CLINICA II

Tema: diagnóstico
El diagnóstico es un tema muy complejo. De una misma situación puede haber diversas miradas,
diversas presunciones diagnósticas. Un diagnóstico es una presunción acerca de lo que se quiere
indagar, la presunción de lo que está sucediendo. Un diagnóstico psicológico puede estar definido
por un psicodiagnóstico, donde hay cierta batería de test, pasos a seguir de acuerdo a la
competencia que tenga la organización de un psicodiagnóstico.
Nosotros vamos a tomar la idea de un diagnóstico tomado de una consulta por un niño, que es un
diagnóstico psicológico, pero no necesariamente implica un psicodiagnóstico. Es indefectible ligar
el diagnóstico con la medicina, que ubica la etiología, agrupar una serie de síntomas, esto se
identifica dentro de un cuadro y a partir de ahí se tiene una conducta terapéutica.
El diagnóstico va a estar conducido a la conducta terapéutica. Un mal diagnóstico lleva a una
conducta terapéutica errónea.
El diagnóstico significa una acumulación de conocimientos que permiten, a partir de la labor del
clínico, estimar o suponer qué es lo que está sucediendo y que definen los pasos a seguir.
Esta idea si bien proviene de la medicina, es una cuestión interesante porque a veces se piensa que
es una cuestión menor diagnosticar, y que lo que vale es el tratamiento cuando se olvida que el
tratamiento está ligado con el diagnóstico que uno hace.
La indicación de tratamiento, de la forma que va a tomar ese tratamiento, también va a estar ligado
al diagnóstico que uno hace. Ahí entran diversas cosas desde el polo de la gravedad de lo que
presenta hasta los recursos necesarios para atender esa gravedad. Sino sería como estereotipar la
indicación del tratamiento.
La etapa diagnóstica implicaría una presunción sobre lo que está sucediendo y fundamentalmente
va a definir la decisión que vamos a tomar en tratamiento.
Hay que ubicar ahí la cuestión, en la niñez, no tanto en la clínica de adultos, que no hay nada peor
que un padre preocupado por su hijo y más si le pasa algo, como se cura, etc.
El adulto no está tan interesado en saber estas cosas. En la clínica de niños, el diagnóstico tiene un
agregado: los padres quieren saber que tienen sus hijos, cómo se llama y cómo se cura. Muchas
veces los niños vienen a consulta ya diagnosticados por otra persona.
Existen ciertas tradiciones diagnósticas que encontraremos en la clínica de niños:
1. Descriptiva: es la que proviene de la psiquiatría clásica. Es descriptiva, sería el DSM IV:
Organizar sindrómicamente lo que le sucede a un paciente en función de aquello que se ve
o se puede relevar de alguna manera, y a eso ponerle un nombre, ejemplo: TDH. Si se
cumplen una cantidad de ítems se le pone ese nombre. Ahí no hay pregunta sobre el origen
de eso que está sucediendo. El propósito es ubicar ciertas categorías diagnósticas a partir
de la presentación de síntomas.
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 2. Lesional: a partir de la búsqueda de alguna lesión orgánica, alguna disfunción en el
sistema nervioso central, se establece alguna categoría diagnóstica que puede tener
repercusión en la expresión sintomática, es decir, puede haber relación de alguna lesión
con la manifestación sintomatológica. Ejemplo: epilepsia puede tener su correlato en la
expresión sintomática.
3. Desarrollo: lo que va a medir el diagnóstico del desarrollo es la distancia que existe entre
lo que le sucede a ese niño en particular y lo esperable para su edad. La categoría acá va a
ser cuan distanciado está de lo que habitualmente puede hacer un niño. Se mide en
términos de madurez-inmadurez. A veces se expresa como categoría diagnóstica: “retraso
madurativo”. El vector en juego es aquello que se vincula con el desarrollo.
4. Ambiental: esta tradición tiene mucha importancia. El desarrollo del niño se ve alterado
por lo que aporta o no el ambiente. Acá encontramos reacción reactiva a… por ejemplo:
situación familiar, situación de escaso sostén, donde la atribución es “al ambiente”. Hay
algo del ambiente que perturba.
A veces estos tipos de diagnósticos -1 al 4- son absolutamente valorativos, y tienen que ver
con el ideal de familia, con el ideal de sociedad con el cual el diagnosticador se mueve. Nunca
el diagnóstico se desprende de quien diagnóstica. Al hacer el diagnóstico de un niño hay que
dejar de lado ciertas cuestiones morales que el diagnosticador tiene. Muchas veces hay una
atribución de lo que “está bien” o de lo que “está mal” y muchas veces también hay
responsabilidad en esos diagnósticos, qué usos vamos a hacer de esos diagnósticos, porque
tiene consecuencias sobre las personas, consecuencias sociales y psíquicas, tiene efectos. El
diagnóstico es un instrumento para la posible intervención, si bien el diagnóstico es utilizado
para múltiples cosas, un clínico, un forense, etc.
