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ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre

RECOMENDACIONES:GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Uso de Terapias Pulpa Vitales en Dientes Temporales con Lesiones de Caries Profundas
Vineet Dhar, BDS, MDS, doctorado1• Abdullah A. Marghalani, BDS, MSD, DrPH2• Yasmi O. Crystal, DMD, MSc, FAAPD3• Ashok Kumar, DDS, MS4•
Priyanshi Ritwik, DDS, MS5• Ozlem Tulunoglu, DDS, doctorado6• Laurel Graham, MLS7

Abstracto:Objetivo:Este manuscrito presenta una guía basada en la evidencia sobre el uso de terapias pulpares vitales para el tratamiento de lesiones de caries profundas en niños. Un
panel de directrices convocado por la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica formuló recomendaciones basadas en evidencia sobre tres terapias pulpares vitales:
tratamiento pulpar indirecto (IPT; también conocido como cubierta pulpar indirecta), cubierta pulpar directa (DPC) y pulpotomía.
Métodos:La base de las recomendaciones de la guía fue la evidencia de “Terapia primaria de pulpa vital del diente: una revisión sistemática y metanálisis”.
(Pediatr Dent 2017;15;39[1]:16-23.) Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed®/MEDLINE, Embase®, Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados y bases de datos de ensayos para identificar ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas que aborden cuestiones periféricas de
terapias pulpares vitales, como las preferencias de tratamiento del paciente y el impacto del costo. La calidad de la evidencia se evaluó a través del enfoque
Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation; se utilizó el marco de la evidencia a la decisión para formular una recomendación.
Resultados:El panel no pudo hacer una recomendación sobre la superioridad de ningún tipo particular de terapia pulpar vital debido a la falta de estudios que comparen
directamente estas intervenciones. El panel recomienda el uso de agregado de trióxido mineral (MTA) y formocresol en los tratamientos de pulpotomía; estas son
recomendaciones basadas en evidencia de calidad moderada a los 24 meses. El panel hizo recomendaciones débiles con respecto a la elección del medicamento tanto en
IPT (evidencia de calidad moderada [24 meses], evidencia de calidad baja [48 meses]) como en DPC (evidencia de calidad muy baja [24 meses]). El éxito de ambos
tratamientos fue independiente del tipo de medicamento utilizado. El panel también recomienda el uso de sulfato férrico (evidencia de baja calidad), láseres (evidencia de
baja calidad), hipoclorito de sodio (evidencia de muy baja calidad) y silicato tricálcico (evidencia de muy baja calidad) en las pulpotomías; estas son recomendaciones
débiles basadas en evidencia de baja calidad. El panel desaconsejó el uso de hidróxido de calcio como medicamento para pulpotomía en dientes primarios con lesiones de
caries profundas.
Conclusiones e implicaciones prácticas:La guía pretende informar las prácticas clínicas con recomendaciones basadas en evidencia sobre terapias pulpares vitales en
dientes primarios con lesiones de caries profundas. Estas recomendaciones se basan en la mejor evidencia disponible hasta la fecha. (Pediatr Dent 2017; 39(5):E146-E159)

PALABRAS CLAVE: PULPOTOMIA, TERAPIA PULPAR, TERAPIA PULPAR VITAL, TRATAMIENTO PULPAR INDIRECTO, TAPÓN PULPAR INDIRECTO, TAPÓN PULPAR DIRECTO, FORMOCRESOL, AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL,

SULFATO FÉRRICO, HIPOCLORITO DE SODIO, HIDRÓXIDO DE CALCIO, SILICATO DE TRICÁLCIO

1 Dra. Dhar, presidente del grupo de trabajo de VPT, es profesor asociado clínico y jefe de la División de Odontología Alcance y propósito
Pediátrica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland, EE. UU.
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) pretende que esta
2El Dr. Marghalan es becario de odontología pediátrica de la División de Odontología Pediátrica de la
guía ayude a los médicos a optimizar la atención del paciente al elegir
Facultad de Odontología de la Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland, EE. UU.3El Dr. Crystal es
profesor clínico asociado de odontología pediátrica en la Facultad de Odontología de la NYU, Nueva York, terapias pulpares vitales para tratar a niños con lesiones de caries profundas†
NY, EE. UU.; y un dentista pediátrico en práctica privada, en New Yersey, NJ y New York City, NY, EE. UU.4El Dr. 1en dientes primarios vitales. Los dientes primarios cariados diagnosticados
Kumar es profesor asociado clínico de odontología pediátrica en la Facultad de Odontología de la con pulpa normal que requieren terapia pulpar o con pulpitis reversible
Universidad Estatal de Ohio; y director de operaciones de clínicas dentales, Nationwide Children's Hospital,
deben tratarse con procedimientos de pulpa vital.2-6Actualmente, existen tres
Columbus, Ohio, EE. UU.5El Dr. Ritwik es profesor asociado del Departamento de Odontología Pediátrica de
la Facultad de Odontología de la Universidad Estatal de Luisiana en Nueva Orleans, Luisiana, EE. UU.6El Dr.
terapias pulpares vitales (VPT) opciones para el tratamiento de lesiones de
Tulunoglu es profesor de tiempo completo en el Departamento de Odontología Pediátrica de la Facultad de caries de dentina profunda que se aproximan a la pulpa en dientes primarios
Medicina Dental de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio, EE. UU.7La Sra. Graham es vitales: (1) tratamiento pulpar indirecto (IPT), también conocida como pulpa
gerente sénior de odontología basada en evidencia, Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica,
indirecta;7(2) tapa de pulpa directa (DPC); y (3) pulpotomía.2,7
Chicago, Ill., EE. UU.
Corresponda con la Sra. Graham en lgraham@aapd.org
A los efectos de esta guía, se evaluaron varias intervenciones para la
terapia pulpar vital, incluido el tratamiento pulpar indirecto con hidróxido de
ABREVIATURAS
calcio y alternativas como agentes adhesivos/revestimientos; capa de pulpa
APD:Academia Americana de Odontología Pediátrica.ACEPTAR:Valoración de la Investigación y
Evaluación de Directrices.CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES: directa usando hidróxido de calcio y alternativas tales como agentes
Centros para el control de enfermedades DPC:Tapa de pulpa directa.DQA:Alianza de Calidad aglutinantes, agregado de trióxido mineral (MTA),
Dental.CALIFICACIÓN:Graduación de Recomendaciones Valoración, Elaboración y Evaluación.FS:
sulfato férrico.TIP:Terapia pulpar indirecta.ATM:Agregado de trióxido mineral. NaOCl:Hipoclorito
de sodio.NGC:Cámara de compensación nacional de directrices. NNT:Número necesario a tratar.
PICO:Resultado del control de la intervención en la población.USDHHS:Departamento de Salud y †Una lesión de caries es un cambio detectable en la estructura dental que resulta de la
Servicios Humanos de los Estados Unidos. TVP:Terapia pulpar vital. interacciones biofilm-diente que ocurren debido a la enfermedad caries. Es la manifestación
clínica (signo) del proceso de caries.

Copyright © 2017 Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. Reservados todos los derechos. Citar:Dhar V, Marghalani AA, Crystal YO, et al. Uso de terapias pulpares vitales en dientes
primarios con lesiones de caries profundas. Pediatr Dent 2017;39(5):E146-E159.

