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BJD
PAUTAS Revista británica de dermatología

Directrices de la Asociación Británica de Dermatólogos para la

manejo de adultos con carcinoma basocelular 2021*
I. ID de Nasr ,1
EJ McGrath,2 ID de CA Harwood ,3,4 J. Botting,5 P. Buckley,6 PG Budny,7,8 P. Fairbrother,6
,9,10 G. Gupta iD ,11 M. Hashme,1 S. Hoey,12 JT Lear,13,14,15 R. Mallipeddi,16,17 E. Mallon,18
Identificación de K. Fife

RJ Motley iD ,19 C. Newlands,20,21 J. Newman,22,23 EV Pynn,24 N. Shroff,25 DN Slater iD ,26 LS Exton iD ,1

1 1
MF Mohd Mustapa iD , MC Ezejimo para iD en nombre de la Asociación Británica de Dermatólogos 'Clínicos
Unidad de estándares

Correspondencia Comentario vinculado: MD Moncrieff y JP Nobes. BrJ Derma

MF Mohd Mustapa hasta 2021; 185:877.

Correo electrónico: firouz@bad.org.uk; Guidelines@bad.org.uk

Esta es una guía actualizada preparada para la Asociación Británica
Aceptado para publicación Unidad de Estándares Clínicos de Dermatólogos (BAD), que incluye
26 mayo 2021 el subcomité de Terapia y Directrices (T&G). Los miembros de la
Unidad de Estándares Clínicos que han estado involucrados son NJ Levell
Las afiliaciones de los autores se pueden encontrar en el Apéndice.
(Presidente de T&G), B. McDonald (Secretario Honorario Adjunto),
FS Worsnop, P. Rakvit, SL Chua, P. Laws, A. Bardhan, LS
Fuentes de financiamiento
Exton (Becario de investigación de la guía BAD), M. Hashme (Científico
Ninguno.

de información de BAD), MC Ezejimofor (Becario de investigación de la

Conflictos de interés guía BAD) y MF Mohd Mustapa (Gerente de estándares clínicos de BAD).

CAH ha recibido honorarios como miembro del consejo asesor y ponente de Roche,

LEO Pharma y Novartis (específico) y para Sanofi, Merck (no específico); y ha actuado 1. Objeto y alcance
como investigador de ensayos clínicos para PellePharm Inc. (específico) y Novartis, LEO Pharma

y Meda (no específico). PB se empleó en la industria de la salud (2003–

El objetivo general de la guía es proporcionar información actualizada,

2013; específico). El PGB es Vicepresidente del TSSG de Cáncer de Piel de TVCN (específico). recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la basal
KF ha recibido honorarios como miembro del consejo asesor y ponente de Roche (específico) y patrocinio carcinoma de células (CCB). El documento tiene como objetivo:

para asistir a una reunión de Roche (específico). GG ha recibido honores como miembro del consejo asesor
• Ofrecer una evaluación de toda la literatura relevante hasta el 24 de
y ponente de Almirall, LEO Pharma y Meda
enero de 2020, centrándose en cualquier desarrollo clave.
(específico) y de Novartis (no específico); y apoyo a la investigación de Biofrontera (específico) y LEO Pharma

y Meda (no específico). SH ha recibido honorarios como miembro del consejo asesor y orador de AbbVie y
• Abordar preguntas clínicas importantes y prácticas relacionadas con

Janssen (no específico). JTL tiene el objetivo principal de la guía.

recibió honorarios como miembro del consejo asesor y ponente de LEO Pharma, Meda, • Proporcionar recomendaciones de guías y, si corresponde,
Novartis y Roche (específico). EM ha recibido patrocinio para asistir a una reunión de recomendaciones de investigación.

LEO Pharma (específico). CN es un inversionista en una empresa basada en la web de GP privada (no
La guía se presenta como una revisión detallada con recomendaciones
específica). EVP ha recibido patrocinio educativo para asistir a un curso de dermatología de

LEO Pharma (específico). DNS es una pista en un conjunto de datos de cáncer de piel (específico). Todos los demás
destacadas para uso práctico en atención primaria [todas

los autores declaran no tener conflictos de interés. médicos generales (GP)], cuidados intermedios [acreditados
GP, actualmente conocido como GP con rol extendido (GPwER)]
Producido en 1999 por la Asociación Británica de Dermatólogos. y atención secundaria (ver sección 3.0), además de un
folleto informativo actualizado para el paciente (disponible en el sitio
*Resumen en lenguaje sencillo disponible en línea
web de BAD, www.skinhealthinfo.org.uk/az­conditions­treatments).
Revisado y actualizado 2008, 2021.

1.1. Exclusiones clave

DOI 10.1111/bjd.20524

El BCC que afecta al párpado se ha excluido de esta guía (ver sección

NICE ha acreditado el proceso utilizado por la Asociación Británica
de dermatólogos para producir guías clínicas. el renovado 6.3).
la acreditación es válida hasta el 31 de mayo de 2026 y se aplica a la orientación
producido usando el proceso descrito en la guía actualizada para escribir
una guía clínica de la Asociación Británica de Dermatólogos: la adopción de
la metodología GRADE 2016. El período de acreditación original comenzó el
12 de mayo de 2010. Se puede ver más información sobre la acreditación en
2. Metodología
www.nice.org.uk/accreditation.

Este conjunto de directrices ha sido desarrollado usando la metodología

recomendada por BAD1 (Apéndice J; ver Información de apoyo) con
referencia al instrumento AGREE II2 y
Se desarrollaron recomendaciones GRADE.3 para su implementación en
el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido.

© 2021 Asociación Británica de Dermatólogos Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920 899
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900 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.
El Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG) consta de 10 dermatólogos
consultores (que representan a Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Gales;
tres de los cuales también son cirujanos de Mohs), un cirujano plástico
consultor, un cirujano oral y maxilofacial consultor, un oncólogo clínico, un
patólogo, dos médicos de atención primaria, una enfermera clínica
especialista, dos representantes de pacientes y un equipo técnico (formado
por un científico de la información, dos becarios de investigación de la guía y
un gerente de proyecto que brinda apoyo metodológico y técnico). El GDG
estableció varias preguntas clínicas pertinentes al alcance de la guía y un
conjunto de medidas de resultado de importancia para los pacientes,
clasificadas de acuerdo con la metodología GRADE (sección 2.1 y Apéndice
A; ver Información de apoyo).
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos
PubMed, MEDLINE, Embase y Cochrane para identificar artículos clave
sobre BCC publicados desde el 1 de enero de 2007 hasta el 24 de enero de
2020 (se evaluaron las publicaciones ya incluidas en la guía de 20084 para
su inclusión) . Los términos y estrategias de búsqueda se pueden encontrar
en el Apéndice K (ver Información de apoyo). También se extrajeron
referencias adicionales relevantes para el tema de citas en la literatura
revisada y, cuando se identificaron, se incluyeron artículos relevantes
publicados después de mayo de 2017. La evidencia de los estudios incluidos
se calificó según el sistema GRADE (certeza alta, moderada, baja o muy
baja).
Las recomendaciones se basaron en evidencia extraída de revisiones
sistemáticas de la literatura relacionada con las preguntas clínicas
identificadas. La información de respaldo incluye el resumen de los hallazgos
con diagramas de bosque (Apéndices B y C; ver Información de respaldo),
tablas Vinculación de la evidencia con las recomendaciones (LETR) (Apéndice
D; ver Información de respaldo), perfiles de evidencia GRADE que indican la
certeza de la evidencia (Apéndice E; ver Información de apoyo), un resumen
de los estudios comparativos incluidos (Apéndice F; ver Información de
apoyo), hallazgos narrativos para estudios no comparativos (Apéndice G; ver
Información de apoyo), un diagrama de flujo PRISMA (Apéndice H; ver
Información de apoyo ción) y listas de estudios excluidos de los análisis
cuantitativos con motivos de exclusión (Apéndice I; ver Información de
apoyo). La fuerza de la recomendación se expresa mediante la redacción y
los símbolos que se muestran en la Tabla 1.
2.1. Criterios de carcinoma basocelular de bajo y alto riesgo
Luego de la revisión de la literatura, el GDG acordó adoptar el conjunto de
datos del Royal College of Pathologists (RCPath).5 El conjunto de datos
define el BCC patológico de bajo riesgo y alto riesgo en función del mayor
riesgo de recurrencia local y, muy ocasionalmente, de metástasis,
especialmente si hay invasión perineural en cualquier tipo de CCB y/o
invasión linfovascular en carcinoma basoescamoso.
Los factores clínicos que confieren BCC de bajo riesgo frente a alto riesgo se
definen según el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención
(NICE, por sus siglas en inglés), en función de la reducción de los riesgos de
escisión incompleta, recurrencia después de la cirugía y daños importantes
en las características anatómicas próximas. , para lograr buenos resultados
estéticos y reducir las complicaciones posquirúrgicas6. NICE también
consideró las habilidades y entrenamiento del operador quirúrgico. El Nacional
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
Las pautas de la Comprehensive Cancer Network (NCCN)7 proporcionaron
criterios clínicos más precisos para el BCC clínico de bajo y alto riesgo. Dado
que la versión de TNM8 (tumor­nódulos­metástasis) de la Unión para el
Control Internacional del Cáncer ( UICC8 )8 ha sido aprobada para su uso
en el Reino Unido, y dado que la NCCN utiliza el manual de estadificación
del cáncer de la octava edición del Comité Conjunto Estadounidense sobre
el Cáncer (AJCC8 ),9 la tabla NCCN sobre criterios BCC de bajo y alto riesgo
se ha adaptado aquí para equipararla al conjunto de datos UICC8 y RCPath.
La definición adoptada por el GDG de criterios para BCC de bajo y alto
riesgo se proporciona en la Tabla 2.
El GDG identificó un documento que proporcionaba una definición de BCC
avanzado,10 pero dependía de los criterios de riesgo del AJCC7. El GDG
adoptó la definición con alguna adaptación para ser utilizada en esta directriz,
de la siguiente manera:
'Un BCC avanzado es un BCC que es (i) metastásico (mBCC) o (ii)
localmente avanzado (laBCC) con uno o más factores de alto riesgo,
en el que las modalidades de tratamiento actuales se consideran
potencialmente contraindicadas por factores del tumor o del paciente. .
Los factores tumorales clínicos que pueden contribuir individualmente o en
combinación a que un BCC se considere localmente avanzado incluyen:
• Tamaño y ubicación del tumor, y consecuencias cosméticas y funcionales
del tratamiento (p. ej., BCC 'gigante', que mide > 5 cm y/o requeriría una
cirugía extensa como amputación; y tumores de la zona H; Figura 1).
• Gran número de tumores coexistentes. • Subtipo
de tumor (p. ej., tumores infiltrativos con márgenes mal definidos). •
Probabilidad de éxito
del tratamiento comprometida por el tratamiento anterior (p. ej., recurrencias
múltiples de BCC después de cirugía o radioterapia previa).
Los factores impulsados por el paciente que pueden contribuir individualmente
o en combinación a que un BCC se considere localmente avanzado incluyen:
• Estado funcional del paciente (p. ej., comprometido debido a la edad
o fragilidad).
• Presencia de comorbilidades del paciente que puedan interferir con la
cirugía (p. ej., falta de idoneidad para la anestesia general). •
Presencia de factores del paciente que interfieren potencialmente con la
radioterapia (p. ej., contraindicada en el síndrome de Gorlin y
relativamente contraindicada en pacientes más jóvenes).
• Opiniones y creencias de los pacientes con respecto al tratamiento y/o su
impacto en la calidad de vida [p. ej., no están dispuestos o son reacios
a aceptar las consecuencias de la cirugía, como un resultado cosmético
deficiente o los efectos adversos (EA) de la radioterapia].
2.2. Preguntas clínicas y resultados
El GDG estableció una serie de preguntas clínicas pertinentes al alcance de
la guía (Apéndice A; ver Información de apoyo). El GDG también estableció
un conjunto de medidas de resultado de importancia para los pacientes para
cada pregunta clínica; estos resultados
© 2021 Asociación Británica de Dermatólogos
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Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al. 901