5. Estructural: neurosis, psicosis, perversión. El problema acá es que en el niño, la especificidad
que tiene es que se está construyendo, como un edificio, las bases están en construcción ¿de
que estructura estamos hablando? La pregunta del millón es que cuando se termina. El proceso
de estructuración ¿se puede modificar vía un tratamiento? La pregunta también es ¿qué sería
una estructuración adecuada?
Uno podría tomar “neurosis, psicosis, perversión” pero como esto se está produciendo, vale la
pena introducir una pregunta que es diagnóstica en términos de saber ¿cuál es la situación por la
que está atravesando ese niño? ¿sobre qué trabajo psíquico se está produciendo? más que por la
estructura, nos vamos a preguntar “en qué momento de la estructuración” se encuentra. Lo cual
no quiere decir que no haya psicopatología infantil. Podemos ver un predominio más neurótico,
más psicótico, la única cuestión y esto sí es conflictivo, es si se puede incidir en la estructura. Ya
se sabe que un psicótico no puede ser neurótico, no hay pasaje de una estructura a otra, pero

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sobre todo la clínica de niños pequeños abre una dimensión fundamental que es poner en suspenso
lo definitivo, justamente porque eso se está armando.
Yo cambiaría o modificaría esta idea de diagnóstico estructural por un diagnóstico que implique el
proceso de estructuración de ese niño.
Voy a tomar el tema del DSM IV, aunque estoy en desacuerdo pero hay ciertos elementos que
sirven, primero porque van a recibir pacientes diagnosticados con ese manual. Lo que es habitual
que la derivación de niños esté realizada por médicos, quienes tienen la presunción que quieren
confirmar o descartar. También vienen derivados de la escuela también con portación de
diagnóstico. El DSM IV pone el acento en lo observable, se postula como ateórica, se pone acento
en lo observable.
Hay dos clasificaciones: una que es la norteamericana, la del DSM IV, y otra que es mucho mejor
que es la clasificación francesa de enfermedades mentales en la niñez. El DSM IV no está
circunscripto a la niñez si bien hay un apartado con trastornos que tienen comienzo en la niñez. Y
las otras categorías se pueden aplicar indistintamente a la niñez o a la adultez.
El DSM IV está dividido en 5 ejes:
EJE I: se ubica cualquier trastorno que haya sido posible delimitar. Ejemplo: trastorno distímico
(trastorno del ánimo). Se diagnostica el trastorno principal.
EJE II: es un eje diferencial. Se ubican el retraso mental o los trastornos de personalidad puede
haber o no, diagnóstico principal, puede ser un retraso mental sin este diagnóstico (del eje I) y ser
tomado como diagnóstico principal lo que se plantea en el eje II, o se puede también combinar con
el eje I: ser distímico y tener un retraso mental.
EJE III: se colocan enfermedades médicas (ejemplo: epilepsia).
EJE IV: se ubican problemas de relación con el medio social, familiar (grupo primario de apoyo).
EJE V: escala de evaluación de la actividad global. Marca la gravedad de los síntomas de 0 a 100.
Uno podría decir que acá hay varias tradiciones diagnósticas juntas.
El eje I y II se corresponderían a la tradición más descriptiva; el eje III, al diagnóstico lesional; el
eje IV, diagnóstico ambiental; y el eje V, el ojo del diagnosticador.
El tema es como, con esta organización, hay una serie de datos que quedan por fuera del
diagnóstico, que pueden tener relación o no. El punto es “cómo interrogamos eso”, es decir, si nos
quedamos con eso o si producimos una interrogación de eso.
Este tipo de diagnóstico se recibe todo el tiempo. ¿Qué hacemos con la formulación del
diagnóstico? Yo lo que siempre planteo es:
¿Qué del diagnóstico habla del niño? Lo cual no quiere decir que uno trabaje sin diagnóstico. Uno
puede trabajar con un niño guiado por ese diagnóstico que realizó, y cosa diferente trabajar con
un diagnóstico.

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Ahí vamos a ver cómo vamos a trabajar con lo que subyace a lo evidente, aquello con lo que
trabaja el psicoanálisis. Lo cual no quiere decir que no haya que saber semiología. A veces el salto
que se da es querer hacer el diagnostico estructural sin atender a la semiología. La semiología
quiere decir algo. Lo que le pasa a un niño quiere decir algo, y se va a anudar con el diagnóstico
que uno haga de un proceso más estructural, no es que esto hay que invalidarlo, hay que ver cómo
se utiliza, y en función de qué se lo utiliza.
A veces se arriba a diagnósticos más estructurales sin tener en cuenta estos aspectos. El
diagnóstico estructural no deja de ser imaginativo, o a veces, cargado de prejuicios. También una
hipótesis estructural tiene que tener la consistencia vinculada con el discurso del paciente, con el
discurso de los padres, y con lo que se observa y se escucha respecto al padecimiento del niño.
