Unidad Educativa "Sagrado Corazón de Jesús"

Hnas. Bethlemitas - Quito

Ficha Socio - Económica

Datos del Estudiante

Apellidos: Nombres:
Fecha de Nacimiento: Cédula:
Nivel: Paralelo: Tiempo en la Institución
-años:
Dirección Domicilio:
Sector: No. Hermanos: Puesto que ocupa:
Vive con:
Tipo de Vivienda: No. de Pisos:
Vivienda:
Enfermedades (En caso de poseer deberá adjuntar certificado médico o documentos de respaldo, emitido por el
médico tratante)
Visual Respiratoria Enfermedades crónicas Discapacidades
Auditiva Sanguínea Trastornos psicológicos Catastrófica

Datos del padre

Apellidos / Nombres
Fecha de Nacimiento: Cédula:
Estado Civil:
Dirección Domicilio: Email
Referencia Domicilio: Teléfono Domicilio:
Nivel de Estudios: Institución/ Empresa:T
Ocupación: Teléfono empresa: EXT
Cargo que ocupa en la empresa: Ingresos (Valor):
Dirección de la empresa: CARDENAS

Datos de la madre
Apellidos / Nombres
Fecha de Nacimiento: Cédula:
Estado Civil:
Dirección Domicilio: Email
Télefono
Referencia Domicilio: Domicilio:
Nivel de Estudios: Institución/Empresa:
empres
Ocupación: a: EXT
Cargo que ocupa en la
empresa: Ingresos (Valor):
Dirección de la empresa:

Datos del Representante Económico - Adjuntar copia de cédula y papeleta de votación

Apellidos / Nombres
Fecha de Nacimiento: Cédula:
Estado Civil:
Dirección Domicilio: Email
Referencia Domicilio: Télefono Domicilio:
Nivel de Estudios: Institución/Empresa:
Ocupación: Teléfono empresa: EXT
Cargo que ocupa en la Ingresos
empresa: (Valor):
Dirección de la empresa:
 Unidad Educativa "Sagrado Corazón de Jesús"
Hnas. Bethlemitas - Quito
Ficha Socio - Económica

Contacto de emergencia(en caso de emergencia llamar a )

Contacto 1 Contacto 2

Nombres y
Nombres y Apellidos Apellidos
Cédula Edad Cédula Edad
Parentezco Tlf Parentezco Tlf
Representante
Académico

Croquis Representante Económico:

Acepto y asumo la responsabilidad legal en la fidelidad de los datos otorgados.

________________________________________ ________________________________________
REPRESENTANTE ECONÓMICO REPRESENTANTE ACADÉMICO
Cc. Cc.
 UNIDAD EDUCATIVA SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS “HNAS. BETHLEMITAS”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
AÑO LECTIVO 2022-2023

