Capítulo 69 ◆ Terapia de mantenimiento y de reposición 425
nar, enfermedad neurológica o cardiopatía cianótica. La hipoxemia es una del déficit, y puede requerir además líquidos de reposición si persiste una
causa común de hiperventilación, y se debe diagnosticar porque sugiere
una enfermedad subyacente significativa que requiere un tratamiento
rápido. La hipoxemia puede detectarse en la exploración física (cianosis) o
por la pulsioximetría. Sin embargo, una pulsioximetría normal no descarta
la hipoxemia como causa de la hiperventilación. Hay dos razones por las
que la pulsioximetría no es adecuada para eliminar la hipoxemia como
causa de alcalosis respiratoria. La primera es que la pulsioximetría no es
muy sensible para detectar una PO2 arterial (PaO2) ligeramente baja. La
segunda es que la hiperventilación durante una alcalosis respiratoria hace
que la PaO2 suba, probablemente hasta un nivel que no es identificado
como anómalo por el pulsioxímetro. Solo una gasometría arterial puede
descartar por completo la hipoxia como explicación de la alcalosis res-
piratoria. Junto con la hipoxemia, se deben considerar los procesos que
producen hipoxia tisular sin causar necesariamente hipoxemia. La
intoxicación por CO, la anemia grave y la insuficiencia cardíaca cons-
tituyen algunos ejemplos.
La enfermedad pulmonar sin hipoxemia puede producir hiperventila-
ción. Aunque esta enfermedad pulmonar suele ser evidente a partir de la
historia clínica y la exploración física, la radiografía de tórax es capaz de
detectar una enfermedad más sutil. Los pacientes con embolia pulmonar
pueden tener una radiografía de tórax sin alteraciones, PaO2 normal y
alcalosis respiratoria aislada, aunque al final puede aparecer hipoxia. El
diagnóstico de una embolia pulmonar requiere un alto índice de sospecha
y debe ser considerado en niños sin otra explicación para la alcalosis res-
piratoria, en especial si existen factores de riesgo como encamamiento
prolongado y estados de hipercoagulabilidad (p. ej., síndrome nefrótico,
anticoagulante lúpico).
Tratamiento
No es habitual que haya necesidad de tratamiento específico para la alca-
losis respiratoria. En su lugar, el tratamiento se centra en la enfermedad
subyacente. Los parámetros de la ventilación mecánica se ajustan para
corregir la alcalosis respiratoria iatrogénica, a menos que la hiperventi-
lación tenga un propósito terapéutico (p. ej., tratamiento de la elevación
de la PIC).
En los casos de hiperventilación secundaria a ansiedad se deben hacer
esfuerzos por tranquilizar al niño, generalmente implicando a los padres.
Además de la tranquilidad, los pacientes con hiperventilación psicógena
pueden beneficiarse de las benzodiazepinas. Durante un episodio agudo de
hiperventilación psicógena, la respiración en una bolsa de papel aumenta
la Pco2 del paciente. La utilización de una bolsa de papel, y no de plástico,
permite una adecuada oxigenación a la vez que posibilita que la [CO 2]
en la bolsa aumente. El incremento resultante de la Pco2 del paciente dis-
minuye los síntomas de la alcalosis respiratoria que tienden a perpetuar la
hiperventilación. Esta técnica se debe utilizar solo cuando se hayan des-
cartado otras causas de hiperventilación; es prudente usar el pulsioxímetro
durante la reinhalación.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Capítulo 69
Terapia de mantenimiento
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y de reposición
Larry A. Greenbaum
Los líquidos intravenosos (i.v.) de mantenimiento se usan en los niños que
no pueden ser alimentados por vía enteral. Junto con estos líquidos, los
niños pueden precisar a la vez líquidos de reposición si tienen pérdidas
continuas excesivas, como puede ocurrir debido al drenaje por una sonda
nasogástrica (SNG) o a una diuresis elevada secundaria a diabetes insípida
nefrogénica. Además, si existe deshidratación, el paciente necesita también
recibir tratamiento de reposición del déficit (v. cap. 70). Un niño en espera
de cirugía puede precisar solo líquidos de mantenimiento, mientras que uno
con deshidratación por diarrea necesita tratamiento de mantenimiento y
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diarrea significativa.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Los niños tienen normalmente grandes variaciones en su ingesta diaria de
agua y electrólitos. Las únicas excepciones son los pacientes que reciben
regímenes dietéticos fijos por vía oral, a través de una sonda gástrica o
en forma de nutrición parenteral total (NPT) i.v. Los niños sanos pueden
tolerar variaciones significativas de la ingesta debido a los múltiples meca-
nismos homeostáticos que ajustan la absorción y la excreción de agua y
electrólitos (v. cap. 68). Las necesidades calculadas de agua y electrólitos que
constituyen la base de la terapia de mantenimiento no son requerimientos
absolutos, sino que estos cálculos aportan unas guías razonables para un
punto de partida a la hora de estimar la terapia i.v. Los niños no necesitan
recibir líquidos intravenosos simplemente porque se estén controlando
sus aportes en un hospital y no tomen «líquidos de mantenimiento» por
vía oral, a menos que exista un proceso patológico que requiera un alto
aporte de líquidos.