Muchas veces el salto de no ver lo evidente, a lo que arriba es a construcciones teóricas sin
contrastación con la evidencia, y se hacen atribuciones complejas.
Ejemplo caso de un niño de 8 años, paciente de él, que tiene diversos síntomas: se siente decaído,
pierde interés por la escuela, inteligencia superior a la media, se queda dormido en cualquier
momento. Los padres eran extraños, poco habituales, con un borde casi delirante. La escuela creía
que podía ser depresión infantil. Los síntomas se instalaron abruptamente. El niño muestra la
intolerancia frente a eso que le sucede. Después de las entrevistas diagnósticas, les pido a los
padres que vean a un neurólogo. El niño tenía un cráneo faringioma, un tumor cerebral que oprime
la hipófisis. Los síntomas eran consistentes con la depresión. Ellos se mudan. A veces, quedarse
muy pegado a los signos síntomas o hacer enseguida una lectura estructural, yo podría haber
dicho: padres extraños-mudanza-el niño está chiflado; es decir: hay que dudar de esas
convicciones que da la teoría, no apresurarse, darle validez a los signos. Iniciar un tratamiento
antes de descartar otras cuestiones, es iatrogénico 4700. Un diagnostico adecuado permitió una
intervención adecuada. Lo cual no quiere decir que persistan algunas cosas que estaban presentes
en la consulta. Lo que llamó la atención fue la instalación tan abrupta de los signos, fue una alerta.
Esa hipótesis es una construcción teórica no tiene existencia real, que lo que hace es esa
presunción teórica permitir entender cual es el funcionamiento psíquico. A veces la presunción
teórica nos conduce a mal lugar si es que no lo constatamos con elementos más devaluados como
lo son los signos y la semiología. Este es un aspecto muy importante. Esta es la primera zona de
riesgo cuando uno trabaja con niños.
La otra zona de riesgo es cuando uno tiene que luchar contra el diagnóstico. Qué hacer ¿lo
comunica o no? Lo más frecuente es que uno comienza a trabajar con un diagnóstico ya realizado.
Es decir con el trabajo que va desde la estigmatización diagnóstica que implica una forma de ver
al niño, este se parece más al diagnostico que al niño, entonces aparece esta versión: “eso le pasa a
todos los que tienen ese trastorno”.

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A veces la intervención diagnóstica apunta a romper con la estigmatización y utilizar otras
herramientas que implican refocalizar el diagnóstico dirigido a ese niño: de qué está padeciendo
ese niño más allá de que los profesionales llamemos a ese padecimiento de una manera particular.
Les estoy dando ejemplos contrarios, ahí donde el diagnostico realizado permite clarificar el
cuadro que presenta el niño y ahí donde el diagnostico lo que hace es opacar, no deja ver qué del
niño hay en juego en esa presentación, ahí sí cómo introducir la dimensión estructural para
trabajar con el niño y su familia en qué consiste su padecimiento.
Cuando uno trabaja con niños hay que explicarles claramente, con palabras que puedan
comprender por qué uno indica que tenga que venir a vernos. Muchas veces se omite la
comunicación con el niño. El niño tiene que estar incluido en las comunicaciones. A veces se
arregla con los padres y el niño queda como objeto de estudio. El niño tiene que estar incluido.
Marisa Rodulfo marca una diferencia muy importante entre”recibir a un niño para diagnosticar
que recibirlo en consulta”. Dice que la consulta tiene por objetivo tener una presunción en que
trabajo psíquico se encuentra el niño, en qué conflictos se halla inmerso y qué posibilidades tiene
para enfrentar dicho conflicto.
Da un respeto absoluto por la subjetividad del niño, lo cual implica no ponerle una etiqueta, sino
trabajar con el niño y su familia en función de tener una presunción de lo que le está sucediendo y
después de trabajar esa presunción, cuál es la forma que uno considera pertinente resolver eso que
le está pasando. Acá se entra en un terreno más complejo en relación a qué tipo de indicaciones se
desprenden de ello.
Desde una perspectiva más vinculada al PA, trabajaremos las áreas diagnósticas en un niño.
Lo primero que hay que considerar es la ubicación del niño en la estructura familiar.
Fundamentalmente hay que discernir qué tipo de localización tiene en relación al mito familiar. Si
funciona como síntoma en la estructura parental, es decir cualquier cosa que se movilice va a tener
alguna consecuencia en lo que el niño aporta en término de procesamiento del conflicto. Una es si
ocupa el lugar de objeto, el lugar de fantasma o lugar de falo.
La segunda área diagnóstica muy importante es establecer en qué momento de la constitución está.