Tabla 1 Fuerza de las calificaciones de recomendación

Fortaleza Fraseología Definición de símbolo

Fuerte recomendación para el 'Oferta' (o similar, ↑↑ Los beneficios de la intervención superan los riesgos; la mayoría de los pacientes
uso de una intervención por ejemplo, 'usar', 'proporcionar', elegir la intervención mientras que solo una pequeña proporción no lo haría;
'tomar', 'investigar', etc.) para los médicos, la mayoría de sus pacientes recibirían la intervención;
para los formuladores de políticas, sería un indicador de desempeño útil
Recomendación débil para el 'Considerar' ↑ Los riesgos y beneficios de la intervención están finamente equilibrados; muchos
uso de una intervención los pacientes elegirían la intervención, pero muchos no;
los médicos tendrían que considerar los pros y los contras para el paciente
en el contexto de la prueba; para los formuladores de políticas sería un pobre
indicador de desempeño donde se espera variabilidad en la práctica
Sin recomendación ↓↓ Evidencia insuficiente para apoyar cualquier recomendación
Fuerte recomendación en contra 'No ofrecer' Los riesgos de la intervención superan los beneficios; la mayoría de los pacientes
el uso de una intervención no elegir la intervención mientras que sólo una pequeña proporción lo haría; para
médicos, la mayoría de sus pacientes no recibirían la intervención

Tabla 2 Criterios para carcinoma basocelular (CBC) de bajo y alto riesgo

Riesgo bajo Alto riesgoa

Criterios clínicos
Ubicación y tamaño Área Lb ≤ 20 mm (diámetro clínico máximo) Área Lb > 20 mm (diámetro clínico máximo)
Área Mc ≤ 10 mm (diámetro clínico máximo) Área Mc > 10 mm (diámetro clínico máximo)
área de alta definición

Fronteras Bien definido Poco definido

Inmunosupresión primaria Primario Recurrente

vs. recurrente Sitio de No Sí

radioterapia previa Criterios No Sí

patológicos
BCC y escenario
Patrón de crecimiento Nodulares o superficiales Infiltrativo (infiltrante, morfoeico, micronodular)
Diferenciación: basoescamoso Ausente Presente (con o sin invasión linfovascular)
Nivel de invasión Dermis, grasa subcutánea Más allá de la grasa subcutánea
Profundidad (grosor) ≤ 6mm > 6mm
invasión perineural Ausente Presente

Etapa patológica TNM pT1 ≤ 20 mm (diámetro máximo) pT2 > 20 mm pero ≤ 40 mm (diámetro máximo)
pT3 > 40 mm (diámetro máximo), o
sobreestadificadof pT1 o pT2, o invasión ósea menor
invasión ósea mayor pT4
Márgenes
Márgenes histológicos No comprometido (≥ 1 mm) Involucrado (0 mm) o histológicamente cercano (< 1 mm)

a
TNM, Tumor­Nódulos­Metástasis. o en Uno o más criterios equivalen a alto riesgo, a menos que se indique lo contrario en el resumen de las recomendaciones,
b C
una nota explicativa. Área L = tronco y extremidades pero excluyendo manos, unidades ungueales, genitales, pretibia, tobillos y pies. Área M (ver
d
Figura 1) = mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y pretibia. nariz, Área H (ver Figura 1) = 'áreas de máscara' de la cara [cara central, cejas, periorbital,
labios (cutáneos y bermellón), mentón, mandíbula, preauricular, postauricular, sien, orejas]; áreas genitales; manos, unidades de uñas, tobillos
y pies, pero excluyendo el párpado. Para tumores < 6 mm de tamaño sin otras características de alto riesgo, se puede considerar la escisión quirúrgica estándar
mi

si se puede obtener un margen quirúrgico clínico ≥ 4 mm sin distorsiones anatómicas o funcionales significativas. Un nervio con nombre o un diámetro
F
≥ 01 mm o más allá de la dermis. que T1 y T2 pueden ser eclipsados a T3 por la presencia de uno o más factores clínicos o patológicos de alto riesgo
comprende una invasión perineural específicamente definida o una invasión profunda que representa un espesor del tumor o una profundidad > 6 mm y/o una invasión más allá
o más allá de la grasa subcutánea.

fueron clasificados por los representantes de los pacientes según el Pregunta de revisión 1: tratamiento para BCC de alto riesgo
Metodología GRADE de 1 a 9.3 Resultados clasificados 7, 8 o 9 En personas con BCC de alto riesgo, ¿cuál es la efectividad clínica y
fueron fundamentales para la toma de decisiones; los clasificados 4, 5 o 6 fueron la relación costo­efectividad de la cirugía (estándar y
importante pero no crítico para la toma de decisiones. datos sobre estos Mohs) y técnicas no quirúrgicas [terapias tópicas, terapia fotodinámica
las medidas de resultado se extrajeron de los estudios incluidos (TFD), radioterapia y terapias biológicas]
(Apéndices B, C, E, F y G; ver Información de apoyo). El ¿comparados entre sí o sin tratamiento (observación)?
los resultados se dan junto con su puntaje de clasificación.

© 2021 Asociación Británica de Dermatólogos Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
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902 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.
• Respuesta completa o autorización (9). • Tasa
de recurrencia (por encima de la clavícula) (9). •
EA graves relacionados con el tratamiento (no quirúrgicos) o complicaciones
ciones (cirugía) (8). •
Resultado funcional (funcionamiento físico o social) (8). • Cosmética (7). •
Conveniencia del
tratamiento y elección del paciente (7). • Respuesta o aclaramiento
parcial (> 50%) (6).
Pregunta de revisión 2: tratamiento para BCC de bajo riesgo
En personas con BCC de bajo riesgo, ¿cuál es la efectividad clínica y la
rentabilidad de las técnicas quirúrgicas (estándar y Mohs) y no quirúrgicas
(terapias tópicas, TFD, radioterapia y terapias biológicas) comparados entre
sí o sin tratamiento (observación)?
• Respuesta completa o autorización (9). •
Conveniencia del tratamiento (9). • EA
graves relacionados con el tratamiento (no quirúrgicos) o complicaciones
ciones (cirugía) (8). •
Cosmética (7). • Tasa
de recurrencia (por debajo de la clavícula) (6). •
Respuesta o aclaramiento parcial (> 50%) (6).
Pregunta de revisión 3: márgenes quirúrgicos
En las personas con BCC que se someten a una escisión quirúrgica
estándar, ¿qué márgenes quirúrgicos se deben usar?
• Tasa de recurrencia (9). •
Escisión incompleta (7).
Pregunta de revisión 4: seguimiento En
personas con CCB de alto riesgo, ¿cuál es el período de seguimiento
apropiado después del tratamiento, incluidas las técnicas quirúrgicas (estándar
y de Mohs) y no quirúrgicas (terapias tópicas, TFD, radioterapia y terapias
biológicas) o ¿sin tratamiento?
• Tasa de recurrencia (9).
Pregunta de revisión 5: entornos clínicos
En personas con CCB de alto riesgo, ¿se derivaría al 'siguiente nivel de
atención' [primario a secundario o secundario a
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
Figura 1 Áreas H (tono más oscuro) y M
(tono más claro) en la cabeza y el cuello
multidisciplinario (MDT)] conducen a una menor probabilidad de tener que
someterse a una nueva escisión?
• Tasa de recurrencia (9). •
Escisión incompleta (9).
3. Resumen de recomendaciones
La mayoría de las recomendaciones y calificaciones fueron acordadas por
unanimidad por los miembros principales del GDG y los representantes de los
pacientes luego de extensas discusiones.
Cuando el GDG no estuvo de acuerdo sobre temas específicos, se emitieron
votos sobre todas las opciones presentadas y los resultados de la mayoría
simple se presentaron como la decisión final. (Para obtener más información
sobre la redacción utilizada para las recomendaciones y la fuerza de las
calificaciones de las recomendaciones, consulte la Tabla 1). El GDG es
consciente de la falta de evidencia de certeza alta para algunas
recomendaciones, por lo tanto, las recomendaciones sólidas con un asterisco
(*) se basan en la evidencia disponible, así como en el consenso informal y
la experiencia de especialistas entre los miembros del GDG.
Las recomendaciones de puntos de buenas prácticas (GPP) se derivan de un
consenso informal entre los miembros del GDG. En general, la elección del
paciente debe tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones al
aplicar todas las recomendaciones que se enumeran a continuación.
Para conocer las recomendaciones pertinentes que se enumeran a continuación, consulte
† Tabla 2 para los criterios de BCC de bajo y alto riesgo, ción 2.1 para ¶ seg
la definición de BCC avanzado y niveles de servicios ¥ Tabla 3 para
comunitarios para el cáncer de piel. Cuando § un paciente rechace el
tratamiento, este también podría ser el representante del paciente con poder
notarial.
General
R1 ↑↑ Ofrecer* información verbal y escrita sobre BCC a todos los adultos
con BCC, incluida la naturaleza y el pronóstico de BCC, las opciones de
tratamiento disponibles y la necesidad continua de protección solar y
autovigilancia de su piel como parte de la prevención o detección temprana de
futuros tumores de piel.
Derivación desde atención primaria
R2 ↑↑ Derivar* a un equipo local multidisciplinar de piel
(LSMDT) o un equipo multidisciplinario especializado en cáncer de piel
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(SSMDT) todos los adultos con BCC de alto riesgo† y todos los adultos con
BCC de bajo riesgo† en ausencia de un médico general acreditado¥ con
función mejorada (GPwER) o si el centro de atención primaria no es adecuado
para la cirugía. Consulte la Tabla 3 para conocer los niveles de servicios
comunitarios para el cáncer de piel.
Tratamiento quirúrgico
R3 ↑↑ Ofrecer* escisión quirúrgica estándar como opción de tratamiento
de primera línea para adultos con CCB de bajo riesgo†.
R4 ↑↑ Ofrecer* escisión quirúrgica estándar con reconstrucción inmediata
como opción de tratamiento de primera línea para adultos con BCC primario
con un factor de alto riesgo,† si el BCC tiene márgenes clínicos bien definidos
bajo iluminación brillante y magnificación o dermatoscopia.
R5 ↑↑ Ofrecer* escisión quirúrgica estándar con reconstrucción definitiva
diferida, o cirugía micrográfica de Mohs, como opción de tratamiento de
primera línea para adultos con BCC de alto riesgo† dentro de un sitio anatómico
de alto riesgo si el BCC tiene márgenes clínicos mal definidos bajo brillante
iluminación y magnificación o dermatoscopia.
R6 ↑↑ Excise* bajo riesgo† BCC utilizando un clini periférico de 4 mm
margen quirúrgico cal.
R7 ↑↑ Excise* BCC primario con un factor de alto riesgo† utilizando al
menos un margen quirúrgico clínico periférico de 5 mm (ver también R4 y R5).
R8 ↑↑ Excise* BCC asegurando una escisión adecuada en el margen
profundo a un plano claro, incluida una capa de grasa donde esté presente y
otras estructuras más profundas si es necesario.
R9 ↑ Considerar la cirugía micrográfica de Mohs en adultos con BCC
primario con al menos un factor de alto riesgo.† R10 ↑↑
Ofrecer* la cirugía micrográfica de Mohs como opción de tratamiento de
primera línea para adultos con BCC recurrente con al menos otro factor de
alto riesgo factor†, especialmente si el tumor está en un sitio de alto riesgo.
R11 ↑ Después de la discusión en un MDT, considere la escisión quirúrgica
estándar con un margen de al menos 5 mm y la reconstrucción definitiva
diferida como una opción de tratamiento para adultos con BCC recurrente con
al menos otro factor de alto riesgo.†
R12 ↑↑ Ofrecer* escisión quirúrgica estándar o radioterapia como opción
de tratamiento para adultos con CCB avanzado¶ (ver también R14).
R13 ↑ Considerar la cirugía micrográfica de Mohs como opción de
tratamiento para adultos con CCB avanzado¶.
Terapia sistémica
R14 ↑↑ Ofrecer* vismodegib, sujeto a disponibilidad, como una opción de
tratamiento para adultos con BCC avanzado¶ que no son aptos para cirugía
micrográfica de Mohs, escisión quirúrgica estándar o radioterapia, incluidos
pacientes con síndrome de Gorlin, luego de la discusión en un MDT (ver
también R12 y R13).
Radioterapia R15
↑↑ Ofrecer* radioterapia como una opción de tratamiento para adultos (edad
sugerida ≥ 60 años) con CCB de bajo y alto riesgo que no son aptos para la
cirugía micrográfica de Mohs o la escisión quirúrgica estándar o la rechazan§
Mohs o la escisión quirúrgica estándar y que expresan una preferencia por la
radioterapia , y en quien la lesión es:
• un CCB nodular
• un subtipo infiltrante de BCC, siempre que haya un plan suficiente
se utiliza el margen de definición
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Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al. 903
• un BCC extirpado con márgenes comprometidos
R16 ↓↓ No ofrecer* radioterapia como opción de tratamiento a adultos con
CBC que no son aptos para o rechazan la cirugía micrográfica de Mohs o la
escisión quirúrgica estándar, y en quienes la lesión es:
• un BCC recurrente después de una radioterapia previa • asociado
con ciertos síndromes genéticos que predisponen a los cánceres de piel, por
ejemplo, el síndrome de Gorlin o el xeroderma pigmentoso
Discutir modalidades alternativas de tratamiento en un MDT (ver R1,
R3–5, R9–14 y R18–23).
R17 ↓↓ No ofrecer rutinariamente* radioterapia como opción de tratamiento
a adultos con CBC que no son aptos o la rechazan§
cirugía micrográfica de Mohs o escisión quirúrgica estándar, y en quienes la
lesión es:
• en áreas con poca irrigación sanguínea (p. ej., las extremidades
inferiores) • en pacientes más jóvenes en los que los efectos tardíos de la
radioterapia podrían ser un problema (edad sugerida < 60 años)
• un BCC que invade hueso o cartílago
Discutir modalidades alternativas de tratamiento en un MDT (ver R1,
R3–5, R9–14 y R18–23).
Otras opciones de tratamiento
R18 ↑↑ Ofrecer* imiquimod tópico, 5­fluorouracilo tópico, criocirugía o TFD
tópica como opciones de tratamiento para adultos con CCB de bajo riesgo†
que no son aptos para la escisión quirúrgica estándar o rechazan§la misma.
R19 ↓↓ No ofrecer* imiquimod tópico, 5­fluorouracilo tópico, criocirugía,
curetaje y cauterización, o TFD tópica como opciones de tratamiento para
adultos con BCC de alto riesgo† que no son aptos para o rechazan la cirugía
micrográfica de Mohs o cirugía estándar excisión.
R20 ↓↓ No ofrecer* imiquimod tópico, 5­fluorouracilo tópico, criocirugía o
TFD tópica como opción de tratamiento para adultos con BCC avanzado¶ a
menos que sea para paliar los síntomas, luego de la discusión en un MDT.
R21 ↑↑ Aconseje* a los adultos con CBC que rechacen§ todos los
tratamientos que el riesgo de progresión significativa del tumor es de al menos
un 25 % en un período de 2 a 5 años.
Θ1 No hay pruebas suficientes para respaldar ninguna recomendación de
las siguientes intervenciones para el CCB de bajo riesgo (incluidos los
recurrentes y de bajo riesgo):†
• Cirugía micrográfica de Mohs •
vismodegib
Θ2 No hay pruebas suficientes para respaldar cualquier recomendación.
Mención para las siguientes intervenciones para BCC:
• gel de mebutato de ingenol tópico. •
Crema tópica Curaderm­BEC5. •
electroquimioterapia (TEC). • Láser de
CO2 . • láser de
colorante pulsado. •
combinaciones de:
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
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904 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.