Los líquidos de mantenimiento se necesitan a menudo en pacientes
quirúrgicos, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. Sin
embargo, muchos pacientes no quirúrgicos también necesitan estos líqui-
dos. Es esencial reconocer cuándo es necesario empezar a administrarlos.
Un adolescente sano al que se mantiene en dieta absoluta (DA) una noche
debido a que se le realizará un procedimiento por la mañana, no requiere
líquidos de mantenimiento, ya que un paciente sano a esa edad puede
tolerar fácilmente un ayuno de 12-18 horas sin aporte oral. En contraste,
un lactante de 6 meses en espera de una cirugía debería recibir líquidos
i.v. en las primeras 8 horas después de su última comida. Los lactantes
se deshidratan más rápido que los niños de más edad. Un niño con una
diuresis obligatoriamente alta como consecuencia de una diabetes insípida
nefrogénica debe empezar a recibir líquidos i.v. de forma precoz tras el
establecimiento de la dieta absoluta.
Los líquidos de mantenimiento se componen en general de una solución
de agua, glucosa, sodio (Na+) y potasio (K+). Esta solución tiene las ventajas
de la simplicidad, la caducidad a largo plazo, el bajo coste y la compatibilidad
con la administración i.v. periférica. Una solución de este tipo cumple los
principales objetivos de los líquidos de mantenimiento (tabla 69.1). Los
pacientes pierden agua, Na+ y K+ en la orina y las heces; el agua se pierde tam-
bién a través de la piel y los pulmones. Los líquidos de mantenimiento
reemplazan estas pérdidas impidiendo, por tanto, la aparición de deshidra-
tación y de déficit de Na+ o K+.
La glucosa de los líquidos de mantenimiento aporta aproximadamente el
20% de las necesidades calóricas normales del paciente, evita el desarrollo
de cetoacidosis por inanición y disminuye la degradación de proteínas que
tendría lugar si el paciente no recibiera ninguna caloría. La glucosa también
proporciona osmoles adicionales, lo que evita la administración de líquidos
hipotónicos que podrían causar hemólisis.
Los líquidos de mantenimiento no aportan las calorías, proteínas, grasa,
minerales ni vitaminas adecuadas. Este hecho no suele ser problemático
para un paciente que recibe líquidos i.v. durante unos pocos días, pero se
debe recordar que un paciente con líquidos i.v. de mantenimiento recibe un
aporte calórico inadecuado y que perderá entre el 0,5% y el 1% de su peso
cada día. Por ello es fundamental que los pacientes no estén con terapia de
mantenimiento de forma indefinida; se debe utilizar la NPT en niños que
no puedan ser alimentados por vía enteral más de unos pocos días, sobre
todo en pacientes con malnutrición de base.