En primera instancia una zona diagnóstica es si todavía se encuentra en espacio de inclusiones
recíprocas, es un término que utiliza Sami Alí, referido a la alienación, es ahí donde el niño hace
continuidad o necesita continuidad con el cuerpo materno. Como central también aunque sea
obvio, es lo cronológico, porque no es lo mismo que se halle en ese espacio un niño de dos meses
que uno de siete o uno de diez.
Ciertos indicadores que implican pensar en que posición está el niño, al trabajar sobre todo con
niños pequeños, tienen que ser registrados, ciertos hitos en relación a la continuidad del bebé con
la madre tiene que estar presentes, para que se pueda pasa a otra instancia.

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La primera pregunta en esta zona diagnóstica: este espacio de inclusiones recíprocas ¿se produjo?
¿Está transcurriendo? ¿Ya se hizo alguna separación del cuerpo materno?
Es como acordar una adquisición, a partir de que el Fort Da se produce, un primer campo de
separación existe. Pero siempre hay hitos anteriores, lo vamos a ver cuando veamos juego, que es
la posibilidad de la categoría de “lo extraño” de Spite, uno de los organizadores que él ubicaba era
la angustia del octavo mes, que se produce cuando el bebé pierde de vista a su madre, cuando no
la encuentra. Otra pregunta: ¿construyó la categoría de lo extraño? No digo en un chico de 12 años
que va con un conflicto de un matiz neurótico que va a la consulta, que uno rápidamente se da
cuenta, la consulta más temprana es más compleja.
Qué indicadores hay para esto? cuando un niño muy pequeño, rápidamente ingresa al consultorio
con un desconocido, se comienza a sospechar que hay algo que no construyó, la categoría de
extraño, que no haya angustia al desprenderse de sus cuidadores, es un indicador que no lo dice
todo.
La otra cuestión es si esta primera separación se construyó, ¿hay algo del orden del Fort Da, de la
simbolización, de juego simbólico presente en este chico? El Fort Da es una de las primeras
adquisiciones que expulsan al niño del cuerpo de la madre.
Esta área diagnóstica de alguna forma, implicaría pensar en trastornos serios, uno se está
enfrentando con algo muy serio, el compromiso de la estructuración está muy presente, lo cual
implica una tercera pregunta en relación al funcionamiento más estructural: eso que le sucede al
niño ¿es algo que se organiza en un espacio intrapsíquico?.
Si es así uno diría que hay algo del orden de la represión que ya está funcionando, que tiene forma
de síntoma, aunque en la niñez el síntoma no tiene la contundencia que tiene en la adultez, los
síntomas en la niñez van mutando con gran rapidez. Hay constitución del síntoma y hay algo que
vuelve de un espacio que ya está constituido que es la represión. O no tiene esa característica de
conflicto intrapsíquico, lo cual implica un trastorno y nos aleja de una estructuración o modalidad
de orden neurótico.
Si las dificultades están en ese orden, uno diría “ese niño sólo ya no se las puede arreglar”, más si
hay consistencia con que si uno presumió cierta ubicación en la estructura familiar. Después hay
que ir precisando de qué se trata.
La cuarta zona o pregunta es si el niño ¿se va a beneficiar con indicación de tratamiento? ¿bajo
qué modalidad y por qué se va a beneficiar? Esto sería la conclusión de lo anterior.
A partir de poder establecer en qué momento de la constitución se encuentra, se toma una
decisión. O la decisión es que este niño tiene recursos para arreglarse con esto que le sucede y no
tomar un tratamiento.
Les cuento un caso de un error en el diagnóstico niña muy pequeña consulta, 2 años y medio,
porque era muy movediza y no tenía ningún acceso al lenguaje. Muy conectada con el medio pero
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de una forma muy primitiva de comunicación, muchas veces perdía referencias de dimensión en
relación a donde estaba, quienes la cuidaban, se desorganizaba mucho. Pasó al consultorio sin
manifestación de angustia, antes de entrar saluda a todos los niños que estaban en la sala de
espera. La madre refiere preocupación por ese rasgo de sociabilidad porque en la calle cuando
pasaba una persona se le colgaba y le daba besos, estimaba que eso no era un rasgo interesante
para el desarrollo de su hija. La madre muy angustiada dice saludó a todo el mundo, pero a mi no
me saluda; se comunica con todos pero conmigo no. Al salir del consultorio saluda a todos, pero a
la madre no8000.
La primera consideración es que es una cuestión compleja, historia familiar ubicaba como una
niña no querida por el padre, vivía como una traición de la madre, el señor no quería tener hijos.
Padre pensaba que no valía la pena traer vida al mundo. Funcionaba la niña como un pegamento
en la pareja que se estaba derrumbando, de hecho en el momento que queda embarazada, estaban
separados, el padre le reprochaba eso. El hace un mes que se queda a cuidar a la niña y esa va a
ser su función. Madre en el momento del nacimiento entró en un estado de terror, pensaba que
algo tremendo le iba a pasar, movilizaba mucho el dolor físico.