ACTA DE COMPROMISO PARA PADRES DE FAMILIA

Por medio de la presente yo, ______________________________________________, padre/madre de familia o
representante legal de _________________________________________estudiante del __________ (grado o
curso), matriculada en esta institución el año escolar __________________
Consciente de que la educación de mi hija implica la acción conjunta de la familia y la institución; firmo esta Carta
de Compromiso Educativo, que conlleva los siguientes compromisos:
1. Respetar la formación cristiana, católica que imparte la Unidad Educativa Particular Sagrado Corazón de
Jesús “Hnas. Bethlemitas” y cumplir las disposiciones reglamentarias de la Institución.
2. Participar en las convivencias (virtuales, semipresenciales o presenciales según sea el caso),
programadas para estudiantes y padres de familia durante el período académico 2022-2023,
organizadas por el área de Pastoral.
3. Asistiré y participaré puntualmente a las reuniones convocadas (virtuales o presenciales) por las
autoridades, tutores, docentes y DECE (Departamento de Consejería Estudiantil), relacionado a
actividades de carácter preventivo y formativo.
4. Colaboraré eficazmente en la formación integral de mi representada y en el desarrollo de las
actividades académicas y formativas del plantel.
5. Aceptaré junto con mi representada, el sistema de evaluación de aprendizaje que se aplica en la
institución, ya que permite el mejoramiento en el nivel académico y dedicación de las estudiantes.
6. Justificaré las inasistencias de mi representada (a clases virtuales, semipresenciales o presenciales)
durante el período académico, en las 48 horas siguientes al día de la falta. En el caso que la estudiante
tenga inconvenientes técnicos con sus equipos de tecnológicos, se notificará de manera inmediata al
docente tutor.
7. Velaré por el cumplimiento del ingreso de mi hija (a clases virtuales, semipresenciales o presenciales)
que la institución disponga, de acuerdo a las normativas que remita el ministerio de educación, en el
horario establecido por la institución.
8. Fomentaré en mi hija hábitos de higiene, el cuidado del uniforme de la Institución sin realizarle ninguna
modificación, de acuerdo a un horario asignado.
9. Cumpliré con el horario de brigadas de seguridad, programadas por el Departamento de Inspección.
(con excepción del tiempo de la emergencia sanitaria).
10. Ayudaré a mi hija a organizar el tiempo de estudio en casa, a preparar y tener completo el material
para la ejecución de las tareas, así como velaré para que mi representada cumpla con los deberes y
lecciones encomendadas por los docentes (Durante y después de la emergencia sanitaria).
11. Controlaré la preparación del material (tecnológico y de escritorio) para que realice satisfactoriamente
sus actividades ; y estoy en pleno conocimiento que; de no ser así, ello impactará en sus notas de
evaluación.
12. Conoceré y guiaré las amistades, lugares y redes sociales que frecuenta mi hija.
13. Cancelaré puntualmente las pensiones escolares dentro de los 17 primeros días de cada mes.
14. Transmitiré a mi hija con la palabra y con el buen ejemplo la práctica de valores como la
responsabilidad, diálogo sincero, puntualidad, lealtad, honestidad, demostrados en actitudes y
acciones positivas en lo cotidiano y en el empleo de un vocabulario respetuoso.
15. Concientizaré a mi representada que es de su responsabilidad cuidar todos los bienes, materiales o
útiles escolares que son requeridos y utilizados dentro de las instalaciones de la Institución Educativa,
(en clases semipresenciales y presenciales)
16. Recordaré a mi representada que se encuentra terminantemente prohibido traer consigo a las
instalaciones de la Institución Educativa bebidas alcohólicas, sustancias estupefacientes y psicotrópicas,
que atente a la salud de los seres humanos o pueda poner en peligro su integridad.
17. Autorizo a la institución educativa y a sus autoridades competentes para que realicen revisiones
periódicas con el propósito de evitar que mi representada ponga en riesgo su integridad y cumpla con
todas las disposiciones emitidas por los reglamentos educativos.
18. Revisaré frecuentemente la página web de la Institución, www.bethlemitas.edu.ec, para estar
informados de las actividades que se realizan en el plantel.
 UNIDAD EDUCATIVA SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS “HNAS. BETHLEMITAS”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
AÑO LECTIVO 2022-2023

19. Acogerme a las normas de la LOEI, RLOEI y el Código de Convivencia Institucional.

Firmo la presente, comprometiéndome a cumplir y hacer cumplir todos los puntos estipulados en el
presente documento, por el tiempo que mi hija permanezca en la Institución Educativa.

LUGAR Y FECHA: …………………………………………………………………………………………………………………….

_________________________________________________________
Firma del Padre/Madre o Representante Legal
CC: ……………………………………………………………….
Nº teléfono………………………………………………
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REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AÑO LECTIVO 2022-2023

.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES DEL LA ESTUDIANTE:
CÉDULA:
GRADO/CURSO:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)
DOMICILIO:
TELÉFONOS:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo

Teléfonos de contacto: ………………………………………………………………

Nombre del padre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo

Teléfonos de contacto: ……………………………………………………………………

*Nombre representante Parentesco Edad Profesión/ocupación Teléfono Lugar de trabajo
legal /cuidador/tutor

*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no
sean sus progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura
familiar)………………………………………………………………………………………....................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Número de hermanos/as
edades:..........................................................................................................................................................................
.
Lugar que ocupa en la familia:……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre de hermanos/as que estudien en la institución y edades:
…………….…………..……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descripción de la estructura familiar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Familiares con algún tipo de discapacidad: Si No
Determinar quién:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
….…………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES
Ingresos/ egresos de los miembros de la familia
Padre
Madre
Otros
Total
Total Egresos
Condiciones de vivienda
Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo

Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AÑO LECTIVO 2022-2023

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico

Teléfono Cable celular Computadora/ Internet

Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
4.- DATOS DE SALUD:
El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: Sí No
Determinar cuál:………………………………………………………………………………………………

El estudiante tiene alguna condición médica específica: Sí No

Determinar cuál………………………………………………………………………………………………

El estudiante padece de alergias: Sí No

Determinar cuáles:…………………………………………………
Especificar medicamentos que utiliza: …………………………………………………………………………………………….
El estudiante recibe atención médica en:
Centro de salud Subcentro de salud Hospital Público Hospital Privado

Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante: …………………………………………..……………………………..…………

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de ingreso a la institución: (DD/MM/AA)
Institución educativa de la que procede:
……………………………………………………....................................................................................................................................
El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es):
………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................
5.1 DATOS ACADÉMICOS:
Asignaturas de preferencia del estudiante:…………………………………………………………………………………………………………………
Asignaturas en las que ha tenido dificultad:………………………………………………………………………………………………………………..
Dignidades alcanzadas:………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Logros académicos:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Participación en:…………………………………………………………………………………………………….………………………………….……………….
Clubes:…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
Extracurriculares:…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
6.- HISTORIA VITAL
6.1.- Embarazo y parto
Edad de la madre:………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…..…
Accidentes en el embarazo:……………………………………………………….………………………………………………………………………………
Medicamentos durante el embarazo:………………………………………………………………………………………..………………………………
Al término Prematuro Cesárea Parto Normal

Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.2.- Datos del/ la niño/a recién nacido:
Peso al nacer:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Talla al nacer:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Edad en que empezó a caminar:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Edad a la que habló por primera vez:………………………………………………………………………………………………………….…………….
Período de lactancia:……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
Edad hasta la cual utilizó biberón:………………………………………………………………………………………………………………………..……
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DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AÑO LECTIVO 2022-2023

Edad en que aprendió a controlar esfínteres:………………………………………………………………………...............................………

6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)

Enfermedades:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Accidentes:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergias:………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….
Cirugías:………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
Pérdidas de conocimiento:…………………………………………
………………………………………………………………………....................
Otros:………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

6.4 Antecedentes patológicos familiares:

Obesidad Enfermedades cardíacas Hipertensión

Diabetes Enfermedades mentales Otros

6.5 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con

Padre: ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
Madre………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hermanos/as: …………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.3 Costumbres, hábitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente: hábitos de sueño, hábitos
alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuantas tareas tiene diariamente y el tiempo que les
dedica)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_________________________________________________________
Firma del Padre/Madre o Representante Legal
CC:……………………………………………………………….
Nº teléfono:………………………………………………………
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CODIGO: NC
HERMANAS BETHLEMITAS
VIGENCIA
COMPONENTE GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y DIRECTIVA
27/06/2022
CONTRATO SERVICIO EDUCATIVO Página 1 de 4

CONTRATO DE SERVICIOS EDUCATIVOS 2022-2023

En la ciudad de Quito, Distrito Metropolitano, a los………días, del mes de ………del año…………, suscriben libre y
voluntariamente el presente Contrato de Servicios Educativos, por una parte, El señor/a:
……………………………………………………, con cédula de ciudadanía / pasaporte No……………………. respectivamente, con
domicilio en la ciudad de Quito, en su calidad de padre, madre o representante legal de la
alumna…………………………………….………………………de……… (EGB/BGU) ………………; a quien en adelante y para efectos
del presente contrato, será denominado como El REPRESENTANTE; y, por otra parte, Unidad Educativa Sagrado
Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas”, representada por la Hna. Ana Lucia López, Rectora, REPRESENTANTE LEGAL