El prototipo de terapia líquida de mantenimiento no aporta electróli-
tos como calcio, fósforo, magnesio y bicarbonato. Para la mayoría de los
pacientes, esta carencia no supone un problema durante unos días; sin
embargo, hay pacientes que no tolerarán esta falta de aporte, generalmente
debido a pérdidas excesivas. Un niño con acidosis tubular renal proximal
pierde bicarbonato en la orina. Este tipo de paciente desarrollará acidemia
con rapidez, a menos que se añada bicarbonato (o acetato) a los líquidos
de mantenimiento. Se deben recordar las limitaciones de la fluidoterapia de
mantenimiento.
Tabla 69.1 | Objetivos de los líquidos de mantenimiento
• derechos
• • •reservados.
•••• •••• ••
426 Parte VI ◆ Trastornos hidroelectrolíticos

Tabla 69.2
| Método del peso corporal para el cálculo del
volumen diario del líquido de mantenimiento
Tabla 69.4
LÍQUIDO
| Composición de las soluciones intravenosas*
[Na] [Cl−] [K+] [Ca2+] [LACTATO−]
PESO CORPORAL LÍQUIDO AL DÍA
Suero salino 154 154 — — —
0-10 kg 100 ml/kg fisiológico
(0,9% NaCl)
11-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg >10 kg
1/2 suero salino 77 77 — — —
>20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg >20 kg* fisiológico
*La cantidad máxima diaria de líquido suele ser de 2.400 ml. (0,45% NaCl)
1/5 suero salino 34 34 — — —
fisiológico
(0,2% NaCl)
Ringer lactato 130 109 4 3 28
Tabla 69.3 | Ritmo de infusión del agua de mantenimiento *Concentración de electrólitos en mEq/l
Peso corporal de 0-10 kg: 4 ml/kg/h
Peso corporal de 10-20 kg: 40 ml/h + 2 ml/kg/h × (peso − 10 kg)
Peso corporal de >20 kg: 60 ml/h + 1 ml/kg/h × (peso − 20 kg)*
*La velocidad máxima de infusión suele ser de 100 ml/h.

desequilibrios electrolíticos significativos. Las soluciones ya preparadas

AGUA DE MANTENIMIENTO
El agua es un componente crucial de la fluidoterapia de mantenimiento de-
bido a las pérdidas obligatorias diarias de agua. Estas pérdidas son tanto
medibles (orina y heces) como no medibles (pérdidas insensibles a través
de la piel y los pulmones). Si no se compensan estas pérdidas, el niño estará
sediento, incómodo y, finalmente, deshidratado.
El objetivo del agua de mantenimiento es aportar el agua suficiente para
reemplazar estas pérdidas. Las pérdidas urinarias representan aproximada-
mente el 60% del total. Sin embargo, el riñón normal tiene la capacidad de
modificar de forma marcada las pérdidas de agua, de modo que el volumen
diario de orina puede variar en más de 20 veces. El agua de mantenimiento
está pensada para aportar la suficiente cantidad para que el riñón no necesite
diluir ni concentrar la orina de forma significativa. Esto proporciona además
un margen de seguridad para que los mecanismos homeostáticos normales
puedan ajustar las pérdidas de agua por la orina con el fin de evitar la hiperhi-
dratación y la deshidratación. Esta adaptabilidad obvia la necesidad de una
precisión absoluta a la hora de determinar los requerimientos de agua. Este
hecho es importante dada la ausencia de fórmulas exactas para calcular las
necesidades de agua.
La tabla 69.2 muestra un sistema para calcular el agua de manteni-
miento en función del peso del paciente. Este sistema hace hincapié en
los altos requerimientos de agua de los pacientes de menor tamaño y
menos maduros. Este planteamiento es muy fiable, aunque los cálculos
basados en el peso sobreestiman las necesidades de agua en los niños
con sobrepeso, en quienes es mejor basar los cálculos en la masa magra cor-
poral del niño, que puede estimarse usando el percentil 50 del peso
corporal para la talla del niño. También se debe recordar que hay un
límite superior de 2,4 l/24 horas en pacientes de talla adulta. Los líquidos
i.v. vienen expresados en ritmos de infusión horaria. Las fórmulas de la
tabla 69.3 permiten calcular rápidamente la velocidad de infusión de los
líquidos de mantenimiento.