E146 USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES

 ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre

o formocresol; y pulpotomías usando formocresol, MTA, férrico
sulfato (FS), hipoclorito de sodio (NaOCl), láseres, hidróxido de calcio o
silicato tricálcico. Además de los eventos adversos informados, se revisó
la evidencia sobre los moderadores de resultados, como el tipo de
restauración final y el uso de dique de goma.
guía.
La recomendación actual reemplaza la pauta de terapia pulpar
anterior.2sobre las terapias pulpares vitales en dientes primarios con
lesiones de caries profundas y no cubre terapias pulpares no vitales,
terapia pulpar para dientes permanentes inmaduros o terapia pulpar
para dientes primarios con lesiones traumáticas. Esta guía de práctica
clínica se adhiere al Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (
ACEPTAR) lista de verificación de informes.8
Cuestiones clínicas abordadas.Los miembros del panel utilizaron
la Población, Intervención, Control y Resultado (pico) para desarrollar las
siguientes preguntas clínicas que ayudarán a los médicos en el uso de
terapias pulpares vitales en dientes primarios con lesiones de caries
profundas.
1. En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas que requieren
terapia pulpar, ¿hay una terapia en particular (tratamiento pulpar indirecto,
recubrimiento pulpar directo, pulpotomía) más exitosa * que otras?
2. En dientes primarios vitales tratados con tratamiento pulpar indirecto
debido a lesiones de caries profundas, ¿la elección del medicamento
afecta el éxito*?
3. En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas tratadas
con capa pulpar directa debido a la exposición de la pulpa (un mm o
menos) encontrada durante la remoción de dentina cariada, ¿la
elección del medicamento afecta el éxito*?
4. En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas tratadas con
pulpotomía debido a la exposición de la pulpa durante la extracción de la
caries, ¿la elección del medicamento o la técnica afecta el éxito*?
* El éxito se definió como el éxito general observado simultáneamente tanto clínica
como radiográficamente.
Métodos
La AAPD publicó previamente una guía sobre terapia pulpar titulada
“Terapia pulpar para dientes permanentes primarios e inmaduros”,
revisada por última vez en 2014.2Evidencia de "Terapia de pulpa vital
de dientes primarios: una revisión sistemática y metanálisis"9es la
base de las recomendaciones de la guía actual.
Estrategia de búsqueda y criterios de inclusión de evidencia.Desde que
se decidió a priori utilizar la revisión sistemática antes mencionada,9se
realizaron múltiples búsquedas bibliográficas en PubMed ®/ MEDLINE,
Embase ®, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y bases
de datos de ensayos para identificar ensayos controlados aleatorios
ensayos y revisiones sistemáticas que abordan cuestiones periféricas no
cubiertos por la revisión, como las preferencias del paciente y el impacto del costo.
La estrategia de búsqueda fue actualizada por uno de los autores (LG). Los
miembros del grupo de trabajo (VD, YC) revisaron por duplicado el título y el
resumen y, cuando estaba justificado, el texto completo de los estudios. El apéndice
para la estrategia de búsqueda aparece después de Referencias.
Valoración de la evidencia.La principal fortaleza de esta guía
es que se basa en una revisión sistemática que se apegó a los
estándares del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de
Intervenciones10y evaluó la calidad de la evidencia utilizando los
Grados de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones (
CALIFICACIÓN) acercarse.11
Las debilidades de esta guía son inherentes a las limitaciones
encontradas en la revisión sistemática9en que se basa esta directriz.
Las limitaciones incluyen la falta de revisión de estudios en idiomas
diferentes al inglés que no sean en español o portugués, y que las
recomendaciones se basan en datos combinados de estudios con
diferentes riesgos de sesgo.
Formulación de las recomendaciones.El panel evaluó y votó
sobre el nivel de certeza de la evidencia utilizando el enfoque GRADE.11El
enfoque GRADE reconoce la calidad de la evidencia (Tabla 1)11y certeza
como alta, moderada, baja y muy baja, sobre la base de cuestiones
graves o muy graves, incluido el riesgo de sesgo, imprecisión,
inconsistencia, falta de direccionalidad de la evidencia y sesgo de
publicación. Para formular las recomendaciones, el panel utilizó un
marco de evidencia a decisión que incluye dominios como la prioridad
del problema, la certeza en la evidencia, el equilibrio entre las
consecuencias deseables e indeseables y los valores y preferencias de
los pacientes. La fuerza de una recomendación se evaluó como fuerte o
condicional, lo que presenta diferentes implicaciones para los pacientes,
los médicos y los responsables de la formulación de políticas (Tabla 2).12
Las directrices se formularon mediante teleconferencias y debates
en foros en línea con los miembros del grupo de trabajo. Los miembros
del panel discutieron todas las recomendaciones y los problemas
relacionados con el tema en revisión, y todos los temas importantes,
como las recomendaciones, se votaron de forma anónima.

Tabla 1.CALIDAD DE GRADOS DE EVIDENCIA†

Calificación Definición

Alto Estamos muy seguros de que el verdadero efecto se encuentra cerca de la estimación del efecto.

Moderado Confiamos moderadamente en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto esté cerca de la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea
sustancialmente diferente.

Bajo Nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.

Muy bajo Tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto.

† La calidad de la evidencia es continua; cualquier categorización discreta implica cierto grado de arbitrariedad. Sin embargo, las ventajas de la simplicidad, la transparencia y la viveza superan
estas limitaciones.

Reimpreso con permiso. Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Manual GRADE: Manual para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones utilizando
el enfoque GRADO. Actualización de octubre de 2013. Disponible en: “http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html”.

USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES E147

ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre
Tabla 2.IMPLICACIONES DE LAS RECOMENDACIONES FUERTES Y CONDICIONALES PARA DIFERENTES USUARIOS DE LAS DIRECTRICES
Fuerte recomendación
para pacientes La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción
recomendado y solo una pequeña proporción no lo haría.
Para los médicos La mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción
recomendado. El cumplimiento de esta recomendación según la
directriz podría utilizarse como criterio de calidad o indicador de
desempeño. No es probable que se necesiten ayudas formales para la
toma de decisiones para ayudar a las personas a tomar decisiones
coherentes con sus valores y preferencias.
para la política La recomendación se puede adaptar como política en la mayoría de las situaciones,
fabricantes incluso para su uso como indicadores de desempeño.
Reimpreso con permiso. Manual GRADE: manual para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones utilizando el enfoque GRADE. Actualización de octubre de 2013.
Disponible en: “http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html”.
Comprender las recomendaciones.Estas guías de práctica clínica
brindan recomendaciones para terapias pulpares vitales en dientes
primarios con lesiones de caries profundas.
Una recomendación fuerte implica en la mayoría de las
situaciones que los médicos deben seguir la intervención sugerida.
Una recomendación condicional indica que si bien el médico puede
querer seguir la intervención sugerida, el panel reconoce que
diferentes opciones pueden ser apropiadas para pacientes
individuales.13La tabla 3 muestra un resumen de las
recomendaciones incluidas en esta guía.
Recomendaciones*
Pregunta 1. En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas
que requieren terapia pulpar, ¿una terapia en particular (IPT, DPC,
pulpotomía) es más exitosa que otras?
Recomendación:El panel no pudo hacer una recomendación sobre
la superioridad de ningún tipo particular de terapia pulpar vital debido a
la falta de estudios que comparen directamente estas intervenciones.
Resumen de resultados:La revisión sistemática9no ofreció
ninguna comparación directa entre IPT, DPC y pulpotomía debido a
la escasez de estudios que compararan directamente estas
intervenciones. De los seis estudios sobre TPI3-6,14,15, tres estudios
3,5,14con un seguimiento de 24 meses, presentó una tasa de éxito
general del 94,4 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento
[IC del 95 %]=84,9 a 98,0). Para DPC, de los cuatro estudios16-19
evaluados, los tres estudios16,18,19con un seguimiento de 24 meses,
mostró un éxito general del 88,8 % (95 % IC=73,3 a 95,8). Para
pulpotomía, 12 estudios20-31con un seguimiento de 24 meses,
mostró un éxito general del 82,6 % (IC del 95 %: 75,8 a 87,8).9
Los datos de resultados de cuarenta y ocho meses estaban disponibles solo para
IPT y mostraron que la tasa de éxito general disminuyó a 83.4 por ciento.
* Para cada una de las siguientes preguntas, el éxito se definió como el éxito general observado
simultáneamente tanto clínica como radiográficamente.
E148 USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES
recomendación condicional
La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de
acción sugerido, pero muchas no.
Reconozca que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes
y que debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo
consistente con sus valores y preferencias. Las ayudas para la toma de
decisiones bien pueden ser útiles para ayudar a las personas a tomar decisiones
coherentes con sus valores y preferencias. Los médicos deben esperar pasar
más tiempo con los pacientes cuando trabajan para tomar una decisión.
La formulación de políticas requerirá debates sustanciales y la participación de muchas
partes interesadas. También es más probable que las políticas varíen entre regiones.
Los indicadores de rendimiento tendrían que centrarse en el hecho de que se ha
llevado a cabo una deliberación adecuada sobre las opciones de gestión.
ciento (IC del 95% = 72,9 a 90,4).9El panel de directrices no pudo
determinar la superioridad de ningún tipo de terapia pulpar vital sobre
los demás. El panel notó tasas de éxito similares entre las tres terapias y
sugiere que la elección de la terapia pulpar en dientes primarios vitales
con lesiones de caries profundas debe basarse en un enfoque biológico
para la eliminación de la dentina afectada por caries, exposiciones
pulpares (si las hay), efectos adversos informados (si corresponde),
experiencia clínica y preferencias del paciente.
Consideraciones de investigación:Hay escasez de investigaciones que
comparen los tipos de terapias pulpares vitales (IPT vs. DPC vs. pulpotomía)
en dientes primarios. El panel insta a los investigadores a realizar ensayos
clínicos aleatorios bien diseñados que comparen los resultados de IPT, DPC y
pulpotomías en dientes primarios con lesiones de caries profundas.
Pregunta 2. En dientes primarios vitales tratados con tratamiento
pulpar indirecto por lesiones de caries profundas, ¿la elección del
medicamento afecta el éxito?
Recomendación:El panel encontró que el éxito de la IPT en dientes
primarios vitales con lesiones de caries profundas fue independiente del
tipo de medicamento utilizado y, por lo tanto, recomienda que los
médicos elijan el medicamento en función de las preferencias
individuales.(Recomendación condicional, evidencia de calidad
moderada[24 meses], Evidencia de baja calidad[48 meses] )
Resumen de resultados:La revisión sistemática9de seis estudios3-6,14,15
comparó el éxito de la TPI usando revestimientos de hidróxido de calcio
versus revestimientos de agentes adhesivos. El metanálisis mostró que el
liner no tuvo efecto sobre el éxito de la TPI a los 24 meses (PAG=0,88) (riesgos
relativos [RR]1,00, IC del 95 %=0,98 a 1,03 y seguimiento a los 48 meses [RR
1,10, IC del 95 %=0,92 a 1,32]) (PAG=0,31) (Cuadro 5).9
La calidad de la evidencia para los liners fue mejor a los 24 meses y se evaluó
como moderada debido a los tamaños de muestra pequeños. A los 48 meses,
la calidad de la evidencia se evaluó como baja debido a problemas de tamaño
de muestra muy pequeño. El resumen de los hallazgos para IPT se incluye en
la Tabla 4.9
 ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre

