o categorías:
ingreso de la paciente.
1. Grupo Etario
• No tener resultado de fibrinógeno
2. Tipo de parto
en historia clínica.
3. Factores de riesgo.
En la apropiación del paradigma y el
4. Volumen Sangrado en parto
método asumido, conviene referenciar que
eutócico.
las técnicas de análisis de los datos, se
5. Volumen de sangrado en cesárea
empleó la estadística descriptiva la cual
segmentaria
permitió presentar la información usando
6. Hipotensión
puntajes y frecuencias se realizó la
7. Niveles de fibrinógeno previo al
tabulación, y análisis de los datos, para
parto
determinar numéricamente la respuesta
8. Niveles de fibrinógenos posterior al
obtenida, se cuantificó la frecuencia
parto
obtenida en cada alternativa de respuesta
9. Complicaciones
de los ítems que conforman el instrumento
10

y se procedió a la presentación grafica de con edades de 26 a 35 años y 11,1%


los resultados, y de los análisis mayores a 35 años. La edad promedio fue
mencionados, plasmándose en cuadros de ± 23,5 años de edad.
estadísticos.
Cuadro 2. Distribución porcentual según
tipo de parto.
RESULTADOS
N %
Población 90 100
Vaginal 50 55,6
Seguidamente, se presenta el Cesárea 40 44,4
establecimiento de las variables, la Fuente: Base de datos de la investigación,
ordenación y manipulación de los datos (2020)
resumidos, que permitieron obtener los En relación a las evidencias procesadas
resultados en función de los datos para la distribución porcentual según el
recolectados. tipo de parto, la mayor parte de pacientes
fueron atendidas por parto vaginal (55.6%;
Cuadro 1. Distribución Porcentual según
n= 50) mientras que el restante (44.4%; n=
Grupo Etario
40) correspondió con partos por cesárea.
N % Media±DE
Población 90 100 Si bien es cierto que el parto por
Edad(años) cesárea acarrea riesgos mayores de
15-25 50 55,6 23,5±
26-35 30 33,3 hemorragia el parto por vía vaginal no deja
>35 10 11,1 de ser menos riesgoso.
N: número, Media±D.E.: Media,
Desviación Estándar. Fuente: Base de
datos de la Investigación, (2020). Cuadro 3. Distribución porcentual según
factores de riesgo.
Con base a las los resultados
recolectados para la distribución porcentual N %
Población 90 100
del fibrinógeno y su valor predictivo y Multiparidad 50 57,8
profiláctico en la severidad de la Edad Avanzada 16 17,8
Factores Varios 5 5,6
hemorragia postparto, en la variable grupo Más de un Factor de 17 18,9
etario, se tiene que, abarco las edades Riesgo
Fuente: Base de datos de la Investigación,
comprendidas entre 16 y 40 años en el cual
(2020)
el 55,6% estuvo comprendido por pacientes Unas 50 pacientes (57.8%) presentaron
menores a 25 años mientras que un 33,3% al menos un factor de riesgo para
11