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Los componentes de las soluciones más comúnmente disponibles se
muestran en la tabla 69.4. Estas soluciones están disponibles con suero
glucosado al 5% (G5%), con suero glucosado al 10% (G10%) o sin glucosa.
Salvo el Ringer lactato (RL), también están disponibles con potasio
añadido (10 o 20 mEq/l). Un líquido i.v. equilibrado contiene una base
(lactato o acetato), una concentración de cloruro más fisiológica que el
suero salino fisiológico (SSF) y concentraciones fisiológicas adicionales
de electrólitos, como potasio, calcio y magnesio. Los ejemplos son el RL
y el PlasmaLyte, y hay pruebas que sugieren sus beneficios sobre el SSF
en ciertas situaciones clínicas. La farmacia del hospital puede preparar
soluciones a medida del paciente con diferentes concentraciones de
sodio o potasio. Además, se pueden añadir a las soluciones i.v. otros
electrólitos como calcio, magnesio, fosfato, acetato y bicarbonato. Las
soluciones hechas a medida necesitan tiempo para prepararse y son
mucho más caras que las comerciales. El uso de soluciones a medida solo
es necesario en pacientes con enfermedades subyacentes que producen
permiten ahorrar tiempo y dinero.
La osmolalidad plasmática normal es de 285-295 mOsm/kg. Si se
infunde una solución i.v. por vía periférica con una osmolalidad mucho
menor, el agua puede pasar al interior de los eritrocitos y producir
hemólisis. Por eso, los líquidos intravenosos en general suelen diseñarse
para tener una osmolalidad cercana a 285 o mayor (los líquidos con
una osmolalidad moderadamente más alta no crean problemas). Así
pues, el 1/5 SSF (osmolalidad = 68) no debería administrarse por vía
periférica, pero el G5% en 1/5 SSF (osmolalidad = 346) o el G5% ½
SSF + 20 mEq/l de cloruro potásico (KCl) con una osmolalidad de 472
sí puede administrarse.
Existe controversia sobre el contenido apropiado de sodio que deben
tener los líquidos de mantenimiento, considerando la observación de que
una cantidad excesiva de líquidos hipotónicos puede causar hiponatre-
mia, que puede tener secuelas graves. Los líquidos hipotónicos parecen
más fisiológicos, dado el bajo contenido en Na + de la leche materna y la
fórmula. Sin embargo, los niños hospitalizados con frecuencia presentan
una alteración de la excreción de agua por la depleción de volumen, o
por estímulo no osmótico de la producción de hormona antidiurética
(ADH), como patologías respiratorias o del sistema nervioso central
(SNC), estrés, dolor, náuseas y fármacos (p. ej., narcóticos). Los líquidos
hipotónicos aumentan el riesgo de hiponatremia: por dicho motivo, se
recomienda el G5% como líquido de mantenimiento estándar, salvo en
los recién nacidos.
GLUCOSA
Los líquidos de mantenimiento suelen contener G5%, que aporta 17 ca-
lorías por cada 100 ml y cerca del 20% de las necesidades calóricas
diarias. Este nivel es suficiente para evitar la producción de cetona y
ayuda a minimizar la degradación de proteínas, pero el niño perderá
peso con este régimen. Esta pérdida de peso es la razón principal por
la que un paciente necesita recibir NPT tras unos días de líquidos de
mantenimiento, si todavía no es posible la nutrición enteral. Los líquidos
de mantenimiento tampoco aportan nutrientes cruciales, como proteínas,
grasa, vitaminas y minerales.
SELECCIÓN DE LOS LÍQUIDOS
DE MANTENIMIENTO
Normalmente, se recomienda como líquido de mantenimiento una solución
isotónica (SSF, RL, PlasmaLyte) con glucosa al 5% y KCl (10-20 mEq/l que
se añaden normalmente al SSF). Los pacientes quirúrgicos suelen recibir
líquidos isotónicos (SSF, RL) durante la cirugía y en la sala de recuperación
durante 6-8 horas después de la operación; la velocidad es típicamente unos
dos tercios del ritmo de mantenimiento calculado, añadiendo glucosa si
existe una indicación clínica. A los líquidos de mantenimiento posteriores se
añade el G5% añadiendo 10-20 mEq /l de KCl en función del nivel de K+ en
el suero y la situación clínica. Los electrólitos se deben medir por lo menos
una vez al día en todos los niños que reciben más del 50% de su aporte de
líquidos por vía intravenosa, a menos que el niño está recibiendo líquidos
i.v. de forma prolongada (NPT).