Tabla 3 Niveles de servicios comunitarios de cáncer de piel

Grupo de GPwER Estado Rango de actividada

Grupo 1: GPwER en dermatología Un médico de cabecera que tenga la formación
general (no quirúrgica) adecuada y haya demostrado competencia en
dermatología general.
Grupo 2: GPwER en el manejo de Un médico de cabecera que tenga la formación
lesiones cutáneas adecuada y haya demostrado competencia en
el tratamiento de lesiones cutáneas.
Grupo 3: GPwER en general Un médico de cabecera que tenga la formación
dermatología y manejo de lesiones adecuada y haya demostrado competencia en
cutáneas dermatología general y lesiones cutáneas.
gestión
Practicante modelo 2 Un cirujano de la piel que podría ser un médico
de cabecera, un enfermero especialista o un
especialista en atención secundaria que trabaje en
Diagnóstico y manejo de enfermedades inflamatorias de la piel;
diagnóstico de lesiones cutáneas y su manejo no quirúrgico, incluyendo
terapia tópica y TFD; y procedimientos quirúrgicos no escisionales, incluida
la criocirugía y el legrado y la cauterización, según su nivel de capacitación y
disponibilidad de tratamiento, para BCC de bajo riesgo y también
lesiones precancerosas, por ejemplo, queratosis actínica y SCC in situ
(enfermedad de Bowen)
Diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la piel, incluido el BCC de bajo riesgo
[BCC primario nodular o superficial con bordes bien definidos en el área
Lb ≤ 20 mm (diámetro clínico máximo) y en área Mc ≤ 10 mm
(diámetro clínico máximo)], utilizando técnicas tanto quirúrgicas como no
quirúrgicas, pertinentes a su formación clínica. Además, se espera que los
GPwER de los grupos 2 y 3 sigan aquellos aspectos de las
recomendaciones NICE relevantes para su ámbito de
práctica acordado Este grupo combina los grupos 1 y 2
Manejo de lesiones cutáneas discutido con un miembro principal de LSMDT
y dentro de las competencias del médico reconocidas por LSMDT

la comunidad bajo la dirección de un fideicomiso agudo.

CCB, carcinoma basocelular; médico de cabecera, médico general; GPwER, médico de cabecera con rol mejorado; LSMDT, Equipo Local Multidisciplinario de Piel; NICE, Instituto
a
Nacional para la Excelencia en Salud y Atención. Ningún médico comunitario debe tratar a sabiendas el BCC de alto riesgo, especialmente en áreas Mc
b
o altadefinición ; BCC recurrente; o BCC con criterios patológicos de alto riesgo, excepto después de discutirlo con la LSMDT. pero Área L = tronco y extremidades
d
excluyendo manos, unidades ungueales, genitales, pretibia, tobillos y pies. áreas”
C
Área M = mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y pretibia. Área H = “máscara

de la cara (cara central, cejas, periorbital, nariz, labios (cutáneos y bermellón), mentón, mandíbula, preauricular, postauricular, sien, e NICE6 recomienda eso , para todos los grupos de
tobillos y pies, pero excluyendo el párpado. la comunidad, el paciente no tiene 24 años o menos, médicos que manejan BCC en oídos); áreas genitales; manos, unidades ungueales,
no está inmunosuprimido y no tiene el síndrome de Gorlin, y también que la lesión (i) se encuentra debajo de la clavícula (área L), (ii) es < 1 cm de diámetro con márgenes claramente
definidos, (iii) no es un CCB recurrente después de una escisión incompleta, (iv) no es un CCB persistente que ha sido extirpado de forma incompleta de acuerdo con la histología, (v)

no es de apariencia morfoeica, infiltrativa o basoescamosa y (vi ) no está ubicado (A) sobre estructuras anatómicas subyacentes importantes (p. ej., vasos o nervios principales), (B)
en un área donde el cierre quirúrgico primario puede ser difícil (p. ej., dedos o frente de la espinilla), (C) en un área donde es difícil la escisión puede conducir a un mal resultado
cosmético, o (D) en un sitio anatómico muy visible (p. ej., la parte anterior del tórax o los hombros) donde un buen resultado cosmético es importante para el paciente. Si se piensa

que la lesión es un BCC superficial, el médico de cabecera debe asegurarse de que se ofrezca al paciente la gama completa de tratamientos médicos (incluida la terapia tópica y la
TFD) y los procedimientos quirúrgicos no escisionales, incluida la criocirugía y el legrado y la cauterización, que pueden requerir la derivación a un miembro de la LSMDT.

• Diclofenaco tópico + calcitriol. R23 GPP Derivar a todos los adultos con BCC de alto riesgo extirpado†
• Imiquimod tópico + cirugía micrográfica de Mohs. con un margen histológico estrecho (< 1 mm) para discusión MDT sobre las
• Interferón­a intralesional + escisión quirúrgica opciones de manejo. Estos pueden incluir reescisión quirúrgica, cirugía
estándar. • TFD tópica + cirugía micrográfica micrográfica de Mohs, radioterapia o monitorización.
de Mohs. • Laserterapia + TFD tópica. La elección del paciente debe tenerse especialmente en cuenta en el
Θ3 No hay pruebas suficientes para recomendar 'ningún tratamiento' proceso de toma de decisiones en tal situación.

ment' como una opción para adultos con: R24 ↓↓ No ofrecer* rutinariamente seguimiento a pacientes con CCB
aislado tratado adecuadamente, a menos que sea para una revisión
• BCC recurrente con al menos otro factor de alto riesgo. • BCC postoperatoria (ver también R25 y R26).
avanzado que no son aptos o rechazan§ Mohs
R25 BPP Ofrecer, si es posible, una revisión postoperatoria de adultos
cirugía micrográfica o escisión quirúrgica estándar. con CBC adecuadamente tratados por un profesional de la salud adecuado,

Manejo después del tratamiento primario R22 ↑↑ ya sea en atención secundaria o primaria.

Después de la discusión en un EMD, ofrecer* una reescisión quirúrgica R26 GPP Ofrecer, si es posible, al menos un seguimiento anual a los

estándar adicional a adultos con BCC de alto riesgo extirpado† con margen adultos con antecedentes de CBC múltiples que probablemente desarrollen

histológico afectado a menos que haya una contraindicación (ver también más tumores o recurrencia dentro de los 12 meses.

R4, R5, R7–21 , Θ1, Θ2 y Θ3). Resumen de futuras recomendaciones de investigación

Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920 © 2021 Asociación Británica de Dermatólogos
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La siguiente lista describe las recomendaciones de investigación futuras.
(FRR).
FRR1 Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la reescisión
quirúrgica estándar de CBC de alto riesgo extirpado con
(< 1 mm) o margen histológico comprometido vs. cirugía micrográfica de Mohs,
radioterapia o no tratamiento. Los resultados primarios deben incluir la tasa de
recurrencia durante al menos 5 años.
ECA de FRR2 que comparan directamente varias modalidades de tratamiento
con resultados primarios para incluir la evaluación económica de la salud del
Reino Unido (incluido el tratamiento de las recurrencias) y las medidas de
resultado informadas por los pacientes.
ECA FRR3 que comparan la escisión quirúrgica estándar con la de Mohs
cirugía micrográfica para CCB de alto riesgo, con períodos de seguimiento más
prolongados de al menos 5 años.
4. Algoritmo
Las recomendaciones, debates en las secciones de LETR
(Apéndice D; ver Información de apoyo) y la experiencia consensuada de
especialistas se utilizaron para producir rutas de gestión
para adultos con BCC: consulte la Figura 2 y las Tablas 4–8.
Figura 2 Vía de manejo del carcinoma basocelular en atención primaria, secundaria y terciaria. CCB, carcinoma basocelular; médico de cabecera, médico general;
GPwER, GP con Rol Extendido; GPwSI, GP con Interés Especial; LSMDT, MDT local de la piel; MDT, Equipo Multidisciplinario; NIZA, Instituto Nacional
para la Salud y la Excelencia en la Atención; SMC, Consorcio Escocés de Medicamentos; SSMDT, especialista en cáncer de piel MDT
© 2021 Asociación Británica de Dermatólogos
Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al. 905
5. Antecedentes
5.1. Definición
El BCC es el cáncer de queratinocitos (QC)/cáncer de piel no melanoma
(NMSC) más común.11–15 Es un cáncer de crecimiento lento,
tumor maligno localmente invasivo que muy rara vez hace metástasis.7,10,14
Por lo general, se desarrolla en áreas expuestas al sol, como la cabeza y
cuello,13,14 aunque potencialmente cualquier sitio cutáneo puede ser
afectado. Clínica y patológicamente, el CCB es heterogéneo.
El subtipo más frecuente es el CCB nodular (> 60%)10 y
otras variantes incluyen superficial, infiltrativa (morfoeica, esclerosante,
micronodular), queratósica y pigmentada.
descrito, con frecuente superposición histológica entre tipos.11
La variante basoescamosa es el tipo más agresivo. Tiene un
tendencia a la invasión linfovascular o perineural, y puede
rara vez hacen metástasis. 7,11 BCC generalmente se desarrolla como un
tumor pero raramente puede desarrollarse en cicatrices crónicas16 o ser parte
de una genodermatosis, por ejemplo, síndrome de Gorlin, xeroderma
pigmentosum, síndrome de Bazex­Dupre­Christol y
Síndrome de Rombo.10,11,13
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
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906 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.

