HISTORIA CLINICA SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR.

NOMBRE: Martha
EDAD: 50 Años
Sexo: Femenina
Raza: Mestiza
Estado Civil: Divorciada
Ocupación: gerente de Compañía de seguros
Escolaridad: Postgrado
Religión: Ninguna
Natural: Bogotá
Residente: Cartagena
Acompañante: Ninguno
Fuente: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor torácico

 
 
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente con cuadro clínico de 6 horas de evolución caracterizado por dolor torácico en
área retroesternal muy intenso con sensación de muerte inminente, opresivo, irradiado a
cuello y maxilar izquierdo, que inicia con actividad física y que mejora parcialmente con el
reposo, acompañado de sudoración, adinamia y palpitaciones por lo que acude a
urgencias.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos:
- HTA desde hace 5 años en control medico puntual
- Dislipidemia de 1 año de evolución
Niega cardiopatías, neumopatias, Tiroidopatias, colagenosis, enfermedades
hematológicas, neurológicas, neoplasias.
 
Quirúrgicos:
- Colecistectomía hace 1 año
- Resección de lipoma hace 3 años
 
Hospitalarios:
- Dolor torácico hace 2 meses ( sin Dx claro), por 7 día en Clínica del Mar.
 
Traumáticos: niega
 
Alergia: Niega alergias a AINES, antibióticos u otro fármaco.
Tóxicos:
- Extabaquista ( abandono el habito hace 1 año), fumo por 20 años, 10 cigarrillos día
Niega consumo de alcohol, exposición a humo de biomasa, sustancias psicoactivas.
 
Transfusionales: Niega
 
Farmacológicos:
- Valsartan Hidroclorotiazida Amlodipino 160/10/25 mg VO dia
- Rosuvastatina 20 mg VO dia  
Ginecológicos:
G3P3A0
Menarquia: 13 años
IVS: 18 años
IVO: 20 años
Menopausia : si, hace 3 años. Sin suplencia hormonal.

Epidemiológicos:
Vive en zona urbana
Materiales de la vivienda: concreto - edificio de apartamentos.
# de personas con quien Convive: 4 ( 2 adultos y 2 jóvenes)
Servicios públicos: completos.
 
Zoocontactos: 1 canino y 1 felino.
 
Orientación Sexual: Heterosexual
 
ANTECEDENTES FAMILIARES:
LINEA MATERNA: Madre viva, 70 años, con Hipertension e Infarto del miocardio hace 10
años. Tiene tíos maternos hipertensos y Diabéticos.
LINEA PATERNA: muerto, era Diabético.
HERMANOS: Tiene 2 hermanos vivos, ambos hipertensos. Un hermano sufrio IAM hace 2
años.

REVISION POR SISTEMAS:

Generales: Niega astenia, palidez, hiporexia cefalea, mareos
Otorrinolaringológico: Niega odinofagia, disfonía, afonía, otalgia, otorrea, tinitus,
hipoacusia.
Cardiopulmonar: Niega disnea, ortopnea, edema, tos , cianosis, expectoración,
hemoptisis.
Gastrointestinal: Niega, deposiciones liquidas, nauseas, constipación, dolor abdominal,
vómitos, disfagia, regurgitación, pirosis diarrea, hematemesis , melenas, hematoquezia,
ictericia
Genitourinario: Niega disuria, coluria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria,
tenesmo vesical.
Osteoarticular: Niega artralgias, limitación para la movilidad, rigidez matutina, edema,
Neurológico: Niega convulsiones, sincope, vértigo ,acufenos, temblores, tics, alteración de
la conciencia, amnesia, cefalea.
piel y faneras: Niega caída de cabello o fragilidad de uñas

EXAMEN FISICO
Apariencia General:
Paciente en regular condiciones generales, consciente, buen estado musculo nutricional,
leve palidez mucocutanea, tolerando el decúbito, con taquipnea, edad cronológica
coincide con edad aparente. Sudorosa , algica y quejumbrosa.
 
Signos vitales:
TA: 150/90 mmHg
FC: 100 latidos por minuto
FR: 24 por minuto
Temperatura: 36.0°C
Pulso: 100 por minuto.

Cabeza: Normocéfalo, cabello de implantacion normal. sin áreas de alopecia. no hay

deformidades.
 
Cara: Rostro simétrico, cejas bien implantadas, conjuntivas normocromicas, escleras
anictericas,
Ojos : pupilas isocorica reactiva a la luz. Fondo de ojo bilateral: Fondo rojo normal. No hay
cruces arteriovenosos, no hay alteraciones de la mácula.
Nariz: normoconfigurada, tabique central, mucosa nasal indemne sin pólipos, ni erosiones,
no hipertrofia de cornetes. No sangrado.
Boca simétrica mucosa oral húmeda, lengua de coloración y aspecto normal dentadura
completa en buen estado, orofaringe de aspecto normal sin exudados ni placas.
Pabellones auriculares normoconfigurados, bien implantados. no lesiones externas.
Otoscopia: Conductos auditivos externos permeables, mucosa indemne reflejo luminoso
presente, membranas timpánicas integras de aspecto perlado sin perforaciones.
Cuello: simétrico móvil, sin ingurgitación yugular, no soplos carotideos, tiroides no
palpable, no adenopatías.
Tórax: Simétrico, expansible, taquipneica no tirajes supraclaviculares ni intercostales, ni
subcostales, puntos de máximo impulso en quinto espacio intercostal línea medio
clavicular izquierda, no masas ni deformidades, no adenopatías axilares. Matidez cardiaca
habitual.
Mamas simétricas péndulas sin masas ni secreción por pezones.
Cardíaco: Ruídos cardíacos rítmicos taquicardicos, bien timbrados, con soplo sistólico en
foco mitral Grado II, no S3 audible.
Pulmones: Murmullo vesicular presente sin sobre agregados.
Abdomen: plano no circulación colateral, Peristaltismo positivo 3 por minuto, no soplos
en línea media, blando depresible no doloroso, no se palpan masas ni viceromegalias, no
hay signos de irritación peritoneal. Puño percusión negativa.
Extremidades: sin edema, no cicatrices, pulsos distales presentes, simétricos, sin
telangiectasias, llenado capilar distal menor de 3 segundos.
Articulaciones sin limitaciones a la movilidad , no hay signos edema articular, ni dolor .
Neurológico: Consciente alerta, orientado, movimientos oculares presente, no nistagmus,
no déficit de pares craneales, Fuerza Muscular 5/5 en 4 extremidades, Reflejos
Osteotendinosos ++/++++, clonus negativo, Babinsky negativo, no signos meníngeos,
Glasgow 15/15, Sensibilidad, de presión, térmica y dolorosa conservada.
Piel: turgente, no se evidencian lesiones
 

DESARROLLAR:
Con los datos suministrados en la anamnesis y el examen fisico:

1. ¿Que tipo de dolor toracico tiene la paciente?

2. ¿Cuales son los datos relevantes de la Filiacion de la paciente?

3. ¿Cuales son los datos relevantes de los antecedentes de la paciente?

4. Haga un listado de los signos de examen fisico relevantes o datos positivos.

5. ¿que diagnostico probable tiene la paciente?

FIRMA DEL ESTUDIANTE