Estas recomendaciones asumen que no hay un proceso patológico que
haga necesario un ajuste en el volumen o la composición electrolítica de los

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 Capítulo 69 ◆ Terapia de mantenimiento y de reposición 427

Tabla 69.5 | Fuentes de pérdida de agua Tabla 69.6 | Ajustes en el agua de mantenimiento
CAUSAS DE CAUSAS DE
≈35% (piel y pulmones) AUMENTO DE LAS DISMINUCIÓN DE
NECESIDADES LAS NECESIDADES
FUENTE DE AGUA DE AGUA
Piel Calor radiante Incubadora (lactante
Fototerapia prematuro)
líquidos de mantenimiento. Los recién nacidos, y especialmente los prema- Fiebre
turos, quedan fuera del alcance de estas directrices dada su fisiología. Los Sudor
niños con insuficiencia renal pueden tener hiperpotasemia o no ser capaces Quemaduras
de excretar el K+ y pueden no tolerar 10 o 20 mEq/l de potasio. Los pacientes
Pulmones Taquipnea Ventilador humidificado
con producción persistente de ADH debida a un proceso patológico sub-
Traqueostomía
yacente (síndrome de secreción inadecuada de ADH, insuficiencia cardíaca
congestiva, síndrome nefrótico, enfermedad hepática) deben recibir menos Tracto Diarrea —
líquido que las necesidades de mantenimiento. Los niños con meningitis gastrointestinal Vómitos
tienen restricción del aporte de líquidos a menos que exista depleción de Aspiración
volumen intravascular (v. cap. 621.1). El tratamiento es individualizado, y es nasogástrica
fundamental una monitorización cuidadosa.
Renal Poliuria Oliguria/anuria
En niños con trastornos fisiopatológicos complicados puede ser necesario
realizar un ajuste empírico de la composición electrolítica y del ritmo de Varios Drenaje quirúrgico Hipotiroidismo
infusión de los líquidos de mantenimiento en función de las mediciones de Tercer espacio
los electrólitos y la valoración del balance de líquidos. En todos los niños es
fundamental monitorizar estrechamente el peso, la diuresis y los electrólitos
para identificar la hiperhidratación o la hipohidratación, la hiponatremia y
otros trastornos electrolíticos para ajustar en consecuencia la velocidad o La taquipnea o la traqueostomía aumentan las pérdidas por evaporación
composición de la solución i.v. a través de los pulmones. Un ventilador humidificado produce un des-
censo en las pérdidas insensibles a través de los pulmones y puede llevar
incluso a la absorción de agua por estos. Por ello, un paciente ventilado
tiene menos requerimientos de agua de mantenimiento. En todas estas
VARIACIONES EN EL AGUA situaciones puede ser difícil cuantificar los cambios que tienen lugar en
Y LOS ELECTRÓLITOS DE MANTENIMIENTO un paciente concreto.
El cálculo del agua de mantenimiento se basa en unos supuestos
normales en relación con las pérdidas de agua. En algunos pacientes,
sin embargo, estos supuestos son incorrectos. Para identificar esas si-
tuaciones es útil comprender la fuente y magnitud de las pérdidas LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN
normales de agua. La tabla 69.5 enumera las tres fuentes principales El tracto gastrointestinal (GI) es una fuente potencial de pérdida considerable
de pérdida normal de agua. de agua. Las pérdidas GI de agua se acompañan de electrólitos y, por ello,
La orina es el contribuyente más importante de la pérdida normal de agua. pueden causar alteraciones del volumen intravascular y de la concentración
Las pérdidas insensibles representan aproximadamente un tercio del total del de los electrólitos. Las pérdidas GI se asocian a menudo a pérdida de potasio
agua de mantenimiento (40% en lactantes y cerca del 25% en adolescentes y y conducen a hipopotasemia. Debido a la alta concentración de bicarbonato
adultos). Las pérdidas insensibles se componen de pérdidas por evaporación en las heces, los niños con diarrea suelen desarrollar acidosis metabólica,
a través de la piel y los pulmones que no pueden ser cuantificadas. Las que puede acentuarse si la depleción de volumen produce hipoperfusión y
pérdidas por evaporación a través de la piel no incluyen el sudor, que debe una acidosis láctica concurrente. Los vómitos o las pérdidas por una SNG
ser considerado como una fuente adicional (sensible) de pérdida de agua. pueden producir alcalosis metabólica (v. cap. 68).
