Society of Critical Care Medicine Clinical.14.en - Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
ARTÍCULO ESPECIAL
Guías de práctica clínica de la Sociedad de Medicina de

Cuidados Críticos para la intubación de secuencia rápida
Descargado de https://journals.lww.com/ccmjournal por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hC
en el paciente adulto críticamente enfermo

ywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC4/OAVpDDa8K2+Ya6H515kE= el 18/10/2023
Nicole M. Acquisto, PharmD,

RAZÓN FUNDAMENTAL:Existen controversias y variaciones en la práctica relacionadas con el manejo FCCM (Presidente)1
farmacológico y no farmacológico de las vías respiratorias durante la intubación de secuencia rápida Jarrod M. Mosier, MD, FCCM (Vicepresidente
(RSI). Silla)2
OBJETIVOS:Desarrollar recomendaciones basadas en evidencia sobre temas farmacológicos y Edward A. Bittner, MD, PhD,
no farmacológicos relacionados con las RSI. FCCM3
Asad E. Patanwala, PharmD,
DISEÑO:Un panel de directrices de 20 miembros de la Sociedad de Medicina de Cuidados
MPH4
Críticos con experiencia en RSI y manejo de emergencia de las vías respiratorias se reunió
virtualmente al menos mensualmente desde el inicio del panel en 2018 hasta 2020 y cara a cara Karen G. Hirsch, MD
(Consulta de Metodología)5
en el Congreso de Cuidados Críticos de 2020. El panel de directrices incluyó a farmacéuticos,
médicos, una enfermera practicante y un terapeuta respiratorio con experiencia en medicina de Pamela Hargwood, MLIS, AHIP
(Bibliotecario)6
emergencia, medicina de cuidados intensivos, anestesiología y medicina prehospitalaria; Se
dispuso de consulta con un metodólogo y bibliotecario. Se siguió y aplicó una política formal de John M. Oropello, MD (Profesor
conflicto de intereses durante todo el proceso de desarrollo de las directrices. de Cirugía y Medicina)7
Ryan P. Bodkin, MD8
MÉTODOS:Los panelistas crearon preguntas de Población, Intervención, Comparación y
Resultados (PICO) y votaron para seleccionar las preguntas clínicamente más relevantes Christine M. Groth, PharmD,
FCCM9
para su inclusión en la guía. Cada pregunta fue asignada a un par de panelistas, quienes
refinaron la redacción de PICO y revisaron la mejor evidencia disponible utilizando Kevin A. Kaucher, PharmD10
términos de búsqueda predeterminados. Se utilizó el marco de Calificación de Ángela A. Slampak-Cindric,
Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluaciones (GRADE) en todo momento y se Farmacéutica11
hicieron recomendaciones de “fuerte” o “condicional” para cada pregunta PICO en función Edward M. Manno, MD, FCCM12
de la calidad de la evidencia y el consenso del panel. Se proporcionaron recomendaciones Stephen A. Mayer, MD13
cuando la evidencia era procesable; sugerencias, cuando la evidencia era equívoca; y
Lars-Kristofer N. Peterson, MD14
declaraciones de mejores prácticas, cuando los beneficios de la intervención superaban
Jeremy Fulmer, RRT (Co-Vicepresidente
los riesgos, pero no existía evidencia directa que respaldara la intervención.
Silla)15
RESULTADOS:De las 35 preguntas PICO propuestas originales, se seleccionaron 10. El
Christopher Galton, MD, NRP,
panel de directrices del RSI emitió una recomendación (evidencia sólida y de baja calidad), FP-Cdieciséis
siete sugerencias (todas recomendaciones condicionales con evidencia de calidad
Dr. Thomas P. Bleck, MCCM12
moderada, baja o muy baja) y dos declaraciones de mejores prácticas. El panel hizo dos
sugerencias para una sola pregunta PICO y no hizo ninguna sugerencia para una Karin Chase, MD17
pregunta PICO debido a la falta de evidencia. Alan C. Heffner, MD, FCCM18
CONCLUSIONES:Utilizando los principios GRADE, el panel interdisciplinario encontró un Kyle J. Gunnerson, MD, FCCM19
acuerdo sustancial con respecto a la evidencia que respalda las recomendaciones para RSI. El Bryan Boling, DNP, AGACNP,
panel también identificó lagunas en la literatura que podrían abordarse en futuras FCCM20
investigaciones. Michael J. Murray, MD, PhD,
MCCM (Copresidente)21
PALABRAS CLAVE:etomidato; hipnóticos y sedantes; intubación intratraqueal;
ketamina; agentes bloqueadores neuromusculares; propofol; inducción e intubación
de secuencia rápida; rocuronio; succinilcolina
Copyright © 2023 de la Sociedad de
t
Medicina de Cuidados Críticos y Wolters
Las pautas de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos están destinadas únicamente a Kluwer Health, Inc. Todos los derechos
reservados.
información general, no constituyen asesoramiento médico y no reemplazan el
asesoramiento profesional, que se debe buscar para cualquier afección médica. El DOI:10.1097/CCM.0000000000006000
Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1411

Copyright © 2023 de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Acquisto et al.
Se puede acceder al descargo de responsabilidad completo de las MÉTODOS

pautas en https://scm.org/Clinical-Resources/Guidelines/
Se puede acceder a los métodos relacionados con el desarrollo
Guidelines. Existen controversias y variaciones en la práctica
de estas directrices enContenido digital complementario
relacionadas con el manejo farmacológico y no farmacológico de
(http://links.lww.com/CCM/H378).
emergencia de las vías respiratorias durante la intubación de
secuencia rápida (RSI) (1, 2). Por lo tanto, la Junta de Regentes del
Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM) POBLACIÓN DE PACIENTES OBJETIVO DE LAS
estableció un panel de directrices para revisar este tema y DIRECTRICES
proporcionar recomendaciones actuales, desarrolladas Estas pautas están dirigidas a médicos que tratan a pacientes
sistemáticamente, para guiar la práctica clínica. adultos críticamente enfermos en el departamento de
El manejo de emergencia de las vías respiratorias es emergencias (DE), la UCI u otros lugares fuera del quirófano
complejo e implica la toma de decisiones en torno a los (OR) y que requieren manejo de emergencia de las vías
dispositivos elegidos para la laringoscopia, los medicamentos respiratorias con intubación endotraqueal mediante RSI.
utilizados para facilitar la intubación y el manejo después de la
intubación. Una estrategia común para el manejo de
RESULTADOS
emergencia de las vías respiratorias es la RSI, que se define
como la administración de un agente sedante-hipnótico y un Esta guía de práctica clínica proporciona orientación con
agente bloqueador neuromuscular (NMBA) en rápida sucesión fundamentos para una recomendación, siete sugerencias y
y con la colocación inmediata de un tubo endotraqueal antes dos declaraciones de mejores prácticas desarrolladas a partir
de la ventilación asistida (3, 4). . La RSI está indicada para: 1) de 10 preguntas de Población, Intervención, Comparación y
reducir el riesgo de aspiración en pacientes de riesgo (p. ej., Resultados (PICO) (tabla 1). En un caso, un solo PICO presentó
aquellos con estómago lleno, íleo u obstrucción intestinal, dos sugerencias y, en otro, el panel no encontró evidencia
enfermedad por reflujo gastroesofágico y aumento de la suficiente para responder una pregunta de PICO. Se
presión intraabdominal) y 2) optimizar las condiciones de desarrollaron “recomendaciones” cuando la evidencia era
intubación para reducir la tasa de aparición de vías procesable; “sugerencias”, cuando la evidencia era equívoca; y
respiratorias difíciles o fallidas, la colocación de tubos “declaraciones de mejores prácticas”, cuando los beneficios de
esofágicos y las complicaciones. la intervención superaban los riesgos, pero no existía
Para los propósitos de estas guías, consideramos evidencia directa que respaldara la intervención. En cada
pertinentes aspectos directamente relacionados con la RSI, sección se detallan resúmenes de evidencia con citas de las
como los que ocurren en el período de preoxigenación antes fuentes que se evaluaron utilizando la metodología de
de la RSI y la selección de medicamentos durante la RSI. Por Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y
ejemplo, históricamente se ha evitado la ventilación con Evaluaciones (GRADE), lagunas de evidencia y direcciones de
mascarilla con RSI para reducir el riesgo de regurgitación y investigación futuras (5, 6). Los perfiles de evidencia y el
aspiración del contenido gástrico, pero la ventilación con resumen de las sentencias están disponibles en Contenido
mascarilla puede reducir el riesgo de hipoxemia crítica. Los digital complementario (http://links.lww.com/CCM/H378).
temas comunes con opiniones contradictorias son 1) si se
debe usar un agente de inducción y 2) si se debe usar un Posicionamiento
NMBA para el manejo de emergencia de las vías respiratorias

Pregunta 1:En adultos críticamente enfermos sometidos a
en todos los pacientes críticamente enfermos. Abordamos
RSI, ¿existe una diferencia entre la posición semi-Fowler
esto con dos preguntas que involucraban el uso de un solo
(cabeza y tronco inclinados) durante la intubación versus la
agente farmacológico (ya sea un agente sedante-hipnótico o
posición supina con respecto al éxito de la intubación de
un NMBA), aunque dicha recomendación se desviaría de la
primer paso (FPS) o la incidencia de desaturación de oxígeno o
definición de RSI.
aspiración pulmonar?
Las intubaciones con el paciente despierto, el manejo de las
vías respiratorias difíciles, la sedación postintubación y el manejo Recomendación:
del ventilador están fuera del alcance de trabajo de estas pautas.
• Sugerimos el uso de la posición de cabeza y torso inclinada
Todos los agentes farmacológicos discutidos en la guía se (semi-Fowler) durante la RSI (recomendación condicional,
administran por vía intravenosa. muy baja calidad de evidencia).
1412 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10
Artículos especiales
TABLA 1.
Recomendaciones y sugerencias completas para guías de práctica clínica para la intubación de secuencia
rápida en el paciente adulto críticamente enfermo
Fuerza de Calidad de
Recomendación o sugerencia Recomendación Evidencia
1.Posicionamiento Sugerimos uso de la cabeza y el torso inclinados (semi-Fowler) Condicional Muy bajo
posición durante RSI
2.Preoxigenación Sugerimos preoxigenación con HFNO cuando la laringoscopia es Condicional Bajo

se espera que sea un desafío
Sugerimos preoxigenación con NIPPV en pacientes con

hipoxemia grave Paoh2/Fyo<150
2
3.Medicamento- Sugerimos utilizar preoxigenación asistida por medicamentos para Condicional Muy bajo
asistido mejorar la preoxigenación en pacientes sometidos a RSI que no
preoxigenación pueden tolerar una mascarilla facial, NIPPV o HFNO debido a
agitación, delirio o comportamiento combativo
4.Sonda nasogástrica Aconsejamos la descompresión de la sonda nasogástrica cuando el beneficio Mejores prácticas sin calificar
descompresión supera el riesgo en pacientes sometidos a RSI y tienen un alto declaración
riesgo de regurgitación del contenido gástrico
5.Peri-intubación No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación de que Evidencia insuficiente No aplicable
vasopresores existe una diferencia en la incidencia de mayor hipotensión o paro cable
cardíaco entre la administración de vasopresores periintubación o
líquidos intravenosos para pacientes hipotensos en estado crítico
sometidos a RSI
6.Agente de inducción Aconsejamos administrar un agente de inducción sedante-hipnótico. Mejores prácticas sin calificar
usar cuando se utiliza un NMBA para la intubación declaración
7.Agente de inducción Sugerimos que no hay diferencia entre el etomidato y otros Condicional Moderado
selección Agentes de inducción administrados para RSI con respecto a la
mortalidad o la incidencia de hipotensión o uso de vasopresores en
el período periintubación y hasta el alta hospitalaria.
8.Etomidar y cor- Sugerimos no administrar corticosteroides después de una RSI. Condicional Bajo
uso de ticosteroides con etomidato con el fin de contrarrestar la supresión
suprarrenal inducida por etomidato
9.Uso de la NMBA Recomendamos administrar un NMBA cuando se administra un sedante. Fuerte Bajo
El agente de inducción hipnótico se utiliza para la intubación.
10.Selección de la NMBA Sugerimos administrar rocuronio o succinilcolina. Condicional Bajo

para RSI cuando no existen contraindicaciones conocidas para la
succinilcolina
HFNO = oxígeno nasal de alto flujo, NIPPV = ventilación con presión positiva no invasiva, NMBA = agente bloqueador neuromuscular, RSI = intubación
de secuencia rápida.
Razón fundamental:La RSI se ha realizado tradicionalmente el riesgo de aspiración clínicamente significativa de contenido
con el paciente en flexión del cuello y extensión de la cabeza gástrico regurgitado pasivamente. Se incluyeron diecisiete
(“posición de olfateo”) o en posición neutra de la cabeza y el cuello estudios que abordaron esta cuestión (7–23).
(si existe preocupación por una lesión de la columna cervical) Cuatro estudios observacionales, un ensayo controlado
junto con el torso paralelo a la cabeza y el cuello. Sin embargo, los aleatorio (ECA) y un metanálisis informaron tasas de FPS
autores de estudios realizados recientemente han sugerido que (7–12). Tres de los cuatro estudios observacionales
una posición inclinada de la cabeza y el tronco (semi-Fowler) indicaron un beneficio de la posición semi-Fowler en FPS
puede mejorar la FPS a través de una mayor preoxigenación (7–9), mientras que el cuarto no encontró diferencias en
(desnitrogenación) a través de una mayor capacidad residual comparación con la posición supina (10). Hubo una
funcional (CRF) y una mejor visión laríngea, y reducir heterogeneidad sustancial en la definición de semi-Fowler.