sangrado, siendo el más frecuente la eutócico, se evidencia que el 60% que


multiparidad con el 56.7% (n = 51), representa las 50 pacientes atendidas por
seguido por las gestantes con edad vía vaginal, que el volumen del sangrado
avanzada un 17.8% (n = 16), factores fue >500ml mientras que un 40% arrojo
varios como productos grandes, les mantener un sagrado <500 ml.
correspondió el 5.6% (n =5);
Cuadro 5. Distribución porcentual de
aproximadamente el 18.9% (n =17)
volumen de sangrado en cesárea
presento más de un factor de riesgo de segmentaria.
manera simultánea. N %
Es importante resaltar, que La gran Población 40 100
<1.000 ml 20 50
multiparidad fue un factor significativo en >1.000ml 20 50
las pacientes estudiadas, lo que se acerca a Fuente: Base de datos de la Investigación,
(2020)
otros estudios, donde estas mujeres
presentaron relación con HPP Y gran En lo que respecta a la variable volumen
multiparidad. Lo que se evidencia por de sangrado en cesárea fragmentaria, se
asociarse a factores de riesgo similares tiene un promedio medio del 50% que
como hipotonía uterina y retención presento la pérdida hemática superior a los
placentaria debido a que la musculatura de valores establecidos generalmente
la paciente añosa donde se presenta aceptables, y otro 50% mantuvo el
agotamiento muscular. resultado <1.000 ml. Los volúmenes de
sangrado variaron de manera importante
Cuadro 4. Distribución Porcentual de
desde los 500 ml hasta 1500 ml, el
volumen de sangrado en parto eutócico.
volumen medio registrado fue de 800 ml.
N %
En la valoración inicial al ingreso los
Población 50 100
<500 ml 20 40 valores medios de hemoglobina (Hb)
>500ml 30 60 fueron de 13.3 g/dl (± 1.2 g/dl), mientras
Fuente: Base de datos de la Investigación,
(2020). que en la valoración posterior al parto los
niveles medios fueron de 10.0 g/dl (± 1.5
En contrastación con los resultados
g/dl); esto represento un descenso medio de
arrojados para la distribución porcentual de
3.1 g/dl.
la Variable volumen de sangrado en parto
12

Cuadro 6. Distribución porcentual de Cuadro 8. Distribución porcentual según


hipotensión.
niveles de fibrinógenos posterior al parto
N %
Población 90 % N %
Hipotensión 33 36,7 Población 90 100
Normotensas 57 63,3 Normales 70 77,8
Fuente: Base de datos de la Investigación, (2020). Bajos 20 22,2
Fuente: Base de datos de la Investigación,
La Hipotensión sintomática se presentó (2020)
en aproximadamente 33 pacientes (36.7%). No hubo relación significativa en cuanto
la sintomatología fue variada, los al nivel del fibrinógeno previo y posterior
reportados con mayor frecuencia fueron: al parto ya que el 77,8% (n=70) estaban
palidez (97%; n=32/33), agitación o dentro de sus límites normales y 20%
angustia (51.5%; n=17/33), diaforesis (n=20) con valores bajos.
(30.3%; n =10/33) y debilidad (15.2%; n
=5/33). Cuadro 9. Distribución porcentual según
complicaciones
Cuadro 7. Distribución porcentual según
niveles de fibrinógeno previo al parto N %
Población 90 100
N %
Hipotonía Uterina 73 81,1
Población 90 100
Retención Placentaria 6 6,7
Normales 70 77,8
Desgarros Cervicales 5 5,6
Bajos 20 22,2
Desgarros Vaginales 4 4,4
Fuente: Base de datos de la Investigación,
Causas Varias 2 2,2
(2020)
Fuente: Base de datos de la Investigación,
(2020).
Los niveles de fibrinógeno su
distribución fue discretamente simétrica lo La hipotonía uterina represento la causa
que significó presencia de escasos valores más frecuente de hemorragia postparto con
en niveles bajos, su valor medio fue de el 81.1% (n =73), las otras causas
248 mg/dl, con rangos que variaron entre reportadas fueron mucho menos frecuentes,
101 mg/dl y 554 mg/dl. El 77,8% de la estas son la retención placentaria o de
muestra objeto de estudio, presentó valores membranas (6.7%; n= 6), los desgarros
normales de fibrinógeno. cervicales (5.6%; n=5), los desgarros
vaginales (4.4%; n=4) y causas varias con
el 2,2 % (n=2).
13