Las heces representan normalmente una fuente menos importante de esta En ausencia de vómitos, diarrea o drenaje por SNG, las pérdidas GI de
pérdida. agua y electrólitos suelen ser bastante pequeñas. Por tanto, todas las pérdidas
El agua de mantenimiento debe ser aumentada o disminuida en función GI se consideran excesivas y el aumento en los requerimientos de agua es
de la situación clínica. Esto puede resultar obvio en el caso de un lactante igual al volumen de las pérdidas de líquido. Como las pérdidas GI de agua
con diarrea profusa, o sutil en el de un paciente que tenga unas pérdidas y electrólitos pueden ser medidas de forma precisa, es posible usar una
insensibles disminuidas mientras se encuentra con ventilación mecánica. solución de reposición apropiada.
Resulta útil tener en cuenta las fuentes de pérdida normal de agua y elec- Es imposible predecir las pérdidas para las 24 horas siguientes y es
trólitos, y determinar si alguna de estas fuentes se ha modificado en un mejor reponer las pérdidas GI excesivas a medida que vayan ocurriendo.
paciente concreto. Es necesario entonces ajustar el agua de mantenimiento El niño debe recibir un líquido de mantenimiento adecuado sin considerar
y los cálculos de los electrólitos. las pérdidas GI. Estas deben ser repuestas a medida que vayan ocurriendo
La tabla 69.6 enumera una serie de situaciones clínicas que modifican mediante una solución que posea una concentración similar de elec-
las pérdidas normales de agua y electrólitos de mantenimiento. A través trólitos que el líquido GI. Las pérdidas se suelen reponer cada 1-6 horas
de la piel puede haber una pérdida de agua muy significativa, sobre todo dependiendo de la velocidad de la pérdida; las muy rápidas se reponen
en recién nacidos, especialmente en lactantes prematuros, que están bajo con mayor frecuencia.
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el efecto de lámparas de calor radiante o que reciben fototerapia. Los
lactantes prematuros de muy bajo peso pueden tener pérdidas insensi-
bles de 100-200 ml/kg/24 h. Las quemaduras pueden producir pérdidas
masivas de agua y electrólitos, y existen guías específicas para la adminis-
tración de líquidos en niños con quemaduras (v. cap. 92). Las pérdidas de
agua y electrólitos por el sudor, especialmente en un clima cálido, también
pueden ser significativas. Los niños con fibrosis quística y algunos niños
con seudohipoaldosteronismo tienen una mayor pérdida de sodio a
través de la piel.
La fiebre aumenta las pérdidas por evaporación a través de la piel.
Estas pérdidas son en cierto modo predecibles y conducen a un aumen-
to del 10-15% en las necesidades de agua de mantenimiento por cada
1 °C de incremento de la temperatura por encima de los 38 °C. Estas
guías son útiles para un paciente con fiebre persistente; un pico febril
de una hora no causa un aumento apreciable de las necesidades de
agua.
La diarrea es una causa frecuente de pérdida de líquido en niños y
puede producir deshidratación y trastornos electrolíticos. En casos infre-
cuentes de pacientes con diarrea significativa y una capacidad limitada
de tomar líquido por vía oral, se debe contar con un plan para reponer
las pérdidas excesivas por las heces. Se debería medir el volumen de las
deposiciones y administrar un volumen igual de solución de reposición.