Acquisto et al.
posición, experiencia del intubador, técnica de laringoscopia y pacientes que requieren inmovilización de la columna, una
exclusión de subgrupos de pacientes entre estos estudios situación en la que el reposicionamiento para el manejo de las vías
observacionales. El único ECA mostró que la posición semi- respiratorias aún no se ha estudiado. No hay ningún costo
Fowler, en comparación con la posición supina para olfatear, asociado con el uso de la posición semi-Fowler y es probable que
disminuyó la tasa de FPS (76,2% frente a 85,4%,pag= 0,02), los recursos para su implementación estén disponibles en la
aumentó la incidencia de visión laringoscópica de grado 3 o 4 mayoría de los lugares de cuidados críticos. Por último, el
de Cormack-Lehane (25,4% frente a 11,5%,pag= 0,01), y posicionamiento semi-Fowler no impide la incorporación de otras
aumentó la tasa de intubación difícil (intentos de laringoscopia técnicas y maniobras de optimización, como la posición de olfateo.
≥ 3; 12,3% frente a 4,6%,pag=0,04) (12). Las limitaciones del Lagunas de evidencia:Los estudios futuros deberían explorar más
ECA incluyen un grado de inclinación variable y no a fondo la efectividad de la posición semi-Fowler en resultados
protocolizado con la posición semi-Fowler, intubaciones significativos relacionados con la intubación en pacientes críticamente
realizadas por los alumnos y el uso confuso de la laringoscopia enfermos, incluida la visión de laringoscopia, la tasa de FPS y la
directa en el 75% de los intentos de primer paso. El cociente incidencia de desaturación de oxígeno y aspiración pulmonar.
de riesgos agrupado en el metanálisis (tres estudios,norte= Evaluación adicional para determinar la posición previa óptima del
513) para la posición semi-Fowler versus la posición supina paciente y los beneficios y riesgos de la posición semi-Fowler en
para olfatear fue de 0,97 (IC del 95 %, 0,86–1,09;I2= 55%), pero subgrupos seleccionados de pacientes críticamente enfermos (p. ej.,
no logró demostrar que la posición semi-Fowler fuera más pacientes con obesidad mórbida, insuficiencia respiratoria hipoxémica,
favorable en comparación con la posición supina (12). mayor riesgo de aspiración; aquellos que están embarazadas o
requieren inmovilización de la columna; y pacientes que tienen
Dos estudios observacionales (7, 10) y un ECA (11) características asociadas con una intubación difícil) es un siguiente
informaron tasas de desaturación de oxígeno y aspiración paso razonable. Para evitar los efectos de confusión, los estudios
pulmonar. La posición semi-Fowler redujo la saturación de futuros de la posición semi-Fowler deberían estandarizar las variables
oxígeno en los estudios observacionales y en un estudio críticas, incluido el ángulo de la posición semi-Fowler, la experiencia
redujo la aspiración en comparación con la posición supina del intubador, la técnica de laringoscopia y la configuración del estilete
(10). El ECA no encontró diferencias entre los grupos ni en la del tubo traqueal y la bujía. Dichos estudios deben evitar el riesgo de
desaturación ni en la aspiración de oxígeno. Las diferencias en sesgo mediante el uso de grupos de control, ocultación de la
la definición de posición semi-Fowler, la experiencia del asignación y cegamiento, si es posible.
intubador, el tipo de laringoscopia y la exclusión de subgrupos
de pacientes contribuyeron a una heterogeneidad sustancial
entre los estudios. Preoxigenación
La evidencia de un estudio cadavérico (13), ensayos de
simulación (14, 15) y pacientes quirúrgicos en el quirófano
RSI planificada, ¿existe alguna diferencia entre preoxigenar
(16-23) sugiere que la posición semi-Fowler es beneficiosa
con oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) (con o sin
para mejorar varios resultados relacionados con la intubación,
oxigenación apneica) versus usar preoxigenación con
incluida la visión laringoscópica (16 –20), tiempo hasta la
mascarilla, ventilación con bolsa-mascarilla o ventilación
intubación (14, 15), éxito de la intubación (20) y tiempo hasta
con presión positiva no invasiva (NIPPV) con respecto a
la desaturación de oxígeno (definido como 92% y 95%,
¿Existe riesgo de desaturación, insuflación gástrica o
respectivamente, en estos estudios) (21, 22). Además, los
aspiración pulmonar?
estudios en pacientes no críticos mostraron un beneficio con
la posición semi-Fowler en pacientes con riesgo de Recomendación:
experimentar una intubación difícil (20), incluidos aquellos con • Sugerimos la preoxigenación con HFNO cuando se espera
obesidad mórbida (17, 18, 22) y pacientes con mayor riesgo de que la laringoscopia sea un desafío (recomendación
aspiración ( 23). Sin embargo, ninguno de estos estudios condicional, evidencia de baja calidad).
examinó específicamente la posición semi-Fowler en pacientes • Sugerimos preoxigenación con NIPPV en pacientes con
críticos con estas condiciones. hipoxemia severa Pao/Fio
2
menor
2
de 150 (recomendación
condicional, baja calidad de evidencia).
El panel determinó que la posición semi-Fowler inclinada con la cabeza y
el torso era factible en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos Razón fundamental:Los pacientes críticamente enfermos tienen un
sometidos a RSI. Las advertencias especiales incluyen alto riesgo de experimentar desaturación, particularmente durante
intubaciones prolongadas; por tanto, se requiere no mostró diferencias en la saturación más baja (29, 35). Un
preoxigenación para prolongar la duración de la apnea sin estudio no mostró diferencias en la saturación más baja: 12 %
desaturación (es decir, tiempo de apnea seguro). A menudo se desaturada a menos del 93 % en el grupo de mascarilla,
requieren métodos avanzados de preoxigenación antes de la mientras que todos los pacientes en el grupo HFNO
RSI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica mantuvieron una saturación de oxígeno superior al 93 % (35).
aguda porque a menudo tienen una FRC reducida y un Dos series de casos informaron tiempos de apnea (34, 36). Dos
aumento de la ventilación:desajuste de perfusión que reduce estudios informaron tasas de desaturación reducidas con
la eficacia de la preoxigenación. HFNO proporciona oxígeno HFNO (24, 28), mientras que una revisión retrospectiva de los
calentado y humidificado a altos flujos cuando se utiliza un datos de un ensayo clínico mostró tasas de desaturación
sistema de cánula nasal de alto flujo (p. ej., Vapotherm, aumentadas con HFNO (27). La desaturación pareció
Optiflow) con 100% de oxígeno. La HFNO a menudo se prevenirse, o al menos atenuarse, cuando se utilizó HFNO, en
propone como una opción para la preoxigenación en comparación con otras alternativas. En general, los límites de
pacientes en estado crítico debido a los beneficios fisiológicos saturación eran números arbitrarios. Lo que parece
que imitan la NIPPV (p. ej., expansión del volumen pulmonar al importante es que la HFNO pareció reducir la tasa de
final de la espiración) y porque se puede mantener un flujo aparición de desaturación, prolongar los tiempos de apnea
continuo de oxígeno para proporcionar oxigenación en apnea segura y, en general, limitó el grado de desaturación en
durante la laringoscopia. Sin embargo, existe la preocupación comparación con los estudios de preoxigenación con
de que un flujo continuo de oxígeno de 40 a 60 L a lo largo del mascarilla facial, pero no necesariamente en comparación con
ciclo respiratorio pueda provocar insuflación gástrica, lo que los estudios en los que se utilizó NIPPV.
puede aumentar el riesgo de regurgitación y aspiración. Se Siete estudios informaron sobre insuflación o aspiración
incluyeron trece estudios para abordar esta cuestión (24–36). gástrica, ya sea directamente o cuando se incluyeron como
Ocho estudios informaron desaturaciones de oxígeno una “complicación moderada” (24, 25, 27, 28, 30, 33, 35). En
inferiores al 80% (24–31). Un estudio prospectivo de antes y general, según evidencia de muy baja calidad, parece que la
después informó una incidencia de desaturación del 14 % en HFNO no afecta el riesgo de aspiración.
el grupo de mascarilla y del 2 % en el grupo de HFNO, con Ocho estudios informaron tasas de paro cardíaco (o
HFNO como un predictor independiente de prevención de la colapso cardiovascular grave) o complicaciones graves,
desaturación de menos del 80 % (odds ratio ajustado: 0,17; IC incluido paro cardíaco (24, 25, 27, 28, 30, 31, 33, 34). En
del 95 %, 0,01 a 0,90;pag=0,04) en un modelo de regresión general, todas son evidencias de muy baja calidad; por lo
multivariable (24). Otro ECA multicéntrico de pacientes con tanto, no se pudieron sacar conclusiones.
hipoxemia subyacente más grave (relación Pao/Fio < 150)
2 2
En general, en pacientes con hipoxemia grave, la VNIPP parece
informó una incidencia de desaturación del 25,8 % con HFNO y tener la evidencia más sólida para disminuir la incidencia de
del 22,3 % con oxigenación con mascarilla facial (25). Un desaturación crítica durante la RSI. Sin embargo, la HFNO
análisis retrospectivo de datos recopilados prospectivamente proporciona el beneficio adicional de un flujo continuo de oxígeno
informó una incidencia de desaturación del 23 % para HFNO, hacia la nasofaringe durante la laringoscopia. Con el reciente
en comparación con el 2,5 % para NIPPV; sin embargo, aumento del uso de HFNO en pacientes con infecciones por
ninguno de los pacientes que recibieron HFNO se desaturó a coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, muchos
menos del 70 %, en comparación con el 13 % de los pacientes proveedores de atención médica han adquirido experiencia y los
que recibieron NIPPV (26). Un ensayo reciente demostró tasas hospitales han comprado equipos HFNO. Sin embargo, en algunos
de desaturación del 27 % con HFNO y del 23 % con NIPPV; lugares, proporcionar HFNO puede requerir nuevos equipos y
entre los pacientes con una relación
2
Pao/Fio inferior a 200, las
2
recursos, pero no requiere menos recursos que la mejor
tasas de desaturación fueron del 35 % con HFNO y del 24 % alternativa, NIPPV. Muchos hospitales rurales y esencialmente
con NIPPV (27). Otro ensayo demostró tasas de desaturación todos los servicios de transporte prehospitalarios y entre
del 2 % con HFNO y del 8 % con HFNO y mascarilla (28). instalaciones no pueden proporcionar HFNO debido a limitaciones
de capacidad de oxígeno. Se consideró que la HFNO era factible
Nueve estudios evaluaron la desaturación como resultado, en todos los demás entornos.
pero la mayoría evaluó la saturación de oxígeno más baja (24, Lagunas de evidencia:.No es factible realizar investigaciones
27–29, 32–36). Varios estudios no informaron desaturaciones definitivas para determinar el método óptimo de preoxigenación en
inferiores al 90% (32–34), mientras que algunos estudios pacientes con vías respiratorias difíciles, laringoscopia prolongada,

Acquisto et al.
o insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave. En Este último proceso, a veces denominado intubación de
algunos casos, como en la evaluación de HFNO en pacientes secuencia retardada, modifica el RSI de modo que el agente
con intubaciones difíciles o prolongadas, un ensayo aleatorio sedante-hipnótico y el NMBA no se administran en rápida
con el resultado de la duración hasta que se produjo la sucesión, sino que se administra un agente sedante-hipnótico
desaturación no sería ético en esta población. Sin embargo, se para facilitar la preoxigenación y una vez que el médico está
necesita evidencia sobre cómo optimizar cada opción de satisfecho de que El paciente está adecuadamente
preoxigenación para estratificar a los pacientes según su preoxigenado, luego se administra el NMBA seguido de la
riesgo de desaturación. Ninguno de los estudios publicados intubación. Son escasos los datos que comparan la
evaluó directamente la tasa de FPS como resultado y hubo preoxigenación asistida por medicamentos con otros métodos
una heterogeneidad significativa en la forma en que se disponibles, especialmente en pacientes hipoxémicos.
informó el éxito. Los estudios con el resultado de desaturación Para abordar esta cuestión se identificaron dos estudios
tuvieron datos de mayor calidad. Sin embargo, hubo una observacionales que evaluaron el cambio en la saturación de
heterogeneidad sustancial en la población de pacientes que se oxígeno antes y después de la administración de un medicamento
incluyó en los estudios y en la gravedad de la hipoxemia, lo sedante-hipnótico (37, 38). El primero fue un estudio
que dificultó una evaluación global. La evidencia más sólida observacional multicéntrico realizado en el servicio de urgencias
sugiere que, en pacientes con la hipoxemia más grave que que informó un aumento medio de la saturación de oxigenación
necesita ser escalada a una modalidad de apoyo no invasiva del 8,9 % (IC del 95 %, 6,4–10,9 %) después de la infusión de
para la preoxigenación, la NIPPV parece disminuir la ketamina (dosis inicial de 1 mg/kg con dosis de 0,5 mg/kg hasta
incidencia de desaturación crítica durante la RSI. un estado disociativo). se logró; dosis total media 1,4 mg/kg) y por
lo tanto un mayor nivel de saturación de oxígeno en el momento
Preoxigenación asistida por medicamentos de la administración de NMBA (98,9% en comparación con 89,9%)
(37). El segundo fue un estudio observacional retrospectivo en una
Pregunta 3:En adultos críticamente enfermos en quienes se
unidad de servicio médico de emergencia con base en helicóptero
planifica una RSI pero que están agitados, delirantes o no
que informó resultados relacionados con la intubación (tasa de
cooperan, ¿hay alguna diferencia entre la preoxigenación asistida
FPS del 85%, tasa de desaturación del 5%, tasa de hipotensión del
por medicamentos versus la atención habitual con preoxigenación
5%) con ketamina 1,5 mg/kg (3 minutos antes de la administración
con mascarilla facial, ventilación asistida con mascarilla, NIPPV o
de NMBA). , pero no hubo ningún grupo de comparación (38).
HFNO con respecto a la incidencia de ¿Desaturación o
Aunque el conjunto de la literatura es de muy baja calidad, la
inestabilidad hemodinámica?
preoxigenación asistida por medicamentos puede ser útil en un
Recomendación: grupo selecto de pacientes de alto riesgo que no pueden tolerar
• Sugerimos utilizar preoxigenación asistida por medicamentos una mascarilla facial, NIPPV o HFNO. No hay evidencia suficiente
para mejorar la preoxigenación en pacientes sometidos a RSI para sugerir el uso de preoxigenación asistida por medicamentos
que no pueden tolerar una mascarilla facial, NIPPV o HFNO para cualquier otra población de pacientes críticamente enfermos.
debido a agitación, delirio o comportamiento combativo
La preoxigenación asistida por medicamentos se puede
(recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
implementar utilizando los equipos disponibles actualmente.
Razón fundamental:La preoxigenación es uno de los pasos
críticos en el manejo de las vías respiratorias para mejorar la Lagunas de evidencia:Se necesita investigación para dilucidar
seguridad de la RSI. Para preoxigenar adecuadamente a los completamente el papel óptimo de la preoxigenación asistida por
pacientes, se debe desnitrogenar el FRC, lo que requiere una alta medicamentos para pacientes críticos, el medicamento ideal para
concentración de oxígeno administrado comúnmente a través de esta indicación y las dosis de medicamento más eficaces y
una mascarilla facial ajustada, una mascarilla con oxígeno de seguras. Específicamente, se debe evaluar el alcance del problema
"velocidad de descarga" o un sistema HFNO. Estos métodos de que involucra a pacientes agitados, delirantes o que no cooperan
preoxigenación generalmente exigen un paciente dócil que pueda y que no toleran la preoxigenación, y se deben evaluar los
tolerar el dispositivo de suministro de oxígeno. Por lo tanto, la resultados relacionados con el procedimiento, como FPS,
preoxigenación puede ser un desafío en pacientes delirantes, desaturación, aspiración, inestabilidad hemodinámica y tasas de
agitados o que no cooperan. Por tanto, el médico debe decidir si paro cardíaco. Además, aunque la ketamina se utilizó para la
utiliza o no medicamentos sedantes-hipnóticos para facilitar la preoxigenación asistida por medicamentos en dosis de inducción
preoxigenación. Preoxigenación asistida por medicamentos, en los dos estudios identificados,
otros agentes farmacológicos o combinaciones de agentes Se debe considerar la descompresión del estómago antes de
farmacológicos (p. ej., dexmedetomidina, fentanilo, la RSI. Debido a que el uso de una SNG no garantiza la
remifentanilo) pueden justificar una investigación. Dentro eliminación de todo el contenido gástrico, la RSI debe
de estas investigaciones se deben reconocer proceder asumiendo que el estómago no estará
consideraciones de inducción adecuada con el uso de un completamente vacío. Los recursos necesarios para la
NMBA para prevenir la conciencia con parálisis. descompresión gástrica están fácilmente disponibles en la
mayoría de los entornos de cuidados críticos, y los costos son