Tabla 4 Carcinoma basocelular (CBC) primario apto para cirugía: influencia Tabla 7 Carcinoma de células basales (BCC) recurrente no adecuado para o paciente
del riesgo tumoral en la selección del tratamiento declina la cirugía: influencia del riesgo tumoral en la selección del tratamiento

Fuerza de recomendación Fuerza de recomendación

Tratamiento BCC de bajo riesgo BCC de alto riesgo Tratamiento BCC de bajo riesgo BCC de alto riesgo

Cirugía escisional ↑↑ ↑↑a Radioterapia ↑↑a ↑↑a

Cirugía micrográfica de Mohs Θ ↑↑ vismodegib ↑ ↑

Agentes tópicos ↓↓
a
Consulte el resumen de las recomendaciones R4, R5, R7 y
(imiquimod o 5­fluorouracilo)
R8 para más detalles.
Criocirugía ↑ ↓↓

Curetaje y cauterio ↑ ↓↓

sin cirugía posterior

Tabla 5 Carcinoma basocelular primario (BCC) no apto para o paciente
Terapia fotodinámica ↑ ↓↓
declina la cirugía: influencia del riesgo tumoral en la selección del tratamiento ↑
Sin tratamiento (pacienteb Θc

rechaza el tratamiento)
Fuerza de recomendación
a
Consulte el resumen de las recomendaciones R15–R17 para
Tratamiento BCC de bajo riesgo BCC de alto riesgo C
b detalles. O representante del paciente con poder notarial.
Radioterapia ↑↑a ↑↑a
Consulte el resumen de las recomendaciones R21 y Θ3 para
vismodegib Θ ↑b detalles.
Agentes tópicos ↑↑ ↓↓

(imiquimod o 5­fluorouracilo)
Criocirugía ↑↑ ↓↓ Tabla 8 Carcinoma basocelular avanzado (metastásico o localmente
Curetaje y cauterio ↑↑ ↓↓
avanzado): fuerza de recomendación para los tratamientos
sin cirugía posterior
Terapia fotodinámica ↑↑ ↓↓
Fuerza de
Sin tratamiento (pacientec ↑ d
Tratamiento recomendación
rechaza el tratamiento)
Cirugía escisional ↑↑
a
Consulte el resumen de las recomendaciones R15–R17 para Cirugía micrográfica de Mohs ↑
b detalles. Consulte el resumen de las recomendaciones R14 para Radioterapia ↑↑
d
detalles.
C
O representante del paciente con poder notarial. vismodegib ↑↑

Agentes tópicos ↓↓
Consulte el resumen de las recomendaciones R21 para obtener más detalles.
(imiquimod o 5­fluorouracilo)
Criocirugía ↓↓
Tabla 6 Carcinoma basocelular (CBC) recidivante apto para cirugía: Curetaje y cauterio ↓↓
influencia del riesgo tumoral en la selección del tratamiento sin cirugía posterior
Terapia fotodinámica ↓↓

Fuerza de recomendación Sin tratamiento (pacientea Θb

rechaza el tratamiento)
Tratamiento BCC de bajo riesgo BCC de alto riesgo
a b
↑↑ O representante del paciente con poder notarial. al resumen Consulte
Cirugía escisional ↑a

Cirugía micrográfica de Mohs Θ ↑↑ de las recomendaciones R21 y Θ3 para más detalles.

a
Consulte el resumen de las recomendaciones R4, R5 y R7–
R11 para más detalles.

exposición a la radiación ultravioleta, y el riesgo aumenta en el

5.2. Incidencia y etiología
La incidencia exacta de BCC a nivel mundial no se conoce con precisión
debido a que no está incluido en los registros de cáncer en la mayoría de
los países.13–15 Sin embargo, las mejoras recientes en la recopilación de
datos de registro en Inglaterra han permitido un análisis más preciso, que
ha confirmado un aumento en la incidencia del primer BCC por persona
por año de 268 565 en 2013 a 410 716 en 2015.15 La incidencia aumenta
con la edad y el BCC es más común en hombres.15
BCC es un KC epidérmico. La célula exacta de origen no es
conocido, aunque se considera que tiene su origen en pluripotentes
células en la epidermis interfolicular y el infundíbulo del
folículo piloso distribuido a lo largo de la capa basal.17,18 Se cree
debe a una combinación de predisposición genética y
contexto de inmunosupresión, por ejemplo trasplante de órganos, 19 VIH20
y malignidad hematológica. 11,13 La vía de señalización intracelular
hedgehog es fundamental para la regulación
del crecimiento y la diferenciación celular en el desarrollo embrionario.
El desarrollo de BCC se asocia en la mayoría de los casos con la pérdida de
inhibición de la señalización de hedgehog. Este es el resultado de la
inactivación de mutaciones en el gen homólogo 1 parcheado de la proteína
supresora de tumores (PTCH1) en el 90% de los BCC esporádicos y la activación
mutaciones en el gen de la proteína transmembrana suavizada
(SMO) en el 10% de los casos, con mutaciones germinales en PTCH1 y
ocasionalmente PTCH2, SMO y supresor de genes fusionados (SUFU)
en el síndrome de Gorlin. La importancia de esta vía se destaca por el uso
exitoso en BCC avanzado de hedgehog
inhibidores de la vía (p. ej., vismodegib).10,11,14,18

Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920 © 2021 Asociación Británica de Dermatólogos
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Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al. 907

y proximidad o afectación de estructuras importantes como el ojo y los

6. Diagnóstico e investigación orificios óseos) presencia de comorbilidades,

6.1. Diagnóstico
• incluidas afecciones graves que limitan la vida

Los dermatólogos y otros especialistas en cáncer de piel generalmente pueden • presencia de genodermatosis (p. ej., síndrome de Gorlin) presencia

diagnosticar BCC clínicamente, sin necesidad de una biopsia. La precisión • de estado inmunitario comprometido

diagnóstica se ve reforzada por una buena iluminación, la prueba de estiramiento • Medicamentos regulares tomados por el paciente, especialmente

de la piel21 y la dermatoscopia.22,23 Las herramientas especializadas no anticoagulantes y aquellos que modifican negativamente la cicatrización

invasivas de diagnóstico por imágenes de la piel, incluida la microscopía confocal
de reflectancia y la tomografía de coherencia óptica, también pueden ayudar en
el diagnóstico de casos difíciles, aunque no se utilizan ampliamente. disponible.24–26
La biopsia está indicada si existe duda clínica sobre el diagnóstico, para tipos
de heridas • Riesgo de morbilidad o mortalidad asociada con el tratamiento de
el BCC
• la probabilidad de éxito del tratamiento
• si el paciente tiene un dispositivo cardíaco implantado

potencialmente de alto riesgo (p. ej., en función de factores de riesgo clínico de

Dado que el BCC es un tumor de crecimiento lento, a menudo asintomático,
tamaño y/o ubicación), si el tratamiento se verá influido por el subtipo histológico
que rara vez hace metástasis, en determinadas circunstancias surge la opción
(p. ej., infiltrante o superficial). ) y para confirmar recurrencias después del
de "no tratamiento". Esta puede parecer una opción atractiva si el paciente tiene
tratamiento.7,11,12,14 En la mayoría de los casos, la biopsia por raspado o
una expectativa de vida corta, pero el proveedor de atención médica debe
cureta debería ser suficiente para hacer un diagnóstico positivo de BCC.11 Si el
asegurarse de que el paciente comprenda completamente los riesgos de la
subtipo histológico está en duda, una biopsia por incisión profunda o por escisión
enfermedad localmente avanzada.10,12 Una serie de casos de cinco pacientes
( se recomienda incluir la dermis o la grasa, si es posible)12,14.
con CCB de bajo riesgo demostró que progresaron a BCC avanzado dentro de
los 2 años.28 Los estudios retrospectivos de pacientes que no se sometieron a
Si existe la sospecha clínica de que el tumor está adherido o se extiende
una nueva escisión para BCC extirpados de manera incompleta mostraron tasas
profundamente en la fascia profunda subyacente, y/o si existe la sospecha de
de recurrencia de al menos el 25% durante 5 años.29,30
compromiso de músculos, nervios grandes, vasos sanguíneos o huesos, entonces
las imágenes transversales del área utilizando Se debe considerar la tomografía
computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN), y el caso debe 6.3. Párpado

discutirse en una reunión del SSMDT antes del tratamiento.7,12,14 En el caso de

En varias ediciones de TNM, la estadificación del párpado se ha excluido
afectación de estructuras más profundas de la cabeza y el cuello se puede
específicamente de la estadificación del BCC de toda la piel.
considerar la derivación al EMD de cabeza y cuello.7,12,14
Al párpado se le ha asignado su propio sistema de estadificación específico y
diferente para el tumor primario y los ganglios linfáticos. Por muchas razones
(incluyendo el registro clínico, patológico y de cáncer) es esencial que este
sistema diferente para el párpado sea mejor reconocido y utilizado por médicos,

6.2. Tumores de bajo y alto riesgo, factores del paciente y selección del patólogos y MDT de cáncer de piel. Con respecto a su manejo, un CCB del
tratamiento párpado combinado con el estadio pT1 más bajo y un estado histológico de bajo
riesgo sigue constituyendo un CCB de alto riesgo ya que se encuentra en el área
El manejo del CBC depende de una serie de factores que incluyen el tamaño, el
H. Esto exigiría consideraciones de manejo similares a todos los CCB de alto
sitio y el subtipo histológico del tumor (Tabla 2), las comorbilidades del paciente,
riesgo en el área H , es decir, con cirugía micrográfica de Mohs o escisión
el historial de tratamiento previo y la preferencia del paciente.10 También es
quirúrgica estándar con reconstrucción definitiva diferida; véanse R4, R5, R9–
importante considerar si la intención del tratamiento es curativa. o paliativo, dónde
21 y Θ3.
y por quién debe administrarse el tratamiento para garantizar el mejor resultado
posible (consulte la sección 7), y la disponibilidad del tratamiento dentro del
servicio del proveedor de atención médica tratante.
6.4. Fotografía digital
El GDG identificó solo una publicación27 que aborda las necesidades y
La fotografía digital puede ayudar al diagnóstico y manejo de los trastornos de la
preferencias de los pacientes con respecto al tratamiento de BCC y carcinoma
piel para una documentación clara y para monitorear la respuesta al
de células escamosas (SCC). Este estudio cualitativo encontró que era de
tratamiento.31 BCC no es una excepción a esto, donde los profesionales de la
particular importancia para los pacientes con BCC recibir información relevante
salud pueden utilizarlo con o sin fotografía de dermatoscopia digital. La fotografía
adaptada a su situación específica, ser vistos por el mismo médico durante el
digital también es útil para ayudar a los pacientes con el autoexamen regular de
tratamiento y el seguimiento, tener un examen de la piel de todo el cuerpo durante
su piel.32 La fotografía digital de cuerpo completo puede estar disponible para su
el seguimiento. y participar en la toma de decisiones compartida.
uso en la clínica, mientras que los pacientes pueden usar aplicaciones digitales
para almacenar estas fotografías en sus dispositivos personales.33
Factores que se deben considerar al tomar una decisión conjunta
con respecto al tratamiento incluyen:
Sin embargo, se han informado algunas limitaciones y desafíos, como la falta
• estado funcional del paciente • riesgo de que de estandarización para garantizar la misma posición, ángulo de imagen e
el tumor en particular cause daño si no se trata (p. ej., la presencia de ulceración, iluminación cada vez, dispositivos y equipos muy costosos y el tiempo necesario
sangrado, crecimiento rápido, para tener