Consideración planteada: algo que había fracasado en la ligazón de la niña con su madre, todas las
manifestaciones sintomáticas estaban relacionadas con este fracaso. Madre afirmaba que algo de
eso pasaba, dice efectivamente ha sucedido que la niña la desconocía: “era como jugar al futbol
con alguien que no tiene pies, yo le tiro la pelota y ella no me la devuelve”.
Primera presunción: culpa de la madre. Le pareció al analista como algo que no era menor, porque
a cualquier intento de ligarse la madre a la niña, ésta la desconocía, que tenía que ver con la
función materna y la función de apego del niño hacia la madre. Para que haya función materna,
tiene que haber madre dispuesta a sostenerla, pero también tiene que haber una actividad del niño
dirigida hacia la madre. La función no se arma sin el niño. El niño no es alguien que no tenga
nada. Tiene cosas precarias pero tiene.
Silvia Amigo decía que está demostrado que el reflejo de succión tiene fecha de caducidad, el niño
viene con este reflejo, pero sino está sostenido por otro se pierde. El sostenimiento materno lo que
hace es incrementarlo.
Yo comienzo el tratamiento: entrevista semanal con ambos padres, dos sesiones con la niña y una
indicación de una intervención fonoaudiológica de dispositivo complejo. Pasan seis meses y nada.
Les recomiendo que vuelvan al neurólogo, que le había hecho todos los estudios, le hace un
estudio genético que revela un síndrome genético de retardo mental consistente con la alteración
del desarrollo del lenguaje, consistente con ciertas manifestaciones con la espontaneidad. Lo que
no se constituyó era cierto pero la solución era errónea.

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Le tuvo que pedir disculpas a la madre de que realizó un error diagnóstico. Por un error
diagnóstico puede hacer iatrogenia y puede agudizar eso que estaba presente. No está mal que uno
se dio cuenta que diagnosticó mal, lo que está mal es seguir con ese diagnóstico erróneo.

Voy a tomar algunas recomendaciones que da Marisa Rodulfo, que a mi gusto sitúa muy bien la
dificultad de trabajar con niños y lo que marca es una posición frente a la consulta con niños.
Muchas veces se equipara la etapa diagnóstica a un momento de observación y que ese momento
de observación implica cierta pasividad, es decir no habría que producir ninguna actividad, por
ejemplo en la hora de juego, se ve en Aberastury. Es decir, una consideración casi pasiva, ahí no
hay mucha intervención, sino que sería una etapa en la que prima escuchar y observar.
La primera cuestión que dice Rodulfo al respecto es que, a veces, fundamentalmente en la clínica
de niños, se confunde el concepto de abstinencia con el no hacer nada, que simplemente sea un
relevamiento de lo que allí está pasando y una presunción que va a hacer el analista a partir de esa
etapa diagnóstica.
Ella lo que plantea es posición frente a eso, que también en la etapa diagnóstica se pueden hacer
determinadas cosas y plantea ciertos ejes: el primero cuando hay evidencia de que la medicación
que recibe un paciente no es la adecuada. En un libro llamado “El niño y su interior” o algo así,
hay unos ejemplos interesantes cómo a veces por una guía más que un diagnóstico descriptivo, y a
partir de ese diagnostico descriptivo, la autorización de ciertos fármacos, lo que hacen es encubrir
cuál es la formación psicopatológica que subyace a ese cuadro descriptivo.
Toma dos ejemplos del trastorno de déficit atencional, que generalmente se los medica con un
estimulante metilfenidato, que es algo casi como de rutina, hay todo un movimiento de los que nos
dedicamos a niños, para oponernos a este uso indiscriminado de este estimulante porque no
conlleva a ningún beneficio, simplemente los chicos están más quietos, pero no alivian ningún
sufrimiento, solamente es una remisión sintomática.
Ella dice que en la etapa diagnóstica uno puede hacer algún cuestionamiento sobre una
medicación, esto implica que uno no puede decidir sacarle la medicación, sino buscar otra
opinión médica al respecto.
Y ahí también hay otra consideración, un niño que llega a la consulta medicado, uno tiene que
considerar en la valoración que uno hace, qué efecto tiene el fármaco y qué efecto tiene la forma
en que se presenta el niño, uno no puede hacer un acto estimativo como sería este niño sin la
medicación, pero uno puede presumir que eso que se ve también es un efecto del fármaco, y uno
desconoce cual es el funcionamiento del niño sin el fármaco.
Ella plantea que un área en que uno puede entrometerse, ella dice que es una analista entrometida,
es en la etapa diagnóstica una área en la que uno puede meterse, es cuestionar la utilización de ese
fármaco en ese niño en particular, que es diferente a pensar que ella tenga una posición anti
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farmacológica, para nada, ella dice que muchas veces es una estrategia terapéutica que uno puede
orientar a su uso, lo que si en la etapa diagnóstica uno tiene que tener una presunción si esa
medicación sería pertinente para ese niño.