Descompresión por sonda nasogástrica insignificantes y no deberían afectar la implementación.
Pregunta 4:En adultos críticamente enfermos que se Lagunas de evidencia:Se justifica una evaluación adicional
para aclarar los riesgos y beneficios de la descompresión gástrica
someten a RSI y tienen alto riesgo de aspiración, ¿existe
en general y en subgrupos seleccionados de pacientes
una diferencia entre la descompresión gástrica con sonda
críticamente enfermos (p. ej., aquellos con obesidad mórbida, que
nasogástrica (SNG) antes de la intubación versus la
están embarazadas, en quienes se anticipa una intubación difícil,
atención estándar (sin intervención de SNG) con respecto a
que tienen coagulopatía).
la incidencia de vómitos/aspiración?
Declaración de mejores prácticas:

Vasopresores periintubación
• Recomendamos la descompresión NGT cuando el beneficio
supera el riesgo en pacientes sometidos a RSI y tienen un alto Pregunta 5:En adultos hipotensos en estado crítico sometidos
riesgo de regurgitación del contenido gástrico. a RSI, ¿existe alguna diferencia cuando se administran
vasopresores periintubación, mediante infusión o dosis en
Razón fundamental:La descompresión gástrica con
bolo, versus reanimación con líquidos sola con respecto a la
una SNG antes de la RSI fue un componente importante en
incidencia de hipotensión y paro cardíaco?
la descripción de la RSI por Stept y Safar (39) y ha sido
utilizada por otros para reducir el riesgo de aspiración Recomendación:
durante la RSI, aunque existe variación en la práctica (3, • No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación de
40–42). . Sin embargo, el beneficio de la descompresión que existe una diferencia en la incidencia de hipotensión
gástrica antes de la RSI no se ha evaluado en ensayos adicional o paro cardíaco entre la administración de
clínicos de alta calidad. Cuando se descomprime el vasopresores periintubación o líquidos intravenosos para
pacientes hipotensos en estado crítico sometidos a RSI
estómago con una SNG, la presión intragástrica y el
(evidencia insuficiente).
volumen del contenido gástrico pueden disminuir,
disminuyendo así la probabilidad y la gravedad de la Razón fundamental:La hipotensión periintubación se
emesis y la aspiración pulmonar durante la RSI (43). En asocia con la mortalidad en la UCI (2). La prevención y el
pacientes con estómago lleno o distensión gástrica, una tratamiento de la hipotensión en este contexto han recibido
evaluación clínica, además de la ecografía en el lugar de mucha atención, pero aún no se ha definido la mejor
atención, puede ayudar a determinar la necesidad y la intervención basada en evidencia. Se incluyeron cuatro
eficacia de la SNG (44–46). La literatura sugiere un mayor estudios para evaluación para abordar esta pregunta (48–51).
riesgo de regurgitación cuando la ecografía en el lugar de Cabe señalar que no se identificaron estudios que evaluaran
atención demuestra la presencia de contenido gástrico directamente los vasopresores en comparación con la
sólido, un volumen total estimado de líquido gástrico administración de líquidos en pacientes adultos hipotensos y
superior a 1,5 ml/kg (con el paciente en decúbito lateral críticamente enfermos sometidos a RSI.
derecho) o la presencia de líquidos claros (con el paciente Un ensayo prospectivo (48) y dos estudios retrospectivos
en posición supina y decúbito lateral) (46). Pueden ocurrir (49, 50) informaron cambios en la presión arterial con el uso
complicaciones de la inserción de una SNG, que incluyen de vasopresores en el período periintubación (preintubación,
hemorragia nasal, náuseas y vómitos, perforación intraintubación o posintubación). Estos estudios se realizaron
esofágica y colocación traqueal, y deben tenerse en cuenta en urgencias y UCI y utilizaron dosis en bolo de fenilefrina de
en el proceso de toma de decisiones (47). 50 a 200 µg o efedrina de 5 a 25 mg (48, 49) o infusiones
En pacientes con alto riesgo de regurgitación (es decir, continuas de norepinefrina, epinefrina, vasopresina,
estómago lleno u obstrucción intestinal) durante la RSI, y cuando dopamina o fenilefrina como parte de un programa de ocho
los riesgos no son prohibitivos, la inserción de una SNG y componentes.

Acquisto et al.
paquete de intubación (50). Dos estudios observaron una mejora pacientes críticamente enfermos (norte=2,760) sometidos a
en la presión arterial después de la administración en bolo de intubación endotraqueal, pero no se limitó a aquellos con
vasopresor (48, 49). Una revisión retrospectiva de los datos de 20 hipotensión y, por lo tanto, no cumple estrictamente los
pacientes a los que se les administraron dosis en bolo de criterios para esta pregunta. No obstante, esta evaluación
fenilefrina en el período periintubación en el servicio de urgencias identificó que los vasopresores (OR 1,33; IC 95 %, 0,84–2,11) o
informó un aumento de la presión arterial sistólica (PAS) y la los bolos de líquidos (OR 1,17; IC 95 %, 0,96–1,44)
presión arterial diastólica (PAD) sin un aumento significativo en la administrados antes de la inducción no redujeron la tasa de
frecuencia cardíaca (FC) ( 48). Un estudio retrospectivo de 146 aparición de inestabilidad/colapso cardiovascular (definido
pacientes que recibieron dosis en bolo de fenilefrina o efedrina como uno de los siguientes eventos que ocurre dentro de los
encontró un aumento del 32,5 % en la PAS y del 27,2 % en la PAD 30 minutos desde el inicio del procedimiento de intubación:
después de la administración en bolo (49). Sin embargo, sólo el presión arterial sistólica < 65 mm Hg una vez, presión arterial
59,6% de los pacientes en este estudio recibieron un bolo sistólica < 90 mm Hg durante > 30 min, nueva necesidad o
vasopresor específicamente para la hipotensión periintubación y aumento de vasopresores, bolo de líquido > 15 ml/kg , o paro
las administraciones restantes fueron para la hipotensión cardíaco).
transitoria fuera del entorno RSI. Un total de 27,9% de los Aunque la literatura revisada demostró que los
pacientes recibieron administración simultánea en bolo de líquido vasopresores pueden aumentar la presión arterial media
además de vasopresores en bolo, lo que confundió los resultados. (PAM), algunos de estos estudios no fueron representativos de
Un estudio evaluó el uso de vasopresores como parte de un una población hipotensa y críticamente enferma y ningún
paquete periintubación, lo que resultó en una reducción del 12,6 estudio que investigara únicamente el uso de vasopresores
% en las complicaciones periintubación (50); sin embargo, este concluyó que tuvieran un impacto hemodinámico clínicamente
estudio no evaluó el uso de vasopresores de forma aislada ni significativo. resultó en mejores resultados o disminuyó la
midió específicamente el efecto sobre la hipotensión o el paro incidencia de paro cardíaco asociado con RSI. Además, la
cardíaco. administración de vasopresores para mitigar los efectos
Dos estudios evaluaron la tasa de aparición de paro hipotensivos de los medicamentos RSI puede ser innecesaria
cardíaco; uno fue el ensayo de antes y después de un en el contexto de una respuesta simpática reactiva a la
paquete de intubación que incluía vasopresores y líquidos instrumentación de las vías respiratorias (54). Debido a que no
y el otro fue un ECA de un bolo de cristaloides de 500 ml se ha demostrado una relación definitiva entre el uso de
versus ningún bolo (50, 51). Ningún estudio identificó una vasopresores y mejores resultados para los pacientes en el
diferencia en la tasa de paro cardíaco; 6,5% (norte=9/138) período periintubación, no podemos estar seguros de que los
en el grupo del paquete versus 5,1% (norte=7/137) en el efectos deseables superen a los indeseables. Además, no
grupo sin paquete y 4,2% (norte=7/168) en el grupo de pudimos identificar ningún estudio que evaluara los
bolo de cristaloides versus 1,2% (norte=2/169) en el grupo vasopresores en comparación con la administración de
sin bolo de cristaloides (50, 51). líquidos para determinar el efecto sobre los resultados.
El ensayo PREPARE II publicado recientemente merece
mención aunque se publicó fuera del rango de fechas para su Independientemente, los vasopresores en dosis en bolo se
inclusión y no cumple estrictamente los criterios ya que los utilizan cada vez más en este entorno, pero se asocian con una
pacientes no eran hipotensos (52). Este ensayo aleatorizado, alta tasa de errores de medicación (comúnmente dosis incorrecta
controlado y multicéntrico de pacientes críticamente enfermos o uso inadecuado [p. ej., uso durante la administración de
sometidos a RSI (norte=1,067) demostraron que un bolo de líquido vasopresores en infusión continua o durante un estado
cristaloide por sí solo no logró prevenir el colapso cardiovascular normotenso]) y efectos adversos. , principalmente relacionado con
(definido como un criterio de valoración combinado de aumentos excesivos de la PAS y la FC (49). También se deben
hipotensión que requiere vasopresores, paro cardíaco o muerte) optimizar las técnicas para promover la inducción estable (es
en comparación con ningún bolo de líquido. No hubo decir, reanimación adecuada antes de la RSI, si es posible, y
comparación con el uso de vasopresores y, nuevamente, el consideración de un agente de inducción con menor riesgo de
estudio no se realizó en una población hipotensa. Un ensayo hipotensión) (54). Si se utilizan vasopresores en dosis en bolo,
adicional, INTUBE, también publicado fuera del rango de fechas deben reservarse para su uso por médicos que estén
para su inclusión también merece mención (53). Este fue un familiarizados con los medicamentos y las dosis que se utilizan e
estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico de idealmente en colaboración con los farmacéuticos clínicos.
para reducir el riesgo de errores de medicación (49, 55, 56). También se informaron dos intentos y eventos adversos (paro
Además, los estándares de mejores prácticas en medicación cardiopulmonar, intubación esofágica, intubación bronquial
indican que los vasopresores en dosis en bolo deben llevarse principal, traumatismo labial o dental, vómitos, traumatismo de
junto a la cama en jeringas precargadas preparadas las vías respiratorias, arritmia, hipotensión, hipoxemia y muerte).
comercialmente para reducir el riesgo de errores de No hubo diferencias en la tasa de eventos adversos: 11 % en los
concentración y contaminación de la medicación (57). pacientes que recibieron un NMBA únicamente versus 12 % que
Lagunas de evidencia:Se necesitan estudios futuros para recibieron un agente de inducción con un NMBA, pero no se
comparar directamente el uso de vasopresores (dosis en bolo informaron las tasas de ciertos eventos adversos individuales,
o infusión continua) con bolos de líquidos intravenosos para como el paro cardiopulmonar. Además, el período de tiempo
evaluar los efectos sobre el empeoramiento de la hipotensión específico de los eventos adversos relacionados con la intubación
o el paro cardíaco en pacientes hipotensos en estado crítico solo se definió como "durante o después de la intubación", lo que
sometidos a RSI. Se necesitan estudios adicionales para dificulta la interpretación de la causalidad. No se evaluaron la
determinar la medicación vasopresora adecuada, la dosis conciencia del paciente ni las condiciones previas a la intubación.
periintubación óptima y si las dosis en bolo o las infusiones Además, no hubo ningún análisis que evaluara a los pacientes
continuas son más seguras y eficaces. Además, algunas hemodinámicamente inestables.
poblaciones, como los pacientes con insuficiencia cardíaca Aunque no hay estudios disponibles para evaluar la
derecha preexistente, hipertensión pulmonar u otra fisiología conciencia del paciente en el contexto del uso de un NMBA
que requiere atención especial, pueden requerir solo para intubación, ha habido informes de conciencia
intervenciones diferentes. cuando se usa un NMBA durante la anestesia general.
Además, un estudio observacional prospectivo reciente
Uso del agente de inducción