En cuanto a la correlación entre el parto que inciden en una mayor pérdida de


fibrinógeno y el sangrado, aquí se encontró sangre, se encuentran la episiotomía, la
que hubo una asociación significativamente cesárea y el trabajo de parto prolongado.
baja entre el volumen de hemorragia con Ahora bien, dentro de las instituciones
los niveles de fibrinógeno sérico. que prestan los servicios de atención al
Es evidente que existe una correlación embarazo y el parto, existe una
inversamente proporcional entre la combinación compleja de procesos,
cantidad de hemorragia y los valores tecnologías e interacciones humanas que
séricos de fibrinógeno, a pesar de la constituye el sistema actual de prestación
dispersión en los valores bajos de de atención de salud y puede aportar
hemorragia esta correlación es significativa beneficios importantes, sin embargo,
(p<0,0001) Fue posible estimar los valores también conlleva un riesgo inevitable de
finales de fibrinógeno con la siguiente que ocurran errores en salud. El análisis
ecuación: Fibrinógeno (mg/dl) = 402 − permanentemente de sus causas, la
(sangrado × 0,13) Donde los valores de optimización de su gestión es un debate tan
sangrado se ingresan en ml. vigente como oportuno que siempre será
relevante, especialmente cuando en nuestro
DISCUSIÓN
medio existen resistencias en cuanto a su

El embarazo y el parto implican pleno reconocimiento.

potenciales riesgos para la salud, incluso en En este sentido, la hemorragia

aquellas mujeres previamente sanas. No es postparto, es un problema de gran

posible identificar de manera consistente a relevancia y pendiente de resolver, y

las mujeres que presentan un mayor riesgo constituye una tragedia social que en la

de sufrir una hemorragia post parto. No mayoría de los casos puede ser evitable lo

obstante, existen varios factores asociados cual requiere de un abordaje

a un aumento del riesgo de hemorragias, multidisciplinario por parte de los

entre ellos una hemorragia post parto especialistas obstetras, si bien la

previa, pre eclampsia, gestación múltiple, hemorragia es fisiológica después del

macrosomía fetal y obesidad. Entre los parto, el sangrado excesivo requiere de una

factores asociados al trabajo de parto y al intervención y atención médica urgente.


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En este orden de ideas, se debe tener en postparto es la vaginal sin embargo, la