Una cuestión polémica, pero a mi gusto que muestra cierta apertura a entrometerse o a no tener
una posición pasiva y no intervenir sobre eso que uno está diagnosticando, ella dice que son las
prácticas familiares claramente patogénicas, yo sé que es muy difícil eso, pero me ha pasado
recibir en consulta niños que eran castigados permanentemente, castigados físicamente y uno
podría esperar el diagnóstico como para ver qué es lo que sucede, y no intervenir sobre la
situación, diagnosticar con esa situación transcurriendo. Ese el otro de los ejes que ella plantea
como la necesidad de intervención, sobre lo que ella llama prácticas familiares patogénicas.
En un seminario que dio Doltó, se trataba de la consulta de un adolescente que le contaba a Doltó
que el padre lo castigaba diariamente, y ella le dice que estaba bien lo que él le contaba, pero
lamentablemente que tenían que suspender el tratamiento hasta que él, que ya era un muchacho
con la suficiente fortaleza física, le transmita a su padre que eso ya no era posible, uno diría eso va
en contra del sentido común, un adolescente que está siendo castigado, que no la puede volver a
ver hasta que él no le haya transmitido a su padre que “no es posible que lo golpee”.
Al tiempo Doltó recibe un llamado del muchacho, llorando diciendo que necesita verla, y ella le
dice ¿te acordás lo que nosotros habíamos quedado? Si le dice, yo necesito verla, tengo presente lo
que ud. me dijo, cuando lo recibe en la consulta, el muchacho le cuenta que finalmente le dijo a su
padre que al golpearlo él se humillaba y que humillaba a su propio abuelo, y que eso no había sido
lo mas difícil sino la respuesta de su padre frente a lo que él le dijo, donde este padre se arrodilla y
le pide disculpa y le plantea que él ahora es un hombre, y que lo redujo a él a poquita cosa, que
entendía lo que decía, y que él prometía no volver a pegarle, porque era cierto lo que él decía que
deshonraba a la familia.
Bueno eso no se le ocurre a cualquier mortal, hay que sostener una situación así, lo más
interesante es que el padre le pide una entrevista a Doltó, y va, el padre le dice que lo que usted
me hizo fue tremendo, yo descubrí a partir de lo que me dijo mi hijo, que él es mucho más hombre
que yo y eso es algo que no voy a poder soportar el resto de mi vida, y Doltó le dice que si, que es
muy difícil, además le dice “yo no le voy a pagar” y ella le dice que tiene razón, que pagar para
haber sentido y descubierto eso de esa manera. Ahí está esa dimensión de cuando hay una
presunción de que ese ámbito familiar es patogénico, y la intervención sobre eso, el sentido común
dice que hay que sostener a ese chico que está sufriendo y en todo caso llamaremos al servicio
social para que se ocupe de un padre violento. La herramienta clínica es poder ubicar ciertas cosas
de esa forma.
La otra cuestión que Rodulfo toma para el diagnóstico del niño, es si la escolarización es
adecuada, porque una escolarización inadecuada también puede incrementar el proceso
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psicopatológico. Una chiquita psicótica que yo tenía, estaba integrada en una escuela común sin
la precisión diagnostica, tenía el famoso diagnostico de TDH, cuando yo la veo es una chica
francamente psicótica, vieron que existe la idea que por más psicótico que esté, es bueno que esté
en una escuela común, cosa que yo adhiero. Cuando hay casos tan graves hago entrevistas con las
escuelas, para analizar cómo será ese medio, lo que aparece como referencia es que la chica estaba
pero no participaba de ninguna situación escolar, como en ese momento cada tanto tenía episodios
de encopresis, cuando esos episodios se producían, lo que hacían era sacarla al patio y quedaba
sola. Yo estaba haciendo el diagnóstico, queda feo decir sáquenla de esa escuela, ahí yo creo que
es muy importante tomar una posición en relación a quien uno atiende, lo cual implica dividir.
Hay cosas que son antipáticas que uno hace, pero que están en función ese diagnóstico, de lo que
uno supone que va a contribuir al desarrollo de ese niño, en ese caso yo sugerí que ese niño vaya a
una escuela especial, cosa que los padres casi me matan, lo cual implicaba también comunicar un
diagnóstico, que no es decir un nombre, tenía un problema yo, los padres eran médicos, por lo cual
el tema del diagnóstico era muy importante en ellos, entonces ahí el tema de tomar decisiones y
comunicar el diagnóstico, son dos cosas que van de la mano, es decir, es un diagnóstico de otro
tipo, uno diría: práctica familiares patogénicas o escolarización inadecuada, lo que hacen es
impedir o agudizar el cuadro psicopatológico, si bien eso no es psicoanálisis, uno puede pensar
que ciertas intervenciones tienen valor analítico, a veces mucho más importantes de lo que uno
puede hacer dentro del consultorio. Me estoy refiriendo a un caso muy grave, pero habrá que
pensar qué significa una posición analítica, que a veces implica salir del consultorio, aunque
implique tiempo, reuniones infructuosas, etc.
