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Formato No. 2
FECHA: ___________________
GRUPO: ___________TURNO: _______ SEMESTRE: ______
ESPECIALIDAD: ______________
ANTECEDENTES:
DATOS SOCIOECONÓMICOS:
¿NO. DE PERSONAS QUE VIVEN CONTIGO?
GRADO LUGAR DE ESTUDIO INGRESO
PARENTESCO EDAD OCUPACIÒN
ESCOLAR O TRABAJO MENSUAL
TIPO DE VIVIENDA:
CASA PROPIA ( ) DEPARTAMENTO PROPIO ( ) RENTADO ( ) VIVIENDA RURAL ( )
ASPECTO ALIMENTICIO:
ASPECTOS FAMILIARES:
NOMBRE: ___________________________________________________________________
TEL: ________________________
OBSERVACIONES:
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