identificó una incidencia de conciencia del 2,6% (10/383) en
pacientes intubados en el servicio de urgencias (59). En este
Pregunta 6:En adultos críticamente enfermos con estudio, la mayoría de los pacientes que tenían conciencia de
inestabilidad hemodinámica y con un nivel de conciencia parálisis recibieron un agente de inducción sedante-hipnótico
deprimido que se someten a intubación endotraqueal, de acción corta y NMBA de acción prolongada. Estos
¿existe alguna diferencia entre la administración de un resultados hacen que la situación de utilizar un NMBA
agente hipnótico sedante con un NMBA versus un NMBA únicamente sin un agente de inducción sea aún más
solo con respecto a la incidencia de colapso cardiovascular preocupante. No se han realizado estudios en pacientes
o conciencia durante la parálisis en ¿El período críticos con inestabilidad hemodinámica o nivel de conciencia
periintubación? alterado en los que se haya administrado un NMBA solo en
comparación con un agente sedante-hipnótico y un NMBA. No
Declaración de mejores prácticas:
hay datos suficientes disponibles para evaluar si la incidencia
• Recomendamos administrar un agente de inducción sedante-
de cambios en el colapso cardiovascular o el daño resultante
hipnótico cuando se utiliza un NMBA para la intubación.
de la conciencia existe cuando se usa un NMBA solo. Dada la
Razón fundamental:El propósito de utilizar un agente disponibilidad generalizada, el bajo costo y la aceptación en la
sedante-hipnótico durante la RSI es inducir la pérdida del práctica clínica, no hay razón para desviarse de la práctica de
conocimiento antes de inducir el bloqueo neuromuscular. En administrar un agente sedante-hipnótico con un NMBA en
pacientes críticamente enfermos hemodinámicamente inestables, pacientes críticamente enfermos por LER.
mínimamente conscientes o inconscientes, existe la preocupación Lagunas de evidencia:Debido a la preocupación por el
de que el uso de un agente sedante-hipnótico pueda empeorar la colapso cardiovascular en el período periintubación durante la
hipotensión o causar paro cardíaco en pacientes RSI, ésta es una cuestión clínica importante. Sin embargo, debido
hemodinámicamente inestables. Para abordar esta cuestión se a la naturaleza de la población de pacientes (críticamente
incluyó un análisis secundario de un estudio observacional enfermos, hemodinámicamente inestables, nivel de conciencia
prospectivo de pacientes tratados en 13 SU japoneses (58). Este alterado) y las preocupaciones éticas sobre la suspensión de un
estudio evaluó la intubación solo con un NMBA (norte= agente sedante-hipnótico cuando se administra un NMBA para
114) versus un agente sedante-hipnótico administrado con intubación, es probable que sólo sean factibles estudios
un NMBA (norte=738). El resultado primario de este retrospectivos. lo que tendría un sesgo de selección inherente.
estudio fue la FPS, pero el éxito de la intubación dentro de Investigación centrada en dosis más bajas

Acquisto et al.
de agentes de inducción puede ser más factible y aceptado. Al comparar el etomidato en dosis en bolo con otros agentes
Cualquier estudio que evalúe esta cuestión debería incluir una de inducción para la LER en pacientes críticamente enfermos
evaluación de la conciencia del paciente. se evaluó la mortalidad y las necesidades de vasopresores en
ECA publicados antes de 2015 (60). Por lo tanto, solo incluimos
Selección del agente de inducción estudios adicionales que evaluaron la mortalidad y el uso de
vasopresores que se publicaron después de la revisión

Cochrane. La revisión Cochrane analizó seis estudios (norte=
RSI, ¿existe una diferencia entre etomidato versus otros
772 pacientes) y no mostró una mayor mortalidad con
agentes de inducción (p. ej., ketamina, midazolam,

etomidato (0,2–0,3 mg/kg) cuando se usó como dosis única
propofol) con respecto a la mortalidad o la incidencia de
para RSI, en comparación con otros agentes de inducción, OR
hipotensión o uso de vasopresores en el período
1,17 (IC 95 %, 0,86–1,60) (calidad de evidencia moderada ) (61).
periintubación y hasta el alta hospitalaria?
También se evaluaron dos revisiones retrospectivas de
Recomendación: pacientes con traumatismo mayor que requirieron RSI (61, 62).
El primer estudio comparó los resultados en 116 pacientes a
• Sugerimos que no hay diferencias entre el etomidato y otros
agentes de inducción administrados para RSI con respecto a los que se les administró etomidato (0,3 mg/kg o 0,15 mg/kg
la mortalidad o la incidencia de hipotensión o uso de en pacientes con compromiso hemodinámico) y succinilcolina
vasopresores en el período periintubación y hasta el alta (1,5 mg/kg) y en 145 pacientes a los que se les administró
hospitalaria (recomendación condicional, calidad de fentanilo (3 µg/kg). , ketamina (2 mg/kg) y rocuronio (1 mg/kg)
evidencia moderada).
en un entorno prehospitalario (61). No se encontraron
Razón fundamental:La hipotensión periintubación es un diferencias en la mortalidad (mortalidad del 19 % en cada
evento común en pacientes críticos (2). La hipotensión asociada grupo, OR 0,98; IC del 95 %, 0,51–1,87). En un estudio
con RSI se ha asociado con disfunción orgánica, duración separado de antes y después realizado durante un período de
prolongada de la ventilación mecánica, estancia prolongada en la 4 años después de un cambio de protocolo institucional de
UCI y aumento de la mortalidad (2). Por lo tanto, es deseable la etomidato (0,3 mg/kg) (norte=
selección de un agente sedante-hipnótico que atenúe la 526) a ketamina (1–2 mg/kg) (norte=442), no hubo
hipotensión durante la RSI. El etomidato tiene un perfil diferencias en la mortalidad hospitalaria (20% vs 17%; OR
hemodinámico favorable; sin embargo, existen preocupaciones 1,41; IC 95%, 0,92–2,16) (62). Además, un metanálisis
con su uso en pacientes críticamente enfermos porque se sabe publicado recientemente de 29 estudios evaluó la relación
que inhibe la 11-beta-hidroxilasa. Se desconoce si la inhibición de del etomidato con la mortalidad a los 28 días y la relación
las enzimas suprarrenales inducida por etomidato produce entre la mortalidad y las puntuaciones de gravedad de la
hipotensión, aumento del uso de vasopresores y aumento de la enfermedad (63). El uso de etomidato se asoció con una
mortalidad en el período periintubación y postintubación. La mayor tasa de mortalidad general (rr = 1,09; IC 95 %, 1,04–
ketamina puede ser una opción razonable para las RSI debido a su 1,29) y una metarregresión mostró un riesgo relativo
rápido inicio de acción y corta duración de acción, su preservación progresivo de mortalidad asociado con una gravedad cada
del impulso respiratorio y sus propiedades simpaticomiméticas. vez mayor de la enfermedad. Es difícil interpretar estos
Sin embargo, en pacientes en estado crítico con reservas agotadas datos; de los 29 estudios incluidos en el metanálisis, sólo 5
de catecolaminas, existe preocupación por hipotensión y paro fueron ECA (de los restantes, 9 fueron análisis post hoc y
cardíaco. El midazolam puede ser menos deseable para el RSI ya 15 fueron evaluaciones retrospectivas). Tres de los cinco
que tiene un inicio de acción más prolongado en comparación con ECA también se incluyeron en el análisis Cochrane descrito
el etomidato y la ketamina y es un potente venodilatador en dosis anteriormente, y 26 de los 29 estudios se publicaron
de RSI. El propofol, aunque tiene un inicio de acción rápido y una dentro del plazo previsto para su inclusión en la revisión
duración corta, tiene el efecto más profundo sobre la presión Cochrane. De los otros tres, dos se incorporan a la
arterial, lo que puede limitar su uso en pacientes críticamente discusión a continuación (64, 65), y el otro estudio fue una
enfermos. Se incluyeron nueve estudios para evaluación para evaluación de dos regímenes diferentes de hidrocortisona
abordar esta pregunta (60–69). en pacientes con shock séptico y no era pertinente para la
pregunta. En general, estos datos están limitados por el
Se evaluaron tres estudios para determinar el resultado de sesgo de selección, que puede afectar tanto la mortalidad
mortalidad (60–62). Una revisión Cochrane y un metanálisis como la correlación de la gravedad de la enfermedad.
Otro estudio publicado fuera del período de inclusión de la en el estudio 0,2 mg/kg ± 0,1, media: 21 mg ± 6) con ketamina,
Revisión Cochrane evaluó el etomidato (0,2 a 0,3 mg/kg) en propofol (media: 127 mg ± 5 mg), tiopental (dosis no
comparación con la ketamina (1 a 2 mg/kg) en un estudio disponible) y metohexital (media: 1 mg/kg ± 0,2) para RSI y no
prospectivo, aleatorizado y abierto de un solo centro (66). La no muestran una tasa más alta de hipotensión en pacientes
supervivencia a siete días, pero no a los 28 días, fue mayor en los críticamente enfermos o con lesiones agudas (61, 69-71). En
pacientes asignados al azar a recibir ketamina, aunque no hay una general, estos estudios fueron diferentes en cuanto a las
explicación clara de por qué se observó esto. La duración de la poblaciones de pacientes y tuvieron limitaciones significativas,
ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI, las tasas como ser retrospectivos, no ciegos, no aleatorizados y
de uso y duración de vasopresores, la puntuación de la Evaluación autoinformados. El análisis secundario recientemente

de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA) y las tasas de nuevos publicado del ensayo INTUBE merece mención, aunque se
diagnósticos de insuficiencia suprarrenal no fueron diferentes publicó fuera del rango de fechas para su inclusión (53). Este
entre los grupos. estudio demostró que el propofol administrado como agente
Siete estudios evaluaron la hipotensión durante el período sedante-hipnótico para la LER en pacientes críticamente
periintubación o durante la hospitalización (61, 64, 67–71). En una enfermos se asoció con probabilidades ajustadas
evaluación de un solo centro, emparejada por puntuación de significativamente mayores de colapso cardiovascular en el
propensión, de pacientes con sepsis, hipotensión clínica (definida análisis multivariado y mayores probabilidades de mortalidad.
como disminución de la PAM > 40 % desde el valor inicial, PAM < Se evaluaron dos estudios para determinar los requisitos de
60 mm Hg, inicio de un vasopresor o un aumento de > 30 % de vasopresores (60, 65). En la revisión Cochrane se incluyó un
una infusión de vasopresor ) ocurrió en el 51% de los pacientes estudio de 469 pacientes y no se encontraron diferencias en la
que recibieron ketamina (1,3–2,2 mg/kg) y en el 73% de los duración del uso de vasopresores (60). De manera similar, un
pacientes que recibieron etomidato (0,2–0,4 mg/kg) (OR 0,39; IC pequeño ECA de 79 pacientes en la UCI que recibieron una mezcla
del 95 %, 0,22–0,67) (64) . Entre 6 y 12 horas y entre 12 y 24 horas de ketamina/propofol (0,5 mg/kg de cada uno) y 73 que recibieron
después de la RSI, el grupo de etomidato tuvo PAM etomidato (0,15 mg/kg) no encontró diferencias en el uso
significativamente más bajas, en comparación con el grupo de inmediato o retardado de vasopresores entre los grupos (65 ).
ketamina. Curiosamente, más pacientes en el grupo de ketamina
sufrieron shock séptico, tuvieron puntuaciones SOFA más altas y En conjunto, no hubo diferencias significativas entre el
recibieron benzodiazepinas, y más pacientes en el grupo de etomidato y otros agentes de inducción en el resultado más
etomidato recibieron opioides en el momento de la intubación. importante, la mortalidad. Además, la mayoría de los estudios
Por el contrario, dos evaluaciones de los datos del Registro demostraron una hemodinámica periintubación favorable con
Nacional de Vías Aéreas de Emergencia mostraron tasas más altas etomidato. Debido a que el etomidato suele estar disponible,
de hipotensión con ketamina, en comparación con etomidato (67, los médicos tienen experiencia con su uso y tiene un bajo
68). Se encontró una evaluación de 140 pacientes con sepsis costo, es un agente de inducción de RSI razonable para
sometidos a RSI con ketamina (dosis mediana: 100 mg [rango pacientes críticamente enfermos.
intercuartil {RIC} 72,2-150 mg]) en comparación con 363 pacientes Lagunas de evidencia:Debido a la falta de evidencia de que la
con sepsis que recibieron etomidato (dosis mediana: 20 mg [RIC insuficiencia suprarrenal inducida por etomidato cause resultados
15-20 mg]). que la hipotensión post-RSI ocurrió con mayor clínicos negativos, la investigación adicional centrada en este tema
frecuencia en el grupo de ketamina incluso después de un análisis puede ser redundante. Los pacientes con ciertas enfermedades
ajustado por propensión (OR 2,7; IC 95 %, 1,1–6,7) (67). De manera subyacentes pueden ser más susceptibles a los resultados a largo
similar, las tasas de hipotensión periintubación en pacientes en el plazo de la supresión del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal; sin
servicio de urgencias sometidos a RSI fueron del 18,3% y del embargo, esto no se ha estudiado adecuadamente. Además, una
12,4% en aquellos que recibieron ketamina (norte=738) y correlación entre las tasas de mortalidad y el grado de gravedad
etomidato (norte= de la enfermedad después de la administración de etomidato es
6.068), respectivamente (68). Los pacientes del grupo de una hipótesis que genera una evaluación prospectiva. Aunque es
ketamina tenían más probabilidades de tener características un desafío diseñar un ensayo ciego debido a los efectos
de vía aérea difícil, de ser sometidos a intubación con farmacodinámicos de algunos agentes de inducción, dicho ensayo
videolaringoscopia y de tener un mayor riesgo de hipotensión puede ayudar a responder adecuadamente otras preguntas
(OR 1,4; IC 95 %, 1,2–1,7). Ensayos más recientes y menos relacionadas con los agentes sedantes-hipnóticos RSI. Por último,
rigurosos compararon el etomidato (la dosis varió según las dosis óptimas de