Tabla 3.RESUMEN DE LA RECOMENDACIÓN CLÍNICA SOBRE TERAPIAS PULPARALES VITALES EN DIENTES TEMPORALES CON CARIES PROFUNDA

Pregunta Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de

(duración del seguimiento) recomendación

En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas El panel no pudo hacer una recomendación sobre la ---- -----

que requieren terapia pulpar, ¿una terapia en particular (IPT, superioridad de ningún tipo particular de terapia pulpar vital
DPC, pulpotomía) es más exitosa* que otras? debido a la falta de estudios que comparen directamente
estas intervenciones.

El panel notó las altas tasas de éxito entre IPT, DPC y

pulpotomía y recomienda que la elección de la terapia pulpar
en dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas
debe basarse en un enfoque biológico. ^

En dientes primarios vitales tratados con tratamiento pulpar El panel encontró que el éxito de la IPT en dientes primarios Moderado (24 meses) Condicional
indirecto (IPT) debido a lesiones de caries profundas, ¿la elección vitales con lesiones de caries profundas es independiente del
del medicamento afecta el éxito*? tipo de medicamento utilizado y, por lo tanto, recomienda Bajo (48 meses) Condicional
condicionalmente que los médicos elijan el medicamento en
función de las preferencias individuales.†

En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas tratadas
con DPC debido a la exposición de la pulpa (un mm o menos) que se
encuentran durante la eliminación de la dentina cariada, ¿la elección
del medicamento afecta el éxito*?
El panel encontró que en los dientes primarios vitales con lesiones Muy bajo (24 meses) Condicional
de caries profundas tratadas con DPC debido a la exposición de la
pulpa (un mm o menos) encontrada durante la remoción de la
dentina cariada, el éxito de la DPC es independiente del tipo de
medicamento utilizado y, por lo tanto, recomienda
condicionalmente que los médicos elegir el medicamento en
función de las preferencias individuales.‡

En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas El panel recomienda encarecidamente el uso de MTA en dientes Moderado (24 meses) Fuerte
tratadas con pulpotomía debido a la exposición de la pulpa primarios vitales con lesiones de caries profundas tratadas con
durante la extracción de la caries, ¿la elección del medicamento pulpotomía debido a la exposición de la pulpa durante la extracción de la
o la técnica afecta el éxito*? dentina cariada.

El panel recomienda encarecidamente el uso de formocresol en Moderado (24 meses) Fuerte

dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas tratadas
con pulpotomía debido a la exposición de la pulpa durante la
extracción de la dentina cariada.

El panel recomienda condicionalmente el uso de sulfato férrico en Bajo (24 meses) Condicional
dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas tratadas con
pulpotomía debido a la exposición de la pulpa durante la extracción de la
dentina cariada.

El panel recomienda condicionalmentecontra el uso de hidróxido Bajo (24 meses) Condicional

de calcio en dientes primarios vitales con lesiones de caries
profundas tratadas con pulpotomía debido a la exposición de la
pulpa durante la eliminación de la dentina cariada.

El panel recomienda condicionalmente el uso de láser en dientes Bajo (18 meses) Condicional
primarios vitales con lesiones de caries profundas tratadas con
pulpotomía debido a la exposición de la pulpa durante la extracción de la
dentina cariada.

El panel recomienda condicionalmente el uso de hipoclorito de Muy bajo (18 meses) Condicional
sodio en dientes primarios vitales con lesiones de caries
profundas tratadas con pulpotomía debido a la exposición de la
pulpa durante la extracción de la dentina cariada.

El panel recomienda condicionalmente el uso de silicato tricálcico Muy bajo (12 meses) Condicional
en dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas
tratadas con pulpotomía debido a la exposición de la pulpa
durante la extracción de la denitn cariada.

IPT= Tratamiento pulpar indirecto; DPC= Capa pulpar directa; MTA= Agregado de trióxido mineral.

* El éxito se definió como el éxito general observado simultáneamente tanto clínica como radiográficamente.
^El panel sugiere que los médicos adopten el enfoque más biológico considerando la eliminación de la dentina afectada por caries, las exposiciones pulpares (si las hay),
efectos adversos informados (si los hay), experiencia clínica y preferencias del paciente.

†Los medicamentos evaluados fueron hidróxido de calcio y alternativas tales como agentes adhesivos/revestimientos.
‡Los medicamentos evaluados fueron hidróxido de calcio y alternativos como adhesivos dentinarios, MTA y formocresol.
La calidad de la evidencia se disminuyó en un nivel según las pautas GRADE sobre el manejo de comparaciones indirectas

USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES E149

ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre

Pregunta 3. En dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas
tratadas con capa pulpar directa debido a la exposición de la pulpa (un mm o
menos) encontrada durante la remoción de dentina cariada, ¿la elección del
medicamento afecta el éxito?
Recomendación:El panel encontró que en dientes primarios vitales
con lesiones de caries profundas tratadas con DPC debido a la
exposición de la pulpa (un mm o menos) encontrada durante la
remoción de caries, el éxito de DPC fue independiente del tipo de
medicamento (agentes adhesivos de dentina, MTA y formocresol). ) y,
por lo tanto, recomienda que los médicos elijan el medicamento en
función de las preferencias individuales.(Recomendación condicional,
evidencia de muy baja calidad.)
Resumen de resultados:La revisión sistemática9de tres estudios de
DPC compararon hidróxido de calcio versus agentes de protección
directa alternativos después de 24 meses (agentes adhesivos de dentina
dieciséis , ATM18y formocresol19). A los 24 meses de seguimiento, el
metanálisis mostró que el agente protector no tuvo efecto sobre el éxito
(RR 1,05, IC del 95 % = 0,89 a 1,25) (PAG=0,56).9La calidad de la evidencia
sobre si el agente de protección de DPC afectó el éxito a los 24 meses se
evaluó como muy baja debido al alto grado de heterogeneidad en los
estudios (I2=83 por ciento) y tamaño de muestra pequeño. Los tres
estudios DPC involucraron la colocación inmediata de la restauración
final.9El resumen de los hallazgos para DPC se incluye en la Tabla 5.
Pregunta 4. En dientes primarios vitales con caries profunda tratados con
pulpotomía debido a la exposición de la pulpa durante la remoción de la caries,
¿la elección del medicamento o la técnica afecta el éxito?
Recomendaciones:
• El panel recomienda el uso de MTA en dientes primarios vitales con
lesiones de caries profundas tratadas con pulpotomía debido a la
exposición de la pulpa durante la extracción de la dentina cariada. (
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
• El panel recomienda el uso de formocresol en dientes primarios vitales
con lesiones de caries profundas tratadas con pulpotomía debido a la
exposición de la pulpa durante la extracción de la dentina cariada.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
• El panel recomienda el uso de FS en dientes primarios vitales con lesiones
de caries profundas tratadas con pulpotomía debido a la exposición de
la pulpa durante la extracción de la dentina cariada. (Recomendación
condicional, evidencia de baja calidad)
• El panel recomienda el uso de láser en dientes primarios vitales con
lesiones de caries profundas tratadas con pulpotomía debido a la
exposición de la pulpa durante la extracción de la dentina cariada. (
Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
• El panel recomienda el uso de NaOCl en dientes primarios vitales con
lesiones de caries profundas tratadas con pulpotomía debido a la
exposición de la pulpa durante la extracción de la dentina cariada.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)

Tabla 4.RESUMEN DE HALLAZGOS PARA IPT

Resultados Riesgos comparativos ilustrativos (IC del 95 %) Efecto relativo (95% IC) Número de Calidad de la
Participantes evidencia (GRADO)

Éxito general éxito CH IPT= 91,6% (74,3 a 97,6) $1.00(0,98 a 1,03)PAG=0,88 3 estudios Moderado
a los 24 meses éxito TPI sin CH= 96,8% Todos los liners igualmente con 319 dientes
(79,3 a 99,6) exitosos NNT= No significativo

Éxito general Éxito CH IPT= 78,5% (61,2 a 89,5) RR 1.10(0,92 a 1,32) favorece 3 estudios Bajo
a los 48 meses Éxito TPI sin CH= 88,2% TIP sin CHPAG=0,31 con 81 dientes
(74,5 a 95,0) NNT= No significativo

Comentarios: Los estudios de 24 y 48 meses usaron CH como un revestimiento y las alternativas incluyeron Scotchbond™ , Clearfill SE™14, Vitremer™
3,4 5, Principal &
Vínculo ®y Xeno® 13.