Se dispone de datos de la composición electrolítica media de la diarrea
en los niños (tabla 69.4). Es posible diseñar una solución de reposición
adecuada utilizando esa información. La solución que se muestra en la
tabla 69.7 reemplaza las pérdidas de Na+, K+, Cl– y bicarbonato por las
heces. Cada mililitro de heces debe reponerse con 1 ml de esta solución.
La composición electrolítica media de la diarrea es justamente eso, una me-
dia, y puede haber una variación considerable. Por tanto, es aconsejable
medir la composición electrolítica de la diarrea del paciente si la cantidad
de la diarrea es especialmente grande o si los niveles séricos de electrólitos
del paciente son problemáticos.

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428 Parte VI ◆ Trastornos hidroelectrolíticos
Tabla 69.7
| Reposición mediante fluidoterapia
en la diarrea
COMPOSICIÓN MEDIA DEL LÍQUIDO DE LA DIARREA
Sodio: 55 mEq/l
Potasio: 25 mEq/l
Bicarbonato: 15 mEq/l
ESTRATEGIA PARA LA REPOSICIÓN DE LAS PÉRDIDAS
MANTENIDAS
Solución: G5% ½ SSF + 30 mEq/l bicarbonato sódico + 20 mEq/l KCl
Reponer las pérdidas por heces ml/ml cada 1-6 h
G5%, suero glucosado al 5%; SSF, suero salino fisiológico.
Tabla 69.8
| Fluidoterapia en los vómitos o pérdidas
nasogástricas
COMPOSICIÓN MEDIA DEL LÍQUIDO GÁSTRICO
Sodio: 60 mEq/l
Potasio: 10 mEq/l
Cloruro: 90 mEq/l
REPOSICIÓN DE LAS PÉRDIDAS MANTENIDAS
Solución: SSF + 10 mEq/l KCl
Reponer las pérdidas ml/ml cada 1-6 h
Es probable que la pérdida de líquido gástrico a través de vómitos o de
aspiración NG cause deshidratación, ya que muchos de los pacientes con
estos trastornos tienen una ingesta oral de líquidos deficiente. Son también
frecuentes los trastornos electrolíticos, sobre todo la hipopotasemia y la
alcalosis metabólica. Estas complicaciones pueden evitarse mediante el uso
sensato de una solución de reposición. La composición del líquido gástrico
que se muestra en la tabla 69.8 sirve como punto de partida para diseñar
una solución de reposición.
Los pacientes con pérdidas gástricas desarrollan con frecuencia hipopota-
semia, aunque la concentración de K+ en el líquido gástrico es relativamente
baja. La pérdida asociada de K+ por la orina es una causa destacada de
hipopotasemia en esta situación (v. cap. 68). Estos pacientes pueden necesitar
K+ adicional, ya sea en los líquidos de mantenimiento o en los de reposición
para compensar las pérdidas urinarias previas o actuales. La restauración del
volumen intravascular del paciente, al disminuir la síntesis de aldosterona,
reduce la pérdida de K+ por la orina.
La diuresis suele ser la causa principal de pérdida de agua. Enfermedades
como la insuficiencia renal o el síndrome de secreción inadecuada de ADH
pueden conducir a un descenso de la diuresis. El paciente con oliguria o
anuria tiene una menor necesidad de agua y electrólitos; si se continúa con
los líquidos de mantenimiento se produce una sobrecarga de volumen. En
contraste, la diuresis postobstructiva, la fase poliúrica de la necrosis tubular
aguda, la diabetes mellitus y la diabetes insípida producen un aumento del
volumen de orina. Cuando la diuresis es excesiva, el paciente debe recibir
una cantidad mayor que los líquidos normales de mantenimiento para no
deshidratarse. Las pérdidas electrolíticas en pacientes con poliuria son varia-
bles. En la diabetes insípida, la concentración urinaria de electrólitos suele
ser baja, mientras que los niños con enfermedades como la nefronoptisis
juvenil y la uropatía obstructiva suelen tener pérdidas aumentadas tanto de
agua como de sodio.