La otra cuestión que va situando esta autora, es cómo ubicar frente a la mirada del niño quien es
uno y qué va a hacer ese niño con uno. Tomando un desarrollo de una psicoanalista inglesa,
Tustin, dice que es muy importante que el niño identifique al analista como alguien ajeno al grupo
familiar, y que esto va a marcar una posición, no es lo mismo “vas a jugar con el tío Daniel” que
“vas a ver un señor que se ocupa del sufrimiento de los niños”, lo que ella dice es que eso es lo
que va a permitir que uno elabore un encuadre de trabajo.
Bleger decía que ningún trato psicológico puede producirse sin encuadre, que para producir la
desorganización, la regresión que implica un trabajo psicoanalítico, tiene que tener límites.
Yo diría un ejemplo, el Psicoanálisis se parece al futbol, sino hay arco, sino hay límites, el juego
no existe. El encuadre lo que va a delimitar es la lupa con la cual mira uno algo, si uno no tiene
encuadre, lo que está mirando es arbitrario, entonces situar en qué consiste un encuadre de trabajo
es como un pre-requisito para la iniciación de cualquier tratamiento.
Y algo que ella define como central es comunicar al niño qué viene a hacer con uno, si sabe qué
viene a hacer, lo cual implica dos cosas: la primera es la comunicación de los padres, de cómo

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presentan la consulta, es decir, los padres puedan ubicar al niño qué es lo que va a hacer con uno,
y la segunda es en el encuentro con el niño, explicarle qué es lo que uno va a hacer con él;
Cuando uno ve a un adulto uno supone que si está en el consultorio, pagó la consulta, y se dispone
a hablar con uno, sabe que va a hacer ahí. Entonces ahí lo que ella plantea es cómo se instala en un
tratamiento con niños la dimensión de trabajo, rápidamente se puede derivar a la idea de que un
niño va ver un analista de niños para jugar, no porque el jugar sea una cuestión menor, pero un
niño no va a ver un analista de niños para jugar, puede jugar con sus padres, compañeros, entonces
ella atribuye cierto deslizamiento a un ludo terapia, como si el juego por sí solo curara, si así es no
es necesario un analista, que juegue en otro lado.
En todo caso, dar información de la preocupación por la cual está ahí: “bueno no sabes porque
estas acá, te cuento, vos estas acá porque según lo que me dijeron te pasa esto, a ver contame vos”,
y dice que en cualquier inicio de tratamiento uno tiene que formular la regla fundamental: “vos
podes contarme a mí de la forma que puedas, dibujando, pintando, jugando, hablando, todo lo
que se te ocurra, que pienses que está vinculado, con algo que necesitas comunicar”.
Esta bueno esto porque ahí ya hay un estatuto de sujeto, un niño no es un tonto, un niño entiende
cuando uno es claro, un niño se confunde cuando uno no es claro, generalmente en un consultorio
de analistas de niños hay muchos juguetes, y los pibes si están más o menos bien, si hay juguetes
juegan, el tema es como uno hacer intervenir eso que está dispuesto para que los niños jueguen.
Entonces hay dos aspectos centrales del encuadre: uno es la consulta está movilizada por una
dificultad que puede ser ajena al niño y la otra que el analista está ubicado ahí para contribuir a
que algo de eso se resuelva.
Otra cuestión que ella planta es que un encuadre de trabajo tiene que estar sostenido con cierta
firmeza, es decir, cuando uno plantea un encuadre de trabajo hay que sostenerlo, si es la
convicción de que es lo adecuado, porque a veces se confunde cierta firmeza con rigidez, ella
distingue eso, y que no hay que confundir la plasticidad necesaria para trabajar con niños, con la
flexibilidad absoluta. A qué se refiere con esto?
Esto lo refiere a que muchas veces uno le explica cuales son las dificultades que uno ve, explica la
importancia de esa forma de atención, pero resulta que el turno que tiene siempre hay algo que
sucede, o el niño tiene un cumpleaños, o lo invitaron al jugar al futbol, ahí lo que dice confundir
rigidez con firmeza, y con convicción acerca del encuadre, es algo que atañe, no a los
consultantes, sino al analista, muchas veces esa extremada flexibilidad habla de una escasa
formación del analista y dice “para ser analista no solamente ponerse en esa posición, sino
trabajar para serlo”, es decir, muchas veces se cae en la presunción que uno porque leyó algunas
cosas ya es analista, y se niega a hacer el trabajo que hay que hacer para ser analista, y esto se
complejiza más aun en la clínica con niños.