cuenta que las causas de sangrado son de cesárea constituye de acuerdo a otros
origen multifactorial, situación que reta al estudios la primera causa.
médico en el establecimiento de líneas de En otro orden de ideas, en relación a los
trabajo y de tratamiento a seguir, su factores de riesgo, la hemorragia post parto
diagnóstico es de predominio clínico, se encontró que la multíparas con el 57,8%
basado en los signos y síntomas que de los casos, para un total de 50 pacientes,
presenta la paciente, algunos traductores ya fue el principal factor, seguido con un
de severidad según el parámetro 17,8% la edad avanzada, de acuerdo a la
establecido; resulta útil entonces el literatura consultada, se puede decir que
establecimiento y la creación de esquemas pacientes multíparas tienen un riesgo 2,8
de trabajo que permitan, de manera precisa veces mayor de presentar episodios de
y coordinada; que se logre disminuir la hemorragia posparto en comparación con
morbilidad y mortalidad que atañe a esta las pacientes de paridad menor. Y que la
patología. edad avanzada complica aún más, esto se
En atención a los resultados arrojados debe en virtud de que el útero se
del fibrinógeno y su valor predictivo y sobredistiende y se dificulta la
profiláctico en la severidad de la contratabilidad de las fibras musculares.
hemorragia postparto, se determinó que el Se han intentado realizar programas de
grupo etario promedio predominante fue de predicción de HPP en base a los factores de
fue de ± 23,5 años de edad. Quedando riesgo pero hasta el momento no hay un
demostrado que la complicación de modelo a seguir para ser aplicado en todos
hemorragia postparto es predominante en los embarazos, porque lo que se
pacientes de edades comprendidas entre los recomienda es la valoración y seguimiento
15 – 26 años de edad. de la paciente en labor de parto para la
En cuanto a la vía de culminación del detección oportuna y su causa para
parto, 55,6% de las pacientes culmino su prevenir la HPP.
parto por vía vaginal, el restante porcentaje En el presente estudio se encontró en
de pacientes 44,4% culminó por cesárea. cuanto al volumen del sangrado en parto
Algunos estudios refieren que la vía de eutócico, >500ml 60% para un total de 30
culminación más frecuente de hemorragia sujetos y en lo referente al volumen de
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sangre, parto por cesárea, se tuvo un 50% Llama la atención en este estudio, la
bajo los valores establecidos y el 50% valoración de la pérdida sanguínea
mayor que 1.000ml, Los volúmenes de estimada visualmente, lo que se deduce que
sangrado variaron de manera importante existió una sobreestimación visual del
desde los 500 ml hasta 1500 ml, el sangrado, conllevando al retraso
volumen medio registrado fue de 800 ml en diagnóstico y tratamiento, una de las
la valoración posterior al parto los niveles hipótesis válidas corresponde a que el
medios fueron de 10.0 g/dl (± 1.5 g/dl); personal de salud que labora en el hospital
esto represento un descenso medio de 3.1 Israel Ranuárez Balza, donde se realizó el
g/dl. Por consiguiente, hubo relación muy estudio no tenga una adecuada capacitación
poco significativa en cuanto al nivel del en cuanto a la estimación visual de la
fibrinógeno previo y posterior al parto ya pérdida sanguínea, o que exista un factor
que el 77,8% (n=70) estaban dentro de sus de confusión al momento de estimar el
límites normales, esto se debió a que las sangrado visualmente, ya que este es
pacientes no produjeron las perdidas acumulado en un contenedor de aspiración
hemáticas necesarias como para que el en la que además de sangre se acumula
fibrinógeno se modificara, en función suero fisiológico que se utiliza durante la
quizás porque se trabajó con los valores cesárea y el parto, líquido amniótico, orine
1.000ml establecidos como estándar para la y secreciones del mismo paciente. Otro
medición de la perdida sanguínea. factor podría ser los datos demográficos
Respecto los aspectos etiológicos se encontrados en este grupo de pacientes, ya
evidenció la hipotonía uterina represento la que el peso y la talla están directamente
causa más frecuente de hemorragia relacionados con la fórmula para calcular la
postparto con el 81.1% (n =73), las otras pérdida sanguínea.
causas reportadas fueron mucho menos En este sentido, no se precisó, el valor
frecuentes, estas son la retención predictivo del fibrinógeno, y el profiláctico,
placentaria o de membranas (6.7%; n= 6), en virtud de que no hubo factores de riesgo
los desgarros cervicales (5.6%; n=5), los identificables que me permitieran equiparar
desgarros vaginales (4.4%; n=4) y causas con exactitud el valor del mismo, en
varias con el 2,2 % (n=2). función del vacío de elementos en el
llenado de las historias clínicas, un gran
16

porcentaje de las mismas, solo tenía datos hospitalaria objeto de estudio, con la
de la hemoglobina y en su mayoría no intención de reducir las complicaciones
solicitaron laboratorio Fibrinógeno, por lo asociadas a sangrados importantes.
tanto sería razonable y oportuno su Vale la pena referir, que el embarazo, es
inclusión como un factor, para determinar el único estado en el cual la mayoría de los
su valor predictor y profiláctico en los parámetros anatómicos y fisiológicos están
futuros estudios. alterados, por lo que, los valores de las
Sin embargo, para el otro porcentaje del pruebas hematológicas son distintos con
previo y posterior al parto, los resultados respecto a la mujer no embarazada. Es
arrojados encuentran semejanzas con lo indispensable tener conocimiento de éstos
establecido en la literatura, donde se cambios, para no cometer errores en la
menciona el valor predictivo menor a 200 interpretación de las pruebas, por
mg/dl del fibrinógeno asociado a consiguiente, es fundamental tener
hemorragia obstétrica; por lo que se discernimiento suficiente de la fisiología de
considera una herramienta útil para estas la coagulación y de las pruebas que se
pacientes; sin embargo se sugiere esta línea emplean para medir su funcionamiento,
de investigación en un mayor número de para poder entender cómo se comporta ésta
pacientes. durante el postparto y manejar la situación
Por lo tanto, es oportuno tener presente cuando se rompe este equilibrio.
que muchos de los factores de riesgo son En este sentido, se concluye que el
predecibles y prevenibles por lo cual deben modelo predictivo y profiláctico del
mencionarse al momento de la realización fibrinógeno del riesgo de hemorragia
de las historias clínicas, de tal manera se presenta una capacidad predictiva
podrá tomar las medidas de tratamiento satisfactoria, cuya aplicación podría
más adecuadas a tiempo. En este sentido, permitir a los profesionales de la obstetricia
disponer de un sistema de predicción el manejo oportuno de la hemorragia
válido capaz de anticiparse a los casos de mediante la anticipación de nuevos casos y
hemorragia postparto, resultaría de gran por consiguiente conducir a mejores
ayuda a nivel asistencial puesto que resultados maternos.
permitiría iniciar mayores medidas de El trabajo constituye una gran fortaleza,
vigilancia y control en la institución por cuanto se destaca en ser uno de los
17