Acquisto et al.
Se desconocen los agentes sedantes-hipnóticos en sometidos a RSI asignaron a los pacientes a recibir etomidato/
pacientes críticos y requieren investigación adicional. placebo o etomidato/hidrocortisona administrados cada 6
horas; Luego, la hidrocortisona se redujo gradualmente
Uso de etomidato y corticosteroides durante 8 días (75). No hubo diferencias en la mortalidad por
todas las causas a los 28 días, la mortalidad en la UCI o la
Pregunta 8:En adultos críticamente enfermos que reciben etomidato
mortalidad hospitalaria entre los 23 pacientes que recibieron
para inducción durante la RSI, ¿hay algún beneficio en la

etomidato con o sin hidrocortisona (75). Aunque no se realizó
coadministración de corticosteroides con respecto a la mortalidad, el
en pacientes sometidos a RSI fuera del quirófano, un estudio
uso de vasopresores, el riesgo de infección, la disfunción

retrospectivo utilizó el emparejamiento por puntuación de
multiorgánica, los días de ventilación mecánica o la duración de la
propensión (2:1) para evaluar a los pacientes quirúrgicos que
estancia en la UCI?
recibieron esteroides intraoperatorios con aquellos que no
Recomendación: recibieron esteroides (76). Entre 582 pacientes que recibieron
• Sugerimos no administrar corticosteroides después de una etomidato/corticosteroides (hidrocortisona, dexametasona o
ISR con etomidato con el fin de contrarrestar la supresión metilprednisolona durante una mediana de 6 días, RIC 3 a 10
suprarrenal inducida por etomidato (recomendación días) y 1.023 pacientes que recibieron etomidato y ningún
condicional, evidencia de baja calidad).
esteroide, no hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria
Razón fundamental:Como se mencionó anteriormente, se (4,6% en cada grupo, OR 1,01 [IC 97,5 %, 0,58–1,76],pag=0,97.
sabe que el etomidato inhibe la 11-beta-hidroxilasa, una enzima Por último, un estudio retrospectivo unicéntrico evaluó a
importante en la esteroidogénesis. Sin embargo, no está claro si pacientes con shock séptico sometidos a RSI (77). Hubo 74
los corticosteroides exógenos son una intervención razonable pacientes que recibieron etomidato y de esos 43 pacientes
para reducir la incidencia de efectos clínicos potencialmente no (58%) recibieron hidrocortisona (hidrocortisona 100 mg cada 8
deseados del etomidato. Se incluyeron siete estudios para horas). Las tasas de mortalidad hospitalaria fueron similares,
evaluación para abordar esta pregunta (72–78). con etomidato/esteroides 32/43 [74%] versus etomidato/sin
De los siete estudios, seis evaluaron la mortalidad (72–77); sin esteroides 19/31 [61%],pag=0,12 (77).
embargo, el corticosteroide utilizado, la dosis, la frecuencia y la Tres estudios evaluaron la asociación entre el desarrollo de
duración de la administración no fueron consistentes entre los disfunción orgánica múltiple y la administración de
estudios. Hubo dos ECA separados (72, 73). En un estudio, los hidrocortisona en pacientes que recibieron etomidato como
pacientes recibieron una infusión de 200 mg/día de hidrocortisona agente de inducción de RSI (72, 73, 78). Un ECA prospectivo
durante 42 horas (350 mg en total) (72) y en otro ensayo, se aleatorizó a un paciente de la UCI para recibir etomidato y
administró una infusión de hidrocortisona durante 42 horas (200 rocuronio (grupo 1); etomidato, rocuronio y metilprednisolona
mg en total) (73) después de la administración de etomidato para 2 mg/kg IV 2 a 4 minutos antes de la administración de
la LER. Las tasas de mortalidad no difirieron entre estos ensayos etomidato (grupo 2); o midazolam y rocuronio (grupo 3) (78).
(mortalidad a 28 días: 13% [hidrocortisona] frente a 12% [control]) Las comparaciones dentro del grupo demostraron
(72) y mortalidad en la UCI (3% [hidrocortisona] frente a 5% puntuaciones SOFA disminuidas a las 4 horas en comparación
[control]) (73). Dos subestudios prospectivos, aleatorizados y con el valor inicial en los grupos 1 y 3, pero no en el grupo 2.
controlados de pacientes que recibieron etomidato para RSI Las puntuaciones SOFA a las 24 horas fueron
evaluaron el uso de hidrocortisona versus placebo (74, 75). Uno significativamente más bajas en los tres grupos, en
fue un gran estudio multicéntrico de pacientes con shock séptico comparación con el valor inicial. Los dos ensayos prospectivos,
que fueron asignados aleatoriamente para recibir hidrocortisona aleatorios, doble ciego y controlados que evaluaron el efecto
o placebo (74). El grupo de hidrocortisona recibió 50 mg cada 6 de la hidrocortisona infundida durante un período de 42 horas
horas durante 5 días y luego la hidrocortisona se redujo mostraron que la proporción de pacientes con una puntuación
gradualmente durante 6 días. No hubo diferencias en la SOFA de 3 o 4 disminuyó con el tiempo tanto en el grupo de
mortalidad a los 28 días en el grupo de etomidato/hidrocortisona hidrocortisona como en el grupo de placebo. grupo (72, 73).
(46%) en comparación con el grupo de etomidato/placebo (40%). No hubo diferencias entre los grupos en la puntuación SOFA
Un estudio de cohorte nido dentro de un ensayo aleatorizado, mediana a las 48 horas en ninguno de los estudios.
doble ciego y controlado con placebo que evalúa la hidrocortisona Dos estudios evaluaron los efectos de la hidrocortisona
en pacientes cirróticos con shock séptico administrada a pacientes que recibieron etomidato para
RSI en días sin ventilador (72, 75), tres evaluaron
uso de vasopresores (71–74), y tres evaluaron la duración de la insuficiencia suprarrenal, es probable que sea inútil realizar
estancia en la UCI (72, 75, 76). En pacientes cirróticos con investigaciones adicionales centradas en la administración de
shock séptico que fueron asignados aleatoriamente a corticosteroides en pacientes que reciben etomidato para RSI. Sin
hidrocortisona o placebo, hubo una diferencia en los días sin embargo, se identificaron ciertas poblaciones que podrían
ventilador (media: 3,6 ± 5,6 frente a 0,2 ± 0,4,pag=0,04), días beneficiarse de la administración de hidrocortisona cuando se usa
sin vasopresores (media: 4,6±6,9 vs 1,1±3,3,pag=0,05), cambio etomidato para la RSI, incluidos aquellos con cirrosis y shock
en la dosis de norepinefrina entre el día 1 y 3 (media: séptico y pacientes que se han sometido a cirugía no cardíaca. La
− 0,1 ± 0,26 frente a 0,31 ± 0,36,pag=0,01) y duración de la estancia en investigación prospectiva dirigida a estas poblaciones puede
la UCI (media: 12,6 ± 7,8 días frente a 9,4 ± 5,8 días,pag=0,06) en los ayudar a determinar si se deben administrar corticosteroides
grupos de etomidato/hidrocortisona versus etomidato/placebo, cuando se usa etomidato para la LER.
respectivamente (75). Estos hallazgos no fueron evidentes en otros
estudios. En el estudio que evaluó etomidato/hidrocortisona (infusión
Uso de agentes bloqueadores neuromusculares
de 200 mg/día de hidrocortisona durante 42 horas [350 mg en total])
en comparación con etomidato/placebo, no hubo diferencias en los Pregunta 9:En adultos críticamente enfermos sometidos a
días de ventilación (mediana: 2 días [rango 1-10] frente a 4 días [ rango intubación endotraqueal, ¿existe alguna diferencia entre la
1-10]) (72), duración de la administración de norepinefrina (mediana: 2 administración de un agente sedante-hipnótico con un
días [rango 1-3] versus 2 días [rango 1-4]) (72), tiempo hasta la NMBA versus un agente sedante-hipnótico solo con
resolución del shock (mantenimiento de la PAS ≥ 90 mm Hg sin respecto a la FPS, la incidencia de paro respiratorio o
soporte vasopresor durante ≥ 24 h) (media: 3 días [IC 95 %, 2,5–3,5] colapso cardiovascular, la necesidad de una vía aérea
frente a 3,8 días [IC 95 %, 3,1–4,4],pag=0,42) (73), o duración de la quirúrgica? o incidencia de vómitos/aspiración durante el
estancia en la UCI (media: 4 días [rango 1-10] frente a 8 días [rango período periintubación?
4-17]), NS (72). En los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, hubo
Recomendación:
una diferencia en la duración de la estancia en la UCI después de
ajustar por antecedentes de enfermedad cardíaca y año de cirugía • Recomendamos administrar un NMBA cuando se utiliza un
agente de inducción sedante-hipnótico para la intubación
(cociente de riesgo: 0,89; IC 95 %, 0,8–0,98); sin embargo, por razones
(recomendación fuerte, baja calidad de evidencia).
obvias, esta población de pacientes difiere de la población general de
la UCI (76). Ninguno de los ensayos documentó eventos adversos de Razón fundamental:La aversión de larga data por parte de
los corticosteroides (es decir, infección) y no se pudo evaluar este algunos médicos al uso de NMBA durante la intubación
resultado. probablemente se debe a preocupaciones relacionadas con los
riesgos de estar conscientes y de la incapacidad de recuperarse de
Las disminuciones relacionadas con el etomidato en la un escenario en el que no se puede colocar una vía aérea segura
actividad de la 11-beta-hidroxilasa no tienen una importancia de manera oportuna (es decir, no se puede intubar). /escenario de
clínica clara. La literatura que evalúa si se deben iniciar no poder ventilar). La evidencia limitada que demuestra una mejor
corticosteroides después de una RSI con etomidato con el fin de tasa de FPS y la falta de evidencia con respecto a otras
contrarrestar los efectos del etomidato está plagada de tamaño complicaciones como paro respiratorio, colapso cardiovascular,
de muestra pequeño, sesgo de selección, heterogeneidad en la aspiración o necesidad de una vía aérea quirúrgica también han
elección del corticosteroide, dosis, frecuencia de dosificación y influido potencialmente en el uso de NMBA durante la intubación.
duración de la administración, homogeneidad en la poblaciones Sin embargo, las intubaciones realizadas sin un NMBA pueden
de pacientes con shock séptico en comparación con otras proporcionar condiciones de intubación menos que ideales
poblaciones con enfermedades críticas y evidencia general de baja debido a la falta de bloqueo neuromuscular, lo que, por lo tanto,
calidad. Por lo tanto, los panelistas no recomiendan el uso de también puede conducir a tasas más bajas de FPS y mayores tasas
corticosteroides cuando se usa etomidato para RSI con el fin de de complicaciones. Se incluyeron seis estudios para evaluación
contrarrestar la supresión suprarrenal inducida por etomidato. La para abordar esta pregunta (79–84).
recomendación es exclusiva para pacientes que ya reciben Se evaluaron cinco estudios que midieron la FPS,
corticosteroides o aquellos que requieren corticosteroides por incluidos tres estudios observacionales prospectivos (79–
otras indicaciones. 81) y dos estudios observacionales retrospectivos (82, 83).
Lagunas de evidencia:Debido a la disminución de las preocupaciones El estudio más sólido, que incluyó FPS como resultado
sobre la importancia clínica del efecto inducido por el etomidato primario, identificó una tasa de éxito utilizando

Acquisto et al.
NMBA del 80,9% (norte=401/496; IC del 95 %, 77–84) en Los escenarios de conciencia e incapacidad para intubar o ventilar
comparación con el 69,6 % (norte=117/168; IC del 95%, 62–76, ( probablemente no lograron identificar el riesgo real de permitir la
pag= 0,003) cuando no se utiliza un NMBA (79). En un análisis de recuperación de la respiración espontánea en pacientes
propensión emparejada para la tasa de FPS, el uso de NMBA se críticamente enfermos que no recibieron un NMBA. Es probable
asoció con un OR de 2,37 (IC del 95 %, 1,36–4,88) (79). En general, que la recuperación de la respiración espontánea no sea
las tasas de FPS para los pacientes que recibieron un NMBA realmente factible ni segura, y las técnicas de intubación más
variaron del 72 % al 95 % en comparación con el 22 % al 78 % en nuevas, como se describen en esta guía, que incluyen el
los pacientes que no recibieron un NMBA. Se evaluaron tres posicionamiento, la preoxigenación y el uso de NMBA, han
análisis prospectivos observacionales para determinar la tasa de mejorado la eficacia y la seguridad. Dada la disponibilidad
aparición de paro respiratorio o colapso cardiovascular (79–81). generalizada y el bajo costo de los NMBA, se deben utilizar para el
Un estudio que evaluó estos resultados no identificó mortalidad tratamiento de las vías respiratorias en pacientes críticamente
en los pacientes que recibieron un NMBA, en comparación con enfermos cuando se utiliza un agente sedante-hipnótico con el
una tasa de mortalidad del 3% en aquellos pacientes que no objetivo de inducir la pérdida del conocimiento. Esto supone que
recibieron un NMBA (pag=0,02) (81). Los dos estudios restantes no existen salvaguardas de almacenamiento adecuadas, que hay
identificaron ningún resultado que fuera estadísticamente personal capacitado disponible y que se ha completado la
significativo (79, 80). En resumen, se encontraron tasas de colapso educación sobre el uso de NMBA. La recomendación del panel
respiratorio o cardiovascular de 0 a 7,5% para aquellos pacientes tiene en cuenta el alto riesgo de sesgo y la imprecisión de
que recibieron un NMBA en comparación con 3% a 24% para importantes resultados de seguridad debido a la frecuencia
aquellos pacientes que no recibieron un NMBA. limitada de algunos eventos dados los recientes avances en
medicamentos y tecnología. Intentar estratificar aún más los
La necesidad de una vía aérea quirúrgica se evaluó en un resultados según el nivel de experiencia y la variación en los
análisis prehospitalario retrospectivo de más de 7.500 enfoques de las vías respiratorias probablemente solo resaltaría
pacientes (82). Este estudio identificó una incidencia de menos las diferencias en la práctica y no sería lo suficientemente
del 1% de necesidad de una vía aérea quirúrgica si se significativo como para cuestionar el gran tamaño del efecto
administraba un NMBA, con una tasa compuesta del 0,36% en informado en la literatura para los resultados críticos.
general. Lagunas de evidencia:Existe imprecisión para las vías
Cinco estudios abordaron la tasa de aparición de vómitos o respiratorias quirúrgicas de rescate y la incidencia de eventos
aspiración, y dos de los cinco encontraron significación adversos considerados críticos o importantes en relación con el
estadística a favor del uso de un NMBA (79–81, 83, 84). Un uso de NMBA. Aunque se deben considerar estudios más amplios
estudio observacional prospectivo evaluó la aspiración como para abordar estos temas, la probabilidad de identificar
su resultado primario y no encontró aspiración en el grupo diferencias importantes puede no ser factible.
que recibió un NMBA y el 15% en los pacientes que no
recibieron un NMBA (pag<0,001) (81). Un análisis retrospectivo Selección de agentes bloqueadores neuromusculares
encontró que las tasas de vómitos fueron del 0% en el grupo