© 2021 Asociación Británica de Dermatólogos Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
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908 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.
las fotografías tomadas.34 Se prevé que, en el futuro, los avances
tecnológicos podrían hacer que la fotografía digital para el cáncer de piel,
incluido el BCC, sea más eficiente y económica.34
El GDG está de acuerdo con la utilidad de la fotografía digital, en lo
posible, en la gestión de BCC, y destaca lo siguiente:
• No se debe conservar ninguna imagen sin el consentimiento expreso del
paciente y de acuerdo con los requisitos de protección de datos y
gobierno de la información del NHS. • A
medida que las consultas remotas (p. ej., teledermatología) se convierten
cada vez más en la nueva norma, incluso antes de la pandemia de
COVID­19, se debe informar a los pacientes sobre los riesgos asociados
con el envío de imágenes digitales. Las reglas de gestión de la
información y protección de datos no se aplican hasta que las imágenes
hayan llegado al proveedor de atención
médica.35 • Las imágenes deben convertirse en parte de la vida clínica del paciente.
registros.
• Las imágenes deben demostrar tanto la ubicación anatómica como las
características detalladas (más detalles dermatoscópicos, si están
disponibles).
• Cuando existan lesiones múltiples, cada una debe anotarse
por separado.
7. Gestión
Descripción general
En la mayoría de los casos de CCB primario, la cirugía es la modalidad
de tratamiento recomendada.11 La "cirugía" incluye aquellas formas de
tratamiento quirúrgico con evaluación del margen posoperatorio, como la
escisión quirúrgica estándar y la cirugía micrográfica de Mohs, y aquellas sin
evaluación del margen posoperatorio, como legrado y cauterización,
criocirugía y terapia con láser.11,12,14 Cada técnica quirúrgica tiene sus
propias indicaciones y contraindicaciones (ver secciones 7.4, 7.5, 7.6 y 7.7).
Se pueden ofrecer otras modalidades de tratamiento, como radioterapia,
terapias tópicas y PDT, si el paciente no es apto para la cirugía o la rechaza;
la selección de cada modalidad depende del escenario clínico preciso. En
el BCC avanzado (mBCC y laBCC), la cirugía puede no ser factible y las
opciones alternativas incluyen radioterapia e inhibidores de la vía hedgehog.
7.1. Consideraciones: el paciente
El paciente, o la persona con poder notarial para asuntos de salud, debe
recibir suficiente asesoramiento sobre todos los aspectos del enfoque del
tratamiento que se está considerando y la atención posterior al tratamiento,
especialmente con respecto a la posibilidad de desarrollar una cicatriz. Se
debe informar a los pacientes sobre los métodos para mejorar el resultado
cosmético después del tratamiento primario. Si se ha identificado una
necesidad psicológica, se debe derivar a los servicios apropiados y se debe
identificar a un trabajador clave para apoyar al paciente durante este proceso.
En el momento del diagnóstico, todos los pacientes con BCC deben recibir
asesoramiento personalizado en forma de información verbal y escrita. Este
debe incluir información sobre la naturaleza, el pronóstico
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
y opciones de tratamiento para BCC, factores predisponentes (especialmente
exposición al sol), consejos sobre fotoprotección (con consejos adjuntos
sobre las implicaciones de la fotoprotección para el estado de vitamina D),
riesgo de recurrencia o desarrollo de nuevos cánceres de piel primarios, y la
importancia de la detección temprana de recurrencia o nuevos tumores
mediante autoexamen de la piel. Se debe indicar a todos los pacientes cómo
acceder a la evaluación clínica.
rápidamente si surge una lesión sospechosa.
7.2. Consideraciones: el médico clínico
Un tema importante en el manejo de BCC en el Reino Unido es que no todos
los médicos involucrados en brindar tratamiento tienen las mismas habilidades
específicas. Por ejemplo, algunos son competentes en el tratamiento de
BCC de bajo riesgo en el entorno de atención primaria, mientras que otros
en el entorno de atención secundaria tienen habilidades quirúrgicas
avanzadas para todas las áreas anatómicas afectadas (L, M, H) o solo para
áreas particulares, por ejemplo. áreas de ejemplo L y M (Tabla 2). Otros son
oncólogos clínicos o médicos que tratan el CCB avanzado con radioterapia
y/o agentes sistémicos, respectivamente.
Los médicos de atención primaria/basados en la comunidad pueden optar
por desarrollar los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo
el diagnóstico y tratamiento del cáncer de piel. Todos los médicos de
cabecera que brinden tratamiento para el cáncer de piel deben demostrar los
conocimientos y habilidades necesarios acordes con su nivel de actividad.
Los actualmente conocidos como GPwER están acreditados por un equipo
designado por el Royal College of General Practitioners (RCGP) para cumplir
con las habilidades descritas en la guía NICE actual 20106 y el marco RCGP
2018 (ver Tabla 3).36
7.3. Equipo multidisciplinario
Una de las principales prestaciones de servicios para el tratamiento de los
cánceres de piel, incluido el BCC, en el Reino Unido es el MDT. Fue
recomendado por primera vez por NICE en 200637 en dos formas: LSMDT
y SSMDT. NICE describió en la guía los tipos de pacientes que se derivarán
a cada nivel de MDT, las funciones requeridas del MDT y la membresía
central y extendida de cada MDT. Esta guía se actualizó en 20106 (y
actualmente está bajo revisión), el proceso de derivación se revisó en 2015
y el estándar de calidad se publicó en 2016.38 El BAD39 publicó un informe
en 2018 en respuesta a la reforma del NHS de Inglaterra de las reuniones de
MDT de cáncer .40 Los puntos principales que estos documentos de
orientación recomiendan para BCC son:
• Para referir para discusión en una reunión de LSMDT
• Todos los pacientes con BCC de alto riesgo que involucran la exci
márgenes de lesión o son
recurrentes. • Pacientes aptos para cirugía micrográfica de
Mohs. • Pacientes inmunocomprometidos (p. ej., receptores de trasplantes
de órganos, pacientes con neoplasias hematológicas malignas o VIH/
SIDA) con cánceres de piel y pacientes con síndrome de Gorlin u
otras afecciones genéticas en las que se produzca predisposición.
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• Todos los pacientes con CCB de bajo riesgo que no deban ser
tratados en atención primaria, según tabla 3.
• Para referir para discusión en una reunión SSMDT
• Pacientes con CCB metastásico.
• Para revisión periódica, pacientes que desarrollen cánceres de piel
que están inmunocomprometidos, tienen el síndrome de Gorlin
o tienen otros síndromes de predisposición genética.
• Pacientes que pueden ser elegibles para ingresar a tri clínica
también
• Pacientes que requieren tratamiento adyuvante (cuando este sea
demostrado ser beneficioso).
Además, el GDG recomienda que los siguientes casos
ser referido a un miembro de LSMDT:
• BCC de bajo riesgo en ausencia de un GPwER competente o si
el centro de atención primaria no es adecuado para la cirugía (ver R2).
• BCC recurrente con factores de alto riesgo cuando la cirugía micrográfica de
Mohs no es apropiada, o el paciente o el
el representante del paciente con poder notarial lo rechaza
(ver R11).
• Pacientes no aptos para cirugía micrográfica de Mohs o escisión quirúrgica
estándar pero aptos para radioterapia, y
pacientes que pueden preferir la radioterapia como alternativa
opción de tratamiento (ver R15, R16 y R17).
• BCC de alto riesgo extirpado con un margen histológico estrecho (<
1 milímetro; ver R23).
• Si la extensión profunda de BCC al tejido subyacente (por ejemplo, llamado
nervio, músculo o hueso) después de una tomografía computarizada o
resonancia magnética
En casos avanzados de BCC, considere la derivación a uno o más
otros MDT, según corresponda desde el punto de vista clínico.
7.4. Técnicas de escisión con margen postoperatorio
evaluación
7.4.1. Escisión quirúrgica estándar con predeterminado
márgenes
Para conocer las indicaciones de la escisión quirúrgica estándar con márgenes
quirúrgicos predeterminados, consulte las recomendaciones
R3–8, R11, R12, R22 y R23. Para una discusión más detallada
sobre la evidencia que sustenta estas recomendaciones, por favor
consulte los Apéndices D1 y D2 (LETR, págs. 62–77 y 84–7;
ver Información de apoyo).
La escisión quirúrgica estándar es un tratamiento empírico adecuado
para la mayoría de los CCB primarios, con tasas de recurrencia a los 5 años de 3 a
8 %;41–43 se han observado tasas de recurrencia más altas.
reportado en más artículos históricos.30,44 La escisión quirúrgica estándar con
control completo del margen mostró 05% de recurrencia
a los 5 años para tumores primarios y 29% a los 5 años para tumores recurrentes
en un solo estudio.45 Para la cirugía micrográfica de Mohs, las tasas de recurrencia
para tumores primarios de cabeza y
rango de cuello de 03% a 65%.42,46–48 El tratamiento de tumores que ya son
recurrentes se asocia con una mayor
tasas, que van del 4% al 10%.42,47,48
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Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al. 909
La escisión quirúrgica estándar definitiva, realizada por expertos, puede
por lo tanto tienen bajas tasas de recurrencia. Evidencia de una conservación de
tejido clínicamente significativa, lo que permite una menor
la reconstrucción mediante el uso de técnicas complejas de control de márgenes
es limitada.
Evidencia de series de casos con márgenes de escisión estándar de 4–5 mm
en informes de BCC (cabeza y cuello) de alto riesgo
tasas de escisión incompleta más bajas (374 %) en comparación con márgenes de
escisión de 3–4 mm (410 %) o < 4 mm (1131 %)
(Apéndices C y D para metanálisis proporcional bosque
tramas y discusiones LETR, respectivamente; ver Información de apoyo). De
manera similar, la evidencia de series de casos que involucran márgenes de
escisión estándar de 4–5 mm en BCC de alto riesgo (total
cuerpo) informa tasas de escisión incompleta más bajas (366 %) en comparación
con márgenes de escisión de 3–4 mm (449 %) o < 4 mm
49
(972%). Dhepnorrarat et al. reportó un volumen muy alto
(21 677) de BCC extirpados; los datos fueron recolectados prospectivamente
durante un período de 6 años por un grupo definido de 25 cirujanos plásticos en
Australia Occidental que mostró una tasa de escisión incompleta del 401%, aunque
no se hizo referencia a la
márgenes involucrados.
La escisión quirúrgica estándar consta de tres etapas: (i) escisión del tumor con
un margen predeterminado de piel de apariencia normal más allá del borde visible
del tumor; (ii)
reparación quirúrgica de la herida; y (iii) histológico subsiguiente
análisis del tejido extirpado.
Para obtener una lista de puntos de buenas prácticas quirúrgicas, consulte el
sección 'otras consideraciones' en el Apéndice D1.1 (LETR, pp
78–82; ver Información de apoyo).
7.4.2. Cirugía micrográfica de Mohs
Para conocer las indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs, consulte
a las recomendaciones R5, R9, R10, R13 y Θ1. Para
una discusión más detallada sobre la evidencia que sustenta estos
recomendaciones, consulte el Apéndice D1 (LETR, pp 62–
4; ver Información de apoyo).
Todos los buenos consejos médicos generales para cirugía estándar
la escisión todavía se aplica a la cirugía micrográfica de Mohs, a saber
el operador debe estar calificado y trabajar en un puesto acreditado
centro para dicha cirugía, con suficiente asignación de tiempo, iluminación de alto
estándar (teatro) y asesoramiento al paciente para
consentimiento informado. Recientemente, el BAD publicó guías y estándares de
servicio para la cirugía micrográfica de Mohs realizada
en el Reino Unido.50
Para conocer las características clave de la cirugía micrográfica de Mohs y las
diferencias en la técnica de la escisión quirúrgica estándar, por favor
consulte la sección 'otras consideraciones' en el Apéndice D1.1
(LETR, págs. 78–82; consulte Información de apoyo).
Solo un ECA hasta la fecha ha comparado la cirugía micrográfica de Mohs con
la escisión quirúrgica estándar, y solo se usaron márgenes de 3 mm para esta
última en el estudio. Los dos siguientes
publicaciones para el RCT mostraron las tasas de recurrencia con
La cirugía micrográfica de Mohs será más baja tanto a los 5 años como a los 10 años.
seguimientos anuales; sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo
(P > 005) para BCC primario de alto riesgo43 (después de 5 años: Mohs
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
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910 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.
tasa de recurrencia de cirugía micrográfica 25% vs cirugía estándar
escisión 41%;51 después de 10 años: 44% vs 122%, respectivamente).
Con respecto al BCC recurrente, las mismas publicaciones mostraron
que la tasa de recurrencia para la cirugía micrográfica de Mohs fue estadísticamente
significativamente mejor (P < 005) que para la escisión quirúrgica estándar
(después de 5 años: cirugía micrográfica de Mohs
tasa de recurrencia 24 % frente a escisión quirúrgica estándar 121 %; después