pocos trabajos que han estudiado el predictor de severidad en gestantes con


Fibrinógeno como valor predictivo y hemorragia postparto.
profiláctico, en consecuencia el estudio Por lo tanto, en función de los
puede reforzar la evidencia actual dirigido resultados arrojados se sugiere como aporte
como medidas modificables por los a la institución:
profesionales especialistas de la obstetricia - Realizar correctamente el llenado de la
en el hospital Israel Ranuárez Balza, ya historia clínica de cada paciente que
que las sugerencias se plantean como ingresa al servicio de Gineco – Obstetricia
estrategias eficaces para disminuir la del hospital, para de esta forma obtener los
hemorragia postparto, mejorando con ella datos confiables, los mismos servirán para
el estado materno y su recuperación. otras investigaciones, así como garantizar
El nivel de fibrinógeno como valor un estudio de confiabilidad
predictivo y profiláctico puede ser usado - Registrar en forma correcta el
para guiar el tratamiento. Un punto de corte diagnóstico de hemorragia postparto para
de fibrinógeno < 200 mg/dl debe alertar al así facilitar la verificación de estándares de
médico sobre el alto riesgo de hemorragia calidad en la atención de la paciente.
severa y complicaciones, a pesar de la - La subestimación de la pérdida de
estabilidad en los parámetros fisiológicos y sangre en el parto, es común, el diagnóstico
constantes vitales, por lo tanto, se deben se realiza de manera subjetiva y muchas
utilizar variables clínicas y fisiológicas veces estas pérdidas no son detectadas. En
para la clasificación de severidad, y el uso este punto sería bueno recomendar la
de otros parámetros paraclínicos que implementación de la medición real de las
permitan discriminar tempranamente las pérdidas sanguíneas en el parto con el fin
pacientes que se van a complicar de las que de actuar oportunamente.
no. - Evaluación de la hemorragia puerperal
Por consiguiente, la sensibilidad, con variables clínicas, hemodinámicas y de
especificidad, valor predictivo positivo y laboratorio para clasificar la severidad del
negativo, la exactitud pronóstica, del sangrado y valorar con precisión y
Fibrinógeno respecto a la hemorragia exactitud las pacientes.
postparto, fue de un 43% por lo tanto para - Es necesario, que las autoridades del
los efectos del estudio tiene un valor como Hospital garanticen en la Sala de Parto, la
18

correcta aplicación del manejo activo del sangrado a cargo del obstetra y el manejo
tercer período del parto, mediante la adecuado de la coagulopatía
constante capacitación y monitoreo - De otra manera, se sugiere a la
periódico de los recursos de todas las dirección y/o coordinación del Postgrado,
unidades de salud. genere nuevos estudios multicéntricos, no
- Creación de un protocolo de atención prospectivos, y con un mayor tamaño
al paciente con hemorragia obstétrica, y la muestral, en posteriores series, para
conformación de un equipo corroborar la asociación predictiva de
multidisciplinario conformado por significancia observada para este marcador
obstetras y la participación del apoyo analítico en el contexto patológico
administrativo, laboratorio y Banco de correspondiente.
Sangre que tenga como objetivo la
reducción de las muertes por hemorragia
postparto, en virtud de que esta patología
conlleva un trabajo multidisciplinario del

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