FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Título

Caso Clínico

AUTORE(S):

Amaya Angulo Mireya Nicoll

Mauricio Zavaleta Liz Victoria

ASESOR(A)(ES):
Mg. Castillo Rivera, Evelyn
 5. ETAPA DE EVALUACIÓN

PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería

Diagnóstico: Deterioro del intercambio de gases R/C patrón respiratorio ineficaz E/P SO2 menor a
60; tos amarillo verdoso abundante; FR 45 rpm; Atelectasia y Auscultación de roncantes en ambos
campos pulmonares.

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación Extracción

Basales esperados de del logro de de
(Situación evolución resultados/ind conclusiones
encontrada ¿Cómo han icadores ¿Se resolvió
en la cambiado (Totalmente logrado, el problema?
valoración) los datos parcialmente
basales? logrado, no logrado)
SO2 menor a Resultado 1 F.R (1) El paciente
60 +3 Parcialmente logrado
no se
tos amarillo Estado
recuperó
verdoso respiratorio
abundante So2 (1) como lo
FR 45 rpm +3 Parcialmente logrado esperado
Atelectasia solo tuvo
Auscultación una leve
Ruidos
de roncantes respiratorios (2) +2 Parcialmente logrado mejoría.
en ambos
campos
pulmonares. Tos (2)
+4 Parcialmente logrado

Atelectasia (2)
+3 Parcialmente logrado
 PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería)
Diagnóstico: Hipertermia R/C enfermedad E/P Temperatura corporal 39.92°C; labios y mucosas
orales secas y pálidas; dolor de cabeza y piel caliente.

Datos Resultados Indicadores Respuesta Evaluación del Extracción de

Basales esperados s de logro de conclusiones
(Situación evolución resultados/indicado ¿Se resolvió el
encontrada ¿Cómo han res problema?
en la cambiado (Totalmente logrado,
valoración) los datos parcialmente
basales? logrado, no logrado)
Temperatu Resultado 1 Temperatura El paciente
ra corporal Termorregula cutánea +4 Totalmente logró
39.92°C; ción aumentada logrado recuperarse
labios y (1) gracias a los
mucosas cuidados de
orales secas Cefalea (2) enfermería.
+3 Totalmente
y pálidas;
logrado
dolor de
cabeza y
piel Cambios de
caliente. coloración +3 Totalmente
cutánea (2) logrado
 PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería)
Diagnóstico: Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia o ritmo cardíaco
E/P P 96 pm arrítmicos P.A 150/100 mmhg

Datos Resultados Indicadore Respuest Evaluación del logro Extracción

Basales esperados s as de de de
(Situación evolución resultados/indicadores conclusiones
encontrada ¿Cómo (Totalmente logrado, ¿Se resolvió
en la han parcialmente logrado, el problema?
valoración) cambiado no logrado)
los datos
basales?
P 96 pm Resultado Presión El paciente no
arrítmicos 1 arterial +3 Parcialmente tuvo la mejoría
P.A sistólica (1) logrado esperada
150/100
mmhg Presión
arterial +3 Parcialmente
diastólica. logrado
(2)

Presión del
pulso. 2) +3 Parcialmente
logrado
 PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
Diagnóstico: Incontinencia urinaria R/C relajación involuntaria del esfínter E/p micción
frecuente sin control de esfínter urinario.

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del Extracción

Basales esperados de logro de de
(Situación evolución resultados/ conclusiones
encontrada en la ¿Cómo han indicadores ¿Se resolvió
valoración) cambiado (Totalmente el problema?
los datos logrado,
basales? parcialmente
logrado, no
logrado)
micción Resultado 1 Micción
frecuente sin frecuente (1) +4 Totalment Gracias a las
control de e logrado actividades de
esfínter enfermería se
urinario. logró ver
mejoría en el
paciente.

urgencia para
orinar (1) Totalment
e logrado
+4
 PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
Diagnóstico: Desequilibrio nutricional : Ingesta inferior a las necesidades R/C suministro
inadecuado de alimentos E/P palidez, pérdida de peso, hemoglobina 10 mg/dl y apetito disminuido.

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del Extracción

Basales esperados de evolución logro de de
(Situación ¿Cómo han resultados/indicado conclusiones
encontrada cambiado los res ¿Se resolvió
en la datos (Totalmente logrado, el problema?
valoración) basales? parcialmente
logrado, no logrado)
palidez, Resultado 1 Relación
pérdida de peso/ talla (1) +3 Parcialmente
peso, logrado El paciente no
hemoglobi tuvo la mejoría
na 10 Ingesta de esperada
mg/dl y alimentos(1) +2 Parcialmente
apetito logrado
disminuido
.

Ingesta por +2 Parcialmente

nutrientes.(1) logrado