CH= hidróxido de calcio; IPT= Tratamiento pulpar indirecto; NNT= Número necesario a tratar; RR= Riesgos relativos.

Tabla 5.RESUMEN DE HALLAZGOS PARA DPC

Resultados Riesgos comparativos ilustrativos (IC del 95 %) Efecto relativo (95% IC) Número de Calidad de la
Participantes evidencia (GRADO)

Éxito general Éxito de CH DPC= 91,1% (41,7 a 99,3) RR 1.05(0,89 a 1,25) favoreciendo 3 estudios Muy bajo
a los 24 meses Éxito de DPC alternativo= 88,5% el DPC alternativoPAG=0,56 con 262 dientes
(81,1 a 93,2) NNT= No significativo

Comentarios: La distribución de los dientes en los estudios de 24 meses fue: 100 dientes en los brazos CH y 162 dientes en los brazos alternativos (60 dientes FC19, 80
Enjuague con NaOCl seguido de Prime & Bond®o Xeno®dieciséis, y 22 ATM18.

Los tres estudios DPC de 24 meses incluyeron la colocación inmediata de la restauración final (Aminabadi192010 tenía 120 dientes SSC, Demirdieciséis100 dientes
amalgama o compómero sellado superficialmente, Tuna1842 dientes Kalzinol base y amalgama).

CH= hidróxido de calcio; DPC= Capa pulpar directa; NaOCl= Hipoclorito de sodio; NNT= Número necesario a tratar; RR= Riesgos relativos.

E150 USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES

 ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre

• El panel recomienda el uso de silicato tricálcico en dientes primarios
vitales con lesiones de caries profundas tratadas con pulpotomía debido
a la exposición de la pulpa durante la extracción de la dentina cariada. (
Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
• El panel recomiendacontra el uso de hidróxido de calcio en dientes primarios
vitales con lesiones de caries profundas tratadas con pulpotomía debido a la
exposición de la pulpa durante la eliminación de la dentina cariada. (
Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Resumen de resultados:La revisión sistemática9sugiere que
la tasa general de éxito a los 24 meses para MTA, formocresol,
FS, NaOCl, hidróxido de calcio y láser fue del 82,6 % (IC del 95 %:
75,8 a 87,8). Tasas de éxito de MTA y formocresol
fueron los más altos de todos los tipos de pulpotomía en este período de
tiempo y no fueron significativamente diferentes (PAG=0,15). La tasa de éxito
de MTA fue del 89,6 por ciento (IC del 95 % = 82,5 a 94,0) y la del formocresol
fue del 85,0 por ciento (IC del 95 % = 76,3 a 91,0).9Las tasas de éxito de MTA,
formocresol y FS fueron significativamente mejores que las del hidróxido de
calcio a los 24 meses (PAG=<0,001). Otros estudios mostraron que la tasa de
éxito del NaOCl fue significativamente menor que la del formocresol a los 18
meses (PAG=0.01), y las tasas de éxito de otros agentes de pulpotomía no
difirieron estadísticamente (FS vs. láser; FS vs. NaOCl; e hidróxido de calcio vs.
láser). A los 12 meses, las tasas de éxito de la pulpotomía para FS frente a
láser y MTA frente a silicato tricálcico no difirieron estadísticamente. El
resumen de los resultados de las intervenciones de pulpotomía se incluye en
la Tabla 6.9

Tabla 6.RESUMEN DE HALLAZGOS PARA ESTUDIOS DE PULPOTOMÍA

Resultado Riesgos comparativos Efecto relativo (95% IC) Número de Calidad de la

comparaciones ilustrativos (IC del 95 %) Participantes evidencia (GRADO)

1. FC vs. MTA éxito Éxito FC= 85,6% RR 1.04(0,98 a 1,10) favoreciendo 8 estudios Alto
general 24 meses. (76,9 a 91,4) MTAPAG=0.17 con 455
Éxito de MTA= 89,6% NNT= No significativo pulpotomías
(82,5 a 94,0)

FC vs. MTA Comentarios: A los 24 meses, los ocho estudios20,21,23,24,25,26,27,28involucró 214 pulpotomías FC y 241 MTA. Al comienzo de estos estudios de
múltiples brazos, había 450 niños con 810 dientes.

2. FC vs. FS éxito Éxito FC= 87,1% RR 1.02(0,93 a 1,13) favoreciendo 4 estudios Moderado
general 24 meses. (78,2 a 92,7) FCPAG=0,65 con 216 dientes
Éxito FS= 84,8% NNT= No significativo
(76,2 a 90,6)

FC vs. FS Comentarios: A los 24 meses, los cuatro estudios20,21,22,25involucró pulpotomías 112 FC y 104 FS. Al comienzo de estos estudios de múltiples brazos,
había 232 niños con 508 dientes.

3. FC vs. CH éxito Éxito FC= 79,0% RR 1,76(1.40 a 2.23) favoreciendo 4 estudios Moderado
general 24 meses. (57,7 a 91,2) FCPAG=<0.001 con 212 dientes
Éxito CH= 41,4% NNT (significativo)= 3. Al hacer tres
(26,5 a 58,1) pulpotomías, se evitaría una falla si se
usara FC en lugar de hidróxido de calcio.

FC vs. CH Comentarios: A los 24 meses, los cuatro estudios22,23,25,31involucró pulpotomías 111 FC y 101 CH. Al comienzo de estos estudios de múltiples
brazos, había 165 niños con 399 dientes.

4. Éxito general de MTA Éxito de MTA= 89.0% RR 1,96(1.52 a 2.53) favoreciendo 3 estudios Moderado
vs. CH 24 meses. (59,6 a 97,8) ATM en un 96 %PAG=<0.001 con 190 dientes
Éxito CH= 46,0% NNT (significativo)= 3. Al hacer tres
(35,0 a 57,3) pulpotomías, se evitaría una falla si se
usara MTA en lugar de hidróxido de
calcio.

MTA vs. CH Comentarios: A los 24 meses, los tres estudios23,25,29involucró 116 pulpotomías MTA y 74 CH. Al comienzo de estos estudios de múltiples
brazos, había 114 niños con 264 dientes.

5. Éxito general de FS Éxito FS= 82,1% RR 1,57(1.19 a 2.06) favoreciendo 2 estudios Bajo
vs. CH 24 meses. (68,2 a 90,7) FS en un 57%PAG=<0.001 con 118 dientes
Éxito CH= 52,8% NNT (significativo)= 4. Al hacer cuatro
(39,5 a 65,8) pulpotomías, se evitaría una falla si se
usara FS en lugar de hidróxido de calcio.

FS vs. CH Comentarios: A los 24 meses, los dos estudios22,25involucró pulpotomías 65 FS y 53 CH. Al comienzo de estos estudios de múltiples brazos,
había 118 niños con 120 dientes.

La tabla 6 continúa en la página siguiente.

USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES E151

ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre

Tabla 6.CONTINUADO

Comparaciones de resultados Riesgos comparativos Efecto relativo (95% IC) Número de Calidad de la
ilustrativos (IC del 95 %) Participantes evidencia (GRADO)

6. Éxito general de MTA Éxito de MTA= 92.2% RR 1.11(0,99 a 1,26) favoreciendo 4 estudios Moderado
frente a FS 24 meses. (70,7 a 98,3) MTAPAG=0.06 con 207 dientes
Éxito FS= 79,3% NNT (significativo)= 9. Al hacer nueve
(68,0 a 87,4 pulpotomías, un fracaso sería si se
usara MTA prevenido en lugar de
hidróxido de calcio.