10 años: 39% vs 135%, respectivamente).43,51
La cirugía micrográfica de Mohs puede considerarse para todos los BCC
primarios de alto riesgo y ofrecerse para BCC recurrentes de alto riesgo.
En tales casos, se ofrece la cirugía micrográfica de Mohs o
la herida de la escisión quirúrgica estándar debe mantenerse
abierto para la reconstrucción diferida hasta que los márgenes se confirmen claros,
por secciones de parafina.
7.5. Radioterapia
Para las indicaciones de radioterapia, consulte las recomendaciones R15–R17.
Para una discusión más detallada sobre el evi
dencia que sustenta estas recomendaciones, consulte
Apéndice D1 (LETR, págs. 64–6; consulte Información de apoyo).
El tratamiento primario del CCB con radioterapia es un tratamiento definitivo
bien establecido. Se considera aceptable
modalidad en la iteración anterior de las directrices BAD,4 como
así como en guías internacionales como las del European Dermatology Forum
2019,14 el US NCCN 2019,7 y
la Academia Americana de Dermatología 2018.12,52
La escisión quirúrgica estándar o cirugía micrográfica de Mohs es
el tratamiento primario habitual para BCC; sin embargo, la radioterapia puede
ser considerado en base a cada paciente, especialmente cuando
los pacientes mayores pueden preferir la radioterapia como una opción de tratamiento
alternativa, generalmente después de la discusión de MDT para BCC de alto riesgo
y generalmente con una biopsia diagnóstica. Hay evidencia de su
papel como una modalidad alternativa de tratamiento primario para nodular
BCC, particularmente en pacientes mayores con peor estado funcional, en aquellos
(o su representante con poder notarial)
que rechazan la cirugía, en pacientes para quienes la cirugía puede resultar
en resultados cosméticos o funcionales significativamente adversos, y en
pacientes que pueden preferir la radioterapia como tratamiento alternativo
opción. Puede ser un tratamiento postoperatorio eficaz para BCC
con márgenes histológicos (microscópicos o macroscópicos) comprometidos para
los cuales la cirugía adicional es inapropiada.14,53
Al manejar BCC con invasión perineural (PNI), un
Equipo MDT que incluye un cirujano cutáneo y un especialista en radiación.
Se recomienda un oncólogo familiarizado con PNI. Donde hay
uno o más márgenes cercanos o comprometidos y PNI, se debe ofrecer una
escisión adicional o radioterapia si la escisión no es factible. La evidencia del
papel de la radioterapia adyuvante en un
BCC completamente extirpado con PNI es débil.14,53
Hay un único ensayo aleatorizado que evalúa la cirugía estándar
escisión versus radioterapia para CCB faciales < 4 cm, en 347 pacientes.
La tasa de fracaso actuarial a 4 años fue del 07 % (intervalo de confianza del 95
% 01­39 %) para la cirugía y del 75 % (intervalo de confianza del 95 %
42­131%) para radioterapia (P = 0003). Los pacientes fueron evaluados
para el resultado cosmético a los 4 años, que fue calificado como 'bueno' en el 87%
de los operados y el 69% por radioterapia54,55.
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
En series de casos retrospectivas, recurrencia local a los 5 y 10 años
tasas de 4% y 6%, respectivamente, se informaron en una serie de 720
CCB de cabeza y cuello,56 con una tasa de recurrencia a 5 años del 42%
informado en otra serie de 712 pacientes.57 En una revisión sistemática
de pacientes con CPNM tratados con radioterapia hipofraccionada
(es decir, tamaño de fracción > 2 Gy), la tasa de recurrencia local no superó
79% en 33 de 36 estudios con un seguimiento que va de 2 a
77 meses.57 Sin embargo, un estudio retrospectivo anterior de 148
los pacientes con 175 BCC de diferentes subtipos tratados con radioterapia
encontraron una tasa de recurrencia general a los 5 años del 158 %; 864%
de todas las recurrencias aparecieron dentro de los 3 años posteriores al tratamiento.58
En el mismo estudio, en comparación con el CCB nodular, el CCB esclerosante
(morfeico o infiltrante) fue un factor de riesgo significativo de recurrencia después
de la radioterapia; por lo tanto, la cirugía es generalmente preferible
para estos subtipos.58 Si la radioterapia se utiliza para mal definido
BCC, entonces se recomienda un margen de planificación más amplio.58 La cirugía también es
Se prefiere a la radioterapia en áreas de mala cicatrización potencial, en particular
la pierna,59 y para BCC que invaden hueso o cartílago y BCC recurrentes que han
recidivado después de la radioterapia.7,12,14
Las complicaciones agudas de la radioterapia incluyen húmedo y seco
descamación y dermatitis aguda/erosiva. El más largo plazo,
efectos cosméticos de la radioterapia (por ejemplo, hipopigmentación,
telangiectasia, fibrosis y, rara vez, radionecrosis de piel, cartílago u hueso)
pueden empeorar con el tiempo y es probable que empeoren con una mayor
dosis por fracción.60 Sin embargo, existe una creciente evidencia clínica
ese hipofraccionamiento (mayor que el estándar de 2 a 25 Gy por
fracción) no compromete la estética y es particularmente
atractivo para pacientes mayores o frágiles, ya que se requieren menos tratamientos
requerido. Por lo tanto, la mayoría de las guías recomiendan reservar la radioterapia
para pacientes de 60 años o más.7 La radioterapia debe
tampoco debe usarse en síndromes genéticos que predisponen a cánceres de piel
como el síndrome de Gorlin y el xeroderma pigmentoso, ya que puede
predisponer a carcinomas secundarios.7,61–64
Para discusiones sobre regímenes de radioterapia, consulte el
sección 'otras consideraciones' en el Apéndice D1.1 (LETR, p 82;
ver Información de apoyo).
7.6. Otras técnicas quirúrgicas sin postoperatorio
evaluación de margen
Para las indicaciones de otras técnicas quirúrgicas sin evaluación del margen
postoperatorio, consulte las recomendaciones
R18–R20 y Θ2. Para una discusión más detallada sobre la evidencia que respalda
estas recomendaciones, consulte
Apéndice D1 (ver Información de apoyo).
7.6.1. Curetaje y cauterio
Curetaje, en combinación con cauterización o electrodesecación,
hasta tres ciclos se ha utilizado como una modalidad de tratamiento para
muchos años para BCC.7,12,14 Aunque es un recurso conveniente y
técnica rentable para lesiones superficiales, no
permitir la evaluación del margen histológico.7
Curetaje y cauterio realizados por profesionales experimentados para CCB
nodulares y superficiales bien definidos y de bajo riesgo
produce tasas de recurrencia a 5 años de 4 a 8%.65,66 Si se usa para
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BCC de alto riesgo se informó que tiene una tasa de recurrencia del 19%,41
lo que conlleva una morbilidad significativa para los pacientes y puede
hacer que el tratamiento posterior sea más complicado y que la curación
sea más difícil de lograr.
El curetaje se puede utilizar antes de la escisión quirúrgica estándar
para definir la extensión de los márgenes del tumor con mayor precisión67
(ver sección 7.4.1), antes de la cirugía micrográfica de Mohs48 (ver
sección 7.4.2), antes de la criocirugía12 (ver sección 7.6.2) o anterior a
PDT68 (ver sección 7.7.2).
En el caso de que la cureta entre en la grasa subcutánea,
se debe abandonar el legrado y extirpar la herida quirúrgicamente.7,12,14
7.6.2. Criocirugía
Aunque 'crioterapia' es un sinónimo común de 'criocirugía', el GDG acordó
usar el último término porque en el Reino Unido, el término 'crioterapia' a
menudo se refiere a la terapia de frío con fines destructivos y no destructivos.
El término 'criocirugía' se refiere a la destrucción de BCC usando nitrógeno
líquido específicamente.
La criocirugía con pulverización de nitrógeno líquido en ciclos de
congelación y descongelación es un tratamiento eficaz para los CCB bien
definidos y de bajo riesgo seleccionados.7,12,14 Sin embargo, las tasas de
recurrencia notificadas a los 5 años varían significativamente, entre el 75
%65 y el 20 %. .69 Esta variabilidad podría ser el resultado de una selección
incorrecta de pacientes, diferentes técnicas y diferentes habilidades clínicas,
según lo informado por un solo médico que trató a 7338 pacientes (BCC y
SCC primarios y recurrentes) mediante criocirugía durante 30 años con
71 Thyssen et al. una tasa de recurrencia total de 1 El 70% comparó
el resultado cosmético de la criocirugía con el de la escisión quirúrgica
estándar del CBC superficial e informó que tanto los médicos como los
pacientes estaban a favor de la escisión quirúrgica estándar sobre la
criocirugía. De manera similar, en un ECA que comparó la crioterapia con
el metilaminolevulinato (MAL)­TFD, las tasas de recurrencia a los 5 años
fueron similares, pero los resultados estéticos fueron significativamente mejores con En términos estéticos, si el CBC no recurre, entonces la terapia tópica
7.6.3. terapia con láser
La destrucción con láser de CCB nodulares delgados o superficiales de
bajo riesgo se ha empleado utilizando varios tipos diferentes de láser,
incluido el colorante pulsado72,73 y el láser de CO2.74 Este último estudio
asignó al azar a los pacientes a láser de CO2, escisión quirúrgica estándar
o criocirugía. La remisión completa con láser de CO2 fue similar a la de la
criocirugía pero significativamente menor que la de la cirugía, aunque
estos datos se informaron después de un período de seguimiento de solo
3 meses, por lo que no son suficientes para determinar la eficacia
adecuadamente.
7.7. no quirúrgico
Para las indicaciones de tratamientos no quirúrgicos, consulte las
recomendaciones R14, R18–R20, Θ1 y Θ2. Para una discusión más
detallada sobre la evidencia que respalda estas recomendaciones, consulte
el Apéndice D1 (LETR, pp 68–72; consulte la Información de apoyo).
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Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al. 911
7.7.1. terapia tópica
Dos agentes tópicos están autorizados para BCC, a saber, imiquimod y 5­
fluorouracilo (5­FU).
Imiquimod. El imiquimod es un agonista del receptor 7 toll­like que induce
una respuesta inmunitaria celular dirigida al tumor75. Varios estudios avalan
su uso en el CCB superficial72,76–78 y está autorizado en régimen de 5
días a la semana durante 6 semanas. Muchos estudios respaldan su
eficacia en el tratamiento de CCB únicos o múltiples, pequeños, superficiales
y de bajo riesgo, en particular los del tronco y las extremidades, con dos
ECA de no inferioridad que comparan imiquimod con la escisión quirúrgica
estándar en CCB de bajo riesgo79,80 y con TFD y tópica 5 ­FU en crema
al 5 %.81,82 En estos ECA, el imiquimod tópico fue inferior a la escisión
quirúrgica estándar:79 Las tasas de curación a los 3 años de seguimiento
fueron del 84 % con imiquimod y del 98 % con la escisión quirúrgica
estándar (P < 0001), con datos comparables a los 5 años:80 825% para
imiquimod y 977% para cirugía (P < 0001). Sin embargo, el imiquimod fue
superior tanto a la TFD con MAL como al 5­FU tópico:81 las tasas de
curación al año de seguimiento fueron del 834 % con imiquimod, del 728 %
con la TFD y del 801 % con 5­FU, lo que indica que el imiquimod tópico fue
superior al MAL PDT y que 5­FU no fue inferior a MAL­PDT para el
tratamiento
de BCC superficial.79,81 Los datos de seguimiento de cinco años
confirmaron la superioridad de imiquimod sobre MAL­TFD y 5­FU, con tasas
de supervivencia libre de BCC a 5 años del 805% para imiquimod, 700%
para 5­FU 5% y 627% para MAL­TFD.82
Aris et al. 81
señaló que los tratamientos tópicos se asocian con
tasas muy altas de EA locales, con hasta un 56 % de pacientes que
experimentan molestias y reacciones cutáneas locales graves. Esto es
variable entre los pacientes y puede requerir modificaciones en los
regímenes de tratamiento para lograr la máxima eficacia sin efectos
secundarios inaceptables. Alrededor del 5% de los pacientes tratados con
imiquimod tópico también experimentaron síntomas sistémicos similares a
los de la gripe.81
MAL­TFD.69
se asocia con resultados estéticos comparables o superiores a la escisión
quirúrgica estándar a los 3 años.79
Crema de 5­Fluorouracilo. El 5­FU, un agente quimioterapéutico tópico,
está autorizado para el tratamiento del BCC superficial en un régimen de
tratamiento de una o dos veces al día durante 3 a 4 semanas.83 Como se
mencionó anteriormente, el 5­FU es inferior al imiquimod pero no es inferior
al MAL­ PDT.79–82 Las tasas de EA locales son similares a las observadas
con imiquimod, pero en un estudio no se observaron síntomas sistémicos
similares a los de la gripe con el uso de 5­FU.81 Un estudio sugirió que el
tratamiento con 5­FU se asoció con tasas más altas de infección de la
herida que el tratamiento con imiquimod.81
Otros agentes. Un estudio clínico aleatorizado, controlado con vehículo y
de certeza baja que involucró a 94 participantes, de los cuales 62 pacientes
con CCB superficiales, nodulares, quísticos y pigmentados fueron tratados
con glicoalcaloides de solasodina. Este estudio informó una eficacia del 66
% con los glicoalcaloides de solasodina, en comparación con el 25 % para
el grupo del vehículo al final de un período de tratamiento de 8 semanas,
que se redujo al 47 % al final de un período de tratamiento de 8 semanas.
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
