Formato de Derivación

DIRECCIÓN DISTRITAL 09D05
UNIDAD EDUCATIVA DEL MILENIO

“ILEANA ESPINEL CEDEÑO”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
INFORME DE DERIVACIÓN
Lugar, (dd/mm/aaaa) ____Guayaquil___, __12___/__09___/__2019____.
Tipo de derivación: Interna [ ] Externa [ x ]

DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institución educativa: Unidad Educativa Ileana Espinel Cedeño ________________________
Dirección y número telefónico de la Institución: _Av. Miguel H. Alcívar 9 y Benito Juárez ___________
Datos personales de quien deriva: Psi. Vanessa Diaz Morales____________________________________________
Cargo que ocupa la persona que deriva: DECE Institucional _____________________________________________
INSTITUCIÓN
Unidades Especializadas de Fiscalía Dirección Establecimientos de salud
Policía Distrital públicos x
Junta Cantonal de Protección Unidades UDAI Establecimientos de salud
de Derechos Judiciales privados x
OTROS: Centro de Salud más cercano a su domicilio – TECNOLOGICO MEDICO________________
DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

Apellidos y Nombres completos: __VERA VERA LADY VALENTINA________________
Edad: _9__. Año que cursa: 4TO “A” MATUTINA_ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa): _18_/_11_/_2009_
Sexo: F [X ] M [ ]
Dirección domiciliaria: LA ATARAZANA Y AGUIRRE ABAD
Número telefónico: _0967458478________________
Nombre del padre: FRANCISCO VERA Nombre de la madre: CARMEN VERA
VALORACIÓN DEL CASO
Motivo de referencia: DISPEDAGOGIA
Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la

historia de la problemática)
ESTUDIANTE VIVE CON MADRE, PADRE Y HERMANOS DE 8 Y 4 AÑOS, ESTUDIANTE PRESENTA

DEFICIENCIAS EN EL AREA DE CONOCIMIENTO DE LAS MATERIAS ELEMENTALES ACORDE A SU GRADO EN
CURSO POR LO QUE SE SOLICITA APOYO EXTERNO EN PSICOPEDAGOGIA PARA EL PROCESO DE
NIVELACION JUNTO CON LOS APOYOS INTERNOS DE LA INSTITUCION.
Acciones desarrolladas:
ENTREVISTA CON EL REPRESENTANTE, ENTREVISTA CON EL ESTUDIANTE Y DERIVACION AL MSP Y AL TECNOLOGICO MEDICO.
Observaciones:
ES LA SEGUNDA DERIVACION QUE SE ENTREGA A LA REPRESENTANTE.
Nombre y firma: VANESSA DIAZ MORALES

Contacto del profesional que sigue el caso: 0984536387 cel. MOVISTAR
Av. De las Américas y Av. Carlos Luis Plaza

Teléfono: 593-2-392446 / 119
www.educacion.gob.ec
Guayaquil- Ecuador

Teléfono: 593-2-392446 / 119
Guayaquil- Ecuador
INSTITUCIÓN
de Derechos Judiciales privados
OTROS: Centro de Salud más cercano a su domicilio_____________________________________________________________

Apellidos y Nombres completos: ________________
Edad: ___15__. Año que cursa: 8VO “B” MATUTINA_ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa): _10_/09_/_2003
Sexo: F [ ] M [ X ]
Dirección domiciliaria: LA ATARAZANA
Número telefónico: _0997287829____________
Nombre del padre: ALBERTO CASTILLO Nombre de la madre: MARLENE MONTENEGRO
Motivo de referencia: PROBLEMAS FAMILIARES

ESTUDIANTE VIVE CON MADRE HERMANOS Y PADRASTRO, DESDE EL MES DE DICIEMBRE ESTUVO CON
EL PADRE BIOLOGICO SEGÚN COMENTA LA MADRE SIN CONSENTIMIENTO POR LO QUE SE PUSO
DENUNCIA EN FISCALIA POR SECUESTRO Y ACTUALMENTE NO PUEDE VER AL PADRE BIOLOGICO.
ENTREVISTA CON LA REPRESENTANTE, DERIVACION AL MSP.
Observaciones:


Teléfono: 593-2-392446 / 119
Guayaquil- Ecuador
INSTITUCIÓN
OTROS: Centro de Salud más cercano a su domicilio – Terapia de Lenguaje ____________________