PRIMERA: ANTECEDENTES

a) La Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas” – Quito es una Institución de Derecho
Privado, con la finalidad social y pública de educación, sin fines de lucro, se organiza bajo los lineamientos
doctrinales de la Iglesia Católica, de sus autoridades Legítimas en el Ecuador; siendo integrante de la
Confederación Ecuatoriana de Establecimientos de Educación Católica (CONFEDEC), FEDEC- PICHINCHA y
ACEDE (Asociación de Colegios de Educación diferenciada).
b) Es de propiedad y regentada por el Instituto de Hermanas Bethlemitas Hijas del Sagrado Corazón de Jesús
Quito - Ecuador, que cuenta con la aprobación legal del Ministerio de Educación y Cultura, brindando a la
sociedad en general, setenta y nueve años de servicio educativo de la niñez y juventud.
c) La entidad educativa está organizada legalmente bajo los lineamientos del Ministerio de Educación y posee
su Proyecto Educativo Institucional, Código de Convivencia y demás instrumentos reglamentarios que
regulan sus actividades generales y específicas, cuya información amplia se entrega a la estudiante en su
ingreso a la institución.
d) La oferta educativa es innovadora y de excelencia académica abarca los niveles Básica con sus Subniveles:
Preparatoria, Básica Elemental, Básica Media, Básica Superior; y Bachillerato General Unificado, de acuerdo
a la Ley Orgánica de Educación y su Reglamento.
e) Su actividad se rige por los principios y normas constitucionales que regulan el sistema educativo y
normativa vigente en la República del Ecuador.

SEGUNDA: DEFINICIÓN DEL CONTRATO

El presente es un contrato de servicios educativos, que obedece a las disposiciones constitucionales y legales; por
lo que se hace indispensable una responsabilidad compartida, en la cual concurran obligaciones de los educadores,
los padres de familia o representantes legales de las alumnas. El presente contrato formaliza la vinculación de la
alumna al servicio educativo que ofrece Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas”.

TERCERA: OBJETO DEL CONTRATO

El objeto del presente contrato es establecer los compromisos y obligaciones que asumen las partes para procurar
la formación integral de las estudiantes. La prestación del servicio educativo se da en el marco de la ley, su
reglamento y demás regulaciones emitidas por la autoridad competente, y en concordancia con la filosofía
institucional descrita en la misión, visión y valores de la Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas.
Bethlemitas”.
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CODIGO: NC
HERMANAS BETHLEMITAS
VIGENCIA
COMPONENTE GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y DIRECTIVA
27/06/2022
CONTRATO SERVICIO EDUCATIVO Página 2 de 4

El representante contrata los servicios que oferta la Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas.
Bethlemitas” y matricula a su representada para el año lectivo 2022-2023 sujetándose a las estipulaciones que
contiene el presente contrato.

CUARTA: SERVICIOS EDUCATIVOS

Con estos antecedentes, las partes acuerdan que la alumna identificada en la cláusula de comparecientes, reciba
los servicios educativos en Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas” todo el año lectivo
2022-2023.

Los servicios educativos que prestará Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas” cumple el
programa curricular establecido por el Ministerio de Educación, a través de 200 días de actividad educativa de
conformidad al calendario escolar, regulado por la Autoridad Educativa Nacional y adicional actividades
extracurriculares que tienen el carácter de voluntario.

QUINTA: OBLIGACIÓN DE LA UNIDAD EDUCATIVA SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS “HNAS. BETHLEMITAS”.

la Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas” se obliga para con Él/La REPRESENTANTE, a:

1. Proveer los servicios educativos conforme al Proyecto Educativo Institucional, en cumplimiento a lo

dispuesto en la Ley Orgánica de Educación Intercultural y demás normativa vigente.
2. Poner a disposición de la alumna el cuerpo docente y administrativo, los equipos e instalaciones
necesarios destinados para la enseñanza y el material pedagógico, para el adecuado desarrollo de las
actividades escolares y salidas pedagógica de ser el caso.
3. Ofrecer los servicios del departamento de consejería estudiantil (DECE) y centro médico.

SEXTA: OBLIGACIONES DEL REPRESENTANTE

El representante de la alumna se obliga a:

1. Cumplir, y promover el cumplimiento por parte de su representado del Código de Convivencia y demás
regulaciones que se refieran al correcto desarrollo de la propuesta formativa de la Unidad Educativa
Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas”.

2. Asistir a las reuniones convocadas formalmente por la Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas.
Bethlemitas”.

3. Utilizar los medios de comunicación apropiados y de manera respetuosa.

4. Pagar puntualmente las pensiones por concepto de los servicios educativos.

5. Pagar y reparar daños ocasionados por su representada a los bienes de la institución o de sus miembros
sin perjuicio de las sanciones disciplinarias que correspondan.