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912 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.
fin de año.84 Los resultados de este único estudio no son
suficiente para determinar la seguridad y eficacia de los estudiados
crema en comparación con agentes tópicos más establecidos.
7.7.2. Terapia fotodinámica
La TFD tópica es una opción de tratamiento ampliamente estudiada para pacientes de bajo riesgo,
BCC superficial.69,81,82,85–87 En estos estudios, la TFD se comparó con
criocirugía,87 escisión quirúrgica estándar86 y
terapia tópica (imiquimod o 5­FU).81,82,85 Los estudios
mostró que la PDT no era inferior a la criocirugía, estándar
escisión quirúrgica o 5­FU, mientras que imiquimod fue superior a
PDT. El resultado cosmético de la PDT fue mejor que con la criocirugía y la
escisión quirúrgica estándar, pero fue igual al de
imiquimod o 5­FU.69,81,82,85,86
La PDT se asocia con pocos EA, de los cuales algunos se esperan
(por ejemplo, dolor durante y después del tratamiento y una reacción local aguda)
y algunos son inesperados (por ejemplo, urticaria en el paciente tratado).
hiperpigmentación e hipopigmentación y, en raras ocasiones, cicatrización y
sensibilización por contacto).88
Algunos estudios indican un posible papel de la TFD en el tratamiento
BCC nodular, aunque los estudios de seguimiento de 5 años indican tasas de
eficacia de no más del 76% en el mejor de los casos:89 Tasa de curación de 2 años de
94% para escisión quirúrgica estándar y 74% para PDT;90 5 años
tasas de curación del 96% y 76%, respectivamente;89 curación de 12 meses
tasas de 79% y 62%, respectivamente;68 tasas de curación de 3 años de
977% y 697%, respectivamente;91 y tasas de curación a los 5 años de
98% y 72% para TFD, respectivamente92.
Las pautas sobre el uso de PDT en BCC se pueden encontrar en
el BAD y el British Photodermatology Group actualizaron las guías para la TFD
tópica.93
7.7.3. Inhibición de la vía Hedgehog
Para una discusión más detallada sobre la evidencia que sustenta
estas recomendaciones por favor refiérase al Apéndice D1 (LETR, pp 67;
ver Información de apoyo).
Vismodegib y sonidegib son inhibidores de la vía hedgehog y se dirigen
específicamente a los receptores suavizados oncogénicos.
Tanto vismodegib como sonidegib están aprobados por la Agencia Europea de
Medicamentos y la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para el
tratamiento de adultos con laBCC que no son
candidatos a cirugía o radioterapia, mientras que vismodegib es
también aprobado para pacientes con mBCC. Actualmente en el Reino Unido,
vismodegib tiene una autorización de comercialización pero no alcanzó
Aprobación NICE para el tratamiento de BCC metastásico sintomático en
el NHS, mientras que sonidegib no tiene una comercialización
autorización.
Vismodegib demostró eficacia en pacientes con laBCC y
mBCC en el ensayo clínico pivotal ERIVANCE.94–96 La eficacia fue
confirmado en un estudio de seguridad global posterior (STEVIE
ensayo),97,98 y también se demostró en un ECA separado en
pacientes con síndrome de Gorlin.99,100
En total, 104 pacientes fueron tratados en ERIVANCE. A los 39 meses,
las tasas de respuesta fueron 603% (laBCC) y 485% (mBCC, todas parciales)
respuestas) y la mediana de la duración de las respuestas fue de 148 meses
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
(mBCC) y 262 meses (laBCC).94–96 Durante el tratamiento, los EA específicos
de clase fueron comunes e incluyeron espasmo muscular, alteraciones del gusto,
pérdida de cabello, fatiga y pérdida de peso. Estos EA aparecieron en
la mayoría de los pacientes y condujo a la interrupción del tratamiento en
21% de todos los pacientes tratados. En el análisis primario de STEVIE,
1215 pacientes reclutados fueron evaluables (1119 laBCC, 96 mBCC).
Las tasas de respuesta evaluadas por el investigador fueron del 685 % para laBCC y
369% para mBCC, y los EA fueron consistentes con los identificados en
ERIVANCE.97,98 El tratamiento se asoció con una mejora en la calidad de vida
relacionada con la salud.101
En pacientes con síndrome de Gorlin, un ensayo aleatorizado controlado con
placebo mostró una reducción significativa en el número de nuevos,
BCC elegibles para cirugía en tratamiento con vismodegib en comparación
con placebo (2 vs. 29 casos por grupo por año, P < 0001).99,100
El estudio MIKIE mostró que dos regímenes de dosificación intermitente de
vismodegib fueron efectivos en el control de los pacientes
con múltiples BCC, incluido el síndrome de Gorlin. el régimen
con un período de inducción más corto de 12 semanas (seguido de
8 semanas de placebo alternando con 12 semanas de tratamiento)
mostró un perfil de AE similar al del grupo con un 24­
período de inducción de una semana (seguido de 8 semanas de placebo
alternando con 8 semanas de tratamiento).102
Estudios de vismodegib neoadyuvante en pacientes con laBCC
son prometedores, especialmente en el área periocular y orbitaria seguidos de
cirugía micrográfica de Mohs.103–105
También se demostró que sonidegib, el otro inhibidor suavizado,
ser clínicamente eficaz en un ensayo clínico pivotal prospectivo, aleatorizado,
doble ciego (BOLT).106,107
7.7.4. electroquimioterapia
NICE reconoció a la TEC como un tratamiento ablativo para las metástasis en
la piel de tumores de origen no cutáneo y melanoma,108 y
en 2014 produjo una guía sobre ECT para BCC primario y pri SCC.109 Con
mary respecto a BCC primario, NICE informó que
'la evidencia sobre su eficacia es limitada en cantidad y calidad', y que el médico debe
'asegurarse de que los pacientes comprendan la incertidumbre sobre la eficacia del
procedimiento y por qué se ofrece como una alternativa a otros procedimientos establecidos'.
métodos de tratamiento'. 109 Desde entonces, se han publicado cuatro estudios
comparativos y no comparativos no aleatorizados y un ECA.110–114 La certeza
de estos estudios es generalmente muy alta.
bajo, y ninguno proporcionó evidencia adicional para actualizar el NICE
recomendaciones en su guía para el tratamiento de BCC primario.
115 116 y Gehl et al.
Campaña et al. produjo recomendaciones y
requisitos mínimos para reportar datos clínicos sobre
ECT y actualizó los procedimientos operativos estándar para ECT,
lo cual, si los ensayos futuros siguieran estos, ayudaría a proporcionar evidencia
adicional para la práctica clínica. Para una discusión más detallada sobre la
decisión del GDG de no recomendar la TEC para
tratamiento de BCC, consulte el Apéndice D1 (LETR, pp 73–4;
ver Información de apoyo).
7.7.5. Otros tratamientos
Hay otros tratamientos que se han informado en la literatura para tratar el BCC,
pero son históricos o actuales.
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no tienen evidencia suficiente para recomendar su uso para el tratamiento
BCC.
Quimioterapia. La literatura sobre quimioterapia para BCC es antigua y
limitado a informes de casos7 que no cumplirían con los
criterios de inclusión de la guía. Además, desde la introducción
de los inhibidores de hedgehog, la quimioterapia rara vez se ha utilizado en
práctica (comunicaciones personales).
Inmunoterapia sistémica. Literatura sobre inmunoterapia sistémica
es bastante nuevo pero aún se limita a un estudio de fase II y un caso
informes. Estos informes indican que anti­muerte programada­1
(anti­PD­1), a saber, pembrolizumab117,118 y nivolu mab,119,120 podrían ser
agentes prometedores para tratar el BCC avanzado,
aunque uno120 de los dos informes sobre nivolumab mostró que
aparecieron nuevos CCB superficiales y nodulares durante
tratamiento de un tumor metastásico.
Terapia de combinación. Hubo pocos estudios, y de muy baja
certeza, evaluando una serie de terapias combinadas diferentes para tratar el
BCC nodular, como combinaciones de diclofenaco
+ calcitriol,121 imiquimod + cirugía micrográfica de Mohs ,122,123 interferón­a
+ escisión quirúrgica estándar,124 TFD tópica + cirugía micrográfica de
Mohs125 y láseres + tópico
PDT.126–128 Para evaluar tales terapias combinadas,
necesitan seguimiento durante al menos 5 años.
7.8. Carcinoma basocelular en niños y jóvenes
El BCC es extremadamente raro en niños menores de 15 años,129
y cuando se ve es generalmente en el contexto de condiciones hereditarias
como el síndrome de Gorlin (prevalencia 1 por 40 000–
60 000).130 El CBC infantil también puede verse en asociación
con xeroderma pigmentoso, síndrome de Bazex, síndrome de Rombo, albinismo,
radioterapia previa y nevo sebáceo.11,129,131 El CCB idiopático esporádico
en la infancia también es
reportados en la literatura, con un total de 107 casos reportados
en todo el mundo.129,131 Todos los CBC infantiles deben manejarse
dentro del contexto de un MDT especializado que incluye especialistas
experiencia en el tratamiento del cáncer de piel en niños.130,132
La opción de tratamiento de primera línea para el CCB infantil es la cirugía,
ya sea con escisión quirúrgica estándar o cirugía micrográfica de Mohs.129–
132 Otros tratamientos descritos para tratar
BCC infantil incluyen radioterapia (contraindicada en síndromes de BCC
hereditario),14,62,132 terapia tópica, curetaje y
cauterio, TFD y criocirugía.129–132 Sin embargo, en vista de la
altas tasas de recurrencia para BCC infantil (18% en general), 131
estas opciones de tratamiento no se recomiendan.
Vismodegib ha demostrado eficacia en el tratamiento de CCB asociados
con el síndrome de Gorlin, pero su uso en niños está limitado por los efectos
secundarios, una alta tasa de recurrencia y la incidencia de nuevos tumores en
cese del tratamiento. Además, vismodegib actualmente no está
recomendado por la guía NICE en el Reino Unido.130,132
Reducir el riesgo de desarrollo futuro de BCC debería
comenzar en la infancia con protección ultravioleta, particularmente en
aquellos con condiciones predisponentes. La detección temprana es
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Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al. 913
importante, por lo que para los niños con un alto riesgo de BCC, la educación
Se recomienda vigilancia de la piel y seguimiento regular con un
dermatólogo14,130–132.
8. Seguimiento
Consulte las recomendaciones R24–R26 y el Apéndice D3
(págs. 87–90; consulte Información de apoyo) . R24 está
respaldado por evidencia de certeza más alta contra el seguimiento rutinario de
BCC tratado adecuadamente, mientras que R25 y R26 son
recomendaciones basadas en GPP. hay muchas especialidades
que tratan los BCC y otros cánceres de piel, y cada especialidad
tendrán sus propias clínicas y políticas para regir el proceso de seguimiento.
Las posibles razones para el seguimiento después del diagnóstico inicial y
el tratamiento incluye (i) detección de recurrencia local de tumores
en alto riesgo de recurrencia, (ii) seguimiento de BCC avanzado
después de un tratamiento conservador o paliativo, (iii) vigilancia
para el desarrollo posterior de nuevos BCC y/u otras pieles
cánceres y (iv) repetir el consejo sobre BCC verbalmente y en
formato escrito (como se menciona en la sección 7.1).
Actualmente no hay evidencia de que se requiera seguimiento.
para pacientes con un único CCB de bajo riesgo tratado adecuadamente.
Sin embargo, para los pacientes con BCC tratado inadecuadamente a altas
riesgo de recurrencia, para pacientes con antecedentes de múltiples
BCC primarios o recurrentes, o para aquellos que están en alto riesgo
de desarrollar múltiples BCC (p. ej., en el contexto del síndrome de Gorlin o
inmunosupresión), luego seguimiento a largo plazo
puede estar justificado. No hay evidencia que respalde la frecuencia
esto debería ser, pero un seguimiento semestral durante el primer año,
luego anualmente durante al menos 5 años y posiblemente hasta 10 años
o más puede ser apropiado. Es posible que esto deba ser más frecuente en
pacientes seleccionados de alto riesgo, como aquellos con Gorlin
receptores de trasplantes de órganos inmunosuprimidos o síndrome.
Para los pacientes con CCB avanzado, es probable que el seguimiento sea
requerido y debe decidirse como parte de las discusiones de gestión dentro del
SSMDT y caso por caso.
9. Prevención
Los pacientes con antecedentes de CCB tienen un mayor riesgo de desarrollar
más cánceres de piel de todos los tipos.133–135 Por esta razón,
consejos sobre cómo evitar la exposición excesiva a la radiación ultravioleta,
incluso de las camas solares, y la piel regular
se recomienda vigilancia para todos los pacientes con BCC. La orientación
práctica a este respecto, incluida la suplementación con vitamina D, está bien
descrita en la guía NICE 'Sunlight
exposición: riesgos y beneficios'136 y en conjunto con
otra guía NICE sobre 'Vitamina D: uso de suplementos en
grupos de población específicos'.137
Aunque la exposición excesiva a la radiación ultravioleta es fuertemente
asociado con el desarrollo de BCC, no hay buena
evidencia del beneficio de los protectores solares para prevenir más
BCC (en contraste con la queratosis actínica y el SCC cutáneo).138
A pesar de la falta de pruebas firmes sobre el papel de los protectores solares en
prevenir BCC, todavía se considera una parte importante de
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
Machine Translated by Google