MTA vs. FS Comentarios: A los 24 meses, los cuatro estudios20,21,25,30involucró 107 pulpotomías MTA y 100 FS. Al comienzo de estos estudios de múltiples
brazos, había 241 niños con 578 dientes.

7. FC frente a NaOCl éxito Éxito FC= 98,1% RR 1.20(1,04 a 1,40) favoreciendo 2 estudios Bajo
general 18 meses. (97,6 a 99,7) FCPAG=0.01 con 91 dientes
Éxito NaOCl= 82,9% NNT (significativo)= 6. Al hacer seis
(68,3 a 91,6) pulpotomías, se evitaría una
falla si se usara FC en lugar de
hidróxido de calcio.

FC vs NaOCl Comentarios: A los 18 meses, los dos estudios21,32involucró 50 FC y 41 pulpotomías con NaOCl. Al comienzo de estos estudios de múltiples
brazos, había 181 niños con 220 dientes.

8. Éxito general FC vs. Éxito FC= 94,4% RR 1.14(0,91 a 1,43) favoreciendo 2 estudios Moderado
Laser 18 meses. (85,3 a 98,0) FCPAG=0.27 con 126 dientes
Éxito del láser= 83,5% NNT= 8 no significativo
(63,0 a 93,8)

FC vs Láser Comentarios: A los 18 meses, los dos estudios22,33involucró 64 FC y 62 pulpotomías con láser. Al comienzo de estos estudios de múltiples brazos, había un
número desconocido de niños con 180 dientes.

9. Éxito general de FS frente a Éxito FS= 89,2% RR 0,99(0,85 a 1,16) favoreciendo 2 estudios Bajo
NaOCl 18 meses. (65,6 a 97,3) ni pulpotomíaPAG=0,88 con 80 dientes
Éxito NaOCl= 92,4% NNT= No significativo
(79,0 a 97,5)

FS vs. NaOCl Comentarios: A los 18 meses, los dos estudios21,32involucró 40 pulpotomías FS y 40 NaOCl. Al comienzo de estos estudios de múltiples brazos,
había 181 niños con 220 dientes.

10. Éxito general CH vs. Éxito CH= 74,0% RR 1.07(0,91 a 1,25) favoreciendo 2 estudios Bajo
Láser 18 meses. (40,8 a 92,1) láserPAG= 0,41 con 116 dientes
Éxito del láser= 83,5% NNT= No significativo
(63,0 a 93,8)

CH vs. Láser Comentarios: A los 18 meses, los dos estudios22,33involucró 54 pulpotomías CH y 62 láser. Al comienzo de estos estudios de múltiples brazos, había 184
niños con 300 dientes.

11. Éxito general de FS frente Éxito FS= 81,9% RR 1.06(0,94 a 1,19) favoreciendo 2 estudios Moderado
a láser 12 meses. (71,9 a 88,8) láserPAG=0.34 con 177 dientes
Éxito del láser= 86,1% NNT= No significativo
(56,8 a 96,7)

FS vs Láser Comentarios: A los 12 meses los dos estudios22,34involucró 90 FS y 87 pulpotomías con láser. Al comienzo de estos estudios de múltiples brazos, había 161
niños con 320 dientes.

12. Éxito general de MTA Éxito de MTA= 94.7% RR 1.01(0,94 a 1,09) favoreciendo 2 estudios Bajo
frente a silicato tricálcico (84,8 a 98,3) MTAPAG=0.83 con 116 dientes
12 meses. Éxito del silicato tricálcico= 95,2% NNT= No significativo
(86,2 a 98,4)

MTA vs. Silicato Tricálcico Comentarios: A los 12 meses los dos estudios35,36involucró 65 MTA y 63 pulpotomías de silicato tricálcico. Al comienzo de estos
estudios de múltiples brazos, había 126 niños con 144 dientes.

IC=Intervalo de confianza; CH= hidróxido de calcio; FC= Formocresol; FS= Sulfato férrico; MTA= Agregado de trióxido mineral; NaOCl= Hipoclorito de sodio; NNT= Número necesario a tratar; RR= Riesgos

relativos.

