FORMULARIO DE ARTICULACIÓN

PARA EL SERVICIO LOCAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

PARA: FECHA: / / 20
SERVICIO LOCALDESTINO
DE:
ORGANISMOI/INSTITUCIÓN QUE ARTICULA

De nuestra mayor consideración,

Por medio de la presente remitimos a Ustedes reseña de la situación en torno al/los niños/as y/o adolescente/s:

Nombre y apellido DNI Fecha de Edad

nacimiento

A) GRUPO FAMILIAR

Nombre y apellido Vinculo Conviviente Adulto Responsable

(Si o No) (marcar con X)

B) DATOS DECONTACTO

• Dirección:

Calle_________________________________________________________________________________ N°_______
Entre _____________________________________________ y ___________________________________________
Localidad_______________________________________________________________________________________
Observaciones__________________________________________________________________________________

• Teléfono/s:
 C) SITUACIÓNPLANTEADA

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

D) ESTRATEGIAIMPLEMENTADA

E) ASPECTOSLEGALES (si corresponde)

F) MOTIVO DEARTICULACIÓN

G) OBSERVACIONES

PROFESIONAL INTERVINIENTE:

Teléfono: FECHADERECEPCIÓN: / /

Mail:

ORGANISMO/ INSTITUCIÓN QUE DIRECCIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN

ARTICULA LOS DERECHOS SOCIALES

SELLO/S, FIRMA/S Y LEGAJO/S SELLO/S, FIRMA/S Y LEGAJO/S