914 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.

consejos generales sobre protección solar. Los agentes específicos que se
han estudiado para la quimioprevención de BCC se describen a continuación.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE; distintos de la aspirina):
un ECA grande encontró que celecoxib oral 200 mg dos veces al día redujo
significativamente el número medio de BCC en una población de alto riesgo.139
Sin embargo, existe un riesgo conocido de eventos cardiovasculares con el uso
a largo plazo de los inhibidores de la ciclooxigenasa­2 (COX­2) y, por lo tanto,
actualmente no se recomienda el uso de rutina en el ámbito de la prevención.
org.uk/clinical­and­research/our­programmes/quality Improvement/
community­based­surgery­audit.aspx), para documentar todos los casos
de NMSC tratados quirúrgicamente, incluido el BCC. • Otros
especialistas de atención secundaria pueden tener alternativas
arreglos para auditar su práctica.
Estas herramientas calculan las estadísticas mientras agregan los resultados
de histología. Presentan los resultados para todo el departamento o para los
operadores quirúrgicos individuales en el departamento.
Para todos los casos de BCC, ¿hay documentación de lo siguiente?

ing (herramienta de auditoría BSDS modificada)?

Retinoides orales: la acitretina se ha utilizado durante mucho tiempo en
pacientes trasplantados/inmunocomprometidos con una alta carga tumoral de • Identidad del cirujano •
queratinocitos. Su uso está limitado debido a la alta tasa de efectos Identidad del paciente sin ningún dato personal identificable
secundarios mucocutáneos e hiperlipidemia. No se han llevado a cabo grandes
ECA en la población no inmunodeprimida, aunque un pequeño estudio entrada • Sitio de la lesión

demostró que la acitretina 25 mg una vez al día se asoció con un 25 % menos • Lesión primaria vs. recurrente • Tipo
de cánceres de queratinocitos (tanto BCC como SCC) en comparación con el de cirugía • Márgenes
placebo.140 Sin embargo, los resultados carecían de datos estadísticos . quirúrgicos clínicos • Cierre
significación para el tamaño del estudio (diseñado para recoger una diferencia
del 33% o más). • Patrón de crecimiento, invasión profunda, invasión perineural y
Nicotinamida oral: un ECA que involucró 500 mg de nicotinamida dos veces Estadio TNM
al día en pacientes con antecedentes de CPNM mostró una reducción relativa • Aclaramiento del margen histológico •
en la incidencia de BCC del 20 % a los 12 meses.141 Este resultado fue Complicaciones • Plan
modesto y no estadísticamente significativo, y la reducción en la incidencia de de seguimiento
BCC no fue mantenida tras el cese del fármaco.
Para todos los casos de BCC manejados en atención primaria, ¿existe doc
Un médico que desee asesorar sobre la nicotinamida oral debe resaltar a sus
umentación de lo siguiente (herramienta de auditoría CBSA)?
pacientes que no produce una reducción relativa de más del 20 % en el número
de BCC, que el efecto no es duradero después de la interrupción del tratamiento • Cirujano
y que la evidencia se basa en un solo ensayo que no se ha repetido. • Paciente

• Tipo de procedimiento
Otros agentes orales: tanto la a­difluorometilornitina142 como el selenio143 • Ubicación de la lesión

han sido estudiados para determinar los efectos en la prevención de BCC, • Cierre

pero no se ha encontrado una reducción significativa del riesgo. • Uso del servicio de histología •
Retinoides tópicos: ni el tazaroteno144 ni la tretinoína145 han demostrado Diagnósticos histológicos •
reducir significativamente el riesgo de CBC. Comparación de diagnósticos clínicos e histológicos • Completitud
En conclusión, aparte de la protección solar146 y la autovigilancia cutánea del margen histológico • Complicaciones •
periódica, que deberían recomendarse a todos los pacientes tras un diagnóstico Información de gestión
de CCB, existe cierta evidencia de un pequeño efecto preventivo de la acitretina
oral, la nicotinamida y los AINE sin aspirina. Debido al compromiso de la
• Tiempo de espera para cirugía •
medicación de por vida y el potencial de efectos secundarios, es probable que
Tiempo de espera para resultados de histología
estos se recomienden solo para aquellos con antecedentes de múltiples BCC.
• Consentimiento para cirugía
• Información postoperatoria •
Remisión posterior

10. Puntos de auditoría recomendados Los operadores individuales y las unidades deben auditar periódicamente
sus resultados, con un objetivo de ≥ 95% de tasa de escisión completa definida
Todos los médicos que tratan el cáncer de piel deben auditar su concordancia
como aceptable.147,148
histológica y la tasa de escisión completa (Apéndice L; consulte la Información
de apoyo). Los ejemplos actuales disponibles para su uso incluyen:
11. Participación de las partes interesadas y revisión por pares

• Para dermatólogos que son miembros principales de MDT: la herramienta
de auditoría de la Sociedad Británica de Cirugía Dermatológica (BSDS)
(https://bsds2020.wpengine.com/wp­content/uploads/ 2020/10/Dr­
Brays­Surgical­Log­ Libro.zip). • Para los médicos de
atención primaria involucrados en la cirugía del cáncer de piel: la herramienta
de auditoría de cirugía basada en la comunidad (CBSA) (www.rcgp.
El GDG estuvo formado por representantes del Grupo de Estudios Clínicos
de Cáncer de Piel del Instituto Nacional de Investigación del Cáncer (NCRI) y
el subgrupo de cáncer de piel no melanoma (CAH), el RCGP (JB), el RCPath
(DNS), el Royal College of Radiol ogists (RCR) (KF), la Asociación Británica
de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (BAOMS) (CN), la Asociación Británica
de

Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920 © 2021 Asociación Británica de Dermatólogos
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Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos (BAPRAS)
(PGB), la Sociedad Británica de Cirugía Dermatológica (BSDS)
(RJM), la Sociedad Británica para el Cuidado de la Piel en Personas
Inmunodeprimidas (BSSCII) (JTL), el Grupo Británico de Enfermería
Dermatológica (BDNG) (JN) y la Sociedad Dermatológica de Atención
Primaria (PCDS) (NS). El borrador del documento y la información de
apoyo se pusieron a disposición de los miembros de BAD, RCGP,
RCPath, RCR, BAOMS, BAPRAS, BSDS, BSSCII, BDNG, PCDS y la
Asociación Británica de Oncólogos de Cabeza y Cuello (BAHNO),
cuyos comentarios se consideraron activamente. por el GDG. Luego
de una revisión adicional, la versión finalizada fue enviada para
revisión por pares por parte de la Unidad de Estándares Clínicos del
BAD, compuesta por el subcomité T&G, antes de enviarla para su
publicación.
12. Limitaciones de la guía
Este documento ha sido preparado en nombre del BAD y se basa en
los mejores datos disponibles cuando se preparó el documento. Se
reconoce que bajo ciertas condiciones puede ser necesario desviarse
de las pautas y que los resultados de estudios futuros pueden requerir
que se cambien algunas de las recomendaciones aquí contenidas.
Además, se reconoce que los datos limitados de rentabilidad en el
contexto del entorno de atención médica del Reino Unido pueden
afectar la disponibilidad de una terapia dada dentro del NHS, a pesar
de la evidencia de eficacia. El incumplimiento de estas pautas no debe
considerarse necesariamente como negligencia, ni el cumplimiento de
estas recomendaciones debe constituir un
defensa contra una demanda por negligencia. Limitar la revisión a las
referencias en inglés fue una decisión pragmática, pero los autores
reconocen que esto puede excluir alguna información importante
publicada en otros idiomas.
13. Planes para la revisión de la guía
La revisión propuesta para este conjunto de recomendaciones está
programada para 2026; cuando sea necesario, los cambios
provisionales importantes se actualizarán en el sitio web de BAD.
Agradecimientos
Estamos muy agradecidos con los representantes de los pacientes por
su aporte en la formulación de las preguntas clínicas, la clasificación
de los resultados, la revisión de la evidencia y el borrador de la guía
posterior; a la oncóloga clínica Agata Rembielak; ya todos aquellos
que comentaron el borrador durante el período de consulta.
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información de soporte
Puede encontrar información de apoyo adicional en la versión en línea de este artículo en el sitio web
del editor:
Apéndice A Protocolos de revisión sistemática.
Apéndice B Forest plots para estudios comparativos.
Apéndice C Diagramas de bosque para estudios no comparativos.
Apéndice D Vinculación de la evidencia a las recomendaciones.
Apéndice E Tablas de evidencia GRADE.
Apéndice F Resumen de los estudios comparativos incluidos.
Apéndice G Hallazgos narrativos para estudios no comparativos.
Apéndice H Diagrama PRISMA: selección de estudios.
Anexo I Trabajos excluidos del análisis cuantitativo.
Apéndice J Metodología.
Apéndice K Estrategia de búsqueda.
Apéndice L Normas de auditoría, elementos de datos y metodología de recopilación de datos.
Juego de diapositivas de Powerpoint S1 Journal Club.
Apéndice
Afiliaciones de autor
1
Asociación Británica de Dermatólogos Willan House 4 Fitzroy Square,
Londres W1T 5HQ, Reino Unido
2
Royal Devon y Exeter NHS Foundation Trust, Exeter EX2 5DW, Reino Unido
3
Barts Health NHS Trust, Londres E1 1BB, Reino Unido
4
Grupo de Estudios Clínicos de Cáncer de Piel del Instituto Nacional de Investigación del Cáncer y
Subgrupo de cáncer de piel no melanoma, Londres, Reino Unido
5
Royal College of General Practitioners, Londres, Reino Unido
6
Voz independiente de pacientes con cáncer, Londres, Reino Unido
7
Asociación Británica de Cirujanos Plásticos Estéticos y Reconstructivos, Londres,
Reino Unido
8
Buckinghamshire Healthcare NHS Trust, Aylesbury HP21 8AL, Reino Unido
9
Real Colegio de Radiólogos, Londres, Reino Unido
10Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales de la Universidad de Cambridge, Cambridge CB2
0QQ, Reino Unido
11NHS Edificio Lothian Lauriston, Edimburgo EH3 9EN, Reino Unido
12Hospital Royal Victoria, Belfast BT12 6BA, Reino Unido
13Sociedad Británica para el Cuidado de la Piel en Individuos Inmunodeprimidos, Londres, Reino Unido
14Hospital de la Fundación Royal NHS de Salford, Salford M6 8HD, Reino Unido
15Centro Académico de Ciencias de la Salud de Manchester, Manchester M20 2LR, Reino Unido
16Sociedad Británica de Cirugía Dermatológica, Londres, Reino Unido
17St John's Institute of Dermatology Guy's and St Thomas' NHS Foundation
Trust, Londres SE1 9RT, Reino Unido
18St Mary's Hospital Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres W2
1 Nueva York, Reino Unido
19 Hospital Universitario de Gales, Cardiff CF14 4XW, Reino Unido
20Asociación Británica de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, Londres, Reino Unido
Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920
Machine Translated by Google

920 Pautas BAD para adultos con BCC 2021, I. Nasr et al.

21 Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford GU2 7XX, Reino Unido 24 Hospital Nevill Hall, Abergavenny NP7 7EG, Reino Unido

22 Grupo Británico de Enfermería Dermatológica, Belfast Irlanda 25Sociedad de Dermatología de Atención Primaria, Rickmansworth, Reino Unido

23King's College Hospital NHS Foundation Trust, Londres SE5 9RS, Reino Unido 26Colegio Real de Patólogos, Londres, Reino Unido

Revista británica de dermatología (2021) 185, pp899–920 © 2021 Asociación Británica de Dermatólogos