Apellidos y Nombres completos: __BRYAN ALEXANDER PINTA RODRIGO______________
Edad: ___4__. Año que cursa: INICAL 2 “B” MATUTINA_ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa): _05_/12_/_2014
Sexo: F [ ] M [ X ]
Dirección domiciliaria: LOMAS DE URDESA ILANES Y LOS CERROS
Número telefónico: _0990868021 - 0983824697____________
Nombre del padre: LUIS PINTA Nombre de la madre: MERCEDES RODRIGO
Motivo de referencia: TRANSTORNO DEL LENGUAJE

ESTUDIANTE VIVE CON MAMA, PAPA Y HERMANOS DE 18 Y 13 AÑOS, MADRE REFIERE QUE EL
ESTUDIANTE ES TIMIDO Y TAL VEZ SOBREPROTEGIDO, FUE OPERADO EN DOS OCASIONES POR
ILEOSTOMIA A LOS 5 MESES Y NUEVAMENTE AL AÑO 3 MESES, SE REALIZA DERIVACION PARA TERAPIA
DE LENGUAJE.
Observaciones:


Teléfono: 593-2-392446 / 119
Guayaquil- Ecuador
INSTITUCIÓN
de Derechos Judiciales privados x
OTROS: Centro de Salud más cercano a su domicilio - IESS_____________________________________________________________

Apellidos y Nombres completos: ___JORDAN GOMEZ JULIETH ANAHI_____________
Edad: ___10__. Año que cursa: 6TO “A” MATUTINA_ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa): _6_/10_/_2008
Sexo: F [ X ] M [ ]
Dirección domiciliaria: PASCUALES COPP. SAN NICOLAS MZ 450 SOLAR 5
Número telefónico: _0996155780 - 09____________
Nombre del padre: GUILLERMO JORDAN Nombre de la madre: ELIZABETH GOMEZ
Motivo de referencia: PRESUNTA NEE NO ASOCIADA A UNA DISCAPACIDAD

PADRES SEPARADOS. ESTUDIANTE ACTUALMENTE VIVE EN CASA CON MAMA, HERMANA DE 15 AÑOS
Y HERMANO MENOR DE 2 MESES, EN EL DESEMPEÑO ACADÉMICO HA PRESENTADO
DIFICULTADES DESDE LOS PRIMEROS AÑOS DE ESCUELA, POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION
POR PRESUNTA NEE NO ASOCIADA A UNA DISCAPACIDAD.
ENTREVISTA CON LA REPRESENTANTE, ESTUDIANTE, DERIVACION AL MSP.
Observaciones:


Teléfono: 593-2-392446 / 119
Guayaquil- Ecuador
INSTITUCIÓN
OTROS: Centro de Salud más cercano a su domicilio_____________________________________________________________

Apellidos y Nombres completos: __VIVAR MACANCELA ALEXANDER JAVIER________________
Edad: ___16__. Año que cursa: 8VO “A” MATUTINA_ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa): _12_/10_/_2002
Sexo: F [ ] M [ X ]
Dirección domiciliaria: CDLA. MODELO CALLE SGDA. AVENIDA PRIMERA
Número telefónico: _0987462205____________
Nombre del padre: DARWIN VIVAR Nombre de la madre: KATHERINE MACANCELA
Motivo de referencia: CONDUCTAS INADECUADAS

ESTUDIANTE VIVE CON MADRE, HERMANOS Y PADRE, MADRE REFIERE QUE EL ESTUDIANTE NO
PRESENTA CONDUCTAS DE RESPETO CON ELLA POR LO QUE SOLICITA ATENCION EL AREA DE
PSICOLOGIA PARA ELLA SU ESPOSO Y SU HIJO.
Observaciones:


Teléfono: 593-2-392446 / 119
Guayaquil- Ecuador

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Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la

ESTUDIANTE VIVE CON MADRE, PADRE Y HERMANOS DE 8 Y 4 AÑOS, ESTUDIANTE PRESENTA

Nombre y firma: VANESSA DIAZ MORALES

Av. De las Américas y Av. Carlos Luis Plaza

Av. De las Américas y Av. Carlos Luis Plaza

DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la

Nombre y firma: VANESSA DIAZ MORALES

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Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la

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Av. De las Américas y Av. Carlos Luis Plaza

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