Pregunta 10:En adultos críticamente enfermos sometidos
NMBA y del 24% en el grupo que no recibió NMBA (pag=0,001)
a RSI, ¿existe una diferencia entre rocuronio versus
(83). En estos dos estudios hubo una probabilidad del 0 % de
succinilcolina cuando se usa para RSI con respecto a la
vómitos en los pacientes que recibieron un NMBA y en los
mortalidad, FPS, eventos adversos y riesgo de conciencia
otros tres estudios las tasas de vómitos o aspiración variaron
en el período periintubación y hasta el alta hospitalaria?
del 0 % al 1,8 % en los pacientes que recibieron un NMBA y del
0 % al 24 % en aquellos que no reciben un NMBA (79–81, 83, Recomendación:
84). Hubo un tamaño de efecto grande que fue • Sugerimos administrar rocuronio o succinilcolina para la
estadísticamente significativo a favor de la administración de RSI cuando no se conocen contraindicaciones para la
un NMBA en dos estudios, pero la calidad de la evidencia se succinilcolina (recomendación condicional, evidencia de
baja calidad).
calificó como baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión
grave (81, 83). Razón fundamental:La succinilcolina es un NMBA despolarizante
La evidencia actual afirma que el uso de un NMBA mejorará de acción corta que se utiliza tradicionalmente para las RSI. Pueden
la FPS con menos complicaciones asociadas. Preocupaciones ocurrir eventos adversos, como hiperpotasemia, bradicardia e
históricas que impiden su uso, como el riesgo de hipertermia maligna, con la succinilcolina.
administración, lo que influye en la selección para su uso en tenían tamaños de muestra pequeños y no tenían el poder estadístico
intubaciones de emergencia cuando se dispone de información suficiente para encontrar diferencias significativas en los resultados de
limitada del paciente. El NMBA de acción intermedia, el rocuronio, seguridad. Además, no estaba claro si todos los eventos adversos
ha ganado popularidad como agente alternativo que podían atribuirse a los NMBA.
generalmente no se asocia con estos eventos adversos. Sin Tres ECA midieron la conciencia del paciente en el período
embargo, existen preocupaciones con respecto al riesgo de periintubación (92–94). Los estudios se realizaron en pacientes que
conciencia cuando se utiliza rocuronio debido a su larga duración necesitaban operaciones de emergencia o electivas. Ninguno de los
de acción (30 a 60 minutos), lo que podría enmascarar pacientes en ninguno de los ensayos informó estar consciente durante
potencialmente una analgosedación subóptima post-RSI. Se el procedimiento cuando se les preguntó en una entrevista
incluyeron treinta y un estudios para su evaluación para abordar posoperatoria. Un estudio observacional midió la conciencia del
esta pregunta (1, 59, 85–113). Un estudio observacional paciente en las fases de atención de intubación y postintubación en el
unicéntrico evaluó el efecto de la elección de NMBA sobre la servicio de urgencias (59). Siete de los 10 pacientes que informaron
mortalidad en 233 pacientes sometidos a RSI (85). Este fue un estar conscientes después de la intubación durante el bloqueo
estudio realizado en un subconjunto de pacientes con lesión neuromuscular habían recibido un NMBA de acción más prolongada
cerebral traumática (LCT), porque la succinilcolina puede estar para RSI. Un ECA (86) y 10 estudios observacionales (1, 59, 95–97, 107–
asociada con un aumento transitorio de la presión intracraneal 111) compararon el momento o la extensión de la sedación y analgesia
(85, 114). Los resultados se estratificaron según la gravedad del postintubación. La mayoría de los estudios informaron que la
TCE. Los pacientes con TCE de alta gravedad tuvieron un mayor analgosedación postintubación se proporcionó más rápidamente o en
riesgo de mortalidad cuando se usó succinilcolina para la RSI (OR mayor medida cuando se administró succinilcolina como NMBA para la
4,1; IC 95 %, 1,2–14,1). Debido al diseño del estudio retrospectivo y RSI. La mayor duración de la acción del rocuronio puede haber
al potencial sesgo de selección, el nivel de evidencia se consideró impedido el movimiento del paciente, lo que podría haber servido
muy bajo. como señal para que el personal proporcionara analgosedación.
Dos ECA (86, 87) y cuatro estudios observacionales (88– Algunos estudios han demostrado que la conciencia del paciente
91) evaluaron la tasa de FPS con rocuronio y succinilcolina. puede verse mitigada cuando un farmacéutico clínico participa en el
Ambos ECA tuvieron un riesgo bajo de sesgo (86, 87). Un tratamiento de las LER (104, 112).
ECA de no inferioridad de 1.248 pacientes sometidos a RSI
extrahospitalaria en Francia encontró una tasa de FPS del Lagunas de evidencia:Se necesitan estudios futuros para
74,6 % con rocuronio (1,2 mg/kg) y del 79,4 % con comparar estos dos agentes en el subconjunto de pacientes con
succinilcolina (1 mg/kg) (diferencia: −4,8 %, uno- IC del TBI. Un estudio observacional de un solo centro demostró que la
97,5% de los lados, −9% al infinito) (86). Los resultados no mortalidad puede aumentar en pacientes con TCE grave que
fueron concluyentes basándose en un margen de no reciben succinilcolina (85); sin embargo, este hallazgo debe
inferioridad del 7%. El otro ECA, que incluyó a 401 evaluarse más a fondo en estudios observacionales multicéntricos
pacientes, se realizó en la UCI (87). La FPS fue un resultado o ECA más amplios. El ECA con los resultados más importantes
secundario en este ensayo, que tuvo resultados similares: comparó las tasas de FPS en un entorno extrahospitalario (86). Es
tasa de FPS del 82 % en el grupo de rocuronio frente al 84 posible que los hallazgos de este estudio no se puedan extrapolar
% en el grupo de succinilcolina. Un análisis conjunto de los a la RSI en la población críticamente enferma en el servicio de
cuatro estudios observacionales no mostró una diferencia urgencias o la UCI, donde los recursos están más fácilmente
significativa con respecto a la FPS (diferencia: −2%; IC del disponibles y la videolaringoscopia se usa con mayor frecuencia.
95%, −6% a 2%) (88–91). Por lo tanto, los ensayos futuros deben comparar estos agentes
Dieciocho de los 31 estudios compararon la tasa de eventos en el servicio de urgencias o en la UCI. Los efectos del NMBA
adversos en pacientes tratados con estos dos NMBA (59, 86– sobre los resultados, como el FPS, pueden depender de la dosis
88, 92–106). Varios de estos estudios fueron ECA. Hubo una utilizada para el RSI. Por lo tanto, el hecho de que las tasas de FPS
gran heterogeneidad e direccionalidad entre los estudios. Los fueran similares con ambos NMBA debe considerarse en el
estudios midieron diferentes tipos de eventos adversos, contexto de las dosis utilizadas en el estudio (86). Además, las
incluidos cambios hemodinámicos, desaturación de oxígeno, alteraciones farmacocinéticas con mala perfusión u obesidad
ronquera posoperatoria, lesión de las cuerdas vocales, dolor pueden afectar el grado del bloqueo neuromuscular. La dosis
de garganta, mialgia, aumento de la presión intraocular e óptima en estas circunstancias requiere investigación adicional.
hiperpotasemia. La mayoría de los estudios

Acquisto et al.
Aunque los ECA no han mostrado diferencias en la incidencia Apoyo a la gestión de proyectos durante todo el proceso
de la conciencia, la evidencia destaca que el rocuronio puede de desarrollo de directrices.
retrasar la administración de analgosedación postintubación. Se
necesitan ensayos futuros que examinen la incidencia de la 1 Departamento de Farmacia y Medicina de Urgencias,
conciencia postintubación y las posibles secuelas psicológicas (p. Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York,
NY.
ej., trastorno de estrés postraumático) si el equipo de atención
médica no puede proporcionar una analgosedación óptima de 2 Departamento de Medicina de Emergencia y Medicina, Facultad
de Medicina de la Universidad de Arizona, Tucson, AZ.
manera prospectiva. Intuitivamente, las instituciones deberían
3 Departamento de Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor,

considerar la implementación de atención protocolizada para las
Hospital General de Massachusetts, Boston, MA.
LER e incorporar personal, como farmacéuticos clínicos, para
4 Facultad de Medicina y Salud, Facultad de Farmacia de Sydney,
ayudar a mejorar la oportunidad de la analgosedación. Si la Universidad de Sydney, Sydney, Australia.
provisión de analgosedación postintubación se optimiza con 5 Departamento de Neurología y Ciencias Neurológicas y
rocuronio, entonces no anticiparíamos diferencias en la conciencia Neurocirugía, Universidad de Stanford, Stanford, CA.
del paciente hospitalizado después de la RSI. 6 Biblioteca de Ciencias de la Salud Robert Wood Johnson,
Universidad de Rutgers, Nuevo Brunswick, Nueva Jersey.
7 Instituto de Medicina de Cuidados Críticos, Facultad de Medicina Icahn

de Mount Sinai, Nueva York, NY.
CONCLUSIONES 8 Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de la
Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York, NY.
Como grupo multidisciplinario de médicos con experiencia en
9 Departamento de Farmacia, Centro Médico de la Universidad de
el manejo de las vías respiratorias designado por ACCM,
Rochester, Rochester, Nueva York, NY.
nuestro objetivo fue incorporar la mejor y más reciente
10 Departamento de Farmacia, Hospital de la Universidad de Nuevo México,
evidencia disponible al momento de escribir este artículo para Albuquerque, NM.
mejorar la atención de adultos críticamente enfermos 11 Departamento de Farmacia, Centro Médico Geisinger,
sometidos a RSI. Las recomendaciones proporcionadas no son Danville, Pensilvania.
requisitos absolutos y deben adaptarse a pacientes 12 Departamento de Neurología, Universidad Northwestern, Facultad de
individuales y al equipo y recursos disponibles, según Medicina Feinberg, Chicago, IL.
corresponda. Se consideraron y tuvieron en cuenta en 13 Departamentos de Neurología y Neurocirugía Westchester

Medical Center, New York Medical College, Nueva York, NY.
nuestras deliberaciones y recomendaciones poblaciones de
14 Departamentos de Medicina de Cuidados Críticos y Emergencias
pacientes particulares, recursos y viabilidad. La publicación de
Medicina, Cooper University Health Care, Camden, Nueva Jersey.
datos de estudios en curso y ensayos de investigación futuros
15 Servicios de atención respiratoria, Centro médico Geisinger,
puede dar lugar a actualizaciones específicas. Hasta ese Danville, Pensilvania.
momento, la aplicación de las directrices por parte de los 16 Departamentos de Anestesiología y Medicina Perioperatoria
médicos siempre debe modificarse en función de nueva y Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de Rochester,
evidencia, a medida que esté disponible. Rochester, Nueva York.
17 Departamentos de Cirugía y Medicina de Emergencia, Centro Médico de la

Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York.
EXPRESIONES DE GRATITUD
18 Departamentos de Cuidados Críticos y Medicina de Emergencia,
Sistema de atención sanitaria Atrium, Charlotte, Carolina del Norte.
El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos
(ACCM), que honra a las personas por sus logros y 19 Departamento de Medicina de Emergencia, Sistema de Salud de la
Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI.
contribuciones a la medicina de cuidados críticos
20 Departamento de Anestesiología, División o Cuidados Críticos
multidisciplinaria, es el organismo consultivo de la Medicina, Universidad de Kentucky, Lexington, KY.
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, que posee 21 Departamentos de Anestesiología y Medicina Interna/
experiencia reconocida en la práctica de cuidados críticos. Cardiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona,
ACCM ha desarrollado directrices administrativas y Phoenix, AZ.
parámetros de práctica clínica para el profesional de Hay contenido digital complementario disponible para este artículo. Las
citas URL directas aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las
cuidados intensivos. Continuamente se desarrollan nuevas
versiones HTML y PDF de este artículo en el sitio web de la revista (http://
directrices y parámetros de práctica, y los actuales se journals.lww.com/ccmjournal).
revisan y revisan sistemáticamente. El liderazgo de las La financiación de estas directrices fue proporcionada únicamente por la Sociedad de
directrices desea reconocer a la Sra. Julie Higham por Medicina de Cuidados Críticos.
El Dr. Mosier es actualmente el Director Nacional del Curso de Vía laringoscopia aumentando la elevación de la cabeza.Ann Emerg Med
Aérea Difícil: Cuidados Críticos. El Dr. Heffner recibió financiación 2003; 41:322–330
como asesor/orador. Dres. Mosier, Hirsch, Heffner y Gunnerson 14. Pinchalk M, Roth RN, Paris PM, et al: Comparación de tiempos para intubar a un
actuaron como peritos. Los autores restantes han revelado que no paciente con traumatismo simulado en dos posiciones.Atención de emergencia
tienen ningún conflicto de intereses potencial. prehospitalaria2003; 7:252–257
Para obtener información sobre este artículo, correo electrónico: 15. Wai AK, Graham CA: Efectos de una posición elevada en el tiempo hasta la
nicole_acquisto@urmc.rochester.edu intubación traqueal por parte de intubadores novatos que utilizan
laringoscopia o videolaringoscopia Macintosh: ensayo cruzado aleatorio.

