CASO CLÍNICO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN 1: Monitorización Respiratoria

Dominio: 2 Fisiológico complejo

Clase: K. Control respiratorio

Actividad Fundamento Científico

Vigilar periódicamente la El O2 es un medicamento y como tal, debe ser administrado con

fracción inspirada de indicación y en dosis correcta, para evitar complicaciones. Su uso
oxígeno y asegurar que se debe ser monitorizado. Esta monitorización se puede realizar
administre la concentración mediante dos procedimientos: la gasometría arterial (método
prescrita, mediante uso de invasivo) y la oximetría de pulso (método no invasivo).
mezclador de aire y
oxígeno.

Comprobar el equipo de Controlar regularmente que la mascarilla se encuentra en la posición

oxígeno para asegurar que correcta y vigilar el flujo de litro de Oxígeno, esta se podría
no interfiera con los intentos completar con la siguiente aclaración, las velocidades de flujo por
de respirar del paciente. debajo de 5 l/min. pueden causar re-inspiración dióxido de carbono y
aumento de la resistencia a la inspiración

Observar si se producen vigilar posibles fugas de aire, fundamentalmente hacia los ojos del
lesiones por la fricción del usuario, prevenir irritación en la piel y úlceras por presión, valorar la
dispositivo de oxigeno mucosa nasal y oral e hidratar si fuera necesario.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN 2: oxigenoterapia

Campo: 2 Fisiológicos: Complejo

Clase: K. Control respiratorio

Actividad Fundamento Científico

Observar el movimiento torácico, Monitorizar que los músculos accesorios de la

simetría, utilización de músculos respiración se usan cuando el diafragma y los
accesorios y retracciones de músculos músculos intercostales son incapaces de desarrollar
intercostales. las presiones requeridas para una ventilación
adecuada debido a una pérdida de la eficiencia
mecánica

Auscultar campos pulmonares para La auscultación pulmonar permite evaluar los ruidos
detectar presencia o ausencia de generados en la vía aérea a través del flujo del aire,
ventilación y sonidos anormales que se manifiestan con una frecuencia y una
amplitud determinada

Observar presencia de taquipnea, La respiración es muy importante ya que es nuestra

hipoventilación, bradipnea, primera fuente de energía, esta aumenta nuestra
respiraciones superficiales periódicas o vitalidad física, psíquica y espiritual y nos ayuda a
apneas y valorar el grado de riesgo de restablecer el equilibrio emocional.
alteración de la perfusión
cardiovascular y respiratoria
Diagnóstico:

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE Puntuación inicio Puntuación diana Evaluación del logro Extracción de
ESPERADOS MEDICIÓN de conclusiones
resultados/indicador
¿Se resolvió el
es
problema?
(totalmente logrado,
parcialmente logrado,
no logrado)

Tos Grave Resultado: +1

Paciente evidencia
una mejoría en la
Sustancial 3 4 4
tos
Estado respiratorio:
Permeabilidad de las
Moderado
vías respiratorias

Leve
Ninguno

Grave Resultado: +2
El paciente
evidencia una
Sustancial 2 3
mejoría en la
4 acumulación de
Acumulación de
esputo
esputo Moderado
 Leve

Ninguno

Diagnóstico:

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN Puntuación Puntuación Evaluación del logro Extracción de
ESPERADOS inicio diana de conclusiones
resultados/indicadores
¿Se resolvió el
(totalmente logrado, problema?
parcialmente logrado, no
logrado)

Resultado Desviación grave del rango normal

Desviación sustancial del rango normal

Estado Resultado: +1
Frecuencia Desviación moderada del rango normal
respiratorio:
respiratoria 3 4 4 El paciente
Ventilación Desviación leve del rango normal manifiesta su
mejoramiento
Sin desviación del rango normal con respecto a
su frecuencia
respiratoria
 Grave

Retracción Sustancial Resultado: +1

torácica 3 4 4 El paciente
Moderado
presenta
Leve mejoría en la
retracción
Ninguno
torácica
 NOTA DE ENFERMERÍA

Apellidos y nombres del paciente: _

Edad: 22 Años Sexo: M Diagnóstico Médico: ______________________________________
FECHA
:
HORA:
S El paciente es de sexo masculino de 22 años presenta dificultad para movilizarse, refiriere que
falta se le observa agitado, intranquilo sudoroso; se le observa tiraje subcostal, retracción
xifoidea, luce mucosas orales secas, caliente al tacto, refiere hace tres días empezó con diarreas
y tos esporádica, y por la mañana se observó expectoración verduzca y espesa, señala que
últimamente ha bajado 5 kilos de peso no se alimenta por falta de apetito.
O Se le realizo el examen donde muestra alterados algunos de sus signos vitales, FR=32-36X, SaT
O2=89%, T=38.9°C, FC=125 latidos por minuto, P. A=90/60 mmHg, presenta tórax simétrico,
uso de los músculos respiratorios se auscultan murmullo vesicular disminuidos en bases en
ambos campos pulmonares, sibilantes difusos, crepitantes y hay presencia de oxigenoterapia
cánula binasal 2 litros x´. Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad.
A DOMINIO: 4. Actividad y reposo -Código: 00032
Clase:4. Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal que inhibe la expansión de los pulmones a/la
enfermedad critica e/p taquipnea, tiraje subcostal, retracción xifoidea.
P El paciente mantendrá las vías aéreas ventiladas en las últimas 6 horas
Campos II: Salud fisiológica
Clase E: Cardiopulmonar
NOC= Estado respiratorio: ventilación
INDICADORES:
Frecuencia respiratoria moderada (3)
Retracción torácica moderada (3)

I NIC= Monitorización Respiratoria

ACTIVIDADES
● Vigilar periódicamente la fracción inspirada de oxígeno y asegurar que se administre la
concentración prescrita, mediante uso de mezclador de aire y oxígeno.
● Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de
respirar del paciente.
● Observar si se producen lesiones por la fricción del dispositivo de oxigeno
NIC= oxigenoterapia
ACTIVIDADES
● Observar el movimiento torácico, simetría, utilización de músculos accesorios y
 retracciones de músculos intercostales.
● Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia de ventilación y
sonidos anormales
● Observar presencia de taquipnea, hipoventilación, bradipnea, respiraciones superficiales
periódicas o apneas y valorar el grado de riesgo de alteración de la perfusión
cardiovascular y respiratoria
E
El paciente de 22 años ha logrado mejorar sus vías aéreas mediante la atención de
enfermería.
-frecuencia respiratoria leve (4)
-retracción torácica leve (4)