6. Promover el cuidado de los objetos de valor (indispensables) que porte su representado ya que la Unidad
Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas” no se responsabiliza por daño o pérdida de los
mismos
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27/06/2022
CONTRATO SERVICIO EDUCATIVO Página 3 de 4

SÉPTIMA: PLAZO Y RENOVACIÓN

El plazo de duración del presente contrato es de un año lectivo. Este contrato no se renovará automática o
tácitamente.

OCTAVA: VALOR Y FORMA DE PAGO

El valor de los servicios educativos básicos y complementarios, en la parte que corresponde a la estudiante
matriculada mediante el presente Contrato, será cubierto por su Representante a través del pago completo de
una colegiatura anual, que comprende el valor de doce pensiones mensuales, prorrateadas en diez cuotas iguales,
materializadas en facturas que serán emitidas en cada uno de los meses comprendidos entre septiembre y junio
del año en curso. Las pensiones deben ser canceladas hasta el diecisiete de cada mes, con un descuento del 10%
según corresponda.

Para el año lectivo 2022-2023 según RESOLUCIÓN No. 0000006-17D06-RM expedida por el Ministerio de
Educación los costos serán los siguientes:

NOVENA: INCUMPLIMIENTO DEL PAGO DE PENSIONES, RETIRO DEL ESTUDIANTE O SUSPENSIÓN DEL SERVICIO
DE LIBRE CONTRATACIÓN.

El Representante declara que conoce los servicios de libre contratación, y acepta expresamente que, si su
representado se retira de la institución educativa, no podrá reclamar la devolución de los valores cancelados como
matrícula, pensiones por concepto de servicios educativos, ni de los valores que cubren el costo de los servicios
complementarios contratados.

En los casos en los que exista incumplimiento de pago de hasta seis (6) meses, sin que las partes logren un acuerdo
de pago, de conformidad al Art. 3 inciso segundo de la Ley de Apoyo Humanitario Vigente, en concordancia con el
Art.57 literal a inciso 1 y 2 de la Ley Orgánica de Educación Intercultural. El Estado brindará las facilidades para
que los estudiantes se mantengan dentro del sistema educativo, garantizando un cupo en una unidad educativa
del sector público para el siguiente quimestre. Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús “Hnas. Bethlemitas”,
precautelando el interés superior de la menor y que prosiga la continuación de sus estudios emitirá el respectivo
informe a la Unidad Distrital respectiva, para que se cumpla con la ubicación escolar en una institución educativa
del sector público.
Las facturas regularmente emitidas por la Unidad Educativa, constituirán prueba suficiente de las obligaciones
contraídas por el Representante y; se entenderán canceladas únicamente con documentos válidos de descargo.
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COMPONENTE GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y DIRECTIVA
27/06/2022
CONTRATO SERVICIO EDUCATIVO Página 4 de 4

DÉCIMA: SERVICIO DE TRANSPORTE

El transporte estudiantil es un servicio que no es prestado por la Institución Educativa, sino por unidades de
transporte debidamente registradas y autorizadas por las autoridades competentes, servicio que será prestado
bajo las condiciones que sean determinadas por los Padres de Familia del Plantel.
Este valor será cubierto individualmente por cada padre de familia directamente con el dueño del transporte
escolar.

DÉCIMA PRIMERA: AUTORIZACIÓN DE USO DE LA IMAGEN

Autorizo a la Institución Educativa a la captación de imágenes, su reproducción y difusión sea mediante físico o
digital de mí representada, exclusivamente para fines institucionales.

DÉCIMA SEGUNDA: DECLARACIÓN Y ACEPTACIÓN

Declaro haber leído y conocer las prescripciones del acuerdo ministerial MINEDUC-2018-00021-A, y, en
consecuencia, me comprometo a ingresar a la institución escolar sin portar cigarrillos, bebidas alcohólicas ni
sustancias sujetas a fiscalización, tal como lo indica el artículo 3 del mencionado acuerdo.

DÉCIMA TERCERA: DISPOSICIÓN ESPECIAL

Los representantes aceptan y reconocen la modalidad presencial ofertada por la Institución Educativa, la misma
que si por temas de fuerza mayor o caso fortuito, es suspendida por el Ministerio de Educación o el Gobierno
Nacional, los representantes aceptan los valores fijados en este contrato de servicio educativo, por lo que renuncia
a cualquier tipo de reclamo o divergencia en contra de la institución Educativa.