Clínica Exp Emerg Med2015; 2:174–178
16. Lebowitz PW, Shay H, Straker T, et al: La elevación de hombros

REFERENCIAS y cabeza mejora la visión laringoscópica para la intubación
traqueal en personas obesas y no obesas.J Clin Anesth2012;
1. Groth CM, Acquisto NM, Khadem T: Prácticas actuales y seguridad del 24:104–108
uso de medicamentos durante la intubación de secuencia rápida.J
17. Lee BJ, Kang JM, Kim DO: La exposición laríngea durante la
Cuidado Crítico2018; 45:65–70
laringoscopia es mejor en la posición de respaldo de 25 grados que en
2. Russotto V, Nainan Myatra S, Laffey JG, et al: Prácticas de la posición supina.Hermano J. Anaesth2007; 99:581–586
intubación y eventos adversos periintubación en pacientes 18. Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, et al: Laringoscopia y obesidad
críticos de 29 países.JAMA2021; 325:1164–1172 mórbida: una comparación de las posiciones de "olfateo" y "en
3. Mosier JM, Sakles JC, Law JA, et al: Intubación traqueal en pacientes rampa".Cirugía de Obesidad2004; 14:1171–1175
críticos.Am J Respir Crit Care Med2020; 201:775–788
19. Cattano D, Melnikov V, Khalil Y, et al: Una evaluación del posicionador de
4. Brown III CA, Walls RM: Intubación de secuencia rápida. En:El manual manejo rápido de las vías respiratorias en pacientes obesos sometidos a
de Walls para el manejo de emergencia de las vías respiratorias. bypass gástrico o cirugía laparoscópica de banda gástrica.Cirugía de
Quinta edición. Brown III CA, Sakles JC, Mick NW (Eds). Filadelfia, PA, Obesidad2010; 20:1436-1441
Wolters Kluwer, 2018, págs. 235–249
20. Lee JH, Jung HC, Shim JH, et al: Comparación de la tasa de
5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; Grupo de Trabajo GRADE: Grupo intubación endotraqueal exitosa entre las posiciones de
de Trabajo GRADE: GRADE: Un consenso emergente sobre la "olfateo" y "rampa" en pacientes con una intubación difícil
calificación de la calidad de la evidencia y la solidez de las esperada: un estudio prospectivo aleatorizado.Anestesiol J
recomendaciones. BMJ2008; 336:924–926 coreano 2015; 68:116–121
6. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al: Grupo de trabajo 21. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, et al: La preoxigenación es más
GRADE: Marcos GRADE de evidencia a decisión (EtD): un enfoque efectiva en la posición de 25 grados con la cabeza hacia arriba
sistemático y transparente para tomar decisiones de atención que en la posición supina en pacientes con obesidad grave: un
médica bien informadas. 2: Guías de práctica clínica.BMJ2016; estudio controlado aleatorio.Anestesiología2005; 102:1110–5;
353:i2089 discusión 5A
7. Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, et al: La posición del paciente con la 22. Lane S, Saunders D, Schofield A, et al: Un ensayo controlado aleatorio
cabeza elevada disminuye las complicaciones de la intubación traqueal prospectivo que compara la eficacia de la preoxigenación en la
emergente en la sala y la unidad de cuidados intensivos.Analgésico Anesth posición de 20 grados con la cabeza hacia arriba versus la posición
2016; 122:1101–1107 supina. Anestesia2005; 60:1064–1067
8. Murphy DL, Rea TD, McCoy AM, et al: La posición inclinada se 23. Dunham CM, Hileman BM, Hutchinson AE, et al: Evaluación de la
asocia con una mejor FPS y visión laringoscópica en posición de Trendelenburg inverso en el quirófano y su efecto sobre la
intubaciones endotraqueales prehospitalarias.Am J Emerg hipoxemia posoperatoria, la aspiración y la duración de la estancia
Med2019; 37:937–941 hospitalaria: un estudio retrospectivo de pacientes consecutivos.
9. Turner JS, Ellender TJ, Okonkwo ER, et al: Viabilidad del posicionamiento Perioper Med (Londres)2017; 6:10
erguido del paciente y tasas de éxito de la intubación en dos servicios de 24. Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, et al: Uso de oxigenoterapia
urgencias académicos.Am J Emerg Med2017; 35:986–992 con cánula nasal de alto flujo para prevenir la desaturación durante la
10. Stoecklein HH, Kelly C, Kaji AH, et al; Investigadores NEAR: Comparación intubación traqueal de pacientes de cuidados intensivos con
multicéntrica de la posición no supina versus la posición supina durante la hipoxemia leve a moderada.Cuidado médico crítico2015; 43:574–583
intubación en el departamento de emergencias: un estudio del Registro 25. Vourc'h M, Asfar P, Volteau C, et al: Oxígeno con cánula nasal de alto
Nacional de Vías Aéreas de Emergencia (NEAR).Acad Emerg Med 2019; flujo durante la intubación endotraqueal en pacientes hipoxémicos:
26:1144–1151 Un ensayo clínico controlado aleatorio.Medicina de cuidados intensivos
11. Semler MW, Janz DR, Russell DW, et al; Check-UP Investigators(*): Un 2015; 41:1538-1548
ensayo multicéntrico, aleatorizado, de posición en rampa versus 26. Besnier E, Guernon K, Bubenheim M, et al: Preoxigenación con
posición de olfateo durante la intubación endotraqueal de adultos oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo y ventilación no invasiva
críticamente enfermos.Pecho2017; 152:712–722 para intubación en la unidad de cuidados intensivos.Medicina de
12. Okada Y, Nakayama Y, Hashimoto K, et al: Posición en rampa cuidados intensivos2016; 42:1291–1292
versus posición de olfateo para la intubación traqueal: una 27. Bailly A, Ricard JD, Le Thuaut A, et al: Eficacia comparada de cuatro
revisión sistemática y un metanálisis.Am J Emerg Med2020; métodos de preoxigenación para la intubación en la UCI: análisis
S0735-6757:30214–3021X retrospectivo del videolaringoscopio McGrath Mac versus los datos del
13. Levitan RM, Mechem CC, Ochroch EA, et al: Posición de laringoscopia ensayo del laringoscopio Macintosh (MACMAN).Cuidado médico crítico
con cabeza elevada: mejora de la exposición laríngea durante 2019; 47:e340–e348

Acquisto et al.
28. Guitton C, Ehrmann S, Volteau C, et al: Preoxigenación nasal de alto anestesistas y 16 expertos en vía aérea.Anestesia2020;
flujo para la intubación endotraqueal en pacientes críticos: un 75:313–322
ensayo clínico aleatorizado.Medicina de cuidados intensivos2019; 42. Rohsbach C, Wirth S, Lenz K, et al: Encuesta sobre la gestión actual
45:447–458 de la inducción de secuencia rápida en Alemania.Minerva
29. Simon M, Wachs C, Braune S, et al: Cánula nasal de alto flujo versus Anestesiol2013; 79:716–726
máscara con bolsa-válvula para la preoxigenación antes de la 43. Salem MR, Khorasani A, Saatee S, et al: Tubos gástricos y manejo de las
intubación en sujetos con insuficiencia respiratoria hipoxémica. vías respiratorias en pacientes con riesgo de aspiración: historia,
Cuidado respiratorio 2016; 61:1160–1167 conceptos actuales y propuesta de un algoritmo.Analgésico Anesth

30. Frat JP, Ricard JD, Quenot JP, et al; Grupo de estudio FLORALI-2: 2014; 118:569–579
Ventilación no invasiva versus oxigenoterapia con cánula nasal de 44. Koenig SJ, Lakticova V, Mayo PH: Utilidad de la ecografía para la
alto flujo con oxigenación apnea para la preoxigenación antes de detección de líquido gástrico durante la intubación endotraqueal
la intubación de pacientes con insuficiencia respiratoria urgente.Medicina de cuidados intensivos2011; 37:627–631
hipoxémica aguda: un ensayo aleatorizado, multicéntrico y
45. Demaret C, David JS, Piriou V: ¿Cuándo se debe insertar una sonda
abierto.Lanceta Respir Med2019; 7:303–312
nasogástrica antes de una inducción de secuencia rápida? ¡Mira
31. Jaber S, Monnin M, Girard M, et al: Oxigenación apnea mediante cánula las radiografías!Can J Anaesth2011; 58:662–663
nasal de alto flujo de oxígeno combinada con preoxigenación de
46. Perlas A, Arzola C, Van de Putte P: Ecografía gástrica en el lugar de
ventilación no invasiva para la intubación en pacientes hipoxémicos en
atención y evaluación del riesgo de aspiración: una revisión narrativa.
la unidad de cuidados intensivos: el estudio controlado aleatorio,
Can J Anaesth2018; 65:437–448
ciego y de un solo centro. Ensayo OPTINIV.Medicina de cuidados
47. Metheny NA, Meert KL, Clouse RE: Complicaciones relacionadas con la
intensivos 2016; 42:1877–1887
colocación de la sonda de alimentación.Opinión actual Gastroenterol2007;
32. Mir F, Patel A, Iqbal R, et al: Un ensayo controlado aleatorio que
23:178–182
compara la preoxigenación transnasal humidificada por insuflación
rápida con intercambio ventilatorio (THRIVE) con la preoxigenación 48. Panchal AR, Satyanarayan A, Bahadir JD, et al: Eficacia de la
con mascarilla facial en pacientes sometidos a inducción de anestesia fenilefrina en dosis en bolo para la hipotensión periintubación.J
de secuencia rápida.Anestesia2017; 72:439–443 Medicina Emergente2015; 49:488–494
33. Raineri SM, Cortegiani A, Accurso G, et al: Eficacia y seguridad del 49. Rotando A, Picard L, Delibert S, et al: Presionadores de dosis
uso de oxigenación nasal de alto flujo en pacientes sometidos a por empuje: experiencia en pacientes críticos fuera del
intubación de secuencia rápida.Turk J Anestesiol Reanim2017; quirófano.Am J Emerg Med2019; 37:494–498
45:335–339 50. Corl KA, Dado C, Agarwal A, et al: Un protocolo de Montpellier
34. Patel A, Nouraei SA: Intercambio ventilatorio de insuflación rápida modificado para intubar a pacientes de la unidad de cuidados
humidificado transnasal (THRIVE): un método fisiológico para intensivos se asocia con un aumento de FPS y menos complicaciones.J
aumentar el tiempo de apnea en pacientes con vías respiratorias Cuidado Crítico 2018; 44:191–195
difíciles. Anestesia2015; 70:323–329 51. Janz DR, Casey JD, Semler MW, et al: Efecto de un bolo de líquido sobre
35. Lodenius A, Piehl J, Ostlund A, et al: Intercambio ventilatorio de el colapso cardiovascular entre adultos críticamente enfermos
insuflación rápida humidificada transnasal (THRIVE) versus sometidos a intubación traqueal (PrePARE): un ensayo controlado
preoxigenación respiratoria con mascarilla para la inducción de aleatorio. Lanceta Respir Medicina2019; 7:1039–1047
secuencia rápida en adultos: un ensayo clínico prospectivo, 52. Russell DW, Casey JD, Gibbs KW y otros; Investigadores de PREPARE II y el
aleatorizado y no ciego. Anestesia2018; 73:564–571 Grupo de Investigación Pragmática de Cuidados Críticos: Efecto de la
36. Doyle AJ, Stolady D, Mariyaselvam M, et al: Preoxigenación y administración de bolos de líquidos sobre el colapso cardiovascular entre
oxigenación apneica mediante intercambio ventilatorio de insuflación pacientes críticamente enfermos sometidos a intubación traqueal: un
rápida humidificada transnasal para intubación de emergencia.J ensayo clínico aleatorizado.JAMA2022; 328:270–279
Cuidado Crítico2016; 36:8–12 53. Russotto V, Tassistro E, Myatra SN, et al: Colapso
37. Weingart SD, Trueger NS, Wong N, et al: Intubación de secuencia cardiovascular periintubación en pacientes críticamente
retardada: un estudio observacional prospectivo.Ann Emerg Med enfermos. Perspectivas del estudio INTUBE.Am J Respir Crit
2015; 65:349–355 Care Med2022; 206:449–458
38. Waack J, Shepherd M, Andrew E, et al: Intubación de secuencia retardada por 54. Ho AMH, Mizubuti GB: Coinducción con un “cazador” vasopresor para
paramédicos de vuelo de cuidados intensivos en Victoria, Australis. Atención de mitigar la hipotensión inducida por propofol al intubar a pacientes
emergencia prehospitalaria2018; 22:588–594 frágiles o en estado crítico: una práctica cuestionable.J Cuidado Crítico
39. Stept WJ, Safar P: Inducción-intubación rápida para la prevención de la 2019; 54:256–260
aspiración del contenido gástrico.Analgésico Anesth1970; 49:633–636 55. Holden D, Ramich J, Timm E, et al: Consideraciones de seguridad y
40. Jensen AG, Callesen T, Hagemo JS, et al; Comité de Práctica Clínica recomendaciones de uso seguro basadas en guías para vasopresores
de la Sociedad Escandinava de Anestesiología y Medicina de en “dosis en bolo” en el departamento de emergencias.Ann Emerg
Cuidados Intensivos: Comité de Práctica Clínica de la Sociedad Med 2018; 71:83–92
Escandinava de Anestesiología y Medicina de Cuidados 56. Cole JB, Knack SK, Horton GB, et al: Errores humanos y eventos
Intensivos. Guías escandinavas de práctica clínica sobre anestesia hemodinámicos adversos relacionados con "presores de dosis de
general para situaciones de emergencia.Acta Anestesiol Scand empuje" en el departamento de emergencias.J Med Toxicol2019;
2010; 54:922–950 15:276–286
41. Zdravkovic M, Berger-Estilita J, Sorbello M, et al: una encuesta 57. Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP). Pautas de prácticas
internacional sobre la intubación de secuencia rápida de 10.003 seguras del ISMP para medicamentos intravenosos para adultos; 2015.
https://www.ismp.org/guidelines/iv-push. Consultado por última vez el 15 de 72. Payen JF, Dupuis C, Trouve-Buisson T, et al: Corticosteroide después del
septiembre de 2021. etomidato en pacientes críticos: un ensayo controlado aleatorio.
58. Sato N, Hagiwara Y, Watase H, et al; Investigadores de la Red Japonesa de Cuidado médico crítico2012; 40:29–35
Medicina de Emergencia: Una comparación del manejo de emergencia de 73. Dalay SK, Jagannathan S, Chadwick S: Corticosteroides después del
las vías respiratorias entre bloqueos neuromusculares e intubación de etomidato en pacientes críticos.Sociedad de cuidados intensivos J
secuencia rápida: un análisis de un estudio prospectivo multicéntrico.Notas 2012; 13:352–353
de resolución de BMC2017; 10:6 74. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al: Los efectos del etomidato sobre
59. Pappal RD, Roberts BW, Mohr NM, et al: El estudio ED-AWARENESS: Un la capacidad de respuesta suprarrenal y la mortalidad en pacientes con
estudio de cohorte observacional prospectivo sobre la conciencia con shock séptico.Medicina de cuidados intensivos2009; 35:1868–1876
parálisis en pacientes con ventilación mecánica admitidos desde el 75. Cherfan AJ, Tamim HM, Aljumah A, et al: Etomidato y
departamento de emergencias.Ann Emerg Med2021; 77:532–544 mortalidad en pacientes cirróticos con shock séptico.BMC Clin
Pharmacol2011; 11:22
60. Bruder EA, Ball IM, Ridi S, et al: Dosis única de inducción de etomidato versus
76. Komatsu R, You J, Rajan S, et al: La administración de esteroides después de la
otros agentes de inducción para la intubación endotraqueal en pacientes
inducción anestésica con etomidato no reduce la mortalidad hospitalaria ni
críticamente enfermos.Revisión del sistema de base de datos Cochrane
la morbilidad cardiovascular después de una cirugía no cardíaca.Hermano J.
2015; 1:CD010225
Anaesth2018; 120:501–508
61. Lyons RM, Perkins ZB, Chatterjee D, et al: La modificación significativa
77. Ray DC, McKeown DW: Efecto del agente de inducción sobre el uso de
de la inducción de secuencia rápida tradicional mejora la seguridad y
vasopresores y esteroides, y resultado en pacientes con shock séptico.
eficacia de la anestesia traumatológica prehospitalaria.Cuidado crítico
Cuidado crítico2007; 11:R56
2015; 19:134
78. Meyanci Koksal G, Erbabacan E, Tunali Y, et al: El efecto de la dosis única
62. Upchurch CP, Grijalva CG, Russ S, et al: Comparación de etomidato
de etomidato durante la intubación de emergencia sobre la
y ketamina para la inducción durante la intubación de secuencia
hemodinámica y la corteza suprarrenal.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
rápida de pacientes adultos con trauma.Ann Emerg Med2017;
2015; 21:358–365
69:24–33.e2
79. Mosier JM, Sakles JC, Stolz U, et al: El bloqueo neuromuscular mejora el
63. Albert SG, Sitaula S: Etomidato, insuficiencia suprarrenal y mortalidad
éxito del primer intento de intubación en la unidad de cuidados
asociada con la gravedad de la enfermedad: un metanálisis.
intensivos. Un análisis de propensión emparejada.Ann Am Thorac Soc
J Medicina de cuidados intensivos2021; 36:1124–1129
2015; 12:734–741
64. Van Berkel MA, Exline MC, Cape KM, et al: Mayor incidencia de
80. Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, et al: La administración de agentes bloqueantes
hipotensión clínica con etomidato en comparación con ketamina para
neuromusculares para la intubación traqueal emergente se asocia con una
intubación en pacientes sépticos: un análisis de propensión
menor prevalencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento.
emparejada.J Cuidado Crítico2017; 38:209–214
Cuidado médico crítico2012; 40:1808–1813
65. Smischney NJ, Nicholson WT, Brown DR, et al: Mezcla de ketamina/propofol
81. Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al: Complicaciones de la
versus etomidato para la intubación en pacientes críticos: ensayo clínico
intubación de emergencia con y sin parálisis.Am J Emerg Med
aleatorizado KEEP PACE.Cirugía de cuidados intensivos de traumatología J
1999; 17:141–143
2019; 87:883–891
82. Prekker ME, Kwok H, Shin J, et al: El proceso de manejo prehospitalario de las
66. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al; Colaboradores del ensayo clínico de
vías respiratorias: desafíos y soluciones durante la intubación endotraqueal
EvK: etomidato frente a ketamina para la intubación endotraqueal de
paramédica.Cuidado médico crítico2014; 42:1372–1378
emergencia: un ensayo clínico aleatorizado.Medicina de cuidados intensivos
2022; 48:78–91 83. Trakulsrichai S, Sundarathiti P, Chalermdamrichai P, et al: Un estudio de
observación de intubaciones de secuencia rápida, despierto y solo con
67. Mohr NM, Pape SG, Runde D, et al: El uso de etomidato se asocia con
sedación en un departamento de emergencias en pacientes tailandeses.J
menos hipotensión que la ketamina para las intubaciones por sepsis
Med Assoc Tailandés2009; 92:1022-1027
en el departamento de emergencias: un estudio de cohorte NEAR.
Acad Emerg Med2020; 27:1140–1149 84. Bozeman WP, Kleiner DM, Huggest V: Una comparación de la intubación de
68. April MD, Arana A, Schauer SG, et al; Investigadores NEAR: Ketamina secuencia rápida y la intubación con etomidato solo en el entorno médico aéreo
versus etomidato e hipotensión periintubación: un estudio de registro prehospitalario.Atención de emergencia prehospitalaria2006; 10:8–13
nacional de emergencia de las vías respiratorias.Acad Emerg Med 85. Patanwala AE, Erstad BL, Roe DJ, et al: la succinilcolina se asocia con
2020; 27:1106–1115 una mayor mortalidad cuando se usa para la intubación de
69. Zettervall SL, Sirajuddin S, Akst S, et al: Uso de propofol como secuencia rápida de pacientes con lesión cerebral grave en el
agente de inducción en el paciente con lesión aguda.Eur J Trauma departamento de emergencias.Farmacoterapia2016; 36:57–63
Emerg Surg2015; 41:405–411 86. Guihard B, Chollet-Xemard C, Lakhnati P, et al: Efecto del rocuronio
70. Baird CRW, Hay AW, McKeown DW, et al: Inducción de secuencia rápida frente a la succinilcolina en la tasa de éxito de la intubación
en el departamento de emergencias: fármaco de inducción y endotraqueal entre pacientes sometidos a intubación de
resultado de pacientes ingresados en la unidad de cuidados secuencia rápida extrahospitalaria: un ensayo clínico
intensivos.Emerg Med J2009; 26:576–579 aleatorizado.JAMA2019; 322:2303–2312
71. Diaz-Guzman E, Mireles-Cabodevila E, Heresi GA, et al: Una comparación 87. Marsch SC, Steiner L, Bucher E, et al: Succinilcolina versus
de metohexital versus etomidato para la intubación endotraqueal de rocuronio para la intubación de secuencia rápida en cuidados
pacientes críticamente enfermos.Am J Cuidado Crítico2010; 19:48–54 intensivos: un ensayo controlado aleatorio prospectivo.Cuidado
crítico 2011; 15:R199