E152 USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES


Comparación 4.1. Pulpotomía con formocresol vs. MTA (24
meses).La revisión sistemática9evaluó ocho estudios20,21,23-28
al comparar formocresol con MTA con un seguimiento de 24 meses,
y el metanálisis no favoreció ningún tipo de medicamento para
pulpotomía (RR 1,04, IC del 95 % = 0,98 a 1,11) (PAG=0,15). La
calidad de la evidencia para este resultado a los 24 meses se evaluó
como alta.
Comparación 4.2. Pulpotomía con formocresol vs. FS (24
meses).La revisión sistemática9evaluó cuatro estudios20-22,25
al comparar formocresol con FS con un seguimiento de 24 meses, y el
metanálisis no favoreció ningún tipo de medicamento para pulpotomía
(RR 0,02, IC del 95 % = 0,93 a 1,13) (PAG=0,65). La calidad de la evidencia
para este resultado a los 24 meses fue moderada debido al pequeño
tamaño de la muestra.
Comparación 4.3. Formocresol versus pulpotomía con hidróxido
de calcio (24 meses).La revisión sistemática9evaluó cuatro estudios
22,23,25,31 al comparar formocresol con hidróxido de calcio con un
seguimiento de 24 meses, y el metanálisis indicó que el formocresol fue
significativamente mejor que el hidróxido de calcio (RR 1,76, IC del 95 %
= 1,40 a 2,23) (PAG<0,001). En términos de números necesarios para
tratar (NNT), al realizar tres pulpotomías, se evitaría un fracaso si se
utilizara formocresol en lugar de hidróxido de calcio. La calidad de la
evidencia para este resultado a los 24 meses fue moderada debido al
pequeño tamaño de la muestra.
Comparación 4.4. MTA versus pulpotomía con hidróxido
de calcio (24 meses) .La revisión sistemática9evaluó tres
estudios23,25,29al comparar el MTA con el hidróxido de calcio con
un seguimiento de 24 meses, y el metanálisis indicó que el MTA
fue significativamente mejor que el hidróxido de calcio (RR 1,96,
IC del 95 % = 1,52 a 2,53)(PAG<0,0001). En cuanto al NNT, al
realizar tres pulpotomías, se podría evitar un fracaso si se
utilizara MTA en lugar de hidróxido de calcio. La calidad de la
evidencia para este resultado a los 24 meses fue moderada
debido al pequeño tamaño de la muestra.
Comparación 4.5. FS versus pulpotomía con hidróxido de
calcio (24 meses).La revisión sistem ática9e va l ua t o dos estudios
22,25al comparar FS con CH con un seguimiento de 24 meses, y el
metanálisis indicó que FS fue significativamente mejor que el
hidróxido de calcio. (RR 1,57, IC 95%= 1,19 a 2,06) (PAG<0,001). En
términos de NNT, al hacer cuatro pulpotomías, se podría prevenir
un fracaso si se usara FS en lugar de CH. La calidad de la evidencia
para este resultado a los 24 meses fue baja debido a los tamaños de
muestra muy pequeños.
Comparación 4.6. Pulpotomía MTA vs. FS (24 meses). La
revisión sistemática9evaluó cuatro estudios20,21,25,30comparando MTA
con FS con un seguimiento de 24 meses, con el metanálisis casi
significativo (PAG=0,06) a favor de MTA (RR 1,13, IC 95%=1,00 a
1,29). En cuanto al NNT, al realizar nueve pulpotomías, se podría
evitar un fracaso si se utilizara MTA en lugar de FS. La calidad de la
evidencia para este resultado a los 24 meses fue moderada debido
al pequeño tamaño de la muestra.
Comparación 4.7. Pulpotomía con formocresol versus
NaOCl (18 meses).La revisión sistemática9evaluó dos estudios21,32
al comparar formocresol con NaOCl con un seguimiento máximo de
18 meses, y el metanálisis indicó que el formocresol fue
significativamente mejor que el NaOCl (RR 1,20, IC del 95 % = 1,04
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre
a 1,40) (PAG=0.01). En términos de NNT, al realizar seis pulpotomías, se
podría prevenir un fracaso si se utilizara formocresol en lugar de NaOCl.
La calidad de la evidencia para este resultado a los 18 meses fue
moderada debido al pequeño tamaño de la muestra.
Comparación 4.8. Comparación 4.8. Formocresol vs. pulpotomía
láser (18 meses).La revisión sistemática9evaluó dos estudios22,33al
comparar formocresol con láser, y el metanálisis no favoreció ningún
tipo de técnica de pulpotomía (RR 1,14, IC del 95 % = 0,91 a 1,43) (PAG
=0,27). La calidad de la evidencia de los resultados de estas
comparaciones de agentes a los 18 meses fue baja debido al pequeño
tamaño de las muestras.
Comparación 4.9. Comparación 4.9. Pulpotomía FS vs.
NaOCl (18 meses).La revisión sistemática9evaluó dos estudios21,32al
comparar FS con NaOCl, y el metanálisis no favoreció ningún tipo de
medicamento para pulpotomía (RR 0,99, IC del 95 % = 0,85 a 1,16) (
PAG=0,88). La calidad de la evidencia de los resultados de estas
comparaciones de agentes a los 18 meses fue baja debido al
pequeño tamaño de las muestras.
Comparación 4.10. Hidróxido de calcio versus pulpotomía con
láser (18 meses).La revisión sistemática9evaluó dos estudios22,33al
comparar el hidróxido de calcio con el láser, y el metanálisis no favoreció
ningún tipo de técnica de pulpotomía (RR 1,07, IC del 95 % = 0,91 a 1,25)
(PAG=0,41). La calidad de la evidencia de los resultados de estas
comparaciones de agentes a los 18 meses fue baja debido al pequeño
tamaño de las muestras.
Comparación 4.11. FS vs. pulpotomía láser (12 meses). La
revisión sistemática9evaluó dos estudios22,34al comparar FS con láser,
y el metanálisis no favoreció ningún tipo de técnica de pulpotomía
(RR 1,06, IC del 95 % = 0,94 a 1,19) (PAG=0,34). La calidad de la
evidencia para este resultado a los 12 meses fue moderada debido
al pequeño tamaño de la muestra.
Comparación 4.12. MTA versus pulpotomía de silicato tricálcico
(12 meses). La revisión sistemática9evaluó dos estudios35,36
al comparar MTA con silicato tricálcico, y el metanálisis no favoreció
ningún tipo de medicamento para pulpotomía (RR 1,01, IC del 95 %
= 0,94 a 1,09) (PAG=0,83). La calidad de la evidencia para este
resultado a los 12 meses fue muy baja.
Observaciones:El análisis directo de todas las comparaciones
de pulpotomía presentó un desafío para evaluar la evidencia. La
validez de la comparación indirecta se basa en el supuesto de
similitud de que los diseños del estudio (población, intervención y
resultados) y la calidad metodológica no son lo suficientemente
diferentes como para generar efectos diferentes.37Como esta
suposición siempre está en duda, las comparaciones indirectas
siempre justifican la calificación a la baja en un nivel en la calidad de
la evidencia.37El panel reconoció que los hallazgos son de gran
relevancia clínica y estuvo de acuerdo en que sería valioso producir
declaraciones de recomendación separadas para varios
medicamentos/técnicas de pulpotomía, aunque la calidad de la
evidencia tuvo que ser degradada. Por lo tanto, para las
recomendaciones sobre técnicas y medicamentos de pulpotomía, el
panel decidió degradar la calidad de la evidencia en un nivel (desde
el nivel más alto registrado para esa intervención), debido a las
comparaciones indirectas entre varias intervenciones.
USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES E153
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre
El panel decidió una recomendación en contra del uso de la
pulpotomía con hidróxido de calcio, porque los datos mostraron
consistentemente un éxito inferior para la pulpotomía con hidróxido de
calcio. La solidez de la evidencia fue condicional, ya que la calidad de la
evidencia se disminuyó de moderada a baja para tener en cuenta las
comparaciones indirectas.
Consideraciones de investigación.El panel reconoció que
para producir recomendaciones respaldadas con evidencia de
mayor calidad, se necesitan ensayos clínicos bien diseñados con
múltiples brazos que permitan comparaciones simultáneas de más
de dos medicamentos o técnicas.
Implicaciones de la práctica.Las indicaciones, objetivos y tipo
de terapia pulpar dependen de si la pulpa es vital o no vital, que se
basa en el diagnóstico clínico de pulpa normal (sin síntomas y que
normalmente responde a las pruebas de vitalidad), pulpitis
reversible (la pulpa es capaz de cicatrizar) , pulpitis irreversible
sintomática o asintomática (la pulpa vital inflamada es incapaz de
cicatrizar), o pulpa necrótica.2Para replicar las tasas de éxito de la
terapia pulpar vital registradas, la selección adecuada de casos, el
diagnóstico preciso y la utilización de técnicas basadas en la
evidencia son de vital importancia.
El tratamiento pulpar indirecto es un procedimiento que deja
intacta la caries más profunda adyacente a la pulpa en un esfuerzo por
evitar una exposición pulpar. Esta dentina afectada por caries se cubre
con un material biocompatible para producir un sello biológico.2,7
El recubrimiento pulpar directo es una técnica en la que la pulpa se
cubre con un material biocompatible cuando la excavación de la caries
provoca una exposición pulpar puntual.9Informes anteriores de DPC en
dientes primarios han mostrado un éxito limitado;dieciséis,38por lo tanto, DPC ha
tenido una aceptación limitada como técnica para el manejo de exposiciones
pulpares cariadas en la dentición temporal.
La pulpotomía es un procedimiento utilizado cuando la excavación
de la dentina cariada en los dientes primarios produce una exposición
pulpar. En esta técnica, se extrae toda la pulpa coronal, se logra la
hemostasia de la pulpa radicular y la pulpa radicular restante se trata
con uno de varios medicamentos diferentes.3,4,7
Se han informado estudios publicados de este procedimiento desde principios de
1900,39y la pulpotomía es actualmente la técnica de terapia pulpar vital utilizada con
más frecuencia para las lesiones de caries dental profunda en los dientes primarios.
40
La AAPD ha publicado esta guía actual sobre terapia pulpar vital en
dientes primarios para proporcionar recomendaciones basadas en evidencia
sobre terapias pulpares vitales en dientes primarios con lesiones de caries
profundas. En vista del éxito similar de las tres terapias pulpares vitales, el
panel sugiere que los médicos adopten el enfoque más biológico/
conservador, que considera la eliminación de la dentina afectada por caries,
las exposiciones pulpares (si las hay), los efectos adversos informados y las
preferencias individuales. Según las recomendaciones, la IPT, la DPC y la
pulpotomía pueden ser opciones viables para el tratamiento de los dientes
primarios con lesiones de caries profundas. En general, el panel encontró
evidencia de calidad moderada que respalda la IPT, la pulpotomía con MTA y
la pulpotomía con formocresol. Para todas las demás intervenciones, la
calidad de la evidencia fue baja a muy baja. Se encontró que el éxito de IPT y
DPC era independiente de la elección del medicamento utilizado. Para la
pulpotomía, el panel encontró mayor evidencia de apoyo-
E154 USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES
ing uso de MTA y formocresol y evidencia en contra del uso de hidróxido
de calcio. Las opciones de tratamiento deben hacerse en base a la
evidencia científica presentada, la experiencia clínica y los valores y
preferencias de los pacientes. Los médicos deben tener más cuidado
para considerar los factores individuales del paciente cuando la guía
ofrece una recomendación condicional.
El uso del dique de goma se acepta universalmente como el estándar de oro
para las terapias pulpares. Debido a que puede ser una preocupación ética diseñar
estudios con un grupo de control tratado sin usar aislamiento con dique de goma,
existe una investigación limitada que evalúe los beneficios del uso del dique de
goma en los dientes primarios. Sin embargo, el panel estuvo de acuerdo en que es
fundamental usar el dique de goma para mantener el más alto nivel de atención y
garantizar la seguridad del paciente.41
También es importante que los médicos seleccionen la mejor restauración
postoperatoria utilizando su experiencia clínica y las preferencias individuales de
cada paciente. Tanto la restauración intracoronal como una corona de acero
inoxidable (SSC) pueden ser adecuadas para lograr un buen sellado marginal para
restauraciones de una sola superficie (oclusales) en un diente temporal con una
vida útil de dos años o menos; mientras que para restauraciones multisuperficie, las
coronas de acero inoxidable son el tratamiento de elección.2,42
Posibles efectos adversos
Resumen de resultados:Ha habido preocupaciones sobre la toxicidad
relacionada con el formocresol y la decoloración relacionada con el MTA, y
más recientemente sobre la infección por micobacterias no tuberculosas
vinculada a los procedimientos de pulpotomía.
Formocresol:El panel no encontró ningún informe sobre toxicidad
relacionada con el uso de formocresol para terapias pulpares vitales en niños.
milnes42revisó la evidencia disponible sobre el formocresol y concluyó que
cuando se usa juiciosamente para el procedimiento de pulpotomía, es poco
probable que sea genotóxico, inmunotóxico o cancerígeno en los niños.El
panel no encontró evidencia suficiente sobre eventos adversos que
pudieran influir en la calidad de la evidencia.
ATM:El panel encontró informes de decoloración grisácea
involuntaria de los dientes tratados con pulpotomía MTA (gris y blanco).
Un estudio informó que el 94 por ciento de los dientes que recibieron
44-48
pulpotomía blanca MTA y restauración compuesta se volvieron grises, lo
que sugiere que no era una alternativa estética al SSC.45La decoloración,
sin embargo, no influyó en el éxito de la terapia pulpar vital. El panel, por
lo tanto, no redujo la calidad de la evidencia debido al efecto adverso
relacionado con la decoloración del MTA. Los médicos deben ser
conscientes de la posibilidad de decoloración coronal con MTA,
especialmente al restaurar un diente con composite por consideraciones
estéticas, y tomar decisiones basadas en preferencias individuales.El
panel no encontró evidencia suficiente sobre eventos adversos que
pudieran influir en la calidad de la evidencia.
Infección por micobacterias no tuberculosas:El Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (USDHHS)/Centros para el control
de enfermedades (Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades) y Prevención publicaron un informe sobreAbsceso de
Mycobacterium(M. absceso) infecciones entre pacientes tratados con
pulpotomías.49El informe identificó que la causa del brote fue el agua
contaminada utilizada durante las pulpotomías, que introdujoM. abscesoen la
cámara pulpar del diente. Se informó que de 1.386 pulpotomías