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Dice que en su experiencia tanto de analista de niño, como universitaria con adultos jóvenes, ha
constatado que se obvian algunos pasos: uno es la formación y otro es el análisis personal y
señala: “muchas de estas intervenciones que lo que apuntan es al no sostenimiento del encuadre,
tiene que ver con la deficiencia de formación y además con la ausencia de análisis personal”,
diríamos que lo que está planteando que para ubicarse en ese lugar, es necesario hacer un trayecto
que no confunda las cosas.
La otra cuestión que plantea es que muchas veces, por la formación que recibimos, suponemos
que las respuestas de los niños tienen que ser verbales, que lo importante es lo que el niño puede
verbalizar. Muchas veces el material más significativo y que se ofrece ahí como material de
análisis, no necesariamente es verbal, lo cual implica que aquel que se dedique a niños es romper
con la estructura más adultomorfa, en análisis si bien tiene las mismas reglas de una análisis con
un adulto, tiene su complejidad y su forma de expresión diferente, lo que en un adulto puede ser
una cadena asociativa que tiene que ver con asociaciones que él produce, el niño lo puede
presentar de diversas maneras: hablando, pintando o jugando. Entonces ahí, el niño va a responder
a la regla fundamental de esa forma.
Después ubica aspectos más psicopatológicos, dice la primera presunción acerca la organización
psicopatológica que está presente debe ser interrogada, es decir un signo o un síntoma, la
datación, enumeración de cuando apareció, en qué momento irrumpe, qué características tiene, no
son un dato menor e implica también alguna consideración psicopatológica. Por ejemplo, dice no
es lo mismo una masturbación compulsiva vinculada con cierta fantasías del niño, que una
masturbación compulsiva que tiene que ver con necesidades denodadas del niño de saber que tiene
cuerpo.
Ahí van a ver cómo la misma manifestación sintomática tiene consecuencias diversas. Una,
implica que cierta constitución del aparato está presente, y otro que ese síntoma es un intento
denodado por construir algo de este orden.
El segundo paso es que si eso que funciona como síntoma tiene estatuto de síntoma, y de un
síntoma producido intrapsíquicamente o si, es algo de otro orden, en el primer caso uno diría esto
de la masturbación compulsiva vinculado con ciertas fantasías hay cierto nivel de estructuración
mínimo que implica un aparato funcionando, en el otro no.
Eso va a definir la dirección del tratamiento, difícilmente que un niño que le sucede eso, siga el
nivel asociativo, es decir antes de que pueda asociar tiene que tener un cuerpo, entonces las
intervenciones pasa por la constitución de ese cuerpo, y no por lo que pueda asociar de diversas
maneras, no tiene que ver con las fantasías sino con la existencia de ese cuerpo.
Entonces confundir y dar atribuciones erróneas, lo que hace es deslizar al tratamiento en una
dirección incorrecta, es lo que habrán visto en clínica de adultos, tratar a un paciente psicótico
como si fuera neurótico, con la misma importancia que tiene esa precaución en la clínica de
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adultos, hay que incrementarla en la clínica de niño, porque a veces los datos no tienen la misma
consistencia que uno puede escuchar en el relato de un adulto.
Lo otro que ella plantea como fundamental es si hay alguna presunción de indicadores de
organicidad. Si la hay, ella recomienda descartarla, lo cual no quiere decir que el tratamiento no
pueda comenzar, pero que esa presunción pueda ser trabajada. Es un insulto a la omnipotencia
trabajar con niños, porque te escupen, te cachetean, no te tratan bien, hacen lo que quieren con
vos, encima te das cuenta que no sos suficiente, que necesitan otras cosas para conseguir lo que
uno busca, yo creo que ahí si rápidamente producir interconsulta es como una necesidad, sobre
todo si uno tiene esa presunción.
La otra cuestión es que si hay evidencias que ese niño ocupa el lugar de síntoma en la estructura
familiar, ella dice eso no implica que uno no tenga que ver al niño, habría que hacer una
presunción de cuanto de eso ya tiene un funcionamiento autónomo en el niño, o sea, que ya forma
parte de su subjetividad, eso que originalmente, eso que era respuesta y ubicación del niño que
estaba vinculada a esa estructura familiar, a esta altura uno podría considerar que eso ya forma
parte de una conflictiva que compete al niño.
Una forma de pensar la indicación es qué compromiso tiene el niño con ese lugar en la estructura,
y qué posibilidades tiene de arreglarse con ese lugar, con qué recursos. Y dice que a veces se
supone que eso se resuelve por el análisis de los padres, puede ser una posibilidad siempre y
cuando el niño ya no esté tomado por esa conflictiva.
Próximo teórico: dos aspectos en relación al tratamiento, uno vinculado con la resistencia y el otro
aspecto es el que está vinculado con las diferentes indicaciones.///

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