El planteamiento ante una diuresis disminuida o aumentada es similar
(tabla 69.9). El paciente recibe un líquido de mantenimiento a un ritmo de
infusión que reponga las pérdidas insensibles. Esto se consigue usando una
velocidad de infusión del 25-40% de la del líquido normal de mantenimiento,
en función de la edad del paciente. La reposición de las pérdidas insensibles
en un niño con anuria mantendrá en teoría un balance equilibrado de líqui-
dos, suponiendo que un 25-40% de la velocidad normal de mantenimiento
constituye tan solo una estimación de las pérdidas insensibles. En el paciente
individual, este ritmo de infusión se ajusta en función del control de su peso
y de su estado de volumen. La mayoría de los niños con insuficiencia renal
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Tabla 69.9
| Adaptación de la fluidoterapia a la función
renal alterada
OLIGURIA/ANURIA
Reponer las pérdidas insensibles del paciente (25-40%
del mantenimiento) con G5% ½ SSF
Reponer el volumen de orina ml/ml con G5% ½ SSF ± ClK
POLIURIA
Reponer las pérdidas insensibles del paciente (25-40% del
mantenimiento) con G5% ½ SSF ± ClK
Medir los electrólitos en orina
Reponer el volumen de orina ml/ml con una solución en función
de los electrólitos medidos en orina
G5%, suero glucosado al 5%; SSF, suero salino fisiológico.
reciben poco potasio o nada porque los riñones son el principal lugar de
excreción del K+.
En el niño oligúrico se debe añadir una solución de reposición de la orina
para evitar la deshidratación. Este aspecto es fundamental en el paciente
con insuficiencia renal aguda, en el cual la diuresis puede aumentar con
lentitud y causar potencialmente depleción de volumen y empeoramiento
de la insuficiencia renal si se mantiene al paciente solo con la reposición de
las pérdidas insensibles. Al principio suele ser apropiada una solución de re-
posición de G5% SSF0,5, aunque su composición puede tener que ajustarse
si la diuresis aumenta de forma significativa.
La mayoría de los niños con poliuria (excepto en la diabetes mellitus;
v. cap. 607) debe recibir también la reposición de las pérdidas insensibles
junto con las pérdidas por la orina. Este abordaje evita tener que intentar
calcular el volumen de diuresis que es «normal», de modo que puede
administrarse al paciente la reposición del exceso. En estos pacientes, la
diuresis es por definición excesiva, y a menudo es útil medir la concentra-
ción urinaria de Na+ y K+ para ayudar a formular la solución de reposición
de la orina.
Los drenajes quirúrgicos y los tubos de tórax pueden producir la pérdi-
da de una cantidad de líquido medible. Estas deben compensarse cuando
sean significativas. Pueden ser medidas y reemplazadas con una solución
de reposición adecuada. Las pérdidas por tercer espacio, que se manifies-
tan con edema y ascitis, se deben al desplazamiento de líquido desde el
espacio intravascular hasta el intersticial. Estas pérdidas no son fácilmente
cuantificables; sin embargo, pueden ser masivas y producir depleción
de volumen intravascular, a pesar de la ganancia de peso del paciente.
La reposición del líquido del tercer espacio es empírica, pero debería
anticiparse en pacientes con riesgo, como los niños con quemaduras o
sometidos a cirugía abdominal. Las pérdidas por tercer espacio y por los
tubos de tórax son isotónicas, y, por tanto, suelen requerir su reposición
con un líquido isotónico como el SSF o el Ringer lactato. Los ajustes en
la cantidad del líquido de reposición de las pérdidas por tercer espacio se
basan en una evaluación continua del estado del volumen intravascular
del paciente. Las pérdidas de proteínas por el drenaje de los tubos de tórax
pueden ser significativas y en ocasiones se precisa albúmina al 5% como
solución de reposición.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Capítulo 70
Tratamiento del déficit
Larry A. Greenbaum
La deshidratación, con mayor frecuencia causada por gastroenteritis, es un
problema común en los niños. La mayoría de los casos puede tratarse con
rehidratación oral (v. cap. 366). Incluso los niños con deshidratación hipo
o hipernatrémica leve o moderada pueden tratarse con rehidratación oral.
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