realizadas desde enero de 2014, a enero de 2016 se identificaron un total de 20
pacientes con diagnóstico confirmado o probable.M. absceso infecciones, lo que
resulta en una tasa de prevalencia del uno por ciento. Todos los pacientes (mediana
de edad siete años) estaban gravemente enfermos y requirieron al menos una
hospitalización (mediana de estancia hospitalaria siete días; rango: uno-17 días); 17
pacientes requirieron escisión quirúrgica y 10 recibieron antibióticos intravenosos
ambulatorios. Hasta el 5 de abril de 2016, no se habían producido muertes por
infección.49DesdeM. abscesoes omnipresente en el medio ambiente, presenta un
riesgo de contaminación. Para prevenir infecciones asociadas con las líneas de
agua, los consultorios dentales deben monitorear la calidad del agua, desinfectar
las líneas de agua según las instrucciones del fabricante, usar filtros de agua en el
punto de uso y eliminar los callejones sin salida en las tuberías donde el agua
estancada puede permitir la formación de biopelículas.49El panel no encontró
evidencia suficiente sobre eventos adversos que pudieran influir en la calidad
de la evidencia.
Observaciones:El panel no encontró evidencia suficiente sobre los
eventos adversos relacionados con los medicamentos utilizados para IPT, DPC
y pulpotomía que pudieran influir en la calidad de la evidencia. Sin embargo,
el panel reconoce que aún puede haber preocupaciones de los padres con
respecto a la toxicidad del formocresol y las decoloraciones asociadas con el
MTA y recomienda que los médicos expliquen la evidencia a los padres y
tomen decisiones basadas en las preferencias individuales. El panel alienta a
los proveedores a monitorear de cerca cualquier actualización de los CDC
sobreM. abscesoinfección relacionada con procedimientos de pulpotomía por
sus futuras implicaciones y posible impacto en la evidencia.
Implementación de la guía
Esta guía, la primera guía basada en evidencia de la AAPD sobre terapia
pulpar, se publica en la revista,Odontología Pediatrica, y el Manual de
Referencia de la AAPD. Al cumplir con los estándares de la Academia
Nacional de Medicina (anteriormente conocido como el Instituto de
Medicina) con respecto a la producción de guías de práctica clínica, estas
recomendaciones se enviarán a National Guidelines Clearinghouse™ (
NGC), una base de datos de guías de práctica clínica basadas en
evidencia y documentos relacionados mantenidos como un recurso
público por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención
Médica (AHRQ) del USDHHS. La inclusión en el NGC garantiza que las
pautas serán accesibles y se difundirán entre los pagadores públicos y
privados, los responsables de la formulación de políticas y el público.
Además, los miembros de la AAPD serán notificados de las nuevas
pautas a través de las redes sociales, boletines y presentaciones. Las
guías están disponibles como publicación de acceso abierto en la web de
la AAPD. Se están desarrollando materiales de educación para pacientes
que se ofrecerán en la librería en línea de la AAPD.
Los profesionales que buscan apoyo adicional para implementar estas
pautas pueden consultar los siguientes recursos:
– Tratamiento de caries profundas, exposición pulpar vital y
dientes sin pulpa, Capítulo 13, Odontología para niños y
adolescentes de McDonald y Avery, 10eledición.50
– Terapia pulpar para la dentición primaria, Capítulo 22, Odontopediatría
desde la infancia hasta la adolescencia, 5eledición.51
– Endodoncia pediátrica, Capítulo 26, Vías de la pulpa de
Cohen, 11eledición.52
– Endodoncia: Colegas por la Excelencia.53www.aae.org/
colegas
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre
– Conservación de la vitalidad de la pulpa, Capítulo 4, Los principios de la
endodoncia.54
– Endodoncia Pediátrica: Conceptos Actuales en Terapia Pulpar para
Dientes Temporales y Permanentes Jóvenes.55
Rentabilidad de la recomendación.La rentabilidad de un
tratamiento se basa en los costos iniciales y posibles de retratamiento.56
Tal análisis de costos para terapias con beneficios comprobados para la
salud y efectos adversos mínimos es una consideración importante para
los médicos, pacientes y terceros pagadores.56Esto es especialmente
importante cuando se dispone de diferentes procedimientos con
resultados similares para tratar una afección específica, como en el caso
de las terapias pulpares vitales. Un informe de investigación que cubre
datos de reclamos para todos los niños con seguro dental privado
enumera la pulpotomía vital, en dientes primarios o permanentes, como
uno de los 25 procedimientos más comunes realizados en niños con
beneficios dentales privados.57Para las edades de uno a seis años, el
gasto se estima en $257, que van desde $160 para los niños en el cuartil
más bajo de gasto hasta $996 entre los niños en el cuartil más alto de
gasto.57Teniendo en cuenta la cantidad de terapias pulpares realizadas a
nivel poblacional, el tratamiento rentable es un problema de salud
pública. Sin embargo, existen datos muy limitados sobre la rentabilidad
de varias terapias pulpares en la dentición temporal. Los tratamientos y
modalidades pulpares más caros en cuanto a costes iniciales son el MTA
y el láser.56,58Curiosamente, un estudio alemán que utilizó el modelo de
Markov siguió el primer molar permanente con pulpa expuesta
asintomática vital tratada con DPC utilizando MTA o hidróxido de calcio
durante la vida de un paciente de 20 años e informó que el MTA era más
rentable que el hidróxido de calcio a pesar de una mayor costos iniciales
del tratamiento porque se evitaron costosos retratamientos.56
MTA es un medicamento adecuado para la pulpotomía en dientes
primarios. La razón principal de su infrautilización ha sido su mayor costo.58,59
El precio de MTA es particularmente elevado debido a la recomendación de
usar cada paquete para un solo paciente. Sin embargo, los nuevos productos
comercializados en una botella sellada revestida con desecante cotizan una
vida útil de tres años, lo que permite su uso para múltiples tratamientos. Esto
ha bajado el precio para ser competitivo con otros materiales alternativos.60
El reembolso de terceros es otro problema de costos que puede
aumentar involuntariamente la utilización de un procedimiento específico
sobre otros. Las pulpotomías son un procedimiento ampliamente realizado57y
son reembolsados por compañías de seguros tanto privadas como
federales. Alternativamente, IPT con una tasa de éxito general del 94,4 por
ciento, a menudo se incluye como parte de la restauración y, por lo tanto, no
se reembolsa adecuadamente o no se reembolsa en absoluto. El reembolso
de enfoques biológicos más conservadores de la terapia pulpar, como la IPT,
permitirá a los médicos tomar decisiones conservadoras basadas
exclusivamente en la eficacia y efectividad de los procedimientos específicos.
61
El costo del tratamiento pulpar puede contenerse mediante el uso de
medicamentos efectivos según lo determine la investigación basada en la
evidencia y se detalla en esta guía, pero la única forma de reducir los costos
en general es establecer hogares dentales para cada niño e implementar la
prevención primaria por parte de los padres o cuidador La prevención
primaria debe comenzar temprano si se quieren reducir los costos del
tratamiento y mantener la salud bucal.
USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES E155
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 39/NUMERO 5 SEP/17 de octubre
Criterios de adherencia a la recomendación
Las guías son utilizadas por las aseguradoras, los pacientes y los
profesionales de la salud para determinar la calidad de la atención. Se mide el
cumplimiento de las recomendaciones de las guías, porque se cree que seguir
las mejores prácticas reduce la atención inadecuada y mejora los resultados.62
“La autoevaluación garantizará que la odontología como profesión pueda
proporcionar evidencia a la comunidad en general de que sus miembros son
administradores responsables de la salud bucal”.63Si bien la medición de los