Acquisto et al.
88. Abril MD, Arana A, Pallin DJ, et al; Investigadores NEAR: Éxito de la 102. Tang LS, Li S, Huang S, et al: Desaturación después de una
intubación en el departamento de emergencias con succinilcolina versus inducción de secuencia rápida con succinilcolina frente a
rocuronio: un estudio de registro nacional de vías respiratorias de rocuronio en pacientes con sobrepeso.Acta Anestesiol Scand
emergencia.Ann Emerg Med2018; 72:645–653 2011; 55:203–208
89. Hiestand B, Cudnik MT, Thomson D, et al: Rocuronio versus 103. Vinik HR: Cambios en la presión intraocular durante la
succinilcolina en intubación médica de secuencia rápida con aire. inducción e intubación de secuencia rápida: una
Atención de emergencia prehospitalaria2011; 15:457–463 comparación de rocuronio, atracurio y succinilcolina.J Clin
90. Patanwala AE, Sackles JC: Efecto del peso del paciente sobre el FPS y la Anesth 1999; 11:95–100
dosificación del agente bloqueador neuromuscular para la intubación de 104. Kilber E, Jarrell DH, Sakles JC, et al: Intervenciones analgosedantes
secuencia rápida en el departamento de emergencias.Emerg Med J2017; después de una intubación de secuencia rápida con rocuronio
34:739–743 en el departamento de emergencias.Am J Emerg Med2018;
91. Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, et al: Comparación de 36:1129–1133
succinilcolina y rocuronio para el éxito de la intubación en el 105. Lyon RM, Perkins ZB, Chatterjee D, et al; Kent, Surrey & Sussex Air
primer intento en el departamento de emergencias.Acad Emerg Ambulance Trust: una modificación significativa de la inducción de
Med 2011; 18:10–14 secuencia rápida tradicional mejora la seguridad y eficacia de la
92. Chung YT, Yeh LT: Efectividad y seguridad de la secuencia anestesia traumatológica prehospitalaria.Cuidado crítico2015;
hipnótica de rocuronio para la inducción de secuencia rápida. 19:134
Acta Anestesiol Sínica2001; 39:3–9 106. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al: Efecto del suxametonio frente
93. Kwon MA, Song J, Kim JR: Intubación traqueal con rocuronio al rocuronio en la aparición de la desaturación de oxígeno durante
utilizando un "principio de sincronización modificado". la apnea después de la inducción de secuencia rápida: artículo
Anestesiol J coreano2013; 64:218–222 original.Anestesia2010; 65:358–361
94. Larsen PB, Hansen EG, Jacobsen LS, et al: Condiciones de 107. Bonomo JB, Butler AS, Lindsell CJ, et al: Provisión inadecuada de
intubación después de rocuronio o succinilcolina para la ansiolisis y analgesia postintubación en el servicio de urgencias.Am J
inducción de secuencia rápida con alfentanul y propofol en el Emerg Med2008; 26:469–472
paciente de emergencia.Eur J Anestesiol2005; 22:748–753 108. Chong ID, Sandefur BJ, Rimmelin DE, et al: Parálisis
95. Billups K, Larrimore A, Li J, et al: Impacto del agente paralítico en neuromuscular de acción prolongada sin sedación concurrente
la sedación postintubación.Air Med J2019; 38:39–44 en atención de emergencia.Am J Emerg Med2014; 32:452–456
96. Korinek JD, Thomas RM, Goddard LA, et al: Comparación de 109. Elofson KA, Rhoads SF, Tang A, et al: Uso de bloqueadores neuromusculares
rocuronio y succinilcolina en la dosificación de analgésicos y de acción prolongada durante el transporte prehospitalario de pacientes
sedantes postintubación en el departamento de emergencias. traumatizados.Air Med J2013; 32:203–207
Eur J Emerg Med2014; 21:206–211 110. Johnson EG, Meier A, Shirakbari A, et al: Impacto del
97. Watt JM, Amini A, Traylor BR, et al: Efecto del tipo paralítico en el rocuronio y la succinilcolina en el inicio de la sedación
tiempo hasta el uso de sedantes post-intubación en el después de una intubación de secuencia rápida.J Emerg
departamento de emergencias.Emerg Med J2013; 30:893–895 Med2015; 49:43–49
98. Kumar A, Saran J, Chandra R, et al: Una evaluación clínica comparativa 111. Lembersky O, Golz D, Kramer C, et al; Investigadores NEAR: Factores
de las condiciones de intubación y los efectos hemodinámicos asociados con la sedación postintubación después de la intubación
después de la administración de succinilcolina y bromuro de en el departamento de emergencias: un informe del Registro
rocuronio.J Evol Med Dent Ciencia2015; 4:4769–4780 Nacional de Vías Aéreas de Emergencia.Am J Emerg Med2020;
99. Laurin EG, Sakles JCC, Panacek EA, et al: Una comparación de 38:466–470
succinilcolina y rocuronio para la intubación de secuencia 112. Amini A, Faucett EA, Watt JM, et al: Efecto de un farmacéutico en el
rápida de pacientes del departamento de emergencias.Acad momento de la sedación postintubación y el uso de analgésicos
Emerg Med 2000; 7:1362–1369 en reanimaciones traumáticas.Am J Health Syst Pharm2013;
100. Mencke T, Knoll H, Schreiber JU, et al: El rocuronio no se asocia con 70:1513–1517
más lesiones de las cuerdas vocales que la succinilcolina después de 113. Chiu CL, Jaais F, Wang CY: Efecto del rocuronio en comparación con la
la inducción de secuencia rápida: un ensayo controlado, prospectivo succinilcolina sobre la presión intraocular durante la inducción de
y aleatorizado.Analgésico Anesth2006; 102:943–949 secuencia rápida de la anestesia.Hermano J Anesth1999; 82:757–760
101. Rao MS, Prasad TVVSV, Sailaja, et al: Un estudio comparativo de
los efectos hemodinámicos y las condiciones de intubación del 114. Lanier WL: Modulación de la función cerebral por actividad
bromuro de rocuronio versus suxametonio.J Evol Med Dent aferente muscular, con referencia a la succinilcolina
Ciencia2018; 7:3058–3063 intravenosa. Anestesiología2023; 138:209–215

Society of Critical Care Medicine Clinical.14.en - Es

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Society of Critical Care Medicine Clinical.14.en - Es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Guías de práctica clínica de la Sociedad de Medicina de

en el paciente adulto críticamente enfermo

Nicole M. Acquisto, PharmD,

pregunta PICO debido a la falta de evidencia. Alan C. Heffner, MD, FCCM18

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1411

Se puede acceder al descargo de responsabilidad completo de las MÉTODOS

NMBA para el manejo de emergencia de las vías respiratorias

1412 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

2.Preoxigenación Sugerimos preoxigenación con HFNO cuando la laringoscopia es Condicional Bajo

Sugerimos preoxigenación con NIPPV en pacientes con

10.Selección de la NMBA Sugerimos administrar rocuronio o succinilcolina. Condicional Bajo

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1413

1414 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1415

1416 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

mayoría de los entornos de cuidados críticos, y los costos son

Declaración de mejores prácticas:

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1417

1418 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

Uso del agente de inducción

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1419

Pregunta 7:En adultos críticamente enfermos sometidos a

agentes de inducción (p. ej., ketamina, midazolam,

1420 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

de uso y duración de vasopresores, la puntuación de la Evaluación autoinformados. El análisis secundario recientemente

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1421

para inducción durante la RSI, ¿hay algún beneficio en la

uso de vasopresores, el riesgo de infección, la disfunción

1422 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1423

encontró que las tasas de vómitos fueron del 0% en el grupo

1424 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1425

3 Departamento de Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor,

7 Instituto de Medicina de Cuidados Críticos, Facultad de Medicina Icahn

corresponda. Se consideraron y tuvieron en cuenta en 13 Departamentos de Neurología y Neurocirugía Westchester

evidencia, a medida que esté disponible. Rochester, Nueva York.

17 Departamentos de Cirugía y Medicina de Emergencia, Centro Médico de la

1426 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

laringoscopia o videolaringoscopia Macintosh: ensayo cruzado aleatorio.

16. Lebowitz PW, Shay H, Straker T, et al: La elevación de hombros

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1427

Cuidado respiratorio 2016; 61:1160–1167 conceptos actuales y propuesta de un algoritmo.Analgésico Anesth

1428 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1429

1430 www.ccmjournal.org Octubre 2023 • Volumen 51 • Número 10

También podría gustarte