Los representantes declaran que envían a su representado en óptimas condiciones de salud, y que en su círculo
familiar han guardado las condiciones de seguridad para evitar un posible contagio referente al virus COVID19;
por lo que, al conocer que el virus es de fácil propagación deslindan a la Institución Educativa de cualquier
responsabilidad en caso que su representada o algún estudiante resulte positivo al referido virus; autorizan al
colegio a efectuar los protocolos de bioseguridad hacia su representado.

DÉCIMA CUARTA: RATIFICACIÓN

Las partes se afirman y ratifican en el total contenido del presente contrato, en forma libre y voluntaria y por así
convenir a sus intereses, para constancia de lo cual lo suscriben en la ciudad de Quito,
…………………………………………………………………………………………………………………

Hna. Ana Lucia López Representante legal

Rectora Nombre:
Unidad Educativa Sagrado Corazón de Jesús CI:
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HERMANAS BETHLEMITAS
DEPARTAMENTO MÉDICO FOTO ACTUAL

FICHA MÉDICA ESTUDIANTIL

La presente ficha médica estudiantil se realiza con el fin de tener antecedentes clínicos de importancia de la estudiante, es muy
importante que conteste todos los espacios. Esta información es confidencial para uso exclusivo del departamento médico.
Agradecemos su valiosa colaboración.

DATOS GENERALES
Nombre del representante: N° Teléfono:
N° Celular:
Dirección domicilio: Correo electrónico:
Nombre completo de la estudiante:
Lugar y fecha de nacimiento:
Año académico al cual ingresa: Paralelo: Edad: Sexo:
Peso: Talla: Tipo sanguíneo:
HISTORIA DEPORTIVA
Práctica en la actualidad algún deporte
Si: No: ¿Qué deporte?:
HISTORIAL MÉDICO
Después de los cinco años que vacunas ha recibido
Varicela: Hepatitis: Paperas: Influenza: VPH:
Otras: ¿Cuáles?
Ha padecido de:
Varicela: Hepatitis: Paperas: Influenza: VPH:
Otras: ¿Cuáles?
Última desparasitación Fecha:
Última evaluación odontológica Fecha:
Usa lentes
Si: No:
Explique la razón:
¿Tiene alguna enfermedad crónica?
Si: No:
En caso afirmativo, especifique cuál:
¿Tiene alguna discapacidad?
Si: No:
En caso afirmativo, especifique cuál:
¿Ha tenido algún desmayo o pérdida del conocimiento?
Si: No:
En caso afirmativo, especifique cuál ha sido la causa:
¿Hay algún motivo que le impida practicar ejercicio físico o que le produzca alguna molestia al practicarlo?
Si: No:
En caso afirmativo, especifique cuál:
¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia?
Si: No:
¿Tiene alguna enfermedad pulmonar?
Si: No:
En caso afirmativo, especifique cuál:
¿Tiene algún problema cardíaco o enfermedad del corazón?
Si: No:

Dirección: Jauja OE6-21 y Quitus

Teléfono: 02- 2655657 / 02-3100939 fax 02-2664521
e-mail: rectoradobethlemitas@gmail.com
colecturia@bethlemitas.edu.ec
 En caso afirmativo, especifique cuál:
¿Toma algún medicamento de forma regular?
Si: No:
En caso afirmativo, especifique nombre del medicamento: Horario: Motivos:

Antecedentes Alérgicos
Medicamentos
Si: No: ¿Cuáles?
Alimentos
Si: No: ¿Cuáles?
Otras: ¿Cuáles?
Antecedentes Quirúrgicos
Ha sido operada
Si: No: ¿De qué fue operado?
Antecedentes patológicos familiares (Padres, abuelos, hermanos, tíos)
Si: No:
En caso afirmativo, especifique enfermedad y parentesco:

Declaro que los datos consignados en esta ficha son actualizados y correctos, por lo que se exime a la Institución de cualquier
responsabilidad derivada de padecimientos o complicaciones en tratamientos no consignados en ella. Así mismo me
comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos.

…………………………………………………….
Firma del Representante:

Quito,……….de………………………… del 2022.

Dirección: Jauja OE6-21 y Quitus

Teléfono: 02- 2655657 / 02-3100939 fax 02-2664521
e-mail: rectoradobethlemitas@gmail.com
colecturia@bethlemitas.edu.ec