resultados de la atención de la salud bucodental se encuentra en su etapa
inicial tanto a nivel del sistema como de la práctica, Dental Quality Alliance (
DQA) de la Asociación Dental Estadounidense en asociación con la AAPD y
otras organizaciones dentales ha desarrollado medidas de desempeño a nivel
del sistema para algunas áreas de salud bucal. Estas medidas promueven los
objetivos de responsabilidad profesional, transparencia y calidad de la
atención de la salud bucodental a través de la medición del desempeño. El
DQA está considerando una medida de retratamiento pediátrico en relación
con las terapias de coronas y conductos radiculares.64
Grupo de trabajo y partes interesadas.En diciembre de 2016, el
Patronato de la AAPD aprobó un panel designado por el Comité de
Odontología Basada en la Evidencia para desarrollar una nueva guía de
práctica clínica basada en la evidencia sobre terapias pulpares vitales en
dientes primarios con lesiones de caries profundas. El panel estuvo
compuesto por dentistas pediátricos en la práctica pública y privada
involucrados en la investigación y la educación; las partes interesadas
consistieron en autores de la revisión sistemática además de representantes
de odontología general, agencias gubernamentales y no gubernamentales y
organizaciones dentales internacionales y especializadas.
Interesados externos.Las partes interesadas externas e internas
revisaron el documento periódicamente durante el proceso de
desarrollo de la guía. Las partes interesadas también participaron en
encuestas anónimas para determinar el alcance y los resultados de la
guía. Todos los comentarios de las partes interesadas fueron
considerados y abordados en las reuniones del panel. Se espera que la
publicación y difusión de la guía genere diálogos, comentarios y
retroalimentación adicionales de partes interesadas profesionales,
académicas y de la comunidad.
Usuarios previstos.El público objetivo de esta guía son los miembros del
equipo dental en entornos privados, de escuelas de odontología o de atención de la
salud pública, como dentistas pediátricos, educadores dentales, dentistas
generales, profesionales de la salud pública, formuladores de políticas,
administradores de programas, aseguradoras externas y estudiantes de
odontología. /residentes. Las poblaciones objetivo incluyen niños y adolescentes
con lesiones de caries profundas en dientes primarios vitales.
Revisión e integración de comentarios.Esta guía fue revisada
continuamente por partes interesadas externas e internas desde el
inicio del proceso hasta la formulación de las guías. Se invitó a las partes
interesadas a participar en encuestas anónimas para determinar el
alcance y los resultados de la guía. También se solicitaron comentarios
sobre el proyecto de directriz. Se abordaron todos los comentarios de
las partes interesadas y se actuó en consecuencia según la deliberación
del grupo.
Proceso de actualización de la guía.El Comité de Odontología Basada
en Evidencia de la AAPD monitoreará la literatura biomédica para identificar
nueva evidencia que pueda impactar las recomendaciones actuales. Estas
recomendaciones se actualizarán cinco años
E156 USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES
desde el momento de la última búsqueda sistemática, a menos que el EBDC
determine que se justifica una revisión o actualización anterior.
Fondos.La guía fue financiada por la Academia Estadounidense de
Odontología Pediátrica, una organización de especialidades dentales de más
de 10,000 miembros.
Contribuciones de autor.Todos los autores contribuyeron a la
formación y redacción de las recomendaciones de la guía y el
manuscrito. El Dr. Dhar se desempeñó como presidente del grupo
de trabajo y brindó una supervisión experta. El Dr. Marghalani
brindó apoyo estadístico y creó las tablas GRADE. La Sra. Graham
brindó apoyo metódico para el desarrollo de la guía, incluido el
desarrollo de la estrategia de búsqueda. Todos los autores
contribuyeron a la revisión crítica del manuscrito y aprobaron la
guía.
Declaración de interés.Dres. Dhar, Crystal y Kumar forman
parte del consejo editorial de Pediatric Dentistry. Dres. Dhar y
Marghalani son revisores ad hoc deOdontología Pediatrica.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a la Academia Estadounidense de
Odontología Pediátrica, Chicago, Ill., EE. UU., por su apoyo financiero y
administrativo, así como a las siguientes personas por su asistencia en el
desarrollo de esta guía:
Dres. James A. Coll, N. Sue Seale y Kaaren Vargas, Grupo de
Trabajo de Revisión Sistemática de Terapia Pulpar Vital, AAPD; Dr.
Peter Day, Asociación Internacional de Traumatología Dental; Sra.
Mary Foley, Asociación Dental de Medicaid SCHIP; Dra. Anna Fuks,
Escuela de Medicina Dental Hadassah, Jerusalén, Israel; Dr. Thomas
Ison, Consejo de Programas de Beneficios Dentales, AAPD; Dra.
Janice Jackson, Consejo de Educación Postdoctoral, AAPD; Dr.
Anupama Tate, Comité de Odontología Basada en Evidencia, AAPD;
Dr. Randy Lout, Consejo de Asuntos Clínicos, AAPD; Dra. Jan
Mitchell, Academia de Odontología General Dra. Neva Penton-
Eklund, Consejo de Educación Predoctoral, AAPD; Dra. Anne Wilson,
Consejo de Asuntos Científicos, AAPD; Dr. Timothy Wright,
Asociación Dental Americana.
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Apéndice
PubMed ®/MEDLINE—límite de fecha 01/2017
Buscar #1. 3607 resultados
(terapia pulpar* O pulpotom* O tapa pulpar* O “Recubrimiento
pulpar dental” [términos MeSH] O “Pulpotomía” [términos MeSH])
Buscar #2. 23275 resultados
(“Terapia del conducto radicular” [malla] O “Preparación del conducto
radicular” [malla] O “Obturación del conducto radicular” [malla] O “Materiales de
relleno del conducto radicular” [malla] O “Sellador del conducto radicular
calcibiótico” [Concepto complementario] O “ Siguiente sellador del conducto
radicular”[Concepto complementario] O “relleno del conducto radicular con sulfato
de calcio, óxido de zinc, acetato de vinilo, fosfato de zinc” [Concepto
complementario] O “Irrigante del conducto radicular QMix”[Concepto
complementario] O “Irrigantes del conducto radicular” [Malla] )
Buscar #3. 3570082 resultados
(Infantil [MeSH] O infante * O infancia O recién nacido * O bebé
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guardería * O jardín de infantes * O escuela primaria * O
escuela secundaria * O escuela primaria * O escuela secundaria
* O secundaria *)
Buscar #4. 144 resultados
(#1 O #2) Y #3 Y filtro de revisión sistemática de PubMed
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Buscar #5. 7589370 resultados
(ensayo controlado aleatorizado[pt] O ensayo clínico controlado[pt] O
aleatorizado[tiab] O aleatorizado[tiab] O aleatorización [tiab] O
aleatorización[tiab] O placebo [tiab] O tratamiento farmacológico[sh] O
aleatoriamente[tiab] OR ensayo [tiab] OR grupos[tiab] OR ensayo
clínico[pt] OR “ensayo clínico”[tw] OR “ensayos clínicos” [tw] OR “estudios
de evaluación” [tipo de publicación] OR “estudios de evaluación como
tema” [MeSH términos] O “estudio de evaluación”[tw] OR estudios de
evaluación [tw] OR “estudios de intervención”[términos MeSH] OR
“estudio de intervención”[tw] OR “estudios de intervención” [tw] OR
“estudios de cohorte”[términos MeSH] O cohorte[tw] O “estudios
longitudinales”[términos MeSH] OR “longitudinal”[tw] OR
longitudinalmente[tw] OR “prospectivo” [tw] OR prospectivo [tw] OR
“seguimiento”[tw] OR “estudio comparativo ”[tipo de publicación] O
“estudio comparativo”[tw] O [subconjunto] sistemático O
“metanálisis”[tipo de publicación] O “metaanálisis como tema” [términos
MeSH] O “metaanálisis”[tw] O “metaanálisis”[tw])
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(“Economía”[Malla] O “Costo de la enfermedad”[Malla] O “Ahorro de
costos”[Malla] O “Control de costos”[Malla] O “Análisis de costo-
beneficio”[Malla] O “Costos de atención médica”[Malla ] O "Costos
directos del servicio" [Malla] O "economía" [Subtítulo] O costo)
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USO DE VPT EN DIENTES TEMPORALES E159